SRS - Стереотактична радиохирургия

Ръководствата предписват доза. Нито едно ръководство не назовава производител.

Радиохирургията доставя висока доза в малка цел в една сесия или в няколко. Провеждаме я на линеен ускорител и тази страница казва ясно коя машина притежаваме, какво прави добре и в кои случаи бихме Ви насочили другаде.

Какво представлява стереотактичната радиохирургия

Нищо не се реже. Думата хирургия е останала от 50-те години на миналия век и подвежда почти всеки, който я срещне, защото няма разрез, няма упойка и няма кръв. Вместо това много слаби лъчеви снопове влизат в главата от много посоки, пресичат се в една точка и доставят в това пресичане доза, достатъчно висока, за да спре растежа на целта, докато всеки отделен сноп оставя тъканта, през която е преминал, до голяма степен незасегната.

Прецизността е целият трик.

Обикновеното лъчелечение разпределя умерена доза в продължение на много седмици и приема, че здравата тъкан около целта поема част от нея. Радиохирургията прави обратното, като концентрира голяма доза в една или в няколко сесии с толкова стръмен дозов градиент, че на няколко милиметра извън целта лъчението вече е спаднало. Тази стръмност позволява еднократно лечение с двадесет грея или повече и обяснява защо всичко в тази област зависи от това колко точно е очертана целта и колко точно пациентът може да бъде задържан неподвижен. Всичко останало следва от тези две неща. Цел, очертана три милиметра по-щедро, доставя тежка доза на здрав мозък, който няма причина да я получи, цел, очертана три милиметра по-стегнато, оставя жив тумор точно извън зоната на високата доза, където той тихо ще продължи да расте, а пациент, чиято глава се измести с два милиметра по време на облъчването, е превърнал един внимателно изграден план в друг план, който никой не е проверил. Затова времето на масата е кратката част. Зад половиния час, в който реално лежите неподвижно, стоят седмици очертаване, физика и проверки.

Първо доза, после машина

Пациентите, които проучват това лечение, срещат три марки в рамките на десет минути и после прекарват седмици в опити да разберат коя е най-добрата, а този въпрос има по-малко удовлетворяващ отговор, отколкото подсказва интернет, което е добре, защото разбирането защо спестява много тревога, а понякога и много пари.

Какво всъщност посочват проучванията и ръководствата

Прочетете рандомизираните проучвания на тази страница и ще откриете предписания, изписани като числа. Двадесет и два грея до ръба на лезия под четири милилитра. Двадесет грея за лезия между четири и десет. Осемнадесет до двадесет и четири грея в проучването, сравняващо радиохирургия със и без лъчелечение на цял мозък. Международното ръководство, обединило тридесет и две рандомизирани проучвания, препоръчва стереотактичната радиохирургия като техника и никъде в препоръките си не назовава производител. Физиката решава дали един план отговаря на това предписание и няколко много различни машини могат да го постигнат.

Това не означава, че машините са еднакви. Означава, че въпросът, който трябва да зададете на един център, е дали неговият план отговаря на предписанието, което Вашият случай изисква, измерено спрямо публикуваните дозови ограничения, а не кое лого стои на гентрито.

За какво я използваме

Мозъчните метастази съставляват най-големия дял от радиохирургията навсякъде по света и съставляват най-големия дял и тук. Една лезия или няколко, лекувани вместо лъчелечение на цял мозък там, където доказателствата подкрепят този избор, и лекувани в оперативната кухина, след като метастазата е отстранена.

Освен това обичайният вътречерепен списък. Малки менингиоми или такива, разположени там, където операцията би струвала нерв, или такива, които са се върнали след операция. Вестибуларни шваноми. Хипофизни аденоми, които продължават да растат след операция. Артериовенозни малформации, при които затварянето отнема две до три години и изборът между радиохирургия и операция заслужава отделен разговор. Тригеминална невралгия, която е спряла да отговаря на медикаменти.

Извън главата същата физика лекува малки белодробни тумори, чернодробни лезии, гръбначни метастази и кратък списък други, провеждани в една до пет сесии и носещи името стереотактично лъчелечение на тялото.

Това, което обединява този списък, е цел, достатъчно малка, за да се очертае линия около нея, и достатъчно важна, за да трябва тъканта до нея да бъде пощадена, така че когато туморът няма ясен ръб или когато болестта се е разпространила в цяла област, това е грешният инструмент, колкото и добра да е машината. Точно това разграничение решава повечето от насочванията, които отклоняваме.

