Циторедуктивна хирургия за намаляване на туморната маса

Отстраняването на всяка видима следа дава медиана от 30 месеца. Оставянето на разпръснати огнища под един милиметър дава 7,3.

В една публикувана серия при рак на стомаха, разпространен по обвивката на коремната кухина, пациентите, при които хирурзите са отстранили всяка видима следа от заболяването, са живели медиана от 30 месеца. Пациентите, при които е останало каквото и да било, дори разпръснати огнища под един милиметър, са живели 7,3 месеца. Оставянето на малко не им е донесло нищо в сравнение с оставянето на много.

За кого е предназначена тази операция

Рак, който се е разпространил по обвивката на коремната кухина, с произход от апендикса, червата, яйчника, стомаха или самия перитонеум, и за който хирургът смята, че може да бъде отстранен изцяло. Операцията не лекува рак, достигнал вътрешността на черния дроб, белите дробове или костите, и не служи за намаляване на туморна маса, която не може да бъде отстранена напълно.

Какво отстранява операцията

Перитонеумът покрива вътрешността на коремната стена като тънка мембрана и обвива всеки орган в нея. Някои ракови заболявания се разпространяват по тази повърхност, вместо да пътуват по кръвния поток, и засяват огнища, които покриват червата, диафрагмата, капсулата на черния дроб и мастната престилка, наречена оментум. Химиотерапията, приложена във вена, достига трудно до тези огнища, защото перитонеумът има ограничено собствено кръвоснабдяване.

Циторедукцията атакува този проблем механично. Хирургът отстранява засегнатия перитонеум на пластове, което представлява набор от маневри, наречени перитонектомични процедури, и премахва органите, които заболяването е засегнало необратимо.

Всичко, което може да включва една пълна циторедукция

На практика пълната циторедукция може да включва отстраняване на оментума, далака, жлъчния мехур, участъци от тънкото и дебелото черво, част от стомаха, матката и яйчниците, както и перитонеалната обвивка, отстранена изпод двете диафрагми и от страничните стени на таза. Не всеки пациент се нуждае от всичко това. Обемът се определя от това къде се е установило заболяването, а хирург, който планира тази операция, на практика планира няколко операции, които се случват през един разрез в един ден.

От това произтича продължителността на операцията и от това произтича съсредоточаването ѝ в звена, които я извършват често.

Пълна, или не си струва да се прави

Хирурзите оценяват резултата от циторедукцията по четиристепенна скала, която отчита колко заболяване е останало в края. Хирурзите я наричат скор за пълнота на циторедукцията и тя тежи повече от всяко друго число в тази област.

Плъзнете таблицата настрани, когато телефонът отрязва последната колона.

Според PubMed проучване на 125 пациенти с рак на стомаха, разпространен към перитонеума, установява медиана на общата преживяемост от 30 месеца в групата, изчистена до CC-0, срещу 7,3 месеца при всички, при които е останало остатъчно заболяване, и без статистически значима разлика между групите CC-1, CC-2 и CC-3 при сравнение помежду им (Ji et al, 2021). Авторите препоръчват да не се прави непълна циторедукция.

Прочетете тази находка внимателно, защото тя обръща наопаки онова, което повечето хора приемат за вярно относно онкологичната хирургия. Отстраняването на по-голямата част от туморната маса не носи по-голямата част от ползата. Или операцията постига пълно изчистване, или излага пациента на много голяма интервенция срещу много малка възвръщаемост. Затова цялата дисциплина е изградена около това да се предвиди, преди разреза, дали пълното изчистване е постижимо.

Измерване на заболяването преди решението

Хирурзите определят количествено докъде се е разпространило заболяването чрез перитонеалния карциноматозен индекс, скор, изграден в три стъпки.

1. Коремът се разделя на тринадесет области, девет в самата кухина и четири по протежение на тънкото черво.
2. Най-голямото огнище във всяка област се оценява от нула, за нищо видимо, до три, за огнище над пет сантиметра или сливащ се слой от заболяване.
3. Тринадесетте резултата се събират и дават общ сбор някъде между 0 и 39.

