Обща хирургия

ERCP

Днес ERCP е лечение, а не изследване, и основният ѝ риск е панкреатит при приблизително един на всеки десет души. Един-единствен супозиторий намалява този риск почти наполовина. Какво лекува процедурата, за какво не бива да се използва и какво да попитате, преди да се съгласите.

За това отделение

Рандомизирано проучване даде на 602 пациенти с висок риск по един супозиторий преди тяхната ERCP и намали панкреатита след процедурата от 16,9 процента на 9,2 процента, резултат, който промени процедурата повече от всяко усъвършенстване на инструментите. Това показва двете неща, които си струва да се разберат за ERCP, а именно че днес тя е лечение, а не изследване, и че основният ѝ риск до голяма степен може да бъде предотвратен, ако хората, които я извършват, внимават.

Безплатна консултация

Попитайте дали се нуждаете от ERCP или първо от образно изследване

Изпратете заключенията от ехографията, MRCP или компютърната томография заедно със самите изображения, чернодробните си кръвни изследвания, включително билирубин и алкална фосфатаза, всяко предишно ендоскопско заключение, бележка дали жлъчният ви мехур все още е на място и дали сте претърпели коремна операция, включително операция за отслабване, списъка с лекарствата си, в който изрично са посочени антикоагулантите и аспиринът, както и дали някога сте имали панкреатит. Специалист преглежда досието и ви казва дали ERCP е правилната следваща стъпка, дали първо трябва да се направи образно изследване и какво би било извършено по време на процедурата. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Изпратете своите изследвания и заключения +90 549 648 55 11

Вече не е изследване

В продължение на тридесет години ERCP беше начинът, по който лекарите оглеждаха вътрешността на жлъчния канал и панкреасния канал. Днес две други изследвания вършат тази работа, без да се вкарва инструмент в нито един от двата, а именно магнитнорезонансното изобразяване на каналите и ехографията, извършена отвътре на стомаха със специален ендоскоп. При обобщаване на 18 проучвания, обхващащи 2366 души, изследвани за камъни в жлъчния канал, ехографията отвътре показа чувствителност 0,95 и специфичност 0,97, а магнитният резонанс 0,93 и 0,96, като двете бяха статистически неразличими. Нито едното, нито другото носи риск от панкреатит.

Следствието е, че насочването за чисто диагностична ERCP през 2026 година трябва да породи въпрос, защото информацията почти винаги може да бъде получена по друг начин. Това, което не се е променило, е, че ERCP остава единственият начин да се извади камък от жлъчния канал, да се постави стент през запушване или да се отвори стеснен дренажен канал, при това през устата и без разрез. Затова съвременният въпрос никога не е дали ERCP може да види проблема, а винаги дали има нещо, което трябва да бъде направено по него. Прогнозирането е несъвършено и в двете посоки. При прилагане на стандартните критерии за висока вероятност при 498 пациенти със съмнение за камък в жлъчния канал само 56,3 процента от отговарящите на критериите действително са имали такъв, докато 34,8 процента от неотговарящите на критериите са имали, което дава обща точност 62,1 процента.

Честотата на усложненията

ERCP е ендоскопската процедура с най-висок риск в рутинната практика и да ви бъде съобщено числото предварително е по-полезно, отколкото да бъдете успокоявани. Два големи анализа очертават картината.

В 21 проспективни проучвания, обхващащи 16 855 пациенти, усложнения от всякакъв вид са настъпили при 6,85 процента, а смърт при 0,33 процента. Панкреатитът е представлявал 3,47 процента, инфекцията 1,44 процента, кървенето 1,34 процента и перфорацията 0,60 процента. Тежките усложнения са съставлявали 1,67 процента от общия брой.

Изследователите подходиха различно във втори анализ, като обобщиха рамената с плацебо и без стент на 108 рандомизирани проучвания, за да получат чиста стойност конкретно за панкреатита, и сред 13 296 такива пациенти той е настъпил при 9,7 процента, със смърт при 0,7 процента, а сред 2345 класифицирани като високорискови е достигнал 14,7 процента. Тежкият панкреатит е бил рядък и в двата анализа, при 0,5 процента общо и 0,8 процента във високорисковата група. Разликата между 3,47 и 9,7 процента се обяснява с това какво е било отчитано и при кого, тъй като популациите в проучванията са обогатени с трудни случаи и използват по-строги определения. И двата анализа са съгласни, че панкреатитът е водещият риск, че в повечето случаи той е лек и че малък брой хора се разболяват сериозно. Нито едно от двете числа не е причина да откажете процедура, от която се нуждаете, и и двете са причина да попитате какво прави отделението, за да намали собствените си стойности. Останалата част от тази страница се занимава предимно с нещата, които променят тези числа.

Проучването, което я промени

Оказа се, че противовъзпалителните лекарства, приложени ректално по време на процедурата, предотвратяват голяма част от панкреатита, а доказателствата за това са необичайно ясни.

Шестстотин и двама високорискови пациенти бяха рандомизирани на ректален индометацин или плацебо. Панкреатит е настъпил при 9,2 процента срещу 16,9 процента, а умерен или тежък панкреатит при 4,4 процента срещу 8,8 процента. Един супозиторий, приложен еднократно.

След това китайски изследователи зададоха по-конкретен въпрос, а именно дали лекарството трябва да се дава на всички предварително или само на избрани пациенти след процедурата. При рандомизиране на 2600 души в множество болници рутинното му прилагане преди процедурата доведе до панкреатит при 4 процента срещу 8 процента, относителен риск 0,47 с доверителен интервал от 0,34 до 0,66. Ползата се запази както в групата със среден риск, така и във високорисковата, при 3 процента срещу 6 процента. Находката при среден риск е тази, която най-често се пренебрегва, защото означава, че лекарството не е запазено за малката група хора, които изглеждат явно уязвими предварително. Това е находката, която си струва да отнесете в консултацията, защото означава, че лекарството не е само за хора, които изглеждат високорискови предварително, и защото отделение, което го дава избирателно след събитието, следва подход, който е бил изпитан срещу алтернативата и е загубил.

