Гастректомия (операция за отстраняване на стомаха)

Безплатна консултация

Попитайте каква част от стомаха ще бъде отстранена и какво с какво ще бъде съединено

Изпратете ендоскопското заключение с резултата от биопсията, ако има такъв, и точното разположение на проблема, писмените заключения от образните изследвания на корем и гръден кош, теглото ви сега и преди шест месеца, скорошните кръвни резултати, включително хемоглобин, желязо и албумин, списъка с лекарствата ви и подробности за всяка предишна коремна или бариатрична операция. Хирург прочита досието и ви казва дали се планира частично или пълно отстраняване, каква реконструкция е предвидена и какво означава това за храненето след това. Без такса, без задължение, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Какво прави стомахът

Шест задачи, като всяка от тях обяснява по едно нещо за живота след операцията. Прочетете този раздел и по-голямата част от останалата страница става предвидима.

1. Съхранението е на първо място. Стомахът се разтяга до доста над един литър и освобождава съдържанието си в продължение на часове. Без него размерът на храненето става ограничаващият фактор за всичко и шест малки хранения на ден заместват трите нормални трайно, а не временно.
2. Киселината е втората задача. Киселината превръща хранителното желязо във формата, която червото може да усвои. Махнете киселината и усвояването на желязо спада, поради което анемията след гастректомия обикновено е дефицит, а не рецидив, и поради което тя се появява след години, а не след месеци.
3. Един протеин, който стомахът произвежда, е необходим за усвояването на витамин B12. Нищо в храната не го замества и никоя перорална доза не компенсира надеждно, след като стомахът го няма. Инжекции до края на живота са стандартният отговор след пълно отстраняване, а те са евтини, ефективни и лесни за забравяне.
4. Той смила. Механичното разграждане на частици, достатъчно малки за тънкото черво, е функция на стомаха, затова консистенцията на храната има значение след операцията по начин, по който никога преди не е имала, а правилното дъвчене престава да бъде съвет и става изискване.
5. Тук се произвеждат и хормоните на апетита. Основният хормон, стимулиращ апетита, се произвежда главно в горната част на стомаха. Загубата му е част от причината теглото да спада и гладът да не се връща, за да ви напомни да ядете, и тя е причината претеглянето да има по-голямо значение от доверието в апетита ви.
6. Той има клапа на изхода. Пилорът отмерва храната към тънкото черво. Отстранете го или го заобиколете и храната пристига наведнъж, което е механизмът зад дъмпинг синдрома и причината реконструкцията, избрана от вашия хирург, да има толкова значение, колкото и самата резекция.

Защо се отстраняват стомаси

Аденокарциномът е причина за повечето гастректомии и далеч не е единствената причина. Показанието променя спешността, обема и разговора, а самата операция променя изненадващо малко.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, тъй като тя се скролира, вместо да се смалява.

GIST

Гастроинтестиналните стромални тумори възникват в стената на стомаха, а не в неговата лигавица, държат се различно от аденокарцинома и са причината да попитате какъв тумор всъщност имате, преди да приемете, че нещо на тази страница се отнася за вас.