Нисък сбор описва заболяване, ограничено в един ъгъл на корема. Висок сбор описва заболяване навсякъде.

Индексът предсказва дали пълното изчистване е вероятно, а прагът се променя според вида на тумора. Заболяване с произход от апендикса и колоректално заболяване понасят по-висок скор, отколкото стомашното заболяване. В цитираното по-горе проучване при рак на стомаха точката, в която шансът за постигане на пълно отстраняване пада до петдесет процента, варира от индекс 16 надолу до едва 5, в зависимост от това кога се е появило разпространението и дали туморните маркери са били повишени.

Подборът носи цялата дисциплина, а звено, което ви откаже, пак ви е дало отговор.

Пет находки редовно водят специализираното звено до съвета да не се оперира.

• Разпространение на заболяването в корема до степен, при която изчистването на всичко не е реалистично.
• Обширно засягане на тънкото черво и неговото кръвоснабдяване, тъй като отстраняването на достатъчно от него би оставило човека неспособен да усвоява храна.
• Рак, който се е разпространил и във вътрешността на черния дроб, белите дробове, костите или далечни лимфни възли.
• Заболяване, което е нараснало по време на химиотерапия, което подсказва биология, която хирургията няма да изпревари.
• Общо състояние, което не би преведело човека през осем часа анестезия, престой в интензивно отделение и две седмици в отделението след това.

Звено, което отказва да оперира на тези основания, прилага доказателствата. Звено, което се съгласява да оперира, без да обсъди нито едно от тях, заслужава второ мнение.

Едно честно усложнение стои във всичко това. Образните изследвания системно подценяват перитонеалното заболяване, особено малките огнища по червата, така че окончателното решение понякога се взема по време на диагностична лапароскопия или в първия час на самата операция, и всеки пациент, който дава съгласие за циторедукция, трябва да разбира, че хирургът може да отвори корема, да открие повече, отколкото е показала образната диагностика, и да затвори отново, без да продължи. Това е добър изход, прикрит като разочароващ.

HIPEC и какво показват проучванията

След като видимото заболяване е отстранено, много звена промиват корема в продължение на тридесет до деветдесет минути с химиотерапия, загрята до около 42 градуса, стъпка, наречена хипертермична интраперитонеална химиотерапия, или HIPEC. Логиката е, че топлината подобрява проникването на лекарството и че подаването му директно в корема достига микроскопичните останали клетки в концентрации, които вената никога не би могла да постигне.

HIPEC е и частта от това лечение, която най-силно се рекламира на международни пациенти, което прави доказателствата от проучванията достойни за точно цитиране.

Къде не помогна

Според PubMed френско рандомизирано проучване разпределя 265 пациенти с колоректален рак, разпространен към перитонеума, всички от които вече са претърпели пълна или почти пълна циторедукция, да получат HIPEC с оксалиплатин или нищо допълнително. Медианата на общата преживяемост е 41,7 месеца с HIPEC и 41,2 месеца без него, с коефициент на риск точно 1,00, а сериозните усложнения на 60-ия ден са по-чести в групата с HIPEC, 26 процента срещу 15 процента (Quénet et al, 2021). Изследователите заключават, че самостоятелната циторедуктивна хирургия трябва да бъде крайъгълният камък на лечението при тези пациенти.

Къде помогна

Нидерландско проучване при друго заболяване достига до обратния резултат. Сред 245 жени с рак на яйчника стадий III, при които се извършва интервална циторедукция след химиотерапия, добавянето на HIPEC с цисплатин удължава медианата на преживяемостта без рецидив от 10,7 на 14,2 месеца и медианата на общата преживяемост от 33,9 на 45,7 месеца, като нежеланите реакции степен 3 или 4 се срещат с подобна честота в двете групи, 25 и 27 процента (van Driel et al, 2018), също според PubMed.

Така че HIPEC зависи от заболяването. Попитайте кое проучване се отнася за вашия рак.

