Бариатрична хирургия - хирургия за отслабване

Безплатна консултация

Попитайте коя операция и попитайте кой ще се грижи за вас през следващите десет години

Операцията е кратката част от всичко това. Изходът се определя от това коя процедура е подходяща за вашия конкретен проблем и дали някой проверява кръвните ви изследвания след пет години. Изпратете ръста и теглото си с датата, на която са измерени, списък на заболяванията, за които се лекувате, включително диабет, рефлукс и сънна апнея, списък на лекарствата с дозите, подробности за предишни коремни операции, всяко ендоскопско заключение, с което вече разполагате, и бележка какво сте опитвали досега и в продължение на колко време. Хирург и диетолог преглеждат досието заедно и ви казват коя от операциите отговаря на вашата конкретна ситуация, какво реалистично би постигнала за вас в рамките на десет години, а не на десет месеца, и в какво би се състояло проследяването и кой би го извършвал. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Кой отговаря на условията сега

Повечето правила, които пациентите са чели, са написани през 1991 г. и са заменени през 2022 г. от общо становище на американските и международните хирургични дружества. Промяната има значение, защото в продължение на тридесет години на много хора е казвано, че не отговарят на критерии, които вече не са в сила.

Операцията сега се препоръчва при индекс на телесна маса 35 или повече, независимо дали имате друго заболяване. Между 30 и 34,9 тя трябва да се обмисли при наличие на метаболитно заболяване. При хора от азиатски произход праговете се понижават, като клиничното затлъстяване се определя от 25, а операция се предлага от 27,5.

Две други промени си струва да се знаят. Старото изискване да се докаже история на неуспешни диети под наблюдение, преди да бъде разрешена операция, отпада от тези критерии, а подходящо подбрани деца и юноши са изрично включени. Последната точка не е дребна и доказателствата зад нея са изложени по-надолу. Това, което не се е променило, е, че става дума за операция на здрав стомах, извършвана за лечение на хронично заболяване, и че заболяването продължава и след това, под ново управление, вместо да приключи.

Трите операции

Почти всяка операция за отслабване, извършвана днес, е една от три. Ръкавната гастректомия премахва около четири пети от стомаха и оставя тясна тръба. Roux-en-Y байпасът създава малко джобче в горната част на стомаха и го свързва с бримка от тънкото черво, така че храната заобикаля по-голямата част от стомаха и първия участък от червото. Байпасът с една анастомоза, наричан понякога мини байпас, прави нещо подобно с една връзка вместо с две. Ето как се различават там, където има значение.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

По-дълъг живот

Смъртността е най-силното доказателство в цялата област и си струва да бъде представена внимателно. Шведското проучване, с което започва тази страница, проследява хора средно 24 години с данни за смъртността на практически всички от тях. Смъртни случаи има при 22,8 процента от групата с операция и при 26,4 процента от контролите, което дава съотношение на риска 0,77 с доверителен интервал от 0,68 до 0,87. Смъртта от сърдечно-съдово заболяване има съотношение на риска 0,70, а смъртта от рак 0,77. Деветдесетдневната смъртност от самите операции е 0,2 процента.

Отделен анализ обединява 40 проучвания, които съпоставят оперирани пациенти с неоперирани пациенти на същата възраст, пол и индекс на телесна маса. Всяко от основните числа сочи в една и съща посока. Общата смъртност има съотношение на риска 0,52, сърдечно-съдовата смърт 0,38, смъртта от рак 0,46 и смъртта от диабет 0,25, докато големите сърдечно-съдови събития намаляват със съотношение на риска 0,58, сърдечната недостатъчност 0,52 и инсултът 0,75. Хората, които вече са имали диабет тип 2, печелят повече от хората само със затлъстяване, а различните операции дават сходна полза. Отделно, обединяването на 21 проучвания, обхващащи 304 516 оперирани пациенти срещу приблизително 8,5 милиона контроли, установява отношение на шансовете 0,56 за развитие на рак изобщо, с най-ясни сигнали при рака на гърдата и на ендометриума. Нито едно от тези онкологични наблюдения не бива да се чете като самостоятелна причина за операция, а всички те са в съответствие с очакваното, ако носенето на по-малко тегло в продължение на двадесет години намалява броя на нещата, които се объркват в тялото.

