Имплантиране на централен венозен порт

Безплатна консултация

Попитайте как ще бъде поставен вашият порт и къде ще стои върхът

Изпратете диагнозата и плана на лечение, включително кои лекарства са предвидени, всяка предишна операция или лъчелечение на гръдния кош или шията, всеки предишен централен катетър и какво се е случило с него, бележка за нарушение в съсирването или прием на кръворазредител, както и всяко скорошно образно изследване на гръдния кош заедно с файловете с образите. Хирург преглежда документите и ви казва коя вена е подходяща, дали ехографията и потвърждаването на позицията на върха са част от плана тук и какъв ще бъде графикът за промиване, след като се приберете у дома. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Какво решава първият час

Две неща се решават, докато сте на операционната маса. Първото е дали иглата намира вената чисто, което определя дали ще си тръгнете с колабирал бял дроб или с хематом на шията. Второто е къде краят на катетъра идва да легне в гръдния ви кош, което влияе върху това дали устройството ще работи надеждно през следващите две години. Нито едното, нито другото е видимо за вас след това и двете се записват в оперативния ви протокол.

При обобщаване на 35 проучвания и 5,108 пациенти насочването на иглата с ехография вместо опипване на анатомични ориентири намалява общите усложнения с относителен риск 0.29, случайната пункция на артерия с относителен риск 0.28 в 22 проучвания и 4,388 пациенти и хематома с относителен риск 0.27. Успехът от първия опит нараства с относителен риск 1.57, а средният брой опити намалява с повече от един.

Паралелен преглед, разглеждащ вената под ключицата вместо тази на шията, намира същата посока на ефекта, с пункция на артерия при относителен риск 0.21 и хематом при 0.26 в три проучвания и 498 пациенти. И двата прегледа обхващат централни катетри от всякакъв вид, а не специално имплантирани портове, и изследваното физическо действие е идентично. Това, което нито един от двата прегледа не може да ви каже, е каква част от тази полза се запазва в ръцете на оператор, който изобщо не е използвал анатомични ориентири, защото проучванията сравняват техники, а не оператори. Може да се каже, че ефектът е голям, че е намиран многократно в проучвания от всякакъв размер и че не е имало сериозен аргумент срещу него от двайсет години насам, което го поставя в малката категория хирургични въпроси, които наистина са изяснени.

Всяко решение и неговата цена

За вашия порт се вземат осем решения, четири от тях преди да се събудите и четири многократно, докато го носите. Тази таблица е структурата на цялата страница.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се скролира, вместо да се смалява.

Какво представлява портът

Коя вена

Какво показва проучването в интензивни отделения

По-голямата част от цитираните доказателства за мястото на венозния достъп идват от проучване, което рандомизира 3,471 катетъра при 3,027 пациенти в интензивни отделения между вената под ключицата, вената на шията и вената в слабините. Честотата на усложненията е съответно 1.5, 3.6 и 4.6 на 1,000 катетърни дни. В сравнение с подключичния достъп, слабинният носи съотношение на рисковете 3.5 с доверителен интервал от 1.5 до 7.8, а шийният носи съотношение на рисковете 2.1, което достига значимост при p стойност 0.04. Подключичният достъп плаща за предимството си с колабирали бели дробове, при тринайсет случая, изискващи гръден дрен, срещу четири в групата с шийна вена. Това проучване изследва краткосрочни катетри при критично болни пациенти, а порт, който стои две години у човек, получаващ химиотерапия на всеки три седмици, е различна ситуация. Времето на престой, причината за катетъра и състоянието на човека, в когото е поставен, се различават и всяко от трите би могло да обърне подреждането на местата, затова проучването присъства на тази страница като контекст, а не като указание.