Предотвратяване на панкреатит

Малката пластмасова тръбичка

Когато е влизано в панкреасния канал или в него е инжектирано контрастно вещество, оставен в него тънък пластмасов стент поддържа оттичането на канала, докато той се възстанови, и пада сам в рамките на няколко дни. При обобщаване на десет рандомизирани проучвания, обхващащи 1176 високорискови пациенти, този стент даде отношение на шансовете 0,25 за панкреатит, с доверителен интервал от 0,17 до 0,38. По-трудният и по-актуален въпрос е дали той добавя нещо към супозитория, и проучване в 20 центъра рандомизира 1950 пациенти, за да установи това. Панкреатит е настъпил при 14,9 процента само с лекарството и при 11,3 процента с лекарство плюс стент, разлика от 3,6 процентни пункта, а самостоятелното лекарство не достигна прага на проучването за това да не е по-лошо. Сериозните нежелани събития, приемите в интензивно отделение и продължителността на престоя не се различаваха, а по-късен анализ предположи, че самостоятелното лекарство всъщност е по-слабо, макар че този анализ е направен след проучването, а не е планиран в него. Практическият прочит е, че при наистина високорискови случаи стентът все още си струва да бъде поставен и че това е уместно да се попита предварително.

Венозните течности

Прилагането на обилни венозни течности около процедурата беше привлекателна идея, която не издържа на правилно изпитване. Малко пилотно проучване рандомизира 62 пациенти и съобщи за пълна липса на панкреатит в групата с агресивна хидратация срещу 17 процента в стандартната, което беше широко цитирано и произлизаше от 39 пациенти, получили интервенцията. След това нидерландско проучване рандомизира 826 пациенти в 22 болници на агресивно вливане на течности плюс противовъзпалително лекарство или само лекарството и установи панкреатит при 8 процента срещу 9 процента, относителен риск 0,84 с доверителен интервал от 0,53 до 1,33. Усложненията, свързани със самите течности, приемът в интензивно отделение и смъртта на 30-ия ден не се различаваха. Четете тези две проучвания заедно като нагледен урок защо впечатляващ резултат от 62 пациенти се нуждае от по-голямо проучване, преди да промени нещо, и като причина да не се впечатлявате от отделение, което изброява агресивната хидратация сред мерките си за безопасност.

Как се натрупва рискът

Личният ви риск от панкреатит зависи от това кой сте и какво се прави по време на процедурата, като и двете части са количествено определени в проспективно проучване на 1963 процедури, при което панкреатит е настъпил при 6,7 процента.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Какво повишава риска от панкреатит след ERCP, от проучване на 1963 процедури
Фактор	Отношение на шансовете	Какво означава това за вас
Панкреатит след предишна ERCP	5,4	Най-силният фактор, свързан с пациента. Кажете го преди процедурата, вместо да приемате, че е записано в документацията.
Разширяване на сфинктера с балон	4,5	Избор на техника, а не нещо, свързано с вас. Струва си да попитате дали е планирано и защо.
Трудност при влизане в канала	3,4	Непредвидимо предварително и силно повлияно от опита. Тук си личи обемът работа на ендоскописта.
Срязване на панкреасния сфинктер	3,1	Понякога необходимо. В съчетание със защитен стент става значително по-безопасно.
Инжектиране на контраст в панкреасния канал	2,7	Съвременната практика използва водач винаги когато е възможно, именно по тази причина.
Съмнение за дисфункция на сфинктера на Оди	2,6	Показанието с най-висок риск и, както обяснява по-нататъшен раздел, онова, при което е доказано, че процедурата не действа.
Женски пол и нормален билирубин	2,5 и 1,9	Нищо, което можете да промените, и и двете са белези за канал, който всъщност никога не е бил наистина запушен.
Липса на хроничен панкреатит	1,9	Противоречи на интуицията, но е реално. Белязаният от ръбци панкреас по-трудно се възпалява от здравия.

Влизането в канала

Отворът към жлъчния канал е широк няколко милиметра и е разположен под ъгъл. Всичко, свързано с безопасността на тази процедура, зависи от това как са овладени първите няколко минути при този отвор.

Обикновено се получава от първия път, но не винаги. При 13 018 процедури, извършени от 85 ендоскописти, конвенционалната канюлация е успяла при 89,8 процента, а общият успех е достигнал 95,6 процента след използване на други техники, докато отделен национален регистър съобщава за 93,8 процента, като труден достъп е срещнат при 32,1 процента от непипаните папили.
Водачът е по-добър от инжектирането на контраст. При обобщаване на 12 рандомизирани проучвания, обхващащи 3450 участници, водещото използване на водач вместо контраст намали панкреатита с относителен риск 0,51, подобри успеха от първия опит и намали нуждата от срязваща техника. Ползата беше най-ясна в проучванията, които не позволяваха на ендоскопистите да сменят метода по средата.
Ранното срязване е по-безопасно от упорстването. Когато достъпът се оказва труден, направата на малък разрез, за да се достигне каналът по-рано, вместо продължаване на сондирането, намали панкреатита в седем рандомизирани проучвания, с относителен риск 0,57. Общият успех остана непроменен. Кървенето и перфорацията не се различаваха, макар че анализът не можа да потвърди тези вторични резултати.
Обемът работа си личи тук повече, отколкото където и да било. В онази мрежа от 13 018 процедури ендоскопистите, извършващи повече от 239 годишно, имаха отношение на шансовете 2,79 за общ успех. В по-старо проспективно проучване онези, които правеха повече от две седмично, постигаха 96,5 процента канюлация на жлъчния канал срещу 91,5 процента.
Трудността не е същото като опасността, но е свързана с нея. Трудната канюлация носеше отношение на шансовете 3,4 за панкреатит в онова проучване и никой не може да я предвиди предварително, което е целият аргумент процедурата да бъде извършена някъде, където трудностите се овладяват рутинно, а не някъде, където рядко се срещат.
Какво да попитате. Колко ERCP извършва ендоскопистът за една година, какъв е процентът му на успешна канюлация и какво прави, когато достъпът се окаже труден. Три кратки въпроса с три фактически отговора, а отделение, което отговаря и на трите без колебание, ви е казало много повече за себе си, отколкото всяка брошура.

Какво се случва в деня на процедурата

Тридесет минути до повече от час, а вие ще си спомняте съвсем малко от това.

