Чернодробна резекция - чернодробна хирургия

Безплатна консултация

Попитайте дали ще остане достатъчно черен дроб и какъв е планът, ако не остане

Изпратете срезовите образни изследвания на корема заедно с писмените им заключения, за предпочитане самите образи, а не обобщение, както и всеки резултат от биопсия, чернодробните си кръвни изследвания, включително билирубин, албумин, показатели на съсирването и брой тромбоцити, всеки резултат за хепатит B или C, бележка колко алкохол употребявате, списък на лекарствата си, включително вече проведената химиотерапия с имена на медикаментите и дати, както и подробности за всяка предишна коремна операция. Чернодробен хирург преглежда обемите и ви казва дали резекция е възможна сега, дали остатъкът трябва първо да бъде увеличен и какви са алтернативите. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Причините

Чернодробната хирургия обхваща по-широк кръг от ситуации в сравнение с повечето онкологични операции, а причината, поради която се прави вашата, променя почти всичко в начина, по който трябва да се вземе решението. Намерете своя ред, преди да четете нататък.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Ще остане ли достатъчно

Това е цялата оценка и тя се прави в пет стъпки, преди някой да обсъжда дати.

Самата операция

От два до шест часа в зависимост от това колко се отстранява и дали коремът се отваря.

Увеличаване на черния дроб предварително

Ако частта, която би останала, е твърде малка, тя може да бъде уголемена преди операцията, и това е частта от чернодробната хирургия, която най-често изненадва пациентите, и причината първо мнение за неоперабилност да заслужава второ.

1. Рентгенолог блокира кръвоснабдяването на страната, която ще бъде отстранена. През кожата се въвежда катетър в порталната вена и разклонението, захранващо болната страна, се запушва. Кръвта се насочва към здравата страна, която след това нараства.
2. Процедурата успява при почти всички, но не всички след това стигат до операция. При обобщаване на 18 проучвания с 607 пациенти процедурата е технически успешна при 99,3 процента, а остатъкът нараства средно с 49,4 процента, като само 75,9 процента достигат до резекция. Сериозни усложнения са настъпили при 3,13 процента.
3. Скоростта на нарастване предсказва какво следва. При 107 пациенти тези, чийто остатък е нараствал по-бавно от 2 процента седмично, са имали чернодробна недостатъчност в 21,6 процента и смърт, свързана с черния дроб, в рамките на деветдесет дни в 8,1 процента, срещу нула за двете при тези с по-бърз растеж. Темпът на нарастване е имал по-голямо значение от крайния обем.
4. Когато и това не е достатъчно, може да се направи операция на две части. Черният дроб се разделя и кръвоснабдяването се прекъсва при първа операция, здравата страна нараства бързо за една до две седмици и болната страна се отстранява при втора операция. Скандинавско изпитване рандомизира 97 пациенти с остатък под 30 процента и 92 процента от тази група завършват и двете операции срещу 57 процента от тези, на които е предложен конвенционалният двуетапен подход.
5. И това не е безплатно. В същото изпитване сериозни усложнения са настъпили при 43 процента и в двете групи, а смъртността в рамките на деветдесет дни е 8,3 процента срещу 6,1 процента, докато по-дълго проследяване на същите пациенти оценява медианната преживяемост на 46 месеца срещу 26. Това е голяма намеса, предлагана на хора, чиято алтернатива е изобщо да няма операция.

