Ендоскопска лумбална дискектомия - ендоскопска операция на дискова херния

Безплатна консултация

Изпратете изследванията и оставете спинален хирург да Ви каже дали ендоскопът наистина може да достигне до проблема

Изпратете самите файлове с изображения заедно с радиологичното заключение, описание на това къде точно се разпространяват болката, изтръпването или слабостта в крака, откога ги имате и дали се променят. Дали ендоскопска операция изобщо е възможна зависи от анатомия, която се вижда само на Вашето собствено изследване, включително височината на таза, ширината на отвора, през който излиза нервът, и колко далеч е отишъл фрагментът от диска. Спинален хирург преглежда тези измервания и Ви казва кой достъп е отворен, кой е затворен и дали операцията изобщо е правилният въпрос. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на Вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Неуспехът, който никой не назовава

Ендоскопската лумбална дискектомия отстранява дисков фрагмент през работен канал с диаметър около седем милиметра, насочван от камера на върха. Разрезът е колкото убождане. Повечето хора се прибират у дома в същия ден и много голяма част от тях се справят изключително добре. Всичко това е вярно и всичко това е встрани от онова, което решава дали операцията работи.

Една публикация за интраоперативен магнитен резонанс започва резюмето си с изречение, което материалите за пациенти почти никога не повтарят, а именно че най-честата причина за неуспех е непълното отстраняване на дисковите фрагменти. Същата публикация обяснява защо, като посочва, че входната точка на кожата и поставянето на работната втулка до голяма степен се извършват сляпо. Осемдесет и девет пациенти са оперирани в зала със скенер в самото помещение. При четирима от тях е установено, че все още имат фрагменти, след като хирургът е смятал работата за завършена, а още четирима са върнати за втори ендоскопски етап. Всеки пациент, при когото това е било установено, е имал фрагмент, който или се е бил отделил, или е мигрирал далеч от диска. Неприятната част е, когато прочетете това число наобратно, защото то означава, че в серия, изпълнена достатъчно внимателно, за да оправдае инсталирането на скенер в операционната зала, собствената преценка на хирурга, че работата е завършена, се е оказала погрешна в почти един от всеки десет случая.

Това проучване е изключението. Почти никъде другаде в операционната зала не стои скенер, който да улови пропуска, докато пациентът още е под упойка, което означава, че в обичайната практика пропускът се открива дни или седмици по-късно и се записва под друго име.

Оттук идват и двадесет и седемте пациенти от началните редове. В преглед на 1900 трансфораминални ендоскопски операции за период от пет години 209 пациенти са класифицирани като рецидиви, а 12,9 процента от тези рецидиви са се появили в рамките на двадесет и четири часа. По-голямата част от останалите са се появили между втория и тридесетия ден. Дискова материя не излиза, не изсъхва и не притиска нерв в рамките на един ден, така че това, което тези истории на заболяването регистрират, е операция, която не е достигнала целта си. Четенето на ендоскопската литература с този превод наум променя значението на числата и това е причината тази страница да е организирана около един въпрос, а не около една техника. Въпросът е просто дали фрагментът може да бъде достигнат, и всичко под този ред е или за това какво затруднява достигането му при конкретен човек, или за това какво се случва, когато отговорът се окаже не. Нищо друго тук няма такова значение.

Две врати към един диск

Отстрани, през форамена

При влизане отстрани трансфораминалният достъп започва на няколко сантиметра от средната линия и върви напред през отвора в страничната част на гръбнака, през който излиза нервният корен. По пътя навътре нищо не се срязва и не се налага отстраняване на кост, ако отворът е достатъчно широк, което е източникът на всички твърдения, които сте чели за запазване на мускулатурата. Уловката е в първата и най-рискова стъпка, която една хирургична публикация описва направо като скачване без визуализация, което означава, че инструментът се насочва към целта по рентгенови ориентири, преди камерата да може да види каквото и да е. Кадаверно проучване, измерило 150 форамена, установява, че иглата минава на 3,5 до 4,6 милиметра от нервния корен в зависимост от използваната техника, и съобщава, че притискането на нервния корен от самия ендоскоп е често и при двете техники. Всяко предимство, приписвано на този достъп, произтича от тази геометрия, както и всяка трудност, и затова хирург, който говори за достъпа, без изобщо да спомене Вашия форамен, е пропуснал единствената част от разговора, която е специфична за Вас.