• Операцията обикновено е много по-малка. Тези тумори се разпространяват по кръвен път, а не през лимфните възли, затова целта е чиста граница около тумора, а рутинното отстраняване на възли не е част от нея. Клиновидно изрязване на стомашната стена често е достатъчно там, където аденокарцином на същото място би изисквал формална гастректомия.
• Клиновидната резекция през ключалковиден достъп работи, включително при по-големи тумори. Съпоставено сравнение на 50 лапароскопски срещу 50 отворени клиновидни резекции установява нужда от кръвопреливане при 1 пациент срещу 8, течна диета на 2-ия ден срещу 3-ия и твърда храна на 3-ия ден срещу 5-ия, без разлика в близките граници или в преживяемостта без рецидив. По-късна серия разширява подхода към тумори от пет сантиметра и повече без промяна в резултатите.
• Лекарството след това има по-голямо значение от обема на операцията. Скандинавско проучване рандомизира 400 пациенти с тумори с по-висок риск на една или три години таргетно лекарство след пълно отстраняване, а преживяемостта без рецидив на петата година е 65,6 процента срещу 47,9 процента, с коефициент на риск 0,46 и доверителен интервал от 0,32 до 0,65.
• И разликата в преживяемостта се задържа десет години. При медиана на проследяване от почти десет години общата преживяемост е 79,0 процента при три години лечение срещу 65,3 процента при една, коефициент на риск 0,55 с доверителен интервал от 0,37 до 0,83. Авторите пишат, че приблизително половината от смъртните случаи през този период може да са предотвратими.
• По-ранно проучване установява, че лекарството изобщо действа. Сред 713 пациенти, рандомизирани на лекарството или на плацебо в продължение на една година след операцията, преживяемостта без рецидив на дванадесетия месец е 98 процента срещу 83 процента, а включването на пациенти е спряно по-рано, когато разликата става ясна.
• Какво да попитате. Дали туморът е GIST или аденокарцином, какъв е мутационният му статус, в коя рискова категория попада и дали се планира адювантно лечение и за колко години. Тези четири въпроса решават почти всичко.

Спешни случаи

Стомах, отстранен по спешност, е нещо различно от стомах, отстранен във вторник сутринта, и числата отразяват това. Никой не планира този раздел и доста хора все пак стигат до него, затова си струва да се прочете дори ако вашата операция е насрочена седмици предварително и всичко около нея изглежда подредено.

Две неочаквани причини

И двете водят хора при хирург, които никога не са очаквали изобщо да обсъждат стомаха си.

Въпросът за резервоара

След тотална гастректомия хирургът може да съедини хранопровода директно с бримка от тънко черво или може първо да изгради малък резервоар от това черво, който да действа като заместител на стомаха. Това добавя около двадесет минути към операцията и се предлага непоследователно. Обобщените доказателства са по-благоприятни, отколкото подсказва разпространението на метода.

В 17 рандомизирани проучвания и 8 обсервационни проучвания, обхващащи 1621 пациенти, дъмпинг на третия до шестия месец е засегнал 8,1 процента от тези с резервоар и 32,4 процента от тези без резервоар. На първата до втората година съотношението е 2,8 процента срещу 23,6 процента. Индексът на телесна маса в този момент е 22,2 срещу 20,9, а албуминът е по-висок. Оперативното време е с 23 минути по-дълго, а усложненията, изтичанията и болничният престой не се различават.

Отделно рандомизирано изследване при 72 пациенти измерва за колко време тестово хранене напуска реконструкцията и установява 89 минути с резервоар срещу 16 минути без него, с по-добри резултати за качество на живот в групата с резервоар. Авторите внимателно отбелязват, че остава недоказано дали по-бавното изпразване причинява по-доброто качество на живот, което е правилната предпазливост по отношение на механизъм, който изглежда очевиден, а това, което нищо от изброеното не решава, е дали ефектът е достатъчно голям, за да оправдае допълнителна стъпка при всяка операция. Доказателствената база също така смесва рандомизирани с обсервационни проучвания, така че хирург, който откаже да изгради резервоар, има защитима позиция и все пак трябва да може да я изложи. Попитайте и очаквайте причина, а не свиване на рамене, защото отделение, което никога не е изграждало резервоар, ви казва нещо полезно за това колко често прави тази операция.

Какво с какво се съединява

След частично отстраняване има три класически начина за възстановяване на връзката и те се разменят един срещу друг, вместо един от тях просто да е по-добър. Съединяването на остатъка от стомаха директно с дванадесетопръстника е най-простото и запазва естествения път на храната. Съединяването му с бримка от йеюнума е по-бързо там, където дванадесетопръстникът не може да бъде достигнат. Разделянето на йеюнума и издърпването на едното рамо нагоре, като жлъчката се връща много по-надолу по течението, е най-сложното и най-доброто за задържане на жлъчката далеч от остатъка.