Лапароскопска или отворена

За отстраняване на разсейки

Норвежки изследователи рандомизират 280 пациенти с чернодробна резекция заради разсейки от рак на червата и установяват усложнения в рамките на тридесет дни при 19 процента след лапароскопска операция срещу 31 процента след отворена, разлика от дванадесет процентни пункта с доверителен интервал от 1,67 до 21,8. Болничният престой е 53 часа срещу 96. Кръвозагубата, оперативното време и резекционните граници не се различават, а в лапароскопската група няма смъртен случай срещу един в отворената. Испанско изпитване рандомизира 204 пациенти за същата индикация и установява общо усложнения при 11,5 процента срещу 23,7 процента, болничен престой от 4 дни срещу 6 и петгодишна преживяемост от 49,3 процента срещу 47,4 процента без значима разлика. Два независими рандомизирани отговора, сочещи в една и съща посока, са по-силна основа от тази при повечето хирургични въпроси и това решава избора на подход при тази индикация. Това, което нито едно от двете изпитвания не показва, е предимство в преживяемостта, която в испанското сравнение е еднаква на петата година, така че доводът за лапароскопска операция тук почива изцяло върху двете седмици след нея, а това само по себе си е напълно достатъчна причина.

За отстраняване на цяла половина

Отстраняването на половината черен дроб чрез лапароскопска операция е много по-голяма намеса и беше проверено отделно. Европейско изпитване в 16 болници рандомизира 352 пациенти и анализира 332, като установява медианно време до функционално възстановяване от 4 дни срещу 5, разлика от 17,5 процента с доверителен интервал от 8,4 до 25,6. Сериозните усложнения са 14,5 процента срещу 16,9 процента, отношение на шансовете 0,84. Чисти резекционни граници са постигнати при 77,9 процента срещу 84,1 процента, отношение на шансовете 0,60, което е в ущърб на лапароскопския подход и заслужава да бъде претеглено. Пациентите са започвали химиотерапия след операцията медианно на 46,5 дни срещу 62,8. Отделен анализ на качеството на живот при същите пациенти установява по-добро физическо и социално функциониране и по-малко болка и загуба на апетит в лапароскопската група, с най-голяма разлика на десетия ден и ефект, запазен и на дванадесетия месец. Авторите внимателно отбелязват, че всичко това идва от центрове с опит, което е условие, а не подробност.

Колко да се отстрани

Спорът за резекционната граница

Дълго време хирурзите са обучавани, че е необходим един сантиметър чист черен дроб около разсейката, и това правило е довело до много по-големи резекции от необходимото. Обобщаването на 34 проучвания с 11 147 чернодробни резекции го провери. Наличието на повече от един милиметър чиста граница вместо по-малко подобрява преживяемостта във всеки измерен момент, което установява, че резекционната граница има значение. Наличието на повече от един сантиметър вместо по-малко също подобрява преживяемостта, с относителни рискове 0,86 на третата година, 0,91 на петата и 0,94 на десетата, а тези числа се приближават към единица с удължаване на проследяването. Честният прочит е, че граница под един милиметър наистина е по-лоша, че по-широката граница изглежда още по-добра и че нито една от двете находки не оправдава отстраняването на голямо количество здрав черен дроб, за да се постигне един сантиметър, когато по-малка резекция би ви оставила повече резерв. Попитайте кое от тези две съображения определя плана във вашия случай.

Отстраняване на сегменти или на образувания

Свързаният въпрос е дали да се отстраняват цели анатомични сегменти, или всяка разсейка да се взема с ръб черен дроб около нея, като останалото се запазва. При обобщаване на 18 проучвания с 7 081 пациенти, от които 56,1 процента са с паренхим-съхраняващ подход, общата преживяемост дава отношение на рисковете 1,01 с доверителен интервал от 0,94 до 1,08, а преживяемостта без рецидив дава 1,00 с интервал от 0,94 до 1,07. Това е толкова близо до идентичност, колкото обобщените резултати изобщо стигат. По-голямата операция струва повече, с относителен риск 2,27 за нужда от кръвопреливане и 1,39 за следоперативно усложнение, наред с по-дълго оперативно време и повече кръвозагуба. Съхраняването на черен дроб оставя и какво да се отстрани, ако заболяването се върне, което е най-важният довод и най-трудният за изразяване с число. Попитайте какъв подход е планиран и, ако се вземат цели сегменти заради малка разсейка, попитайте какво би се загубило, ако се отстрани по-малко, защото точно на този въпрос отговарят обобщените числа и отговорът, който дават, е че нищо измеримо не се губи.