Отзад, през интерламинарния прозорец

Интерламинарният достъп влиза отзад, по средната линия, през естествената междина между два прешлена. Това е същият коридор, който използва конвенционалната микродискектомия, но с по-малък инструмент. Достъпът не зависи от това дали фораменът е широк или тазът е нисък и поставя камерата върху фрагмента от посоката, в която фрагментът се е придвижил. Това, което изисква, е междина, достатъчно голяма за преминаване, и затова е по-естественият избор в долната част на гръбнака, където междината е най-широка, и по-трудният избор по-нагоре.

Как трябва да се прави изборът

Двадесет и трима хирурзи от петнадесет държави са прегледали 53 статии и са публикували алгоритъм точно за това решение. Тяхното обобщение насочва трансфораминалния достъп към фрагменти във фораминалната или екстрафораминалната зона на всяко ниво, както и към централни и субартикуларни дискови хернии на горните нива, а интерламинарния достъп към централни или субартикуларни фрагменти на двете най-долни нива, особено при висок илиачен гребен или висока степен на миграция. Този алгоритъм е експертен консенсус, а не проучване, затова го четете като описание на начина, по който опитни хирурзи вземат решение, а не като доказателство, че единият достъп печели. Отделен наративен преглед е по-прям за това къде всъщност стои тази област, като посочва, че изборът между двата в момента е по преценка на хирурга. Нито един от двата достъпа не е доказано по-безопасен или по-ефективен от другия в ситуации, в които и двата са анатомично възможни, така че алгоритъм от този вид е карта на това коя врата е отворена, а не класация коя врата е по-добра.

Какво блокира страничната врата

Най-долното ниво и формата на Вашия таз

L5-S1 е най-честото ниво на дискова херния и най-трудното за достигане отстрани. Симулационно проучване обединява образи от магнитен резонанс и компютърна томография на 208 души и провежда 416 виртуални достъпа на това ниво, като установява, че трансфораминалният достъп е анатомично осъществим без отстраняване на кост в 62,5 процента от тях. Разликата по пол е голяма, 72,6 процента при жените срещу 52,4 процента при мъжете, а осъществимостта има тенденция да спада допълнително при хора на седемдесет и осемдесет години. Следователно приблизително четири от десет опита започват при наличие на препятствие още преди някой да е взел инструмент, а при мъж над седемдесет години този дял е доста по-висок.

Какво точно пречи

Препятствията имат имена. Висок илиачен гребен, голям напречен израстък на L5, уголемена фасетна става, тесен форамен и крилото на сакрума се намират някъде по линията, по която инструментът трябва да премине. В това симулационно проучване единичното най-често препятствие е горният ставен израстък, предният ръб на фасетната става, който пречи при 65 от симулираните достъпи. Нищо от този списък не е заболяване и нищо от него няма да се появи като отклонение във Вашето радиологично заключение, защото всяка една от тези структури е напълно нормална при хората, които я имат. Те просто пречат на един конкретен достъп. Кадаверно и образно проучване на дванадесет донорски тела установява, че директен достъп до диска L5-S1 с ендоскопска работна тръба е осъществим при една четвърт от тях, а достъп от по-странична позиция при три четвърти, и съобщава за често припокриване между планираната линия на достъп и самия нерв L5. При много хора коридорът и нервът заемат едни и същи няколко милиметра.

По-високите нива имат друг проблем

Нагоре по лумбалния гръбнак безопасният прозорец за влизане става по-къс и по-стръмен, което повишава риска инструментът да удари дуралния сак, вместо да премине встрани от него. Компютърнотомографско проучване на петдесет последователни пациенти посочва и бъбреците, които на горните лумбални нива са достатъчно близо до фланга, за да бъдат взети предвид при планирането. В този доклад не се посочват числени прагове, затова го приемайте като описание на геометрията, а не като честота.