Машината, която използваме

Нашата радиохирургия се провежда на линеен ускорител Elekta Versa HD. Линейният ускорител произвежда фотонен сноп, оформя го с комплект подвижни метални листа и се върти около пациента на гентри, така че снопове идват от много ъгли, докато листата непрекъснато преоформят отвора.

Спецификациите, които имат значение при малки цели

Три числа вършат по-голямата част от работата и публикувано въвеждащо изследване на тази машина съобщава и трите. Колиматорът носи 160 листа в 80 срещуположни двойки, всеки с проекция от пет милиметра ширина в точката на лечение по цялата дължина на комплекта, което позволява формата на снопа да обхване плътно малка неправилна цел, а сноповете без изравняващ филтър работят при 1400 мониторни единици в минута при шест мегаволта и 2400 при десет, така че голяма доза влиза бързо и пациентът прекарва по-малко време неподвижен. Механичната точност в това изследване беше в рамките на един милиметър за гентрито и в рамките на седем десети от милиметъра за колиматора и масата.

Защо ширината на листата се цитира толкова често

Ширината на листата определя разделителната способност на формата на снопа по същия начин, по който размерът на пиксела определя разделителната способност на снимка. Пет милиметра по целия комплект е наистина фина стойност за линеен ускорител и това е причината машина от този клас да се справя без затруднение с цели от един или два сантиметра. Това е и честната граница, която трябва да се посочи, когато някой попита колко малка лезия можем да лекуваме добре.

Какво нямаме

Нямаме Gamma Knife. Нямаме CyberKnife. Да го кажем на собствения си сайт е необичайно и предпочитаме да го прочетете тук, вместо да го откриете след като сте резервирали полет.

Кога си струва да пътувате заради тази разлика

Специализираните стереотактични системи печелят репутацията си при най-малките и най-неудобните цели. И двете машини обслужват само стереотактична работа и нищо друго, а колимацията им е по-фина от това, което може да постигне какъвто и да е линеен ускорител с общо предназначение, включително нашият. При много малка цел, разположена плътно до структура, която понася почти никаква доза, на няколко милиметра от зрителния нерв или в мозъчния ствол, тази допълнителна острота може да има значение и търсенето на специализирана система е разумно. Брой цели над определена граница, както и някои функционални лечения като тремор, също се вписват по-естествено в тези платформи. Когато Вашият случай изглежда така, ще Ви го кажем и предпочитаме да загубим пациента, отколкото да Ви лекуваме от грешната страна на реална техническа граница. Границата съществува. Нашата позиция е, че маркетингът е преместил тази граница дотолкова, че пациентите вярват, че тя минава през средата на всеки случай, докато на практика тя минава през тясна част от тях, а начинът да разберете от коя страна сте, е да изпратите образните си изследвания на някой, който ще погледне действителните измервания на действителната Ви лезия.

За огромното мнозинство от случаите, които минават през това отделение, границата няма значение.

Проучването, което промени практиката

Десетилетия наред пациент с няколко мозъчни метастази получаваше лъчелечение на цял мозък с мотива, че лечението на целия орган обхваща и лезиите, които още никой не вижда. То наистина ги обхваща. Проучване, публикувано през 2016 г., попита каква е цената на това обхващане, като рандомизира 213 пациенти с една до три мозъчни метастази в 34 центъра към само радиохирургия или радиохирургия, последвана от лъчелечение на цял мозък, и след това изследва паметта, вниманието и скоростта на обработка три месеца по-късно.

И двете половини имат значение. Лъчелечението на цял мозък работи и струва мисловни функции, радиохирургията запазва мисленето и приема повече нови лезии по-късно, а тъй като преживяемостта не се различи, изборът стана реален, вместо очевиден.

Практиката се промени след тази публикация и се промени в една посока. Радиохирургията стана стандартният избор при ограничен брой метастази у пациент в достатъчно добро състояние, за да има полза, като лъчелечението на цял мозък се запазва за ситуации, в които броят или разпределението на болестта не оставят нищо друго разумно. Проучването не премахна лъчелечението на цял мозък и отделение, което говори за него като за остаряла жестокост, преувеличава резултат, който ясно показа по-добър контрол в черепа, когато то беше добавено. Решението принадлежи на Вашия случай, на Вашия брой лезии, на Вашето функционално състояние и на собствената Ви преценка между паметта и вероятността за нова лезия след осем месеца.