Какво показва проучването при портове

Едно рандомизирано проучване задава въпроса директно при пациенти с порт, като разпределя 403 души с рак между три подхода, а именно шийната вена по анатомични ориентири, подключичната вена под ехографски контрол и хирургична венесекция на цефаличната вена в браздата на рамото. Медианата на проследяване е 356.5 дни. Ранни усложнения липсват и в двете рамена със шийна и подключична вена и се срещат при 1.5 процента от рамото с венесекция. Тромбоза възниква съответно при петнайсет, осем и единайсет пациенти, разлика, която изглежда значима и не достига значимост при p стойност 0.272. Собственото заключение на проучването е, че нито мястото, нито методът променят честотата на ранните или късните усложнения, и единствената ясна находка е, че подключичният достъп под ехографски контрол се проваля по-рядко, при p стойност 0.001. Заглавието му обещава най-добър избор на място за въвеждане, а данните му не дават такъв, което си струва да се забележи винаги, когато статията се цитира в подкрепа на конкретна вена.

Как да четем двете заедно

С 403 пациенти и почти никакви ранни усложнения това проучване няма мощност да открие разлика между местата, така че честният прочит е, че не е доказано предимство на дадено място, а не че всички места са равностойни. Това, което се очерта, е че начинът на влизане във вената има по-голямо значение от това коя вена се използва, което е нишката, преминаваща през следващите три раздела. Ако вашият хирург има установено предпочитание и може да го обясни, това предпочитание не е нещото, за което да спорите.

Венесекция или пункция

Въвеждането на катетъра във вена може да стане по два начина. Единият отваря малък разрез и го вкарва във вена под директен визуален контрол. Другият прокарва игла през кожата в по-дълбока вена. Германско проучване с 1,205 пациенти решава част от този въпрос и оставя част от него отворена.

• Откритата венесекция причинява по-малко колабирали бели дробове. Сред 1,159 анализирани пациенти отношението на шансовете за пневмоторакс или кръв в гръдната кухина е 0.27, с доверителен интервал от 0.09 до 0.88 и p стойност 0.029. Това е проучване за превъзходство и превъзходството е доказано, което си струва да се заяви, защото проучването е вписано в една голяма база данни с етикет, подсказващ, че е проверявало еквивалентност.
• Всичко останало е еднакво. Проучването не отчита значими разлики в първичния успех, поносимостта, общата заболеваемост след операцията, дозата облъчване или смъртността в рамките на трийсет дни. Закритият подход е по-бърз. Така че целият аргумент за венесекцията почива върху едно усложнение, и това усложнение е онова, което никой не иска.
• Венесекцията също по-често не успява. Обобщен анализ на шест рандомизирани проучвания с 1,831 пациенти намира отношение на шансовете 0.308 за пневмоторакс в полза на венесекцията и отношение на шансовете 2.364 срещу нея за неуспех на предвидената техника, с доверителен интервал от 1.051 до 5.315, който едва изключва единица. Тези два резултата трябва да се цитират заедно или изобщо да не се цитират.
• Сравнението не е било напълно честно. В германското проучване рамото с пункция е подключична пункция без рутинен ехографски контрол. Предвид това, което показват доказателствата за ехографията, това не е съвременната алтернатива, а авторите сами ограничават заключението си до сравними кохорти. Разумният синтез е, че венесекцията е добър първи избор, а пункцията под ехографски контрол е правилната втора линия, когато тя не успее.
• Тези две публикации не са независими. 1,159 пациенти от рандомизираното проучване съставляват около две трети от 1,831 в обобщения анализ, а двете споделят повечето си автори. Да ги броим като две отделни потвърждения на една и съща находка би преувеличило доказателствата, а това е грешка, която си струва да се избегне, когато един-единствен резултат върши цялата работа.

Защо ехографията има значение

Катетърът, който се чупи

Катетър, който минава между ключицата и първото ребро, бива притискан всеки път, когато движите рамото си. С месеците това повтарящо се притискане може да протрие тръбичката и свободният край да пропътува с кръвния ток до сърцето или белодробната артерия. Това се нарича синдром на прищипване (pinch-off) и принадлежи специално на пътя под ключицата.

В серия от 1,320 поставяния на подключичен порт девет катетъра се разкъсват и емболизират, което е 0.68 процента. Само два от деветте имат видим признак на прищипване на рентгенови снимки, прегледани впоследствие. Осем от деветте се проявяват с болезнен оток около порта по време на инфузия и нито един няма симптом от самия фрагмент. Всеки фрагмент е извлечен през вена в слабините и никой не е починал.