Анатомия, за която може би не знаете

Преходните прешлени, тоест най-долен лумбален прешлен, частично слят със сакрума, или горен сакрален сегмент, частично отделен от него, променят цялата геометрия на достъпа, а в преглед на 345 пациенти, оперирани на ниво L5-S1, едната форма се е появила при 4,05 процента, а другата при 7,53 процента, тоест приблизително един от всеки девет пациенти е имал такава. На повечето хора никога не се казва за анатомия от този вид и тя не променя нищо в поведението на диска или в усещането за болка, а това, което променя, е картата, с която работи хирургът, и именно затова мястото ѝ е в разговора преди избора на достъп, а не след него. Когато гребенът наистина блокира всичко, някои хирурзи пробиват през самата илиачна кост, за да влязат, техника, която съществува само защото обичайният път е бил затворен. Подобни достъпи са демонстрации на това какво е възможно в експертни ръце, а не описания на обичайната практика, и ако Ви бъде предложен такъв, това трябва да породи въпроса защо стандартният достъп няма да работи при Вас.

Двата достъпа, измерени

Няколко групи са обединили сравненията. Прочетете дясната колона, преди да правите каквото и да е заключение от средната, защото разликите, които тук достигат статистическа значимост, в повечето случаи са твърде малки, за да бъдат усетени.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се скролира, вместо да се смалява.

Взети заедно, обобщените данни казват нещо доста конкретно и доста непривлекателно. Там, където и двата достъпа са анатомично възможни, те дават един и същ резултат, а това, което ги различава, е оперативното време, облъчването и колко трудно се работи на хирурга. Интересният въпрос никога не е бил кой достъп е по-добър по принцип. Въпросът е кой достъп е отворен при Вас.

Въпроси, преди да се съгласите

Десет въпроса, на всеки от които може да се отговори с едно изречение от всеки, който наистина е разгледал Вашето изследване. Първите пет са за това дали ендоскопът може да стигне дотам, а последните пет за това какво се случва, ако не може.

1. Покажете ми фрагмента на моите изображения и ми кажете в коя зона се намира и колко далеч е мигрирал.
2. Кажете ми дали влизате отстрани или отзад и ми дайте анатомичната причина за този избор.
3. Ако е отстрани, опишете моя илиачен гребен и моя форамен.
4. Потвърдете дали фрагментът е калциран и какво променя това.
5. Кажете ми дали очаквате да се наложи отстраняване на кост, за да влезете, и какво добавя това.
6. Кажете какво бихте направили по време на операцията, ако не можете да достигнете фрагмента.
7. Дайте ми Вашата собствена честота на преминаване към отворена операция и на връщане в операционната зала в рамките на един месец.
8. Кажете ми Вашата собствена честота на следоперативно парене или променена сетивност в крака и как я отчитате.
9. Обяснете дали ще бъда буден, какво ще усещам и какво се случва, ако не мога да го понеса.
10. Потвърдете, че си тръгвам с оперативния протокол, следоперативно изследване, ако е направено такова, и моите изображения.

Какво се случва в деня на операцията

Колко далеч е отишъл фрагментът

Фрагментите не остават там, откъдето са излезли. Те се придвижват нагоре или надолу зад тялото на прешлена, а хирурзите степенуват това придвижване по зони, което е речникът, който ще чуете, ако зададете правилния въпрос. Миграцията е променливата, която решава колко трудна е операцията, а понякога и дали изобщо е възможна.

Още една широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се скролира, вместо да се смалява.

Едно честно усложнение принадлежи към всичко това. Преглед на 1900 ендоскопски операции установява, че рецидивът не е свързан със степента на миграция, което противоречи пряко на картината, която рисуват хирургичните серии. По-добре е несъгласието да бъде съобщено, отколкото да се избира резултатът, който устройва тезата, а най-предпазливото тълкуване е, че миграцията прави операцията по-трудна за изпълнение, без непременно да прави повторната херния на диска по-вероятна.