Мрежов анализ на девет рандомизирани проучвания, обхващащи 1161 пациенти, определя това количествено. Спрямо директното съединяване с дванадесетопръстника, реконструкцията с разделено рамо дава отношение на шансовете 0,095 за жлъчен рефлукс и 0,33 за възпаление на оставащия стомах. Спрямо простата бримка числата са 0,064 и 0,40. Цената е по-дълга операция, повече кръвозагуба и отношение на шансовете 3,4 за бавно изпразване на остатъка от стомаха след това. Кокрейнов преглед на модифицирана техника, която запазва бримката цяла, но блокира потока на жлъчката, установява по-малко жлъчен рефлукс от простата бримка, с брой, нужен за лечение, равен на четири, и повече жлъчен рефлукс от напълно разделения вариант. Авторите оценяват цялата доказателствена база като с ниска до много ниска сигурност и казват открито, че са много несигурни за повечето от нея. Това, което всичко това означава по време на консултация, е, че няма една-единствена правилна реконструкция, че всяка от тях купува нещо и отстъпва нещо, и че хирург, който може да назове компромиса, който прави за вас, е по-добър знак от такъв, който казва, че изборът няма значение.

Сравнение на реконструкциите

Занесете тази таблица на консултацията си и попитайте кой ред се отнася за вас. Отговорът е мястото си в оперативния ви протокол и предсказва по-голямата част от това, което следва.

Скролирайте настрани на малък екран, за да стигнете до последната колона. Таблицата се плъзга, вместо да се смалява.

Тегло

Колко губите и колко е нормално

Изследователи от национално японско проучване събират въпросници от 2368 пациенти в 52 институции и съобщават за загуба на телесно тегло от 13,8 процента след тотална гастректомия и 10,9 процента там, където е отстранена само горната част на стомаха, разлика, която достига статистическа значимост. От същата кохорта пациентите с дистално отстраняване и директно съединяване с дванадесетопръстника губят 7,9 процента, а тези със запазен пилор губят 6,9 процента, като тази конкретна разлика не достига напълно значимост. Отделно рандомизирано проучване съобщава за около 9 до 10 процента на първата година за цялата си популация. Тези цифри са мярката, с която да сравнявате собственото си тегло, а формата на кривата има също толкова значение, колкото и числото, защото загуба, която се изравнява между третия и шестия месец, е очаквана, докато загуба, която продължава, не е. Претеглете се в деня, в който напускате болницата, и си запишете числото, тъй като с тази стойност се сравнява всяко следващо измерване и почти никой не я записва тогава.

Какво помага и какво е тествано и не е помогнало

Хранителните добавки са изследвани тук както трябва, в рандомизирани проучвания, а отговорите са смесени по начин, който си струва да се знае, преди някой да ви продаде нещо. Проучване при 1003 пациенти дава на половината от тях 400 калории перорална добавка дневно в продължение на дванадесет седмици, а загубата на тегло на третия месец е 7,1 процента срещу 8,5 процента, реална разлика. На първата година разликата изчезва, 9,3 процента срещу 9,8 процента, и проучването не постига основната си крайна цел. Само пациентите, които наистина са приемали разумно количество, показват траен ефект, което е находка за придържането към лечението, а не за самото лечение. По-малко проучване при 112 пациенти с 300 калории елементарна добавка установява загуба на тегло 4,86 процента срещу 6,60 процента, а конкретно сред пациентите с тотална гастректомия 5,03 процента срещу 9,13 процента, което е съществена разлика в групата с най-много за губене. Трето проучване при 126 пациенти, изпитващо имунна добавка на основата на рибено масло, не установява никаква разлика, 8,5 процента срещу 8,7 процента. Четете тези три заедно в смисъл, че обикновеното калорийно добавяне помага, ако го приемате, че групата, която най-вероятно ще има полза, е тази изобщо без стомах, и че изобретателните формули не са надминали простите.

Шест неща, за които да внимавате

Шест проблема принадлежат на реконструкцията, а не на отстраняването, и те пристигат, след като всички са спрели да обръщат внимание.