Две честни уточнения вървят редом с тези числа. Нито едно от тези проучвания за смъртността не е рандомизирано, защото никой не е успял да разпредели случайно хора към операция или липса на операция за двадесет години, затова хората, които избират операция и са одобрени за нея, се различават от хората, които не го правят, по начини, които съпоставянето не може напълно да премахне. И групата с операция в шведското проучване все пак е починала по-рано от общото население. Операцията затваря голяма част от разликата, която отваря затлъстяването. Тя не я затваря изцяло.

Диабет

Хирургията за отслабване все по-често се описва като метаболитна хирургия и причината за това е диабетът. Американско проучване разпределя случайно 150 души с диабет тип 2 към интензивно медикаментозно лечение, към стомашен байпас или към ръкавна гастректомия и ги проследява пет години, като 90 процента от тях завършват проучването. Целта е гликиран хемоглобин 6,0 процента или по-нисък, което е взискателен праг, и той е постигнат от 5 процента от групата с медикаментозно лечение, 29 процента след стомашен байпас и 23 процента след ръкавна гастректомия. Теглото намалява с 23 процента след байпас, с 19 процента след ръкавна гастректомия и с 5 процента само с лекарства.

Това проучване се цитира навсякъде и заслужава уговорка, която почти никога не се цитира заедно с него. Няколко от тези сравнения губят статистическа значимост, след като анализът е коригиран или извършен по намерение за лечение, като сравнението за байпаса пада до вероятност 0,08, а за ръкавната гастректомия до 0,17 на тази основа. Проучването е малко, със 150 души, което е и причината. Посоката не е под въпрос, а сигурността на отделните числа е по-слаба, отколкото подсказва тяхната известност. В по-дългосрочен план десетгодишните проучвания, които сравняват двете операции помежду им, установяват ремисия на диабета при 26 процента след ръкавна гастректомия и при 33 процента след байпас, като разликата не е статистически значима, което е доста по-отрезвяващо от петгодишните данни и е по-справедлива основа за решение. Ремисия означава също, че диабетът е притихнал, а не изчезнал, затова годишните кръвни изследвания продължават, а при част от хората, при които диабетът е влязъл в ремисия, той се връща с връщането на теглото.

Какво може да се обърка

Съвременната хирургия за отслабване е безопасна според стандартите за големи коремни операции, а ранният риск се определя главно от едно усложнение. В база данни с 594 837 американски пациенти с ръкавна гастректомия или байпас тридесетдневната смъртност е около 0,1 процента, сериозни усложнения се появяват при приблизително 3,4 процента, а изтичане от линията на механичния шев или от връзката се случва при около 0,5 процента.

Плъзнете или влачете таблицата настрани на тесен екран, за да видите всички колони. Тя се плъзга настрани, вместо да се смалява.

Рефлукс и ръкавната гастректомия

Рефлуксът е единственото нещо, което най-много си струва да бъде разбрано преди избора на ръкавна гастректомия, и обичайно се подценява, защото ръкавната гастректомия е операцията, която повечето звена са подготвени да предлагат.

Защо се стига до втора операция

Обединяването на 17 проучвания на пациенти, преобразувани от ръкавна гастректомия към байпас, дава ясна картина защо хората се връщат, и си струва да се прочете предварително, а не след това.

1. Не е паднало достатъчно тегло или то се е върнало. Най-честата причина, 52,0 процента от преобразуванията. Средният индекс на телесна маса в момента на преобразуването е 38,5, а година след преобразуването 32,1, със загубени 22,8 процента от общото телесно тегло.
2. Рефлукс, който не се успокоява. Втората причина, 30,4 процента. При много хора лекарствата го контролират, а при значително малцинство не, и преобразуването в байпас е надеждният отговор.
3. Усложнение от първата операция. Стеснение, упорито изтичане или усукване на ръкава. Нечесто, и обяснява останалите случаи.
4. И втората операция е по-рискова от първата. Усложнения в рамките на тридесет дни се появяват при 16,4 процента от тези преобразувания, а по-късни усложнения при още 11,4 процента. Това е най-силният съществуващ аргумент първият избор да бъде правилен и преди този избор да се направи ендоскопия.