Първите шест седмици

Парещият крак след операцията

Формулярите за информирано съгласие при ендоскопска операция на дискова херния обикновено изброяват инфекция, кървене и увреда на нерв. Усложнението, което пациентите всъщност срещат, не е нито едно от тях. То е дизестезия, пареща или електрическа променена сетивност в ивицата кожа, обслужвана от нерва, покрай който е минал инструментът, и числата за нея заслужават да бъдат видени преди, а не след това.

Отново широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се скролира, вместо да се смалява.

В механизма няма нищо загадъчно. Кадаверно проучване на 150 форамена е измерило работния инструмент да минава на няколко милиметра от нервния корен и е установило, че притискането на корена от самия ендоскоп е често, а авторите свързват това директно с преходна следоперативна дизестезия. Прекарайте твърда тръба през процеп, който използва и нервът, и нервът ще възрази. Ето защо измерването на Вашето изследване предсказва усложнението и защо хирург, който го е измерил, може да Ви каже Вашия собствен риск, а не средния.

Находки, които говорят против нея

Шест неща в предоперативното изследване или в анамнезата изместват везните далеч от ендоскопската операция или поне далеч от достъпа отстрани. Нито едно от тях не я изключва само по себе си и всяко едно трябва да бъде назовано на глас, преди да дадете съгласие.

• Високи илиачни гребени на ниво L5-S1. Симулацията поставя трансфораминалния достъп на това ниво като осъществим без отстраняване на кост при 62,5 процента от случаите като цяло и при 52,4 процента от мъжете. Когато е блокиран, изборът е достъп отзад, достъп от по-странична позиция или пробиване през кост.
• Малко разстояние между излизащия нерв и фасетата. Едно проучване е измерило това разстояние и е установило, че честотата на усложнения спада с 23 процента за всеки допълнителен милиметър, а препоръката му при тясно разстояние е изрично да се обмисли микродискектомия или отворена операция вместо това.
• Фрагменти, разположени по средната линия. В рандомизирано проучване с 250 пациенти трансфораминалната ендоскопска група се е подобрила по-малко от парамедианната сравнителна група при медиална херния, докато микроендоскопската група е имала по-лоши резултати при далечно латерални фрагменти. Всеки достъп има своя сляпа зона и те са противоположни.
• Калциран или силно осифициран диск. Те са свързани със сраствания към нерва и просто с твърдост, а в една специализирана серия е било необходимо средно 90,5 минути за справяне с тях. Приблизително една от всеки седемнадесет хернии на ниво L5-S1 е била тежко калцирана в преглед на 345 пациенти.
• Симптоми от два нервни корена едновременно. Сравнение на 89 пациенти с бирадикуларни симптоми съобщава за по-нисък успех и удовлетвореност след ендоскопска дискектомия, отколкото след спондилодеза, макар че то не публикува никакви числа и двете операции не са сравними, затова го приемайте като повод за обсъждане, а не като находка.
• Атрофирали и мастно променени гръбни мускули на изследването. Сред 145 пациенти тези с атрофия на паравертебралната мускулатура са имали по-силна болка и по-висока степен на инвалидизация при последното проследяване, 3,04 срещу 2,31 по десетобална скала и 28,33 срещу 21,57 по индекса на инвалидизация. Отстраняването на фрагмента не оправя мускулите.

Разширяване на вратата

Защо се отстранява кост

Когато отворът е твърде тесен, хирургът изфрезова част от него с трепан или свредел, стъпка, наречена фораминопластика. Тя е отговорът на повечето от описаните по-горе анатомични препятствия, а симулационното проучване установява, че частичната резекция на горния ставен израстък е превърнала повечето иначе невъзможни достъпи в осъществими. В серия от 169 мигрирали фрагмента тя е била необходима в 27 случая на ниво L5-S1 и на девет други нива, така че е рутинна част от операцията, а не спасителна мярка.