Кости

Рискът е реален и трае десетилетия

Усвояването на калций зависи от киселината и от витамин D, като и двете спадат след гастректомия. Японско популационно проучване проследява 1985 мъже на 65 и повече години в продължение на пет години, от които 132 са имали предишна гастректомия, и установява по-висок паратхормон, по-високи маркери за костно обновяване и по-ниска костна плътност в тази група. Гастректомията носи коефициент на риск 2,55 за остеопоротична фрактура с доверителен интервал от 1,17 до 5,55. Когато анализът е коригиран допълнително за измерванията на хормона и плътността, общата връзка губи значимост, което ви казва какъв е механизмът, и въпреки това мъжете, които са на двадесет или повече години след операцията си, все още носят коефициент на риск 3,56 с доверителен интервал от 1,33 до 9,52. Това е находката, която си струва да отнесете със себе си, а именно че рискът не избледнява с времето и може да е най-висок при хора, които отдавна са спрели да се мислят за хирургични пациенти.

Какво всъщност да правите по въпроса

Поискайте нивата на витамин D и калций да се проверяват веднъж годишно, както и изследване на костната плътност в някакъв момент след тотална гастректомия, след което да се повтаря според резултата. Дефицитът на витамин D се коригира лесно и рядко се търси. Физическите натоварвания с тежест на тялото имат тук по-голямо значение, отколкото за повечето хора, защото загубата на мускул и загубата на кост вървят заедно след тази операция. И приемайте фрактура при човек, който е имал гастректомия преди десетилетия, като сигнал, а не като случайност, защото онова проучване обхваща само мъже и само в една държава, а нищо в механизма не подсказва, че той би пощадил някой друг.

Анемия

На почти всеки, който се подлага на тази операция, се казва за витамин B12 и на много по-малко хора се казва за желязото, което е по-честият проблем и този, който пълзи тихо с години, вместо да се появи на известен интервал.

Сред 385 души, които са преживели пет или повече години след гастректомия без рецидив, кумулативната честота на анемия се повишава от 18,7 процента през първата година до 39,5 процента до петата. Рискът е удвоен при жените, утроен след тотална гастректомия и повишен от диабета, а по-високото телесно тегло след операцията е имало защитен ефект.

Второ проучване при 161 пациенти проследява същото по-подробно и установява анемия при 24,5 процента на третия месец, нарастваща до 37,1 процента на четвъртата година, като железният дефицит става водеща причина към края, а витаминният дефицит остава рядък. Разликата между половете в това проучване е рязка и устойчива, като 55 процента от жените са анемични на третата година срещу 28 процента от мъжете, а авторите изключват всеки, който вече получава желязо или кръвопреливане, което означава, че истинската тежест е по-голяма от публикуваните цифри. Всичко това е евтино за откриване и лесно за лечение, и нищо от него не се случва, освен ако някой не назначи кръвното изследване. Впишете годишна пълна кръвна картина и изследване на желязото в списъка, който давате на личния си лекар, вместо да чакате да ви бъдат предложени. Умората, задухът по стълби и общото усещане, че работите на половин скорост години след гастректомия, много по-често са лечим железен дефицит, отколкото нещо зловещо, а изследването, което различава двете, струва почти нищо.

Три тихи проблема

Мускулът е първият и най-значимият. Проучване с образни изследвания преди и една година след тотална гастректомия при 102 пациенти установява намаление на скелетната мускулатура с 6,20 процента и на телесните мазнини с 65,8 процента от предоперативните стойности, като 26 пациенти, тоест 25,5 процента, губят повече от една десета от мускула си. Адювантната химиотерапия, продължила шест месеца или повече, е факторът, който движи това. Това има значение, защото систематичен преглед на 39 проучвания, обхващащи 8402 пациенти, установява, че ниската мускулна маса преди операцията върви с големи усложнения при отношение на шансовете 1,67, с белодробни усложнения при 4,01 и с по-лоша обща преживяемост след гастректомия при коефициент на риск 2,12 с доверителен интервал от 1,89 до 2,38. Мускулът е единственото нещо на тази страница, което можете активно да изграждате, а упражненията със съпротивление заедно с приема на белтък са намесата, поради което насочването към диетолог и насочването към физиотерапия принадлежат на един и същ разговор.