Пристигате на гладно и ви се прилага седация. Дълбока седация или обща анестезия в зависимост от отделението и от вас. Сърдечно-белодробните събития, свързани със седацията, са представлявали 1,33 процента от усложненията при 16 855 пациенти, с фатални събития при 0,07 процента, което прави анестезиологичната оценка нещо, което заслужава сериозно отношение.

Супозиторият се поставя в началото. Ректален индометацин или диклофенак, приложен преди или в началото, а не след процедурата, според доказателствата в раздела по-горе. Ако никой не го спомене, попитайте.

Ендоскоп със странична оптика се въвежда до дванадесетопръстника. През устата, покрай стомаха, до малкия отвор, където пристигат жлъчният и панкреасният канал. Нищо не се срязва отвън и няма рана, поради което хората подценяват тази процедура и поради което периодът на наблюдение след нея ги изненадва.

Водач се въвежда в жлъчния канал под рентгенов контрол. Това е критичната стъпка и онази, описана в предишния раздел. Контраст се инжектира едва след като водачът е там, където трябва да бъде.

Сфинктерът обикновено се срязва и след това се извършва работата. Малък електрически разрез разширява отвора, за да могат да преминат инструменти. Камъните се изваждат с балон или кошничка, стент се прокарва през стеснение или изтичащ канал се декомпресира.

Събуждате се и сте под наблюдение. Повечето хора се прибират у дома същия ден или на следващата сутрин. Наблюдението е заради панкреатита, който се проявява в рамките на часове, а не на дни, а следващият раздел обяснява как се усеща това.

Другите усложнения

Кървене от разреза

Срязването на сфинктера разделя малки кръвоносни съдове, които не се виждат, докато не се отворят, а клинично значимо кървене е настъпило при 2,0 процента от 2347 пациенти в основополагащото проучване за тази процедура, при обща честота на усложненията 9,8 процента. Пет неща са предсказвали проблеми в това проучване, а именно съмнение за проблем със сфинктера като показание, цироза, трудна канюлация, нужда от срязваща техника за постигане на достъп и съчетаване на процедурата с достъп през кожата. Аспиринът е въпросът, който пациентите задават най-често. Проучване на 804 пациенти установи кървене при 9,7 процента от онези, които продължили аспирина, 9,5 процента от онези, които го спрели седмица предварително, и 3,9 процента от онези, които никога не са го приемали, без разлика между продължаването и спирането. Това беше ретроспективно проучване, затова го приемете като причина да обсъдите конкретно собствените си антикоагуланти, а не като разрешение да спрете или да продължите каквото и да било.

Перфорация и инфекция

Пробиването на отвор е усложнението, от което хората най-много се страхуват, и е най-рядкото, при 0,60 процента сред 16 855 пациенти, а по-важно от честотата е къде е отворът и колко бързо е открит. В серия от 6040 процедури 40 перфорации са класифицирани в три вида, като онези, причинени от водач, 14 случая, са били разпознати веднага и лекувани без операция, със среден престой три дни и половина. Онези до ампулата, 22 случая, са били дренирани предимно ендоскопски и нито една не е наложила операция, когато е открита рано. Четирите, които са засегнали самата стена на дванадесетопръстника, всички са наложили операция. Инфекцията е другото усложнение, като холангит е засегнал 8,8 процента от 227 пациенти в една серия, където по-напредналата възраст, ниският албумин и отстраняването на стент са били свързаните фактори, а инфекциите общо са представлявали 1,44 процента в по-големия обобщен анализ. Температура с разтрисане след ERCP е проблем за същия ден, а не за следващата седмица.

Камъни в жлъчния канал

Това е причината за повечето ERCP и съществува действителен избор как тя да се съчетае с отстраняването на жлъчния мехур.

На тесни екрани тази таблица се превърта настрани. Плъзнете я, за да стигнете до последната колона.

Начини за справяне с камъни в жлъчния канал заедно с отстраняване на жлъчния мехур
Подход	Какво показват рандомизираните доказателства	Как да го четем
Първо ERCP, после отстраняване на жлъчния мехур	В сравнение с една операция, изчистваща и двете, при 285 и 295 пациенти смъртта, усложненията и останалите камъни са били статистически неразличими.	Най-честият подход в света и легитимен. Включва две процедури и две анестезии.
Една операция, изчистваща и двете	При обобщаване на 8 рандомизирани проучвания и 1130 пациенти изчистването на камъните беше в полза на единичната операция с отношение на шансовете 1,56, болничният престой беше с около ден по-кратък, а оперативното време с 17 минути по-кратко.	Усложненията и смъртните случаи не се различаваха. Изисква хирург, обучен да изследва жлъчния канал, какъвто не всяко отделение има.
Първо отстраняване на жлъчния мехур, после ERCP	Останали камъни са настъпили при 25 процента от тази група срещу 9 процента там, където една операция е изчистила и двете, с отношение на шансовете 0,28.	Най-слабата от трите последователности според доказателствата и все пак понякога се избира по практически причини.
Отворена операция вместо ERCP	Останалите камъни са били по-редки при отворената операция, при 6 процента срещу 16 процента, с отношение на шансовете 0,36, докато смъртността и заболеваемостта не се различаваха.	Историческа, а не съвременна практика. Цитира се тук, защото показва, че ERCP оставя повече камъни, отколкото операцията.
Колко скоро се отстранява жлъчният мехур	При рандомизиране на пациенти към отстраняване в рамките на три дни след ERCP или месец по-късно повтарящи се жлъчни оплаквания са засегнали 1 пациент в ранната група и 12,71 процента от групата с отложена операция.	Ако ви изпращат у дома да чакате месец за операцията на жлъчния мехур, това е числото, което да повдигнете.
Една уговорка за всичко това	Прегледът на Cochrane, обхващащ 16 проучвания и 1758 участници, заявява ясно, че всяко включено проучване е носело висок риск от систематична грешка.	Което означава, че местният опит основателно решава това, а отделение, което извършва един подход добре, е по-добър отговор от теоретично предпочитание.

Запушване от тумор

Когато тумор притиска жлъчния канал до пълно затваряне и заболяването не може да бъде отстранено, стент, поставен през запушването, облекчава жълтеницата и сърбежа. Два въпроса за това си струва да бъдат знайни.