Новите лекарства

Никой, който обмисля тази операция днес, не го прави, без да е помислил за инжекционните лекарства за отслабване, а позицията, най-добре подкрепена от доказателствата, е, че те са променили разговора, без да заменят операцията, и двете половини на това твърдение се потвърждават.

Десет години по-късно

Почти всичко, което пациентите четат за тази операция, описва първите осемнадесет месеца, периодът, в който тя работи най-добре и се снима най-лесно. Два въпроса имат далеч по-голямо значение.

Колко остава свалено

Доста, и по-малко, отколкото подсказват снимките преди и след. Във финландското рандомизирано проучване на десетата година средната загуба е 43,5 процента от наднорменото тегло след ръкавна гастректомия и 50,7 процента след байпас. В швейцарското проучване загубата на общо телесно тегло на десетата година е 25,5 процента след ръкавна гастректомия и 27,7 процента след байпас, без значима разлика между тях по този показател. Една четвърт от телесното ви тегло, десет години по-късно, е голяма и трайна промяна по всеки стандарт, различен от маркетинговия.

Колко се връща

Ето числото, което никой не цитира. Норвежка кохорта проследява 582 пациенти с байпас и връща на преглед 311 от тях на десетата година. Връщане на повече от 30 процента от първоначално свалената тежест се случва при 45,6 процента от тях, а средното възстановено тегло е 26,0 процента от свалената. Честотата на рецидив на диабета и на високото кръвно налягане е като цяло сходна независимо дали е имало значимо връщане на теглото, което е наистина интересна находка, а рецидивът при холестерола е по-лош при тези, при които теглото се е върнало. Връщането на теглото е нормално, то не е личен провал, а план, който няма отговор за него, е непълен план.

Хранене, кости и мускули

Три неща се променят трайно и тихо и трите се управляват, а не се излекуват.

Витамини и минерали

По-добре от репутацията, при условие че добавките наистина се приемат. В десетгодишния анализ на финландското проучване недостатъчност на витамин D засяга 11 процента след всяка от операциите, дефицитът на витамин B12 е рядък, а железният дефицит, измерен чрез феритин, засяга 14 процента след ръкавна гастректомия и 41 процента след байпас. Показателното число е придържането. Седемдесет и един процента от пациентите с ръкавна гастректомия все още приемат добавките си на десетата година срещу 89 процента от пациентите с байпас, което е обратното на изискваното от рисковия профил и вероятно отразява това, че ръкавната гастректомия се продава като операцията с по-малко последици.

Кости

Костната плътност намалява и това не се оспорва. В подпроучване на американското проучване при диабет минералната плътност на костта в тазобедрената става намалява с около 9 процента за две години и в двете хирургични групи срещу много по-малка промяна само при медикаментозно лечение, а спадът следва отблизо това колко тегло и чиста телесна маса са загубени. Дългосрочно проучване на 60 пациенти, проследени около десет години, установява значимо намаление на плътността във феморалната шийка след трите операции, без значима промяна в лумбалния отдел на гръбнака. Витамин D и калций, упражнения със съпротивление и остеоденситометрия някъде по пътя са практическият отговор.

Мускули

Чистата телесна маса намалява с около 10 процента за две години в същото подпроучване, което е голямо количество изгубен мускул успоредно с мазнините. Приемът на белтък и тренировките със съпротивление са стандартният съвет, а доказателствата за добавки отгоре са противоречиви, като аминокиселинните препарати изглеждат по-полезни в комбинация с упражнения, отколкото самостоятелно. Безспорно е, че човек, който не прави упражнения със съпротивление по време на бързата загуба на тегло, губи повече мускул от човек, който прави.

Алкохол и настроение

Две находки в този раздел системно отсъстват от информацията за пациенти и са сред най-важните на страницата.

Алкохолът действа различно след това

Шведски изследователи обхващат всички, които са имали стомашен байпас в продължение на десетилетие, и установяват, че преди операцията само жените имат повишен риск от разстройство, свързано с употреба на алкохол и вещества, спрямо общото население, докато след операцията това важи и за двата пола. Механизмът е отчасти физически, тъй като алкохолът достига кръвообращението по-бързо и достига по-висок връх след байпас, и отчасти не. Следват три неща. Поносимостта към алкохол не е това, което е била. Това изненадва хората, а всеки с анамнеза за проблемно пиене трябва да го съобщи преди операцията, а не да открие взаимодействието сам след нея.