Колко лезии са твърде много

В клиниките навремето се говореше за едно число. Три лезии или четири, а отвъд това само лъчелечение на цял мозък. Това число идваше от критериите за включване в стари проучвания, а не от някаква биология.

Какво показаха 1194 пациенти

Японско проучване включи 1194 пациенти в 23 лечебни заведения и сравни преживяемостта според броя лезии, лекувани само с радиохирургия. Медианната преживяемост беше 13,9 месеца при един тумор, 10,8 месеца при два до четири и 10,8 месеца при пет до десет. Сравнението между групата с два до четири и групата с пет до десет изпълни прага си за неинфериорност с лекота, като нежелани събития, свързани с лечението, се появиха при 8 процента общо, а сериозните при приблизително един на четиридесет.

Оказа се, че общият обем има по-голямо значение от броя. Всяка лезия в това проучване беше под три сантиметра в диаметър и под десет милилитра, с кумулативна граница от петнадесет милилитра, така че резултатът всъщност казва, че десет малки лезии се държат като три малки лезии. Десет големи са друг въпрос и честният отговор там е, че лечението на десет отделни цели на линеен ускорител с общо предназначение изисква дълга сесия, а планирането става неудобно.

След операция кухината също се нуждае от лечение

Отстраняването на мозъчна метастаза оставя кухина. Микроскопичен тумор около ръба на тази кухина обяснява защо част от тях се връщат точно на същото място, което е най-разочароващият модел при това заболяване и онзи, който следоперативната радиохирургия е създадена да прекъсне.

Радиохирургия на кухината срещу наблюдение

Рандомизирано проучване разпредели 132 пациенти с една до три напълно отстранени метастази към радиохирургия на кухината или наблюдение, като свободата от рецидив на това място след дванадесет месеца достигна 72 процента при радиохирургия срещу 43 процента при наблюдение, съотношение на риска 0,46, без смърт, свързана с лечението, в нито една от групите. Разликата е голяма. Тя е и от онзи вид разлики, които променят препоръка, а не просто украсяват статия. Лечението следва в рамките на месец след операцията, след като раната е зараснала и кухината се е стабилизирала до нещо, около което планиращият може да очертае линия.

И точно тук се срещат двете ни отделения

Неврохирургията и лъчелечението са в един и същ комплекс тук, така че пациент, чиято метастаза е отстранена една седмица, може да има планирана и проведена кухина няколко седмици по-късно, без да сменя болница, а хирургът, създал кухината, е на разположение на планиращия, който трябва да я очертае.

Какво препоръчва ръководството

Три организации, обхващащи онкология, невроонкология и лъчелечение, публикуваха общо ръководство, изградено върху 32 рандомизирани проучвания. Четенето на препоръките в оригинал си струва усилието, а няколкото реда, които решават повечето консултации в това отделение, са достатъчно кратки, за да бъдат изложени тук.

Всеки ред по-горе почива на обединени рандомизирани доказателства и това заслужава да се каже на глас, защото голяма част от това, което се казва на пациентите за радиохирургията, не почива на нищо по-здраво от предпочитанието на този, който случайно говори.

Препоръката, която хората приемат най-трудно

Същото ръководство посочва, че пациенти без симптоми от мозъчните си лезии, с много ниско функционално състояние и без останали възможности за системно лечение нямат полза от лъчелечение, а да прочетете това изречение за някой, когото обичате, е трудно, и център, който въпреки това тихо лекува, защото лечението е това, което прави едно лъчелечебно отделение, не му е направил услуга. На никого не му е приятен този разговор. Да го водиш е част от работата.

Какво се случва в деня на лечението

Денят на лечението се оказва най-малко събитийната част от целия процес и пациентите, които са се подготвили за нещо хирургично, често описват леко усещане за антикулминация, когато излизат от отделението. Работата, която направи този ден възможен, се е случила през предходните две седмици, в стая за планиране, между хора, с които никога не се срещате. Последователността върви от маската до прибирането у дома.