Металните стентове остават отворени много по-дълго от пластмасовите. Проучване рандомизира 105 пациенти с неоперабилно заболяване и установи, че първият стент е останал отворен медианно 273 дни при метал срещу 126 при пластмаса, а сред нуждаещите се от втори стент нито един от металните не се е запушил срещу 48 процента от пластмасовите.
И означават по-малко връщания. Изборът на метал като първи вариант намали броя на ендоскопските процедури с 28 процента в това проучване. Преживяемостта не се различаваше, с медиана 149 дни общо, което е честната рамка, тъй като смисълът на стента е комфорт, а не време.
Дренажът под ехографски контрол вече е реална алтернатива. При обобщаване на пет рандомизирани проучвания, обхващащи 519 пациенти, дренирането на канала под ехографски контрол отвътре на стомаха, вместо през ампулата, даде технически и клиничен успех, който не се различаваше от ERCP.
Предимството му е в това, което се случва по-късно. В този анализ нуждата от повторна процедура носеше относителен риск 0,58 в полза на ехографски насочения път, докато нежеланите събития като цяло не се различаваха. Проходимостта на стента на една година не се различаваше значимо.
Което още не е причина да настоявате за него. Тези проучвания са малко, а техниката изисква специфичен опит и специфични стентове. Мястото му в разговора е като възможност, а не като стандарт, и да попитате дали дадено отделение предлага и двете е по-полезно от това да питате кое е по-добро.

Какво друго лекува

Четири други ситуации водят хората до ERCP и доказателствата за всяка заслужават по един ред.

Тук на малък екран има превъртане настрани. Плъзнете таблицата, за да видите всяка колона.

Другите причини, поради които се извършва ERCP, и колко добре е подкрепена всяка от тях
Ситуация	Какво показват доказателствата
Изтичане на жлъчка след отстраняване на жлъчния мехур	Сред 178 пациенти, лекувани със срязване на сфинктера и пластмасов стент, изтичането е спряло при 91,0 процента. Високостепенното изтичане е било единственият независим предсказател за неуспех. От 16-те неуспеха множество стентове са затворили 10, а покрит метален стент е затворил останалите 6.
Доброкачествено стеснение на жлъчния канал	При рандомизиране на 112 пациенти, предимно след чернодробна трансплантация, покрит метален стент е овладял стеснението при 92,6 процента срещу 85,4 процента при повтарящи се пластмасови стентове, достигайки прага на проучването за това да не е по-лошо. Наложи се по-малко процедури, 2,14 срещу 3,24.
Остра инфекция на жлъчния канал	Времето на дренаж има значение и се осигурява неравномерно. Сред 12 613 американски хоспитализации забавяне над 48 часа е било свързано с предишна операция за отслабване с отношение на шансовете 2,10 и с чернокожа раса с отношение на шансовете 1,53 или азиатска с 1,22.
Анатомия, преустроена от предишна операция	Сред 132 процедури при 78 пациенти с стомашен байпас достигането до канала с дълъг ентероскоп е успяло при 64,1 процента, докато преминаването през временен отвор към стария стомах е успяло при 89,5 до 100 процента в зависимост от техниката.
По време на бременност	При обобщаване на 27 наблюдателни проучвания, обхващащи 1307 бременни пациентки, неблагоприятни изходи от всякакъв вид са настъпили при 15,9 процента, с доверителен интервал от 13,2 до 19,1. Неблагоприятните фетални изходи не се различаваха значимо между техниките с използване на рентгенови лъчи и тези, които ги избягват.

Къде не бива да се използва

Болка след отстраняване на жлъчния мехур

Значителен брой хора продължават да имат болка в горната част на корема след отстраняване на жлъчния мехур и години наред предлаганото обяснение беше зле функциониращ сфинктер в края на жлъчния канал, лекуван чрез срязването му по време на ERCP. Това убеждение беше изпитано както трябва. Проучване рандомизира 214 такива пациенти в съотношение две към едно между истинско срязване на сфинктера и мнима процедура, като успех беше постигнат при 23 процента от онези със срязване и при 37 процента от онези, при които не беше направено нищо, коригирана разлика от 15,6 процентни пункта срещу лечението. Измерването на налягането в сфинктера, което беше изследването, използвано за подбор на пациентите, не предсказа кой ще се повлияе. Панкреатит е настъпил при 11 процента от лекуваните. Авторите му написаха, че находките не подкрепят процедурата при тези пациенти, и това заключение не е опровергано, така че ако ви предлагат ERCP заради болка след операция на жлъчния мехур при нормални кръвни изследвания и нормален канал, това е проучването, което да назовете.

Гледане вместо действие

Другото място, където ERCP не бива да се използва, е там, където няма какво да се лекува. Магнитнорезонансното изобразяване на каналите и ехографията отвътре на стомаха отговарят на диагностичния въпрос с чувствителност и специфичност около средата на деветдесетте процента и без риск от панкреатит, така че ERCP, извършена само за да се види какво има, ви излага на приблизително един на десет шанс за панкреатит заради информация, достъпна по друг начин. Това не означава, че ERCP е погрешна, когато образно изследване вече е показало камък, тъй като влизането, за да се огледа и извади камъкът в едно и също посещение, е точно онова, за което служи процедурата. Означава, че последователността има значение, и въпросът, който да зададете, е какво ще бъде направено, ако ERCP открие онова, което всички очакват да открие. Ясен отговор, назоваващ изваждане на камък, стент или срязване на сфинктера, е добър знак, а отговор, който се свежда до това да се види как изглеждат нещата, е причина да поискате първо образното изследване.

Хроничен панкреатит

Две проучвания, които и двете бяха в полза на операцията

Когато хроничното възпаление е оставило панкреасния канал запушен и болезнен, той може да бъде отворен ендоскопски със стентове и раздробяване на камъните или да бъде дрениран хирургично чрез свързване на канала с бримка от червото. Две рандомизирани проучвания ги сравниха и двете сочеха в една и съща посока. Първото, с 39 пациенти, установи стойности на болката за две години 51 при ендоскопия срещу 25 при операция, пълно или частично облекчаване на болката при 32 процента срещу 75 процента и медиана от 8 процедури срещу 3. След това по-голямо нидерландско проучване рандомизира 88 пациенти в 30 болници на ранна операция или подход с ендоскопия първо и установи стойности на болката за 18 месеца 37 срещу 49, разлика от 12 точки в полза на операцията, с медиана от 1 интервенция срещу 3. Усложнения са настъпили при 27 процента срещу 25 процента и никой не е починал в нито едно от рамената.