Нещо в този абзац има по-голямо значение от водещото число и то идва в две части. Първата е, че рентгенологичният предупредителен признак е ненадежден, описан от самите автори като далеч от постоянен, така че нормална рентгенова снимка не изключва проблема. Втората е какво всъщност са забелязали пациентите, а именно болка и оток при порта по време на инфузия, а не нещо драматично. Това е симптомът, който трябва да съобщите веднага, и е същият симптом, който бихте получили от много по-обикновен проблем, затова си струва да го съобщите, вместо сами да поставяте диагноза.

Публикувани оценки поставят общата честота на фрактура и емболизация някъде между 0.5 и 1 процент, взети от по-широката литература, а не от собствената им кохорта. Това е рядко, поправимо е и е един от аргументите за избор на път, който изобщо не минава през това тясно пространство. Венесекцията на вена при рамото и пункцията на вътрешната югуларна вена на шията и двете напълно заобикалят костоклавикуларното пространство и това е точка в тяхна полза, която няма нищо общо с проучванията, описани по-горе на тази страница.

Какво отчитат големите серии

Пет публикувани серии, обхващащи заедно повече от седем хиляди устройства, дават разумна картина за това какво всъщност се случва. Числата варират, защото популациите и дефинициите варират, а общата форма е постоянна.

Още една широка. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се скролира, вместо да се смалява.

Въпроси, които да вземете със себе си

Първите шест принадлежат на разговора преди имплантирането. Последните четири принадлежат на разговора за живота с устройството след това.

1. Използва ли се ехография рутинно за пункцията или само след като първи опит е бил неуспешен?
2. Коя вена и коя техника са планирани за мен и защо точно тази?
3. Кажете ми как ще бъде потвърдена позицията на върха на катетъра, преди да напусна операционната зала.
4. Ще получа ли копие от оперативния протокол, в който са записани вената, техниката и позицията на върха?
5. Кога след имплантирането портът ще бъде използван за първи път?
6. Кажете ми вашата собствена честота на колабирал бял дроб и на неуспешно поставяне при тази операция.
7. Какъв разтвор ще се използва за заключване на порта и през какъв интервал, когато не съм на лечение?
8. Кой има право да го пунктира и какво да кажа, ако някой посегне към обикновена игла?
9. При кои симптоми трябва да се обадя същия ден, вместо да чакам следващия преглед?
10. Кога планирате да го извадите и какво се случва, ако предпочитам да го запазя по-дълго?

Къде трябва да стои върхът

Целта и защо е цел

Катетрите трябва да завършват при мястото, където горната празна вена се среща с дясното предсърдие. Твърде високо и върхът ляга върху стената на вената в по-бавно движеща се кръв, където лекарствата са по-малко разредени и е по-вероятно да се образува тромб. Твърде ниско и той е вътре в сърцето. Прозорецът не е огромен и затова позицията се проверява, преди операцията да приключи, а не на следващата сутрин. Рентгенолозите и хирурзите описват целта малко по-различно, а практическият резултат е един и същ, а именно че върхът трябва да е в долната трета на горната празна вена или точно в предсърдието и че връх, разположен доста над това, е находка, по която си струва да се действа, вместо да се приема.

Катетърът се движи, когато вие се движите

Изследователи сравняват позицията на върха при 62 гръдни порта на снимки, направени в легнало и в изправено положение, и установяват, че върхът мигрира с около 20 милиметра нагоре, разлика с p стойност 0.003. Тази единствена находка обяснява много за това защо портове, които са изглеждали идеално позиционирани в деня на поставянето, понякога спират да дават кръв седмици по-късно, и тя е причината опитните оператори да се целят малко по-ниско от целта от учебника, когато пациентът лежи по гръб. Вашата проверка на позицията се прави, докато лежите на маса, а после прекарвате остатъка от живота на устройството изправени, така че връх, който е изглеждал правилно по време на процедурата, стои около два сантиметра по-високо през по-голямата част от работния си живот. Същото проучване разглежда дали по-високите върхове се повреждат по-често и отчита 36 процента срещу 8 процента, а това сравнение почива върху четири срещу две събития и не достига статистическа значимост при p стойност 0.057. Това е разумна хипотеза и не е доказан факт, и авторите казват точно това.