Каква е цената, и това рядко се казва

Кост, която е срязана, трябва да излезе, а понякога не излиза. В сравнение на 100 пациенти на ниво L4-5 фораминопластиката, извършена само с трепан, е оставила остатъчни костни фрагменти във форамена при 33,33 процента от пациентите срещу 9,09 процента, когато е бил използван друг инструмент, а дразнене на нерва е последвало при 17,78 процента срещу 3,64 процента. И двете разлики са достигнали значимост. Това е впечатляваща цена за разширяването на достъпа и тя почти никога не се споменава в материали, писани за пациенти, макар че клиничните резултати в двете групи са били еднакви при всяко контролно посещение.

Как да преценим това

И двете числа идват с уговорки. Проучването е ретроспективно, разпределението е следвало това кой инструмент отделението е използвало по това време, а по-добре представилото се устройство е проектирано от самите автори, което е конфликт на интереси, който заслужава да бъде назован дори когато не е скрит. Това, което оцелява след всичко това, е наблюдението за рамото с трепана, тъй като една трета от пациентите, оставени със свободни костни отломки във форамена, е находка за широко използвана техника, а не за нечие изобретение.

Буден или под упойка

Доводът за това да останете буден

Ендоскопската операция на дискова херния рутинно се извършва под местна упойка със седация и това наистина е масова практика, а не любопитно изключение. Обобщен анализ на 56 проучвания, обхващащи 4465 пациенти, установява, че 4099 от тях са оперирани под местна упойка. Доводът за безопасност е прост, тъй като пациент, който може да говори, ще каже, когато инструмент докосне нерв, а едно рандомизирано проучване посочва, че невъзможността да се наблюдава пациентът под обща упойка е основна грижа за хирурзите. В многоцентрова серия от 123 пациенти над седемдесет години с други придружаващи заболявания 81 процента са оценили преживяването като отлично или добро, средната болка по време на операцията е била 3,4 от 10, и никой не е прекъснал, защото не е могъл да я понесе. Оставането будно премахва изцяло и възстановяването от обща упойка, което има най-голямо значение точно при пациентите, които понасят това възстановяване най-зле, и това е голяма част от причината ендоскопската хирургия да се разпространи толкова бързо сред по-възрастните хора.

Какво е установило единственото рандомизирано проучване

Сто и трима пациенти са били разпределени на случаен принцип към местна или обща упойка за интерламинарна ендоскопска операция на ниво L5-S1 и проследени поне две години. Оперативното време и постелният режим са били по-кратки при местна упойка, кръвозагубата е била по-голяма, хоспитализацията е била по-евтина, а болката, инвалидизацията и общият резултат са били еднакви във всеки момент от проследяването. След това идва находката, която клиничните страници пропускат, а именно че повече от будните пациенти са казали, че следващия път биха избрали другата упойка, а на шестима от тях е трябвало да бъде инжектиран опиоид по време на процедурата, защото болката е била силна. Операцията в будно състояние не е безболезнена и да Ви кажат обратното е най-честото разочарование в цялата тази тема. Проучванията рядко публикуват въпроса коя упойка би избрал пациентът втори път, а той е може би по-добра мярка за преживяването от всеки резултат за болка, събран, докато някой още лежи на масата, а хирургът работи зад него.

На кого всъщност се предлага

Погледнете кой попада във всяка група и моделът е очевиден. В проспективно проучване в пет центъра пациентите, получили седация, са били значимо по-възрастни и значимо по-слаби от тези с обща упойка, средно шестдесет срещу четиридесет и седем години. Хирурзите избират по-възрастния и по-лек пациент за операция в будно състояние, което има клиничен смисъл и също така означава, че публикуваните серии с будни пациенти не описват същите хора като сериите с упоени. Ретроспективно сравнение на 108 пациенти установява по-добра краткосрочна болка в кръста и инвалидизация след обща упойка, особено при пациенти на средна и по-напреднала възраст, като дългосрочните резултати са еднакви и при двете. Нищо от това не прави операцията в будно състояние по-лош вариант, но означава, че публикувана серия, съобщаваща отлична поносимост в внимателно подбрана група от по-възрастни и по-леки пациенти, не може да се чете като прогноза за човек, който никога не е бил подбран по същия начин. Попитайте на коя група приличате.

Кога да се обадите още същия ден

Пет ситуации налагат да се свържете с някого в деня, в който ги забележите, приблизително в този ред. Всичко останало може да изчака планиран преглед.