Какво да правим с това

Нито едно от проучванията не беше заслепено, първото беше малко с 39 пациенти, а второто измерваше болката за 18 месеца и остави открит въпроса дали разликата се запазва. Авторите му го казаха. Това, което двете заедно установяват, е, че повтарящите се ендоскопски процедури не са мека алтернатива на операцията, тъй като се натрупват до повече процедури при по-слабо облекчаване на болката, и че предлагането на трета или четвърта ERCP за един и същ проблем е момент да попитате за операция, а не да запишете следващата. Този разговор принадлежи на панкреасен хирург и гастроентеролог заедно, а не на онзи, който е извършил последната процедура. Нито едно от проучванията не казва, че ендоскопията няма място, и двете казват, че тя не бива да се превръща в безкрайна поредица от прегледи, от които никой никога не отстъпва крачка назад, за да ги преосмисли.

Кой я извършва има значение

Три отделни проучвания измериха едно и също нещо по различни начини и стигнаха до един и същ отговор. В мрежа от 13 018 процедури ендоскопистите, извършващи повече от 239 годишно, имаха отношение на шансовете 2,79 за общ успех на канюлацията, а в проспективно проучване на 1963 процедури онези, които правеха повече от две седмично, достигаха жлъчния канал при 96,5 процента от случаите срещу 91,5 процента. А в проучване на 2347 срязвания на сфинктера ендоскопистите, които правеха повече от едно седмично, имаха усложнения при 8,4 процента срещу 11,1 процента, с тежки усложнения при 0,9 процента срещу 2,3 процента.

Това са на пръв поглед скромни разлики, които се натрупват, защото процедурите, които се объркват, са непропорционално трудните, а трудността е точно онова, което опитът овладява, вместо да избягва. Едно полезно уточнение се намира в същите данни. В проспективното проучване по-ниският обем работа предсказваше неуспех при достигането на канала, но не предсказваше независимо панкреатит, което подсказва, че ефектът на обема действа чрез успеха и трудността, а не чрез невнимание. Нищо от това не означава, че отделение с по-малък обем не може да извърши компетентно права процедура, но означава, че случаят, който се окаже труден, е онзи, при който разликата си личи. Практическият вариант е кратък. Попитайте колко процедури извършва ендоскопистът за една година, попитайте какъв е процентът му на канюлация и попитайте дали отделението води регистър на собствените си усложнения, защото отделение, което се измерва, ви казва нещо независимо от числото, което съобщава. Регистърът означава също, че там някой знае каква е собствената им честота на панкреатит, което е различен и по-добър отговор от това да ви цитират публикуваната средна стойност.

Преди вашата ERCP

Четири неща за уреждане предварително, а първите две отнемат по едно изречение.

Кажете, ако някога сте имали панкреатит

Панкреатитът след предишна ERCP беше най-силният рисков фактор, свързан с пациента, в проучване на 1963 процедури, с отношение на шансовете 5,4. Панкреатитът от всякаква друга причина също има значение. Не приемайте, че е записан в документацията ви, особено ако се е случил в друга държава или преди няколко години, защото това е едното сведение от анамнезата, което най-много променя какво прави ендоскопистът по време на самата процедура.

Потвърдете, че супозиторият е планиран

Прилаган рутинно на всички преди процедурата, а не избирателно след нея, според проучване на 2600 пациенти, което установи 4 процента срещу 8 процента. Това е въпрос от едно изречение с отговор от една дума и си струва да бъде зададен.

Носете образните изследвания, не само заключенията

Дали ERCP изобщо е правилната процедура зависи от това какво показват изследванията, а писменото заключение не може да ги замести. Ако сте правили магнитнорезонансно изследване на каналите, носете изображенията, тъй като то може да направи ERCP ненужна или да промени какво се планира по време на нея.

Назовете всеки антикоагулант

Аспиринът, клопидогрелът, варфаринът и по-новите антикоагуланти изискват всеки отделно решение и отговорите се различават, а в едно ретроспективно проучване на 804 пациенти спирането на аспирина седмица предварително не доведе до измерима разлика в кървенето, така че това е разговор, който да проведете, а не правило, което да приложите сами към себе си.

След процедурата, час по час

Панкреатитът след ERCP се проявява бързо, поради което периодът на наблюдение се измерва в часове, а не в дни.

Първите два часа. Събуждане, възпалено гърло и известно подуване от въздуха, използван по време на процедурата. Подуване, което отслабва, докато се разхождате, е нормално и е най-честото нещо, което хората бъркат с началото на усложнение, поради което си струва да прочетете разграничението в следващия ред, преди да напуснете зоната за възстановяване.
От два до шест часа. Това е периодът, в който панкреатитът обикновено се заявява, като постоянна пробиваща болка в горната част на корема, преминаваща към гърба, често с гадене, и тя се различава от подуването, защото не отслабва при ходене.
От шест часа нататък. Повечето отделения правят кръвно изследване в този момент, ако има някаква болка, и много от тях изписват хората, които се чувстват добре и се хранят. Онзи, който не се чувства добре, остава, което е правилното решение, а не зловещо.
Първата нощ. Повечето хора се прибират у дома същия ден или на следващата сутрин. Нека някой е с вас, тъй като седацията се задържа значително по-дълго, отколкото се усеща, не бива да шофирате и не бива да взимате в онзи следобед решение, за което бихте искали да сте с бистър ум.
Ден втори до седми. Температура с разтрисане, жълтеница, черни изпражнения или повръщане на кръв означават, че трябва да се свържете с някого същия ден. Панкреатит, който се развива след 24 часа, е рядък, но не е невъзможен.
Ако е оставен стент. Малките панкреасни стентове са направени да паднат сами и обикновено се проверяват с рентгенова снимка седмица или две по-късно, докато жлъчните стентове се планират за отстраняване или смяна, и тази дата трябва да бъде записана, преди да си тръгнете, вместо да остане да се урежда после.

Как да четете оферта

На тази страница не фигурира сума. ERCP се оферира като една процедура, а често не е една, затова клаузите имат значение.

Плъзнете тази таблица настрани на тесен екран, тъй като тя се превърта, вместо да се смалява.