Потвърждаване на позицията без рентген

Съществува електрически метод, при който самият катетър се използва като електрод и формата на електрическата крива на сърцето казва на оператора кога върхът е достигнал правилното място. В проучване с 231 възрастни с поставяне на порт делът на идеалните позиции на върха не се различава между този метод и рентгеновия скопичен контрол, при p стойност 0.733, макар че и двата метода са използвани при едни и същи пациенти, така че това е проучване за съгласуваност, а не сравнение на стратегии. По-голямо многоцентрово проучване на техниката съвпада с образната диагностика в 95.8 процента от случаите, като то е проведено при деца и предимно при устройства, различни от портове, така че не се пренася директно към възрастен с гръден порт. И двете подсказват, че електрическият метод е разумна алтернатива там, където не е налична скопия, и нищо повече от това. Нито едното проучване не измерва дали пациентите се справят по-добре след това.

Инфекция

Инфекцията е най-честата причина портът да бъде изваден. Тя е 4.7 процента в германска серия с 1,008 устройства, 1.44 процента в китайска серия с 2,996 пациентки с рак на гърдата и 0.21 на 1,000 катетърни дни в тайванска серия с 1,449 порта. Това не са толкова противоречащи си цифри, колкото три различни начина на броене за три различни периода на проследяване, и честотата на катетърен ден е единствената, която позволява честно сравнение между проучвания. Процентът ви казва какъв дял от пациентите са имали проблем, без да казва за колко дълго, а тъй като порт, който стои две години, има около четири пъти по-голяма експозиция от такъв, който стои шест месеца, два еднакви процента могат да описват много различни устройства.

Две интервенции са изследвани както трябва и те сочат в противоположни посоки. Антисептиката на кожата работи. В проучване с 2,349 пациенти в интензивни отделения почистването на кожата с хлорхексидин в алкохол вместо йод в алкохол намалява катетър-свързаната инфекция от 1.77 на 0.28 на 1,000 катетърни дни, съотношение на рисковете 0.15 с доверителен интервал от 0.05 до 0.41. Предварителното изтъркване на кожата не добавя нищо. Тежките кожни реакции са по-чести при хлорхексидин, при 27 пациенти срещу 7, и водят до спирането му при двама, така че си струва да споменете предишна реакция, преди някой да посегне към шишето. Това проучване изследва краткосрочни катетри при критично болни пациенти, чиято изходна честота на инфекция е далеч над тази при онкологичен порт, така че съотношението на рисковете не бива да се чете като число за порт, а изборът на антисептик, който то подкрепя, важи всеки път, когато вашият порт се пунктира.

Прилагането на антибиотици преди имплантирането не работи. При обобщаване на пет рандомизирани проучвания и 360 възрастни относителният риск за инфекция е 0.72 с доверителен интервал от 0.33 до 1.58 и p стойност 0.41. Ако дадено отделение рутинно ви дава антибиотик, преди да постави порт, то прави нещо, което е изследвано и за което е установено, че не помага. Същият преглед установява полза от заключване на устройството с антибиотичен разтвор вместо с хепарин, при относителен риск 0.47 и брой необходими за лечение дванайсет там, където изходната честота на инфекция е около 15 процента, и авторите му заявяват ясно, че това доказателство идва от 468 участници, които са предимно деца, и че не могат да кажат дали то изобщо се отнася за напълно имплантирани портове. Тази уговорка трябва да върви с находката всеки път, защото антибиотичното заключване не е малка интервенция и популацията, в която е показано, че работи, не е популацията, която чете тази страница.