Какво може да се обърка

Чернодробната резекция носи по-висок процент усложнения от повечето коремни онкологични операции, а двата специфични за нея проблема имат собствени раздели по-долу.

На тесни екрани тази таблица се превърта настрани. Плъзнете я, за да стигнете до последната колона.

Чернодробна недостатъчност след операцията

Всяко друго усложнение на тази страница е преодолимо. Това е онова, което определя риска на чернодробната хирургия, и разбирането как се разпознава ви показва какво следи екипът, докато вие се чувствате сравнително добре.

Изтичане на жлъчка

Изтичането е най-честото усложнение на чернодробната хирургия, обикновено е овладяемо и е добра илюстрация как едно определение променя едно число.

Изрязване или изгаряне

Малките тумори могат да бъдат унищожени с топлина, подадена през игла, вместо да бъдат отстранени с нож, и сравнението вече е проверено както трябва и при двете заболявания, при които има най-голямо значение.

Превъртане настрани на малък екран. Плъзнете таблицата, за да видите всяка колона.

Разсейки от рак на червата

Повечето чернодробни резекции в Европа се правят заради разсейки от рак на червата, а едно дългогодишно изпитване определя как химиотерапията се вписва около операцията.

Възстановяване и израстване наново

След тази операция се случват две неща едновременно. Вие се възстановявате от коремна операция по обичайния график, а черният ви дроб израства наново по много по-бавен.

Плъзнете тази таблица настрани на тесен екран, тъй като тя се превърта, вместо да се смалява.

Полет към дома

Две до три седмици след неусложнена резекция и по-дълго след голяма или ако нещо е било усложнено. Срокът се определя от две конкретни неща, а не от обща предпазливост. Чернодробната недостатъчност се проявява около петия ден и се разпознава по кръвни изследвания, взети преди да се почувствате зле, така че тръгването преди шестия или седмия ден премахва напълно предпазната мрежа. А изтичането на жлъчка често означава прибиране у дома с дрен, което е овладяемо и изисква план кой и кога ще го извади.

Три неща принадлежат на разговора преди резервацията. Дали съсирването ви се е нормализирало напълно, тъй като черен дроб, който още се регенерира, произвежда съсирващи фактори по-бавно и това влияе както на риска от кървене, така и на риска от тромб при дълъг полет. Дали инжекциите за разреждане на кръвта продължават и за колко време и дали вашият онколог вече има назначен час, защото химиотерапията след операцията има времеви прозорец и именно тази част от трансграничната грижа най-често пропада.

Къде да се оперирате

Чернодробната резекция е сред операциите, при които изборът на болница променя резултатите повече от всяко техническо решение вътре в нея.

Кръвта в операционната зала

Черният дроб получава около една четвърт от сърдечния дебит и срязването му е най-кървавата стъпка в коремната хирургия, затова всичко в техниката е подредено около този факт, а причината хирурзите да държат толкова на това не е само операционната зала.

При обобщаване на 25 проучвания с 10 621 пациенти с чернодробна резекция заради разсейки от рак на червата получаването на кръвопреливане се свързва с отношение на шансовете 1,98 за каквото и да е усложнение, 4,13 за смърт и престой в болница, по-дълъг с 4,43 дни. Общата преживяемост носи относителен риск 1,24, а преживяемостта без заболяване 1,38, и двете в ущърб на групата с кръвопреливане.

Всяко от тези проучвания е наблюдателно, така че връзката между кръвопреливането и по-лошите онкологични резултати не може да бъде отделена от факта, че по-трудните операции кървят повече и по-трудните операции завършват по-зле. Това си остава причината хирургът да отдели допълнителен час за внимателно разделяне, вместо да работи бързо. Какво се прави по въпроса е по-малко изяснено, отколкото бихте очаквали. Кокранов преглед на десет рандомизирани изпитвания с 657 пациенти не установява значима разлика в смъртността или чернодробната недостатъчност между различните начини на клампиране на кръвоснабдяването и оценява всяко включено изпитване като с висок риск от отклонение. Поддържането на ниско налягане във вените по време на разделянето чрез внимателна анестезия е другата половина от отговора, а скорошно изпитване, съчетаващо това с периодично клампиране при пациенти с цироза, съобщава за по-кратки операции и по-ниски възпалителни показатели след тях. Нищо от това не е причина да откажете кръвопреливане, от което наистина се нуждаете, но е много добра причина да попитате дали отделението рутинно използва анестезия с ниско венозно налягане и периодично клампиране, защото именно тези две неща държат броя на хората, нуждаещи се от преливане, нисък.