Рискът от самонараняване е повишен и големината му е известна

В същата шведска кохорта коригираното съотношение на риска за опит за самоубийство след стомашен байпас, в сравнение със съпоставена група без затлъстяване от общото население, е 2,85. Американско проучване на близо 39 000 ветерани прави по-внимателно сравнение, спрямо хора със затлъстяване без операция, и пак установява повишен риск, със суицидни мисли при съотношение на риска 1,21 и опит за самоубийство при 1,62. Над 40 процента от тази кохорта има анамнеза за депресия. Прочетете това в правилната посока. То не означава, че операцията причинява отчаяние, а населението, което прави тази операция, носи голям обем вече съществуващи психологични затруднения, които операцията не лекува. То означава, че подкрепата за психичното здраве е част от плана, а не от дребния шрифт, и че звено, което никога не повдига темата, не е задълбочено. Ако сте се лекували за депресия или някога сте имали мисли да си навредите, кажете го по време на оценката, защото това разкриване променя подкрепата, организирана около вас, вместо да ви изключи от операцията.

Преди да резервирате

Шест неща имат място в седмиците преди операцията, а първите три най-често се пропускат, когато операцията се резервира бързо.

Операция в чужбина

Всяка страница, публикувана от болница в Истанбул, има очевиден интерес в този раздел, затова ето публикуваните доказателства без смекчаване, следвани от това, което наистина отличава безопасния път от небезопасния.

• Усложненията, които се връщат у дома, са сериозни. Американски академичен център преглежда 91 пациенти, които са имали операция за отслабване в чужбина и след това са постъпили при него с проблем в продължение на десетилетие. Изтичане е водещото усложнение при 33,0 процента. Повече от половината се нуждаят от хоспитализация, 19,8 процента от интензивно лечение, а 3,3 процента почиват. Тези 91 пациенти изискват общо 194 процедури, от които 112 ендоскопии и 21 големи операции, което дава представа какво всъщност изисква лечението на подобен проблем, след като е пресякъл граница. Прочетете тази серия внимателно, а не като аргумент срещу пътуването, защото тя брои само пациентите, които са имали проблем, и не може да каже нищо за това колко хора са имали същата операция на същите места и са били добре.
• Инфекциите, които се връщат с пациента, могат да бъдат резистентни. От 37 пациенти, постъпили в ирландски болници с инфекции след операция в чужбина, 21 са оперирани в Турция, а сред тези със значими положителни култури при 68 процента израстват грам-отрицателни микроорганизми, докато 77 процента са резистентни на антибиотиците, към които тези болници посягат първо. Това е реална и специфична опасност при преминаването между здравни системи и е аргумент да вземете у дома оперативния протокол, приложените антибиотици и всички резултати от култури, тъй като иначе лекар в друга страна, който лекува инфекция, придобита тук, ще гадае кой микроорганизъм да покрие и на кое лекарство е вероятно той да е резистентен, и ще загуби дни, докато разбере.
• Моделът в тези серии е проблем на пътя на лечение. Изтичането е признато усложнение на технически правилно извършена операция, което се среща при около 0,5 процента от случаите навсякъде. Това, което го превръща в аварийно кацане в друга страна, е изписване, преди то да се прояви, твърде ранен полет и липса на човек в двата края, който държи досието. Нищо от това не опира до ръцете на хирурга, а същото усложнение, овладяно добре в звено, което е задържало пациента достатъчно дълго, е болничен проблем за две седмици, а не спешно постъпване в болница на друга страна няколко дни по-късно. С други думи, това, което тези серии всъщност измерват, е продължителността на престоя и качеството на предаването на пациента, а и двете са видими в описанието на пакета, преди някой да резервира каквото и да било, затова списъкът в следващата точка е написан като списък от неща, които да изисквате, а не като предупреждение къде да отидете.
• Какво да изисквате, където и да отидете. Ендоскопия преди операцията. Поименно посочен хирург, когото можете да идентифицирате. Престой, достатъчно дълъг, за да се прояви изтичане, а не най-краткият рекламиран. Писмено разрешение за полет. Пълен оперативен протокол с името на процедурата и дължините на бримките. График за проследяване с човек у дома, който е приел да го извършва. И работещ телефонен номер, който стига до оперативния екип, а не до търговски агент.