Самостоятелната циторедуктивна хирургия трябва да бъде крайъгълният камък на лечението при тези пациенти.

Собственото заключение на изследователите от френското рандомизирано проучване, след като добавянето на загрята химиотерапия промени медианата на преживяемостта с половин месец и удвои сериозните усложнения.

Ако болница представя HIPEC като причината да пътувате или го описва като напреднала терапия, без да назове видовете тумори, при които е доказано, че действа, приемете това за маркетинг. Операцията отстранява заболяването. Промивката може да добави нещо или не, и кое от двете е вярно зависи изцяло от това какъв е бил ракът в началото. Решението не е и на един хирург. Тук заседание по перитонеални повърхностни злокачествени заболявания разглежда образната диагностика, патологията и обема на заболяването заедно, преди да бъде предложена операция с такъв мащаб, а случаят на международен пациент може да бъде разгледан на това заседание, преди той да пътува, така че планът, за който пътувате, е план, по който няколко специалности вече са спорили, а не едно мнение, формирано на първа консултация.

При кои ракови заболявания помага и колко

Резултатите варират изключително според това къде е започнал ракът, и една обща цифра за преживяемост, цитирана за всички тях, би била безсмислена.

На телефон тази таблица се превърта. Плъзнете я наляво, за да стигнете до останалите колони.

Данните от реалната практика в специализирани центрове поставят това в съотношение. PubMed индексира международен регистър на 1491 жени, лекувани за перитонеално заболяване с произход от яйчника в 11 звена, който съобщава пълно или почти пълно изчистване в 81,3 процента от случаите и медиана на преживяемост от 58 месеца, когато операцията е била първа, 60 месеца в интервалната постановка и 42 месеца при рецидивирало заболяване (Torun et al, 2023). Петгодишната преживяемост варира от 45 процента до 28 процента в същите тези групи.

Операцията и дните след нея

Денят има своя форма и познаването ѝ премахва по-голямата част от плашещото в неговата продължителност.

Формата на един дълъг ден

Следва интензивно отделение за един до три дни и екипът запазва това легло, преди операцията да започне. Внимателното наблюдение е част от замисъла, а не знак, че нещо се е объркало. Размествания на течности след операция с такава продължителност са големи и се движат достатъчно бързо, за да изискват внимание всеки час, а не ежедневен преглед. Телесната температура е била умишлено променяна, така че тя трябва да бъде върната и задържана. А коремът е загубил голяма част от обвивката си, която е повърхността, нормално регулираща какво преминава навътре и навън. Три причини, едно легло.

Храненето се възобновява бавно, защото черво, с което е работено осем часа, се събужда дни наред, а в този интервал храненето се подава венозно. След това престоят в отделението е от една до три седмици.

Усложнения, стоми и реалните числа

Циторедуктивната хирургия носи честота на усложненията, която съответства на нейния мащаб, и звената, които публикуват собствените си резултати, го казват директно.

Хирурзите следят най-внимателно за изтичане от чревна анастомоза. То обикновено се проявява между петия и десетия ден, което е една от причините престоят в отделението да стига до седмици, и може да наложи връщане в операционната зала и стома. Дълбока инфекция в корема, кървене и колекция, нуждаеща се от дренаж, съставляват голяма част от останалото, наред с бъбречно увреждане от химиотерапията и тромбози. Когато се използва HIPEC, интраперитонеалното лекарство носи специфичен риск от потискане на костния мозък. Стомите заслужават директен отговор. Когато е отстранено черво и хирургът прецени, че незабавната анастомоза е твърде рискова, се формира илеостома или колостома, и това е достатъчно често, за да влезе всеки пациент в операцията със знанието, че може да се случи. Много от тях са временни и се закриват след няколко месеца. Някои са постоянни. Попитайте хирурга си каква е реалистичната вероятност във вашия случай и помолете да се срещнете със стома сестра, докато още обмисляте.

Възстановяване, измервано в месеци

Възстановяването след циторедукция е по-бавно, отколкото повечето пациенти очакват, и разликата между болничния график и реалния създава много излишна тревога.