Какво трябва да е в писмен вид, преди да сравните две оферти за ERCP
Поискайте	Защо това променя сумата
Дали е включена втора ERCP	Големите камъни, трудният достъп и смяната на стент рутинно налагат втора сесия. Оферта за една процедура, покриваща проблем, който се нуждае от две, не е по-евтина оферта.
Дали стентът е включен и какъв е видът му	Металните и пластмасовите стентове се различават значително по цена и по това колко дълго издържат, с медиана 273 дни срещу 126 в рандомизираното сравнение.
Дали е покрито лечението на панкреатит	Той се случва при приблизително един на всеки десет души, повечето случаи са леки и налагат два или три дни в болница, а малък брой се нуждаят от много повече.
Дали е включено оставане за една нощ	Много отделения задържат хората за една нощ след терапевтична ERCP по правило, а оферта за еднодневен престой няма да го покрие.
Дали анестезията се заплаща отделно	Дълбока седация или обща анестезия е обичайна за тази процедура и понякога се фактурира отделно от самата ендоскопия.
Какво е изключено	Пакетите, публикувани от турските болници и агенциите за медицински туризъм, обикновено изключват полети, застраховка, усложнения, допълнителни нощувки, последващи процедури и всяко проследяване след първите дни.

Пътуване до Истанбул

Пет до осем дни покриват оценката, процедурата, периода на наблюдение и безопасното заминаване, а повече, когато ще се налага смяна на стент или когато се очаква повече от една сесия.

Не летете в същия ден

Панкреатитът се проявява в рамките на часове, а полет същата вечер премахва предпазната мрежа точно в най-неподходящия момент. Оставете поне два пълни дни след терапевтична ERCP преди дълъг полет, и повече, ако е направено срязване на сфинктера или ако се е появила някаква болка.

Първо изпратете тези неща

Самите изображения от ехография, магнитен резонанс или компютърна томография заедно с техните заключения, чернодробните ви кръвни изследвания, всяко предишно ендоскопско заключение, бележка дали жлъчният ви мехур все още е на място, подробности за всяка коремна операция или операция за отслабване, списъка с лекарствата ви с назоваване на всеки антикоагулант, както и дали някога сте имали панкреатит.

Какво се урежда за вас

Един координатор води вашето досие от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при поискване. Попитайте в първото си съобщение, ако предпочитате жена лекар. При нужда от хоспитализация някой може да остане с вас през нощта, стаите разполагат с легло за придружител, храненето включва халал, вегетарианска и диабетична диета, а на разположение е и молитвена стая. Офисът резервира настаняване, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за час и поканата, в която се назовават болницата и лекуващият ви лекар, за кандидатстване за медицинска виза, около десет дни преди пътуването.

Проследяване след завръщане у дома

Тръгнете си с протокола от процедурата, в който е посочено точно какво е направено, с изображенията, епикризата и писмен план. Ако е оставен стент, планът трябва да посочва датата за отстраняване или смяна и кой я урежда, защото жлъчен стент, оставен безсрочно, се запушва и причинява инфекция. Ако жлъчният ви мехур все още е на място, след като камъните са изчистени, запишете тази операция, преди да отлетите, тъй като повтарящи се оплаквания са засегнали 12,71 процента от групата с отложена операция срещу един пациент в ранната. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp и след това.

Въпроси, които да зададете

Четири въпроса, всички кратки, а първият е онзи, който най-често се пропуска.

Има ли какво да се лекува или това е, за да се огледа?

Ако отговорът е, за да се огледа, попитайте дали магнитнорезонансно изследване или ехография отвътре биха отговорили на същия въпрос, при положение че и двете достигнаха чувствителност и специфичност около средата на деветдесетте процента сред 2366 пациенти и нито едното не причинява панкреатит.

Колко процедури правите за една година и какъв е вашият процент на успех?

И двете са факти и двете са известни. Ендоскопистите над 239 годишно имаха отношение на шансовете 2,79 за успех в една голяма мрежа, а успехът е онова, което прави процедурата кратка и безопасна.

Ще получа ли противовъзпалителния супозиторий и може ли да се наложи панкреасен стент?

Супозиторият трябва да е рутина. Стентът е за случаи с по-висок риск, а проучване на 1950 пациенти установи, че самостоятелното лекарство не достигна прага за това да не е по-лошо от лекарство плюс стент.

Какъв е планът, ако не успеете да влезете в канала?

Конвенционалната канюлация е била неуспешна при около една на десет процедури в мрежа от 13 018. Ясен отговор, назоваващ техника, втора сесия или друг път на достъп, ви казва, че отделението е помислило за това предварително, а не решава в деня на процедурата, докато вие вече спите на масата.

Кога да се обадите

Шест неща, които означават да се свържете с някого същия ден, вместо да чакате за преглед. Дръжте този списък при себе си през първата седмица.

Постоянна болка в горната част на корема, преминаваща към гърба. Характерната болка при панкреатит. Тя нараства, вместо да идва на вълни, не отслабва при ходене или при изпускане на газове и обикновено започва в рамките на шест часа.

Температура с разтрисане. Инфекция в жлъчния канал, която е засегнала 8,8 процента от пациентите в една серия. Тя се повлиява добре от бързо дадени антибиотици и зле от антибиотици, дадени късно, поради което това принадлежи към списък, който държите при себе си, а не към брошура, която прочитате веднъж и прибирате някъде.

Черни катранени изпражнения или повръщане на кръв. Кървене от срязания сфинктер, което е настъпило при 2,0 процента от 2347 пациенти и може да се появи до седмица по-късно, а не веднага.

Връщане на пожълтяване на очите или тъмна урина. Запушен стент или канал, който отново се е стеснил. Не е спешност по същия начин като първите три и изисква преглед в рамките на дни, а не на седмици.

Силна болка с твърд корем и невъзможност да задържите каквото и да било. Рядко, при честота на перфорация 0,60 процента сред 16 855 пациенти, и причина да отидете в спешно отделение, вместо да се обаждате по телефона.

Отминала дата за отстраняване на стент. Не е симптом и е най-честият предотвратим проблем след ERCP в чужбина. Жлъчен стент, оставен безсрочно, в крайна сметка ще се запуши и ще причини инфекция, затова настоявайте за часа, вместо да чакате да се почувствате зле.

Често задавани въпроси за ERCP

Колко вероятен е панкреатит след ERCP?