Бактериите са вторият проблем. Стомашната киселина стерилизира това, което поглъщате, а без нея бактериите колонизират тънкото черво. Проспективно проучване при 60 пациенти с гастректомия установява бактериален свръхрастеж при дихателно изследване в 61,6 процента, което е впечатляваща цифра, докато не прочетете останалото, защото тези пациенти не показват значима разлика в хранителните показатели и два курса антибиотици не успяват да го премахнат при огромното мнозинство. Авторите заключават, че ефектът върху недохранването е пренебрежим. Приемете това като причина да сте скептични към всеки, който предлага повтарящи се курсове антибиотици за неясни оплаквания след гастректомия. Панкреасните ензими са третият и най-малко проучен проблем. Малко проучване, измерващо ензимната продукция при пациенти с гастректомия, установява понижени нива при 33 процента от изследваните, а нито един от 60-те пациенти няма симптоми за това, така че рутинното ензимно заместване не е подкрепено. Симптомите, които биха оправдали изследване, са мазни плаващи изпражнения и загуба на тегло, която продължава след шестия месец.

Въпроси, които да зададете

Преди операцията

Дали отстраняването е частично или пълно и какво би променило това решение по време на операцията. Каква реконструкция се планира и защо точно тази, при положение че изборът определя жлъчния рефлукс, дъмпинга и забавеното изпразване до края на живота ви. Дали се обмисля резервоар, ако отстраняването е пълно, тъй като дъмпингът е бил 2,8 процента срещу 23,6 процента на първата до втората година в обобщеното сравнение. Дали мезентериалните дефекти ще бъдат затворени, което е цялата профилактика на вътрешната херния. Дали жлъчният мехур ще бъде отстранен по същото време и на какво основание. Какъв тумор всъщност е това, защото GIST е различно заболяване с различна операция и различно лекарство. И дали диетолог ще ви види преди, както и след операцията. Нито един от тези въпроси не е конфронтационен, всички имат кратки отговори, а хирург, който е планирал случая ви както трябва, ще мине през целия списък за няколко минути, без да му се налага да проверява каквото и да било.

Преди да си тръгнете

Поискайте оперативния протокол в писмен вид и проверете дали в него е назована реконструкцията, защото всеки следващ разговор за вашите симптоми зависи от тази една дума и никой не може да я възстанови по памет. Попитайте кога започват инжекциите с витамин B12 и колко често, и настоявайте това да бъде вписано в епикризата, а не споменато мимоходом. Попитайте какво е теглото ви при изписването и си го запишете, тъй като то е базовата стойност, спрямо която се мери всичко след това. Попитайте дали евентуален остатък от стомаха се нуждае от ендоскопско наблюдение и през какъв интервал, при положение че ракът в остатък се появява при медиана от почти шестнадесет години. Поискайте годишните кръвни изследвания да бъдат изброени поименно в писмо до личния ви лекар. И поискайте насочване както към диетолог, така и към физиотерапия, защото данните за загубата на мускул правят второто също толкова важно, колкото първото. Поискайте всичко това на хартия и на английски, и проверете в отделението дали документите казват това, което ви е било казано в разговор, тъй като епикриза, която назовава диагнозата, без да назовава реконструкцията, е нещо често срещано и е почти безполезна за онзи, който я чете следващ.

Въпросът за жлъчния мехур

Жлъчни камъни се образуват по-често след гастректомия и хирурзите не са единодушни дали жлъчният мехур да се отстранява по време на същата операция. Два добри анализа поставят различни акценти и несъгласието си струва да бъде разбрано, а не решено.