Четирите неща, които изненадват хората

Умората се подценява повече от всеки друг симптом и тя продължава два до три месеца, понякога по-дълго, когато след това се възобновява химиотерапия. Дългата коремна рана се нуждае от три месеца, преди да има истинска здравина, което изключва вдигане на каквото и да било тежко в този период. Ритъмът на червата се променя след обширна резекция, независимо дали е била нужна стома, така че диетичният съвет от диетолог е нужен рано, а не късно. А възобновяването на системната химиотерапия връща целия часовник назад, което е очаквано, а не стъпка назад. Изписването е началото. Апетитът се връща за седмици, а загубата на няколко килограма по време на престоя е нормална, така че храненето с малки количества често има по-голямо значение от храненето добре през първия месец. Пациентите подценяват умората повече от всеки друг симптом и тя продължава два до три месеца, понякога по-дълго, когато след това се възобновява химиотерапия. Дългата коремна рана се нуждае от три месеца, преди да има истинска здравина, което изключва вдигане на каквото и да било тежко в този период. Да се почувствате отново разпознаваемо себе си отнема три до шест месеца. Възобновяването на системната химиотерапия връща този часовник назад. Когато е формирана стома, грижата за нея е отделен процес и изисква специализирана сестра близо до дома. Ритъмът на червата се променя след обширна резекция, независимо дали е била нужна стома, затова организирайте диетичен съвет с диетолог рано.

Престой, летене и пътуването

Планирайте щедро и приемайте всяка програма, която изглежда стегната, като предупреждение за звеното, което я предлага.

Пътуването се разделя на три неравни части, а последната е тази, която хората забравят да резервират.

• Преди операцията, няколко дни за преглед на образните изследвания, кръвни тестове, анестезиологична и нутриционна оценка и самата консултация, а понякога и диагностична лапароскопия, за да се потвърди, че заболяването може да бъде изчистено.
• Самата хоспитализация, с интензивно отделение и престой в отделението, които заедно заемат две до четири седмици.
• След изписването, още един период преди дълъг полет, защото раната трябва да е достатъчно зараснала, храненето трябва да е установено, а рискът от тромбози след дълга коремна онкологична операция остава повишен със седмици.

Няколко дни в началото отиват за преглед на образните изследвания, кръвни тестове, анестезиологична оценка, нутриционна оценка и самата консултация, а понякога и диагностична лапароскопия, за да се потвърди, че заболяването може да бъде изчистено. Интензивното отделение и престоят в отделението заедно заемат две до четири седмици. Нужен е още един период след изписването преди дълъг полет, защото раната трябва да е достатъчно зараснала, храненето трябва да е установено, а рискът от тромбози след дълга коремна онкологична операция остава повишен със седмици. Шест седмици в страната е по-реалистичен план от три. Две практични точки се пропускат. Ако химиотерапията предстои да се възобнови след това, този, който я предписва, се нуждае от оперативния протокол и патологията, а времето на първия цикъл е решение, което принадлежи на един екип, който държи цялата картина. И ако е формирана стома, консумативите и обучена сестра трябва да бъдат уредени у дома преди заминаването, тъй като връщането без нито едното от двете е наистина трудна позиция.

Никой не бива да прави това пътуване сам. В стаите за пациенти тук има легло за придружител, а настаняването преди и след хоспитализацията се организира чрез офиса за международни пациенти, вместо да се оставя на вас. Едно нещо трябва да се организира от ваша страна. Ако се формира стома, консумативите и сестра, която знае как да ви научи да се справяте с нея, трябва да ви чакат у дома, защото да се върнете без нито едно от двете е наистина трудна позиция и е много по-лесно това да се уреди от болничното отделение, отколкото от летището.

Какво определя цената

Офертите за тази операция варират широко и вариацията е реална.