Образувания, които не са рак

Аденоми и хемангиоми

Много чернодробни образувания се откриват случайно при изследване, направено за нещо друго, и повечето от тях не се нуждаят от нищо, като се започне с хемангиомите, които са струпвания от кръвоносни съдове и в огромното мнозинство от случаите се оставят на мира независимо от размера си. Аденомите са различни, защото малка част кървят и малка част преминават в рак, и обичайно се използва размерен праг, за да се реши за отстраняване. Този праг идва от клинична практика, а не от измерен риск, и тази страница не можа да потвърди публикувана честота на кървене или на злокачествена трансформация според размера, което е добре да знаете, ако някой ви цитира такава. Има и възможност между наблюдението и операцията. Систематичен преглед с 851 пациенти установява, че блокирането на кръвоснабдяването на тумора през катетър е използвано при 151 от тях и е избегнало операция при 45 процента, като делът нараства до 84 процента, когато е направено като планова процедура, а не заради кървене, със сериозни усложнения при 5,3 процента и без смъртни случаи. Ако сте жена, приемаща орални контрацептиви, и имате аденом, спирането им и повторно изследване често е първата стъпка, а не операцията.

Паразитни кисти

Ехинококозата е често срещана в Турция, в Средиземноморието и в Централна Азия и е единственото чернодробно състояние, при което операцията често е грешният пръв отговор. Много кисти се лекуват само с медикаменти или с пункция и дренаж през кожата, а стадият на кистата на ултразвук определя кое от двете. Когато се избере операция, Кокранов преглед на три рандомизирани изпитвания със 180 възрастни и деца установява, че лапароскопският подход дава по-малко леки усложнения с относителен риск 0,13 и престой в болница, по-кратък с 1,90 дни, без смъртни случаи в рамките на тридесет дни в нито една от групите и с рецидиви, твърде редки за смислено сравнение. Авторите оценяват сигурността на почти всяка находка като много ниска и посочват, че от три малки изпитвания не могат да се правят твърди изводи. Практическият извод остава валиден и той е, че предложение за операция на ехинококова киста без обсъждане на дренаж и медикаментозно лечение е основание да поискате второ мнение.

Ако заболяването се върне

Рецидивът в черния дроб след резекция е чест и не означава край на хирургичните възможности, а този факт се губи в разочарованието от изследването.

• Втората чернодробна резекция е истинска операция с истински резултати. При обобщаване на 34 проучвания с 3 039 пациенти с повторна резекция заради рецидивирали разсейки от рак на червата петгодишната преживяемост е 42 процента, със съобщена смъртност нула в повечето серии и заболеваемост около 23 процента.
• Някои характеристики предсказват по-лош резултат и нито една от тях не изключва операцията. В този анализ повече от една разсейка носи отношение на рисковете 1,64, разсейка от пет сантиметра или повече 1,85, позитивна резекционна граница 2,25, а поява на заболяването в рамките на дванадесет месеца от първата операция 1,34.
• Това е най-силният довод за съхраняване на черен дроб при първата операция. Пациент, който е запазил по-голямата част от черния си дроб при първата операция, има възможности при втората, докато този, на когото е направена формална резекция на половин черен дроб заради единична малка разсейка, често няма никакви, а тази разлика се решава години по-рано от човек, който не е можел да знае, че ще има значение.
• При първичния чернодробен рак изгарянето отново се конкурира с изрязването. Обобщен анализ на дванадесет проучвания с 1 746 пациенти установява, че повторната резекция дава по-добра преживяемост на третата и петата година от аблацията, с по-малко усложнения след аблация. Това обобщение не съобщава размери на ефекта, така че го приемайте като посока, а не като количество.
• А при хепатит B една таблетка намалява рецидивите. При 2 198 пациенти в териториална кохорта от Хонконг антивирусното лечение носи отношение на рисковете 0,63 за рецидив и 0,58 в подгрупата с резекция. Общата смъртност не се различава значимо. Всеки с хепатит B, който предстои да бъде опериран на черен дроб, трябва да е на лечение.