Тромби

Колко често се случва

Тромбът се образува или като обвивка от фибрин около катетъра, което е често и често безсимптомно, или като тромбоза на самата вена, която подува ръката и шията от тази страна. В големите серии по-горе дълбоката венозна тромбоза на ръката съставлява 0.63 процента от пациентите в едната, 1.9 процента в друга и 3.6 процента в трета, а фибрин около катетъра е намерен при 1.84 процента. Самият рак повишава риска от съсирване, така че отделянето на приноса на устройството от приноса на болестта не е просто.

Дали кръворазредителите го предотвратяват

Тринайсет рандомизирани проучвания, обхващащи 3,420 души с рак и централни катетри, са изследвали това и отговорът се разделя според лекарството. Нискомолекулният хепарин намалява симптомния катетър-свързан тромб с относителен риск 0.43 и доверителен интервал от 0.22 до 0.81, което се равнява на 38 по-малко събития на хиляда души, и авторите на прегледа оценяват това като умерена сигурност. Варфаринът не го намалява, с относителен риск 0.61, чийто доверителен интервал върви от 0.23 до 1.64 и следователно включва и липса на ефект. Нито едно от двете лекарства не намалява смъртните случаи. При директно сравнение нискомолекулният хепарин причинява повече случаи на нисък брой тромбоцити, с относителен риск 1.69 и доверителен интервал от 1.20 до 2.39. Тези тринайсет проучвания обхващат заедно тунелизирани катетри, портове и катетри на ръката, а прегледът не разделя резултатите по устройство, така че числата описват централните катетри при онкологични пациенти като категория, а не специално портовете, което е ограничение, посочено от авторите на прегледа и пропускано от повечето вторични източници.

Защо никой не го прилага рутинно

Предотвратяването на 38 тромба на хиляда души звучи ценно, докато не забележите, че същият анализ не намира намаление на смъртните случаи и че тежестта пада върху всеки пациент, докато ползата пада върху малцина. Авторите на прегледа го представят като баланс, който пациентът трябва да претегли, което е необичайно пряк език за систематичен преглед. Ръководствата не препоръчват рутинна профилактика и нито едно от тези доказателства не обхваща по-новите перорални антикоагуланти, които не са отговаряли на критериите за прегледа и не са изследвани за тази цел.

Хепарин или физиологичен разтвор

Всеки порт се промива след употреба и се заключва с разтвор, който стои в катетъра до следващия път. Дали този разтвор трябва да съдържа хепарин се спори от трийсет години и спорът не е приключил. Обикновено се цитират четири проучвания и те не съвпадат.

Отново широка. Плъзнете таблицата настрани на тесен екран, защото тя се скролира, вместо да се смалява.

Колко често трябва да се промива

Аргументът за удължаване на интервала

Ако сте приключили лечението и запазвате порта за случай, че болестта се върне, промиване на всеки четири седмици означава дванайсет болнични посещения годишно само за това. Корейско проучване проследява 154 пациенти с колоректален рак, промивани при среден интервал от 98.4 дни, и установява, че портът все още работи при 152 от тях, като 25 от 30-те пациенти с рецидив могат да използват съществуващото устройство без нова операция. Това е наистина полезен резултат за всеки, който претегля една година месечни посещения.

Защо е по-слаб, отколкото изглежда

Корейското проучване започва с 214 пациенти и изключва 60, от които 54 са извадени заради нарушаване на интервала на промиване. С други думи, всеки, при когото тримесечният график не е спазен, е изваден от броенето, преди изходът да бъде измерен, така че 152 от 154 е резултат, обусловен от идеална придържаност, и не може да се чете като това, което се случва в обичайната практика. Нямало е и група за сравнение с по-често промиване, така че проучването не може да покаже, че три месеца е също толкова добре, колкото един. Отделно рандомизирано проучване със 143 пациенти сравнява хепарин на всеки четири месеца, хепарин на всеки два месеца и физиологичен разтвор на всеки два месеца и не намира никакви запушвания до десетия месец, когато един пациент е изваден. Липсата на събития в малко проучване не е демонстрация на еквивалентност, а собственият праг за еквивалентност на авторите никога не е бил оценен. Нула събития е успокояваща находка и не е доказателство.