1. Затруднено уриниране, загуба на контрол или изтръпване в областта на седалището и слабините. Това е единственото спешно състояние в списъка и изисква оценка в рамките на часове, а не на следващия преглед.
2. Болка в крака, точно каквато е била преди операцията. Особено през първия ден или два. Точно така се усеща недостигнат фрагмент, а 27 от 209-те рецидива в една голяма серия са регистрирани в рамките на двадесет и четири часа.
3. Нова слабост в стъпалото или крака, или слабост, която се влошава. При 539 пациенти в три болници неврологични усложнения са настъпили при 2 процента, двама от които са се нуждаели от нова операция, а трима все още са имали слабост на третия месец.
4. Силно главоболие при седене или изправяне, което отшумява при легнало положение. Дуралните разкъсвания при ендоскопска хирургия са около 1 процент по собствените съобщения на хирурзите, а изтичането се овладява далеч по-лесно рано.
5. Температура с влошаваща се болка в кръста през втората седмица. Инфекцията след тази операция е рядка, един случай от 539 в скорошна многоцентрова серия и два от 400 в по-стара серия на един хирург, и тя се проявява късно, а не веднага.

Когато фрагментът не е достигнат

Спиране и преминаване към отворена операция

Понякога хирургът стига до заключение по време на операцията, че ендоскопът няма да стигне дотам, и преминава към отворен достъп. Сред 539 пациенти, оперирани от трима опитни ендоскопски хирурзи в три болници, 1,6 процента са били конвертирани, което прави девет души. Конверсията не е усложнение и не е грешка в преценката, тя е правилният отговор на фрагмент, който инструментът не може да достигне, и хирург, който я описва така предварително, Ви казва нещо успокояващо, а не тревожно.

Завършване без достигане на фрагмента

По-лошо от конверсията е да завършиш операцията с убеждението, че фрагментът е изваден, когато не е. В рандомизирано проучване с 250 пациенти, сравняващо трансфораминалния ендоскопски достъп с микроендоскопска дискектомия, 8,40 процента от ендоскопската група и 4,10 процента от микроендоскопската група са се нуждаели от още една операция за остатъчна или рецидивна дискова херния в рамките на две години. Тоест приблизително двойно повече, макар че проучването не е било замислено да тества тази разлика и не е публикувало нито p стойност, нито интервал за нея, така че това е сигнал, а не установен резултат. Същото проучване установява, че ендоскопският достъп се представя по-зле конкретно при медианни хернии, които са най-отдалечени от хирург, работещ отстрани. Двойно по-високата честота на връщане за втора операция е най-значимата разлика, която някой е съобщил между тези две операции, а фактът, че идва от единственото рандомизирано сравнение в тази литература, е причина да бъде взета насериозно, като същевременно се откажем да я приемем за окончателна.

Какво се случва след това

Двама пациенти от осемнадесет в една малка серия са били оперирани отново през различен прозорец два дни след първата си операция и остатъчният диск е бил отстранен без усложнения. Толкова бързо разпознаване е добрият изход. Когато проблемът бъде открит месеци по-късно, повторният ендоскопски опит не винаги е отговорът, защото белезната тъкан е фиксирала нерва и анатомията вече веднъж е била променена, а ескалацията може да стигне чак до спондилодеза. По кой от тези два пътя ще тръгне един пациент се решава до голяма степен през първата седмица, от това дали болка в крака, която изобщо не се е променила, ще бъде съобщена като проблем, или тихо ще бъде записана като очаквана част от възстановяването. Струва си да се каже на глас.

Кой държи ендоскопа

Какво прикрива думата рецидив

Честотата в две големи серии

Проучвания с над хиляда пациенти всяко поставят цифрата на едно и също място, и то два пъти. Преглед на 1900 трансфораминални операции за пет години съобщава 209 рецидива, което е 11,0 процента. Прогностично проучване, проследило 1706 пациенти поне пет години, съобщава 10,38 процента, като най-честият интервал от операцията до рецидива е една година. Тези числа са в същия диапазон, както след отворена операция, което е честното заглавие, а интересната част е под него.