1. Маската, около седмица по-рано. Лист термопластичен материал се затопля, поставя се върху лицето и раменете Ви и се втвърдява за около половин час. Той задържа главата Ви в едно и също положение всеки път и е плътно прилепнал, а не болезнен.
2. Планиращи образни изследвания. КТ с маската, слято с ново МРТ. Сливането на двете е мястото, където точността се печели или губи, затова се проверява от повече от един човек.
3. Планиране, една до две седмици. Лъчетерапевт очертава целта и всяка структура, която трябва да бъде защитена. Медицински физик изгражда и проверява плана, като планът се измерва на машината, преди каквото и да е от него да стигне до Вас.
4. Образен контрол в деня на лечението. Лежите на масата с маската си и се прави конично-лъчева КТ. Позицията се коригира по транслация и ротация, докато анатомията съвпадне с плана.
5. Провеждане. Гентрито се движи около Вас, докато листата преоформят снопа. Не усещате абсолютно нищо, чувате машината, а една цел обикновено отнема около половин час на масата.
6. У дома в същия ден. Без упойка и без възстановително отделение. Повечето хора се прибират с кола или се връщат в хотела и вечерят нормално.

Защо маска вместо винтове в черепа

По-старата техника завинтваше метална рамка във външната пластинка на черепа под местна упойка, което фиксираше главата абсолютно и позволяваше всичко да се случи в един ден. Съвременните системи с маска постигат съпоставима точност, когато позицията се проверява с конично-лъчево изобразяване преди и по време на лечението, и позволяват дозата да се раздели на няколко сесии, което завинтената рамка прави непрактично. Комфортът е реална печалба, а възможността за фракциониране е по-голямата.

Въпроси, които си струва да зададете на всеки център

Всеки въпрос по-долу има кратък фактически отговор и център, който редовно лекува пациенти с радиохирургия, може да даде и петте, без да излиза от стаята. Задайте ги на нас и ги задайте на всеки друг, когото обмисляте.

• Каква доза предписвате, в какъв обем и спрямо кое публикувано ограничение я проверявате?
• Как проверявате позицията ми в деня на лечението и повтаря ли се проверката по време на лечението, или само преди него?
• Кой очертава целта, кой проверява това очертание и измерва ли се планът физически на самата машина, преди да започне първата ми сесия?
• Като се има предвид размерът и разположението на моята лезия, би ли дала специализирана радиохирургична платформа значимо по-добър план?
• Каква е очакваната честота на радиационна некроза при тази доза и обем и как бихте я лекували?

Четвъртият е проверката.

Една сесия или няколко

Строго погледнато, радиохирургия означава една сесия. Разделянето на дозата на две до пет сесии е стереотактично лъчелечение, а в обикновения разговор двете имена се сливат.

Какво решава кое ще получите

Три сесии не са по-лошо лечение. Това е същата доза, подредена така, че тъканта около Вашата цел да я преживее.

Решават размерът и съседните структури. Малка лезия, отдалечена от нещо чувствително, понася добре еднократна голяма доза, докато лезия над приблизително два и половина до три сантиметра или такава, притисната до зрителния апарат или мозъчния ствол, носи по-висок риск околната тъкан да се увреди, когато цялата доза пристигне наведнъж. Разделянето на три или пет сесии позволява на здравата тъкан да се възстанови между тях и жертва малко от биологичната сила в замяна. Кухините след операция често следват същия път, тъй като кухината е по-голяма от отстранената от нея лезия.

Рискове и странични ефекти

Страничните ефекти от радиохирургията пристигат по график и познаването на този график е по-голямата част от това, което ги прави поносими. В деня на лечението се случва много малко. Проблемите, които все пак идват, обикновено пристигат на три отделни вълни, седмици и после месеци една от друга, като всяка вълна има свое обяснение и свой отговор.

Тази таблица се прелиства настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Този, който трябва да разберете, преди да дадете съгласие

Радиационната некроза е усложнението, специфично за това лечение, и се появява между шестия и дванадесетия месец след него, достатъчно късно, за да са спрели хората да я очакват. Тъкан в облъчения обем се разпада, подува се и причинява главоболие или връщане на симптома, който лезията първоначално е предизвиквала. На образното изследване тя може да изглежда почти точно като растящ отново тумор, което е източник на много страх, а разграничаването на двете понякога изисква перфузионно изобразяване, понякога контролно изследване два месеца по-късно и рядко биопсия. Повечето случаи се овладяват с кортикостероиди. Рискът нараства с облъчения обем и с дозата, което е една от причините при по-големи лезии дозата да се разделя на няколко сесии. Моментът изненадва хората. Пациент, който се е чувствал добре почти цяла година, чиито изследвания са били спокойни, който е започнал да мисли за мозъка като за уредената част от болестта си, развива главоболие и се озовава отново в скенера, където му казват, че нещо се е появило на облъченото място. Да знаете предварително, че този прозорец съществува и че първото предположение е възпаление, а второто е повторен растеж, отнема голяма част от ужаса от този преглед.