Звено, което осигурява и седемте, предлага лечение. Звено, което осигурява трансфер от летището и епикриза, продава пътуване. Разликата е видима, преди да резервирате, и е най-полезното нещо на тази страница.

Възстановяване и полет към дома

Операцията е лапароскопска и възстановяването е по-бързо, отколкото повечето хора очакват, което е точно нещото, което вкарва хората в беда в чужбина.

• Болница. Обичайно две до три нощи. Структурираните протоколи за възстановяване съкращават престоя средно с 0,95 дни в десет проучвания и намаляват повръщането, а доказателствата за по-краткия престой са солидни. По-кратък от това след байпас е необичаен и си струва да бъде поставен под въпрос.
• Първа и втора седмица. Течности, после пасирана храна, по график, определен от вашия диетолог. Малки количества, пити бавно, с разделяне на пиенето от храненето. Повечето от ранното неудобство идва от твърде бързото пиене, а не от раните.
• Полет. Това е решението с най-голямо значение. Изтичането обикновено се проявява през първата седмица, а предупредителните признаци са учестен пулс, задух и болка, а не температура, затова не резервирайте полет за третия ден само защото пакетът го позволява. Поискайте разрешение в писмен вид и приемете всеки ускорен пулс преди заминаване като причина да останете.
• От втората до шестата седмица. Офис работа около втората седмица, ежедневно ходене от самото начало и без вдигане на тежко шест седмици. Инжекциите за разреждане на кръвта често продължават след изписването, а дългите полети повишават риска от тромби точно в този период.
• Свържете се с нас при. Пулс над 120, задух, болка в лявото рамо, невъзможност да задържате течности, температура или рана, която се зачервява и секретира, като първите две имат най-голямо значение и трябва да бъдат прегледани в същия ден, където и по света да се намирате.

Проследяване, доживотно

Проследяването се продава като нещо второстепенно, а то определя изхода. Сред юноши и млади възрастни след ръкавна гастректомия пациентите, отпаднали от проследяване, имат отношение на шансовете 18,45 за попадане в най-ниската трета по загуба на тегло на първата година. Ето какво съдържа един истински график.

На тесен екран таблицата се плъзга настрани, вместо да се смалява. Плъзнете или я влачете, за да видите всички колони.

Въпроси, които да зададете

Започнете с това дали ендоскопията е част от оценката и какво би се променило, ако тя покаже рефлукс, защото този един отговор отличава звено, което избира вашата операция, от звено, което продава операция. Попитайте коя операция се препоръчва и защо точно тази за вас, и ако отговорът е ръкавна гастректомия, попитайте какво се случва, ако се развие рефлукс, при положение че 29,9 процента от пациентите с ръкавна гастректомия в едно рандомизирано проучване са били преобразувани в рамките на десет години. Попитайте каква е собствената честота на изтичане и на повторни операции в това звено и приемете отговор, че никой не е имал такова, като причина да продължите да питате, а не като успокоение.

След това питайте за десетилетието, а не за двете седмици. Кой прави кръвните изследвания на петата година и кой ги плаща. Какъв е режимът с добавки и за колко време. Дали диетолог и психолог са част от екипа или ред в брошурата. Какво се случва, ако теглото ви се върне, и дали връщането на преглед е включено или се заплаща отново. И попитайте колко дълго искат да останете преди полета, после сравнете това с най-краткия престой, който предлага собственият им маркетинг, защото разликата между тези две числа ви показва кое от двете е медицинският отговор.

Как да четете офертата

На тази страница не е посочена нито една сума, а офертите за тази операция се рекламират по-агресивно от каквото и да е друго в хирургията, което е точно причината сравнението да се прави по включеното, а не по водещата цена. Седем неща трябва да са в писмен вид. Дали ендоскопията преди операцията е вътре в сумата или се добавя после. Коя операция покрива цената, тъй като ръкавната гастректомия и байпасът са различни операции и оферта, която не назовава едната, не е оферта, и колко нощувки са предвидени, както и колко струва допълнителна нощувка, ако не сте годни за полет. Дали консултациите с диетолог и психолог са включени и колко на брой. Какво съдържа графикът за проследяване и за колко време, посочено в месеци. Дали лечението на усложнение е покрито и ако бъдете приети повторно тук, а не у дома, кой плаща. И дали по-късна ревизионна операция се заплаща отново.