Въпроси, които да зададете

Шест от тях преди операцията и останалите преди да напуснете болницата. Всички имат кратки отговори.

• Какъв процент от черния ми дроб ще остане и здрав ли е останалият? Тази стойност съществува в досието ви като изчислено число. Поискайте я и попитайте отделно дали в околния черен дроб има цироза, мастна промяна или увреждане от химиотерапия.
• Ако остатъкът е твърде малък, какво бихте направили? Отговорът трябва да посочи блокиране на порталната вена или двуетапна операция. Първо мнение за неоперабилност, при което нито едно от двете не е обсъдено, заслужава второ мнение.
• Отстранявате сегменти или съхранявате черен дроб и защо? Обобщените данни показват еднаква преживяемост и по-малко усложнения при съхраняващия подход, а запазеният черен дроб оставя възможности, ако заболяването се върне.
• Може ли някои от тези да бъдат изгорени, вместо изрязани? При разсейки от три сантиметра или по-малко рандомизирано изпитване установява еднаква преживяемост с нежелани събития 19 процента срещу 46 процента. Разположението има същото значение като размера.
• Колко чернодробни резекции прави това отделение годишно? Национален анализ определя 76 годишно като прага, над който смъртността спада значимо. Попитайте и за личния брой на хирурга.
• Какъв е планът за химиотерапия и колко цикъла преди операцията? В рандомизираното изпитване химиотерапията забавя рецидива и не удължава живота, а уврежда черния дроб, така че броят на циклите трябва да има причина зад себе си.
• Преди да си тръгнете, поискайте четири документа. Оперативния протокол, в който е посочено точно какво е отстранено, хистологичния резултат, епикризата и писмен план за проследяване, в който е посочено кой организира контролните образни изследвания и през какъв интервал.

Даряване на част от черен дроб

Живото донорство е единствената голяма операция, извършвана на човек, който няма нищо нередно, то се държи към стандарт, който не се прилага към никоя друга чернодробна хирургия, и именно то даде обемните данни в началото на тази страница, защото донорите са единствените хора, чиито здрави черни дробове се изследват повторно години наред.

При 246 живи донорства в седем италиански центъра, проследени медианно 112 месеца, няма смъртни случаи сред донорите. Усложнения от какъвто и да е вид са настъпили при 33,3 процента, а сериозни усложнения при 12,6 процента, като 2,0 процента са се нуждаели от допълнителна операция и 10,6 процента са били приети повторно. По-дългите операции, по-ниското кръвно налягане по време на операцията, съдовите аномалии и по-голямата кръвозагуба са факторите, свързани с проблеми.

Един на осем е числото, което има значение тук, а сериозно усложнение при иначе здрав човек е реален риск, който заслужава да бъде изложен ясно на всеки, който обмисля даряване. Тези автори пишат, че областта трябва да продължи да се стреми към нулева смъртност сред донорите, и призовават за прозрачност при докладването, което е необичайно пряко изказване за хирургична статия. Ако обмисляте даряване, поискайте от центъра собствените му данни за усложнения при донори, а не публикувани средни стойности, попитайте кой защитава вашите интереси отделно от екипа на реципиента и отделете нужното ви време. Никой не бива да бъде припиран за това. Попитайте и какво става, ако промените решението си, и очаквайте да ви кажат, че можете да се откажете във всеки момент до анестезията, без да обяснявате защо, защото център, който не може да каже това ясно, не води процеса правилно.