Какво да попитате предварително

Какво се случва в деня на процедурата

Правилата седмица след седмица

Щом портът е поставен, нещата, които определят дали ще издържи, са малки, повтарящи се и предимно извън вашия контрол. Да знаете кои са те ви позволява да забележите, когато не се правят.

И тази таблица е широка. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се скролира, вместо да се смалява.

Какво да ни изпратите

Дали портът е лесен случай при вас до голяма степен може да се отговори по документи, а трудните случаи обикновено се подсказват от нещо в този списък.

• Вашата диагноза и графикът на лечение. Кои лекарства, колко често и за колко дълго. Схема, прилагана на всеки три седмици в продължение на шест месеца, поставя различни изисквания към устройството от тези на непрекъснати инфузионни помпи или дългосрочно парентерално хранене, а една голяма серия установява, че комбинацията от химиотерапия и хранене през един и същ порт има много по-ниска преживяемост от химиотерапията сама.
• Всичко, което е правено на гръдния ви кош или шия преди. Предишна операция, лъчелечение, предишен порт или катетър от която и да е страна и какво се е случило с него. Белязани или преди това тромбозирали вени променят плана изцяло и са най-честата причина първият избор да бъде изоставен.
• Скорошно образно изследване на гръдния кош, с файловете с образите. Компютърна томография, направена за стадиране, обикновено показва вените достатъчно добре, за да се планира пътят. Изпратете образите, а не само заключението, защото рентгенологът тук ще иска да погледне самите съдове.
• Анамнеза за съсирване и настоящи кръворазредители. Всеки предишен тромб, всяко известно нарушение в съсирването и точното лекарство и доза вместо само групата. Плановете се различават според лекарството и моментът около процедурата трябва да се уреди предварително.
• От коя страна бихте предпочели да бъде. Доминираща ръка, предпазен колан, презрамка на сутиен, приклад на пушка, цигулка. Това е единственото решение на цялата страница, при което вашето предпочитание е решаващото доказателство, и никой няма да го отгатне.

Кога се изважда

Колко дълго издържат

В серия от 324 порта, проследени повече от единайсет години и натрупали 159,764 катетърни дни, медианата на проследяване е 490.6 дни, а отстраняване поради усложнение се случва при 8.6 процента. Във френска серия с 815 пациенти, проследени една година, 55 устройства са извадени рано, средно 3.7 месеца след имплантирането, и нито една от двете серии не описва обект, който се поврежда често, а и двете описват такъв, при който повечето повреди настъпват относително рано, а не в края на дълъг работен живот.

Защо се изваждат

Инфекцията води френския списък с 19 отстранявания, следвана от пробив на устройството през кожата при 14, миграция на катетъра при 6, тромб при 5 и механични проблеми при 3. Германската серия с 1,008 устройства отчита 32 ранни усложнения, водещи до отстраняване при 11, и 88 късни усложнения, водещи до отстраняване при 34, тоест повечето усложнения не са стрували на пациента устройството. Това си струва да се знае, преди да приемете, че проблем означава още една операция.

Запазване след края на лечението

Приблизително трима от десет пациенти получават рецидив след приключване на лечението при някои ракови заболявания, предимно в рамките на две години, и това е аргументът портът да се запази, вместо да се отстрани в края на химиотерапията. В корейското проучване за наблюдение 25 от 30-те пациенти с рецидив използват съществуващия порт за новото си лечение, без да се нуждаят от друга операция. Срещу това стоят тежестта на поддръжката, малкият постоянен риск от инфекция и фактът, че устройство под кожата ви е ежедневно напомняне. Няма доказателства, които да решат този въпрос, и той е разумен разговор, а не решение, което да се приема по подразбиране. Това, което накланя везните за мнозина, е перспективата за втора операция в най-лошия възможен момент, тъй като рецидивът не е моментът, в който някой иска да урежда съдов достъп от нулата, и този аргумент тежи повече от всички числа от която и да е страна.

Пътуване до Истанбул

Често задавани въпроси за централния венозен порт