Проследяване и образните изследвания, които объркват хората

Изследванията след радиохирургия трябва да се четат едно спрямо друго и едно отделно изображение само по себе си е почти безсмислено през първите шест месеца, затова моделът по-долу е обичайният при мозъчни метастази, а Вашият онколог ще го уплътни или разреди според това какво прави останалата част от болестта Ви.

Очаквайте облъчената лезия да стане малко по-голяма, преди да стане по-малка, на повече изследвания, отколкото бихте искали. Смаляването в рамките на месеци е нормалният ход, изчезването не е обичайният изход, а стабилен белег на образното изследване години по-късно се счита за успех, а не за неуспех.

Какво не прави радиохирургията

Радиохирургията не отстранява нищо. Облъчена лезия обикновено остава видима на изследванията с години, а целта е цел, която спира да расте, а не изследване, което става чисто. Пациентите, които очакват заличаване, прекарват следващата година, четейки собствените си резултати като неуспехи.

Ограниченията, които си струва да знаете предварително

На първо място е масовият ефект. Голяма лезия, която притиска мозъка и причинява симптоми в момента, се нуждае от облекчаване на този натиск, а радиохирургията не може да облекчи натиск бързо, затова в такава ситуация първо идва операция, а радиохирургията следва. Радиохирургията също лекува това, което се вижда, и нищо друго, така че болест, разпръсната микроскопично в мозъка, е извън обхвата ѝ по определение. Артериовенозните малформации се затварят за две до три години и продължават да кървят през това изчакване. А лечението не прави абсолютно нищо за рак другаде в тялото, който се управлява от онколога, който Ви е насочил, и продължава успоредно. Нищо от това не прави радиохирургията слабо лечение. То я прави прецизно лечение с ясно определена задача, а грешката, към която интернет тласка пациентите, е да я приемат за по-щадящ заместител на всяка възможност на масата, което ги кара да настояват за радиохирургия точно в ситуациите, в които операция или лечение на целия орган биха им послужили по-добре. Лезия, която се нуждае от операция, се нуждае от операция. Мозък, пълен с болест, която никой скенер не може да отличи, се нуждае от лечение, което достига до целия орган. Радиохирургията заслужава мястото си, като върши едно нещо изключително добре, а консултацията, която има значение, е тази, в която някой прецени дали Вашият случай е точно това едно нещо.

Цена, координация и провеждане на радиохирургия в Истанбул

На тази страница не се появява цена, защото число, написано днес, ще бъде грешно, докато го прочетете. Това, което можем да опишем, е накъде отиват парите и как работи дистанционната оценка, а при това лечение именно оценката решава дали пътуването изобщо има смисъл.

Тази таблица се прелиства настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.

Офисът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, а преводът за други езици се осигурява преди пристигането. Един координатор остава с Вас от първото съобщение, докато заминете, и остава на разположение в WhatsApp и след това, което има значение, когато изследване на деветия месец повдигне въпрос. Стаите включват легло за придружител, когато се налага хоспитализация, настаняването и трансферите се организират около датите на лечението, жена лекар е на разположение при поискване, поканително писмо за виза се изпраща около десет дни предварително, халал, вегетариански и диабетични менюта са стандартни, а на място има отворена молитвена стая.

Разчитайте на около две седмици в страната при лечение с една сесия, тъй като планирането отнема една до две седмици след изработването на маската. У дома контролните изследвания продължават на място, като изображенията се изпращат до нас за преглед на договорени интервали, а Вашият онколог получава дозиметричния отчет и облъчените обеми, така че всеки, който чете бъдещо изследване, да знае точно какво е било облъчено и до какво ниво. Именно този документ хората подценяват. Девет месеца по-късно, когато рентгенолог, който никога не Ви е срещал, решава дали светла зона на МРТ е некроза или рецидив, разликата между полезен отговор и догадка е дали може да види изодозните линии, наложени върху Вашата анатомия.

Изпратете МРТ и ни задайте четвъртия въпрос от списъка по-горе.

Често задавани въпроси за радиохирургията

Повечето първи съобщения от чужбина започват с въпросите по-долу.