Как да четете оферта

На тази страница не се появява никаква сума. Чернодробната резекция е операцията, при която е най-малко вероятно посочената сума да бъде сумата, която ще платите, защото самият план може да се промени два пъти, преди да стигнете до операционната зала.

Седем неща трябва да бъдат в писмен вид. Коя резекция, назована като сегмент, клин или хемихепатектомия, тъй като това са различни операции с различен престой, и дали подготвителна процедура за увеличаване на черния дроб е включена, или се фактурира отделно, като се има предвид, че тя се прави седмици по-рано и включва друга специалност. Колко нощувки са предвидени и колко струва допълнителна, тъй като изтичане на жлъчка е удължило престоя от 9 на 16 дни в една серия. Дали аблация, извършена по време на същата операция, е включена, защото съчетаването на двете е често. Дали хистологията е вътре в сумата. Дали лечението на усложнение е покрито, включително дрен, поставен от рентгенолог, и връщане в операционната зала, и дали химиотерапията преди или след това е вътре в офертата, редом с нея, или се очаква да е у дома. Оферта, която отговаря и на седемте, обикновено идва от отделение, което е обмислило целия път, а оферта, която не отговаря на нито едно, тихо е прехвърлила целия финансов риск от усложнение върху вас.

Пакетите, публикувани от турски болници и агенции за медицински туризъм, обикновено включват трансфера от летището, предоперативните изследвания, хонорарите на хирурга и анестезията, операционната зала, планираните нощувки, хистологията, преводач и преглед преди заминаване, и обикновено изключват полетите, застраховката, химиотерапията, усложненията, допълнителните нощувки, емболизацията на порталната вена и проследяването след първите седмици. Четете полученото спрямо двата списъка, а не спрямо водещата сума.

Идване в Истанбул

Колко дълго и какво да изпратите

Осемнадесет до двадесет и четири дни покриват оценката, операцията и безопасното заминаване за човек, пристигащ със завършено стадиране, и значително повече, когато черният дроб трябва първо да бъде увеличен, тъй като това добавя процедура и четири до шест седмици изчакване. Изпратете самите срезови образи, а не само заключенията, защото чернодробните обеми трябва да се изчислят от образите и писменото заключение не може да ги замести. Изпратете също всеки резултат от биопсия, чернодробните кръвни изследвания, включително билирубин, албумин, показатели на съсирването и тромбоцити, резултатите за хепатит B и C, туморните маркери, ако са правени, пълен списък на вече проведената химиотерапия с имена на медикаментите и дати, честно посочената ви история на употреба на алкохол, списъка на лекарствата си и подробности за всяка предишна коремна операция. Историята на химиотерапията е най-често пропусканото и най-силно променящото оценката, защото месеци лечение увреждат черния дроб и намаляват това, което може да бъде безопасно отстранено. Кажете в първото си съобщение дали вече някъде другаде са ви казали, че туморът е неоперабилен, и ако е така, изпратете и това мнение, защото знанието какво вече е било преценено спестява много време.

Какво се организира и какво следва после

Един координатор води досието ви от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при заявка. Кажете в първото си съобщение, ако предпочитате жена лекар. Близък може да остане с вас през нощта в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител, храната включва халал, вегетариански и диабетични диети, а на разположение има молитвено помещение. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за прегледа и поканата, в която са посочени болницата и лекуващият ви лекар, за кандидатстване за медицинска виза, около десет дни преди пътуването. Проследяването след връщането у дома трябва да бъде договорено, преди да напуснете отделението, и то означава преглед на раната и кръвни изследвания около втората седмица, онкологичен преглед в рамките на шест седмици, когато е планирана химиотерапия, и контролни образни изследвания през интервала, посочен от вашия хирург, с поименно посочен човек, който ги организира. Тръгнете си с оперативния протокол, хистологичния резултат, епикризата и този писмен план и дайте и четирите на своя лекар заедно. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, така че въпрос за дрен или за ред в някое заключение стига до човек, който има бележките ви пред себе си.

Често задавани въпроси за чернодробната резекция