Около 3,5 процента сред 16 855 пациенти в проспективни проучвания и 9,7 процента в плацебо рамената на 108 рандомизирани проучвания, които включват по-трудни случаи. При високорискови пациенти достигна 14,7 процента. Повечето случаи са леки, а тежък панкреатит е засегнал 0,5 процента.

Може ли това да бъде предотвратено?

До голяма степен. Ректален противовъзпалителен супозиторий намали панкреатита от 16,9 на 9,2 процента в едно проучване на 602 високорискови пациенти, а рутинното му прилагане на всички предварително даде 4 процента срещу 8 процента в проучване на 2600 души. Малък панкреасен стент добавя допълнителна защита при високорискови случаи.

Наистина ли имам нужда от ERCP или образно изследване би свършило работа?

Ако няма какво да се лекува, образното изследване ще свърши работа. При обобщаване на 18 проучвания с 2366 пациенти ехографията отвътре на стомаха даде чувствителност 0,95, а магнитният резонанс 0,93 за камъни в жлъчния канал, със специфичност 0,97 и 0,96, и нито едното не причинява панкреатит.

Какви са другите рискове?

Сред 16 855 пациенти усложнения от всякакъв вид са настъпили при 6,85 процента, а смърт при 0,33 процента. Инфекцията е представлявала 1,44 процента, кървенето 1,34 процента, перфорацията 0,60 процента и събитията, свързани със седацията, 1,33 процента.

Трябва ли да спра аспирина си?

Попитайте, вместо да решавате сами. В ретроспективно проучване на 804 пациенти кървене е настъпило при 9,7 процента от онези, които продължили аспирина, и при 9,5 процента от онези, които го спрели седмица предварително, срещу 3,9 процента от онези, които никога не са го приемали. Другите антикоагуланти изискват отделни решения.

Кога трябва да бъде отстранен жлъчният ми мехур?

Скоро. В рандомизирано сравнение отстраняването му в рамките на три дни след ERCP остави един пациент с повтарящи се жлъчни оплаквания срещу 12,71 процента от онези, които изчакали месец, без разлика в преминаването към отворена операция или в оперативната трудност.

Все още имам болка след операцията на жлъчния мехур. Ще помогне ли ERCP?

Според най-добрите доказателства, не. Проучване рандомизира 214 такива пациенти между срязване на сфинктера и мнима процедура, като успех беше постигнат при 23 процента от лекуваните и при 37 процента от онези, при които не беше направено нищо. Авторите му заключиха, че находките не подкрепят процедурата при тези пациенти.

Има ли значение опитът на ендоскописта?

Измеримо. Ендоскопистите, извършващи повече от 239 годишно, имаха отношение на шансовете 2,79 за общ успех сред 13 018 процедури. В проучване на 2347 срязвания на сфинктера онези, които правеха повече от едно седмично, имаха усложнения при 8,4 процента срещу 11,1 процента и тежки усложнения при 0,9 срещу 2,3 процента.

Може ли да ми бъде направена ERCP, ако съм бременна?

Извършва се, когато показанието е силно. При обобщаване на 27 наблюдателни проучвания, обхващащи 1307 бременни пациентки, неблагоприятни изходи от всякакъв вид са настъпили при 15,9 процента, а феталните изходи не се различаваха значимо между техниките с използване на рентгенови лъчи и тези, които ги избягват.

Колко дълго трябва да остана в Турция?

Пет до осем дни, и повече, ако се очаква повече от една сесия или ако се налага смяна на стент. Панкреатитът се проявява в рамките на часове, затова оставете поне два пълни дни след терапевтична ERCP преди дълъг полет.