Вашето собствено досие променя крайната сума тук по-малко, отколкото при повечето операции, което е част от причината тя да се ценообразува като пакет. Началното тегло, предишна коремна операция, хиатална херния, която изисква корекция по време на същата операция, и това коя от трите операции е избрана са нещата, които наистина я променят.

Пакетите, публикувани от турски болници и агенции за медицински туризъм за хирургия за отслабване, обикновено включват трансфера от летището, предоперативните изследвания, хонорарите на хирурга и за анестезия, операционната зала, планираните нощувки, преводач, хотел за договорен брой нощувки и прегледа преди заминаване. Обикновено те изключват полетите, застраховката, ендоскопията, лечението на усложнение, допълнителните нощувки, последващите операции за оформяне на тялото, хранителните добавки и всяко проследяване след първите месеци. Прочетете полученото спрямо двата списъка и обърнете особено внимание на последните две изключения, защото те определят как ще изглежда всичко това след десет години.

Пристигане в Истанбул

Седем до десет дни е честната цифра и тя е по-дълга от повечето рекламирани пакети. Оценката и ендоскопията заемат първия ден или два, операцията отнема една сутрин, следват две или три нощи, а останалите дни съществуват, за да има време евентуално изтичане да се прояви, докато сте още в същия град с хората, които биха го лекували. Изпратете ръста и теглото си с датата, на която са измерени, списък на заболяванията, за които се лекувате, пълния си списък с лекарства и дозите, подробности за предишни коремни операции, всяко ендоскопско заключение, с което вече разполагате, и скорошни кръвни изследвания, ако имате такива. Кажете дали имате рефлукс, колко често се появява и дали вземате нещо за него, защото този отговор променя коя операция се препоръчва повече от всяка друга информация, която можете да изпратите. Изпратете и ендоскопското заключение, ако вече имате такова, защото то може да ви спести повторно изследване, и изпратете скорошни кръвни изследвания, тъй като анемията и ниският витамин D са чести преди операция и си струва да бъдат коригирани предварително, а не след това.

Кажете в първото си съобщение кой ще се грижи за вас у дома. Тук това има по-голямо значение, отколкото при всяка друга операция, описана на този сайт, защото лечението продължава до края на живота ви, а човекът, който ще извършва по-голямата част от него, няма да е в Истанбул. Ако вече имате лекар, готов да проследява годишните кръвни изследвания, кажете го. Ако нямате, кажете и това, и нека то бъде планирано, вместо да се открие на втората година. Само един координатор държи вашето досие от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при заявка. Попитайте в първото си съобщение, ако предпочитате лекар жена. Близък може да остане да нощува с вас в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител. Храната от болничната кухня покрива халал, вегетариански и диабетични диети, а на разположение има и молитвена стая. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за прегледа и поканата с името на болницата и на лекуващия ви лекар за кандидатстване за медицинска виза, около десет дни преди пътуването.

Вземете у дома самия оперативен протокол, а не епикриза. Той трябва да назовава извършената операция, а при байпас трябва да посочва дължините на бримките в сантиметри, защото всеки хирург, който ви лекува след десет години, ще се нуждае от тях, а възстановяването на тази информация по-късно е трудно. Добавете ендоскопското заключение, приложените антибиотици, всички резултати от култури, режима с добавки и дозите, както и графика на кръвните изследвания с поименно посочени изследвания, после адресирайте досието до лекар близо до вас и запишете този преглед, преди да отлетите. След като се върнете у дома, вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, и пазете този номер с години, а не със седмици, защото въпросите с най-голямо значение при тази операция идват дълго след като раните са зараснали. Кръвно изследване на четвъртата година, което никой не поглежда, е най-честият начин това лечение тихо да се провали, а номерът в телефона ви е това, което го предотвратява.

Често задавани въпроси за хирургията за отслабване