Колко трябва да бъде отстранено задава базата, тъй като циторедукция с резекция на три органа и двустранно отстраняване на перитонеума от диафрагмата е по-дълга и по-ресурсоемка процедура от такава, която изчиства ограничена област. Времето в операционната зала има своя такса, а тези операции траят осем часа или повече. Добавянето на HIPEC носи допълнителни разходи за лекарство и апаратура, които някои оферти описват отделно, а други поемат вътрешно. Нощите в интензивно отделение са сред най-големите отделни компоненти. Никой не знае предварително колко ще бъдат нужни. Чревните анастомози, формирането на стома и консумативите след това се появяват като отделни редове в някои оферти, а в други се включват мълчаливо. Когато храненето трябва да се подава венозно за период, това носи собствен дневен разход, а кръвните продукти отново се появяват отделно в сметката. Фактори от страна на пациента също движат цифрата, особено възрастта, хранителният статус, предишни коремни операции, оставили сраствания, бъбречната функция и колко химиотерапия вече е била приложена.

Публикуваните пакети на този пазар за перитонеална хирургия покриват хонорарите на хирурга и анестезиолога, времето в операционната зала, определен брой нощи в болница и в интензивно отделение, предоперативни образни изследвания и кръвни тестове, хистопатология, както и трансфери с преводач. Полетите, настаняването извън посочените нощи, лечението на усложнение, връщане в операционната зала, консумативите за стома и всяка системна химиотерапия остават извън тях. Тежките усложнения са при един на четирима. Затова условията, покриващи удължен престой, имат тук по-голямо значение от основната цифра.

Само хирург, който е прегледал вашите собствени образни изследвания, може да отговори на което и да било от тях, а този преглед не струва нищо.

След като се приберете у дома

Вземете със себе си оперативния протокол, скора за пълнота на циторедукцията, пълната хистопатология и копие от следоперативните образни изследвания, и се уверете, че патологията стига директно до вашия онколог, след като бъде издадена.

Този скор има значение далеч извън операционната зала. Той определя какво прави вашият онколог след това, а доклад, който го отчита ясно, спестява разговор, който иначе се води чрез предположения между две държави.

След това проследяването върви по две линии. Контролна образна диагностика на корема и гръдния кош продължава на интервали в продължение на години, организирана близо до мястото, където живеете, наред с кръвни тестове за туморни маркери, когато те са били повишени при диагнозата, докато системната химиотерапия, когато е част от плана, се възобновява, след като раната е зараснала достатъчно, за да я понесе, по преценка, която хирургичният и медикоонкологичният екип вземат заедно.

Поддържайте връзка с оперирания хирург. Образно изследване у дома, което показва нещо неясно в корем, от който е била отстранена цялата обвивка, е трудно за тълкуване без мнението на човека, който е извършил отстраняването, а следоперативните промени лесно се бъркат с рецидив от рентгенолог, който ги вижда за първи път.

Прегледът не струва нищо и не ви ангажира с нищо. Изпратете най-скорошната компютърна томография на гръдния кош, корема и таза с реалните изображения, всяко PET изследване, патологичния доклад и обобщение на приложената досега химиотерапия. Хирург ще ви каже какво подсказва образната диагностика за обхвата на заболяването и дали отстраняването на всичко е реалистична цел, което е единственият въпрос, който има значение преди да се обсъжда каквото и да било друго.

Често задавани въпроси

Източници

1. Quénet F, Elias D, Roca L, et al. Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus cytoreductive surgery alone for colorectal peritoneal metastases (PRODIGE 7). A multicentre, randomized, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(2):256-266.
2. van Driel WJ, Koole SN, Sikorska K, et al. Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2018;378(3):230-240.
3. Ji ZH, Yu Y, Liu G, et al. Peritoneal cancer index based patient selecting strategy for complete cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in gastric cancer with peritoneal metastasis. A single-center retrospective analysis of 125 patients. Eur J Surg Oncol. 2021;47(6):1411-1419.
4. Torun BC, Glehen O, Kepenekian V, et al. Peritoneal metastasis of advanced epithelial ovarian carcinoma treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. A retrospective international multicentric data analysis. Eur J Surg Oncol. 2023;49(8):1489-1494.