Източници

Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, Chak A, Mosler P, Higgins PDR, Hayward RA, Romagnuolo J, Elta GH, Sherman S, Waljee AK, Repaka A. A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 2012;366(15):1414-1422.
Luo H, Zhao L, Leung J, Zhang R, Liu Z, Wang X, Wang B, Nie Z, Lei T, Li X, Zhou W, Zhang L. Routine pre-procedural rectal indometacin versus selective post-procedural rectal indometacin to prevent pancreatitis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography, a multicentre, single-blinded, randomised controlled trial. The Lancet. 2016;387(10035):2293-2301.
Elmunzer BJ, Foster LD, Serrano J, Cote GA, Edmundowicz SA, Wani S, Shah R, Bang JY, Varadarajulu S, Singh VK, Khashab M, Kwon RS. Indomethacin with or without prophylactic pancreatic stent placement to prevent pancreatitis after ERCP, a randomised non-inferiority trial. The Lancet. 2024;403(10425):450-458.
Shi QQ, Ning XY, Zhan LL, Tang GD, Lv XP. Placement of prophylactic pancreatic stents to prevent post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis in high-risk patients, a meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(22):7040-7048.
Buxbaum J, Yan A, Yeh K, Lane C, Nguyen N, Laine L. Aggressive hydration with lactated Ringer's solution reduces pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2014;12(2):303-307.
Sperna Weiland CJ, Smeets XJNM, Kievit W, Verdonk RC, Poen AC, Bhalla A, Venneman NG, Witteman BJM, da Costa DW, van Eijck BC, Schwartz MP, Romkens TEH, van Geenen EJM. Aggressive fluid hydration plus non-steroidal anti-inflammatory drugs versus non-steroidal anti-inflammatory drugs alone for post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis (FLUYT), a multicentre, open-label, randomised, controlled trial. The Lancet Gastroenterology and Hepatology. 2021;6(5):350-358.
Kochar B, Akshintala VS, Afghani E, Elmunzer BJ, Kim KJ, Lennon AM, Khashab MA, Kalloo AN, Singh VK. Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis, a systematic review by using randomized, controlled trials. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;81(1):143-149.
Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, Pilotto A, Forlano R. Incidence rates of post-ERCP complications, a systematic survey of prospective studies. The American Journal of Gastroenterology. 2007;102(8):1781-1788.
Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, Fennerty MB, Lee JG, Bjorkman DJ, Overby CS, Aas J, Ryan ME, Bochna GS, Shaw MJ, Snady HW. Risk factors for post-ERCP pancreatitis, a prospective, multicenter study. Gastrointestinal Endoscopy. 2001;54(4):425-434.
Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. The New England Journal of Medicine. 1996;335(13):909-918.
Tse F, Yuan Y, Moayyedi P, Leontiadis GI. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;12(12):CD009662.
Tang Z, Yang Y, Yang Z, Meng W, Li X. Early precut sphincterotomy does not increase the risk of adverse events for patients with difficult biliary access, a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. Medicine. 2018;97(36):e12213.
Giljaca V, Gurusamy KS, Takwoingi Y, Higgie D, Poropat G, Stimac D, Davidson BR. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;2015(2):CD011549.
Makmun D, Fauzi A, Shatri H. Sensitivity and specificity of magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic ultrasonography against endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosing choledocholithiasis, the Indonesian experience. Clinical Endoscopy. 2017;50(5):486-490.
Adams MA, Hosmer AE, Wamsteker EJ, Anderson MA, Elta GH, Kubiliun NM, Kwon RS, Piraka CR, Scheiman JM, Waljee AK, Hussain HK, Elmunzer BJ. Predicting the likelihood of a persistent bile duct stone in patients with suspected choledocholithiasis, accuracy of existing guidelines and the impact of laboratory trends. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;82(1):88-93.
Peng C, Nietert PJ, Cotton PB, Lackland DT, Romagnuolo J. Predicting native papilla biliary cannulation success using a multinational ERCP quality network. BMC Gastroenterology. 2013;13:147.
Pecsi D, Hegyi P, Szentesi A, Godi S, Pakodi F, Vincze A. The role of endoscopy registries in quality health care, the first data from the Hungarian ERCP registry. Orvosi Hetilap. 2018;159(37):1506-1515.
Hui CK, Lai KC, Yuen MF, Wong WM, Lam SK, Lai CL. Does withholding aspirin for one week reduce the risk of post-sphincterotomy bleeding. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2002;16(5):929-936.
Howard TJ, Tan T, Lehman GA, Sherman S, Madura JA, Fogel E, Swack ML, Kopecky KK. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery. 1999;126(4):658-663.
Boonsinsukh T, Viriyaroj V, Yodying H. Risk factors for post endoscopic retrograde cholangiopancreatography cholangitis. Journal of the Medical Association of Thailand. 2016;99(Suppl 8):S166-S170.
Dasari BVM, Tan CJ, Gurusamy KS, Martin DJ, Kirk G, McKie L, Diamond T, Taylor MA. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;2013(12):CD003327.
Zhu HY, Xu M, Shen HJ, Yang C, Li F, Li KW, Shi WJ, Ji F. A meta-analysis of single-stage versus two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones. Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology. 2015;39(5):584-593.
El Nakeeb A, Ezzet H, Askar W, El Hanafy E, Hamdy E, Atef E, Youssef M, Talaat H, Hamed H, Abdallah T. Early versus late cholecystectomy after clearance of common bile duct stones by endoscopic retrograde cholangiopancreatography, a prospective randomized study. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques. 2016;26(3):202-207.
Atarere JO, Mensah B, Kunkle B, Nwaneki C, Annor E, Vasireddy R, Orhurhu V, Weisman D, Thompson C. Factors associated with delayed endoscopic retrograde cholangiopancreatography among patients with acute cholangitis. Journal of Clinical Gastroenterology. 2025.
Wang M, Wadhwani SI, Cullaro G, Lai JC, Rubin JB. Racial and ethnic disparities among patients hospitalized for acute cholangitis in the United States. Journal of Clinical Gastroenterology. 2023;57(7):731-736.
Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. The Lancet. 1992;340(8834-8835):1488-1492.
Khoury T, Sbeit W, Fumex F, Marasco G, Eusebi LH, Fusaroli P, Chan SM, Shahin A, Basheer M, Gincul R, Leblanc S, Teoh AYB. Endoscopic ultrasound- versus ERCP-guided primary drainage of inoperable malignant distal biliary obstruction, systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy. 2024;56(12):955-963.
Canena J, Horta D, Coimbra J, Meireles L, Russo P, Marques I, Ricardo L, Rodrigues C, Capela T, Carvalho D, Loureiro R, Dias AM. Outcomes of endoscopic management of primary and refractory postcholecystectomy biliary leaks in a multicentre review of 178 patients. BMC Gastroenterology. 2015;15:105.
Cote GA, Slivka A, Tarnasky P, Mullady DK, Elmunzer BJ, Elta G, Fogel E, Lehman G, McHenry L, Romagnuolo J, Menon S, Siddiqui UD. Effect of covered metallic stents compared with plastic stents on benign biliary stricture resolution, a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(12):1250-1257.
Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, Pauls Q, Fogel E, Tarnasky P, Aliperti G, Freeman M, Kozarek R, Jamidar P, Wilcox M, Serrano J. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy, the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(20):2101-2109.
Issa Y, Kempeneers MA, Bruno MJ, Fockens P, Poley JW, Ahmed Ali U, Bollen TL, Busch OR, Dejong CH, van Duijvendijk P, van Dullemen HM, van Eijck CH. Effect of early surgery versus endoscopy-first approach on pain in patients with chronic pancreatitis, the ESCAPE randomized clinical trial. JAMA. 2020;323(3):237-247.
Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, Rauws EAJ, Boermeester MA, Busch OR, Stoker J, Lameris JS, Dijkgraaf MGW, Huibregtse K, Bruno MJ. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 2007;356(7):676-684.
Ghazi R, Razzak FA, Kerbage A, Brunaldi V, Storm AC, Vargas EJ, Bofill-Garcia A, Chandrasekhara V, Law RJ, Martin JA, Ghanem OM, Petersen BT, Abu Dayyeh BK. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography approach for patients with Roux-en-Y gastric bypass, a comparative study between four ERCP techniques with proposed management algorithm. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2024;20(1):53-61.
Azab M, Bharadwaj S, Jayaraj M, Hong AS, Solaimani P, Mubder M, Yeom H, Yoo JW, Volk ML. Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in pregnancy, a systematic review and meta-analysis. Saudi Journal of Gastroenterology. 2019;25(6):341-354.

Бележка на редактора

Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Assoc. Prof. Dr. Mehmet Alper ÖZTÜRK, Обща хирургия.

Медицински преглед от

Assoc. Prof. Dr. Mehmet Alper ÖZTÜRK

Обща хирургия

Свързани лечения

Виж всички