• Камъни наистина се образуват и в повечето случаи не причиняват нищо. Сред 1480 пациенти, проследени средно почти четири години след гастректомия, жлъчни камъни се появяват при 7,2 процента и само 9 пациенти, тоест 0,6 процента, развиват симптомно възпаление. Камъни в жлъчния канал се срещат при 1,4 процента.
• Определени хора явно са с по-висок риск. В това проучване тоталната гастректомия носи коефициент на риск 2,35 спрямо проста частична реконструкция, диабетът 2,15, мъжкият пол 1,65, а загубата на четири или повече процента от телесното тегло 1,66. Заобикалянето на дванадесетопръстника само по себе си е рисков фактор в отделен обобщен анализ, с отношение на шансовете 1,77.
• Отстраняването му по същото време не добавя нищо измеримо. При обобщаване на публикуваните сравнения, отстраняването на жлъчния мехур по време на гастректомия дава отношение на шансовете 1,12 за усложнения и 1,23 за смърт, като нито едното не е значимо, така че допълнителната процедура изглежда безопасна.
• А двата екипа правят противоположни заключения. Авторите на по-голямата кохорта от един център пишат, че профилактичното отстраняване не трябва да се препоръчва рутинно. Авторите на обобщения анализ защитават индивидуализирано решение въз основа на рисковите фактори по-горе. И двата екипа четат едни и същи числа.
• Какво означава това за вас. Разумна позиция е да попитате, вместо да приемате, и да очаквате конкретна причина в едната или другата посока. Ако ви предстои тотална гастректомия и имате диабет, вие сте в групата, в която аргументите за едновременно извършване са най-силни.

График на проследяването

Проследяването след връщане у дома е мястото, където тази операция най-често бива подведена, защото хирургичният екип е в друга държава, а дългосрочните проблеми са хранителни, а не хирургични. Дайте тази таблица на личния си лекар при първия преглед.

Плъзнете таблицата настрани на тесен екран. Тя се скролира, вместо да се смалява, за да се побере.

Животът години по-късно

Проучванията, които проследяват хора пет, десет и двадесет години след операцията, са редки, а малкото съществуващи рисуват картина, която не е нито толкова мрачна, нито толкова подредена, колкото обикновено твърди която и да е страна в разговора.

Как се чете оферта

На тази страница не се посочва никаква сума. Седем неща трябва да са в писмен вид, преди каквато и да е сума да означава нещо, а последните две са тези, които хората забравят, защото се отнасят до годините след фактурата.

Пристигане в Истанбул

Колко дълго и какво да изпратите

Осемнадесет до двадесет и четири дни покриват оценката, операцията и безопасното отпътуване за човек, който пристига със завършена предоперативна подготовка, и това е по-дълго от повечето операции в този сайт, защото изтичане от анастомозата се проявява през първата седмица, хистологичното заключение отнема една до две седмици, а храненето трябва да бъде възстановено преди полет. Изпратете ендоскопското заключение с резултата от биопсията, ако има такъв, и точното разположение на проблема, заключенията от образните изследвания в писмен вид, а не като резюме, теглото ви сега и преди шест месеца, скорошните кръвни резултати, включително хемоглобин, желязо, витамин B12 и албумин, списъка с лекарствата ви и пълни подробности за всяка предишна коремна или бариатрична операция с приблизителни дати. Последното е онова, което най-често се пропуска, и онова, което най-много променя какво е технически възможно. Кажете в първото си съобщение дали все още можете да се храните и да пиете нормално, защото стомах, който вече е обструктивен, променя изцяло последователността. Един координатор води вашето досие от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при поискване. Попитайте в първото си съобщение, ако предпочитате жена лекар.

След като се приберете у дома

Тръгнете си с оперативния протокол, в който е назована реконструкцията, с хистологичното заключение, епикризата, теглото ви при изписването, план за витамин B12 с начална дата и таблицата за проследяване по-горе, адресирана до личния ви лекар. Запишете този преглед, преди да летите, и запишете диетолог заедно с него, тъй като хранителните проблеми на тази страница пристигат в продължение на години, а хирургичният екип ще бъде в друга държава, когато това стане. Някой може да остане с вас в отделението през нощта, където стаите разполагат с легло за придружител, храната покрива халал, вегетариански и диабетични диети, а има и молитвена стая. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за прегледа и поканата, в която се посочват болницата и лекуващият ви лекар, за кандидатстване за медицинска виза, около десет дни преди пътуването. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp и след това, така че въпрос за рана, хранителна сонда или ред в заключение да стигне до някого, който има вашите документи пред себе си.

Често задавани въпроси за гастректомията