Времето издава играта

В по-голямата от тези две серии 27 от 209-те рецидива са настъпили в рамките на двадесет и четири часа, а повечето от останалите между втория и тридесетия ден. Биологичната повторна херния не се разпределя така. Един диск се нуждае от време, за да изтласка материя и след това да провокира нерв да се оплаче от това. Вместо това картината изглежда като част от операции, при които фрагментът е останал на мястото си и симптомите в действителност никога не са изчезнали, а прекласифицирането на тези случаи би понижило честотата на рецидивите и би повишило честотата на непълно отстраняване, без изобщо да промени общия сбор.

Какво е предсказвало и какво не

По-малките хернии са рецидивирали по-рано в тази серия, а рецидивът се е оказал несвързан с пола, индекса на телесна маса, диабета, високото кръвно налягане, тютюнопушенето, степента на миграция или спондилолистезата. Авторите ѝ откровено отбелязват, че са извършени само прости анализи без корекция за смущаващи фактори, така че от нея не може да се твърди за независим рисков фактор. Отделен прогностичен модел съобщава огромни отношения на шансовете за физически труд, диабет и тютюнопушене, нито едно от тях с интервал и всички от модел, разработен и тестван върху едни и същи пациенти, поради което нито едно от тези числа не фигурира на тази страница. Огромни отношения на шансовете без интервали, получени от модел, тестван точно върху пациентите, върху които е изграден, са статистическият еквивалент на това сам да си провериш домашното, а честната позиция е, че никой не е идентифицирал убедително предварително кой ще получи повторна херния след тази операция. Така че отговорът засега е, че никой не знае надеждно.

Пет години по-късно

Трайността е въпросът, който най-много си струва да се зададе, и този с най-оскъдни доказателства, защото дългото проследяване на техника, която непрекъснато се променя, е трудно да се събере. Това, което съществува, сочи в последователна посока.

Тази таблица също е широка. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се скролира, вместо да се смалява.

Нищо в тази таблица не подкрепя твърдението, че ендоскопската операция трае по-дълго от конвенционалната, и нищо не подкрепя обратното. На пет години двете дават един и същ резултат, а това, което ендоскопът осигурява, са няколко по-бързи седмици. Това е реална полза и си струва да я имате, при условие че фрагментът наистина може да бъде достигнат, с което тази страница започна.

Калцирани дискове и повторни опити

Когато дискът се е превърнал в кост

Калцираните хернии са твърди, сраснали с нерва и бавни за отстраняване, а една специализирана серия от 79 такива пациенти описва точно тези три проблема. Оперативното ѝ време е средно 90,5 минути, доста над рутинен случай, а следоперативната образна диагностика е показала адекватна декомпресия при 97,5 процента, което означава, че двама души от 79 не са били адекватно декомпресирани. Деветнадесет от 79 са имали неврологичен дефицит преди операцията, 89,5 процента от тях са се възстановили, а групата се е върнала към основна работа средно на 19,5 дни, което е впечатляваща цифра за състояние, описано в същата публикация като сраснало с нерва и трудно за отстраняване. Четете тези числа като това, което експертен център постига при състояние, в което е избрал да се специализира.

Операция на диск, който вече е бил опериран

Двадесет публикации, обхващащи 1162 пациенти, са били обединени, за да се изследва ендоскопската хирургия при диск, който е херниирал отново след предишна операция. Подобрението е било значително, при обобщени средни стойности от 5,24 точки за болка в кръста и 5,26 за болка в крака, а честотата на повторен рецидив след това е била 5,70 процента при 1018 диска. Полезната част е заключението на прегледа, а именно че не е доказано нито един подход да е ясно по-добър за този проблем. Към него принадлежи една уговорка, тъй като обобщената му честота на дизестезия от 1,14 процента е невъзможно да се съгласува с 21,5 процента от многоцентровото проучване, цитирано по-рано, а най-вероятното обяснение е, че клиничните серии отчитат само това, което авторите им са избрали да запишат. Обобщените средни стойности от двадесет публикации с много различно качество са резюме на една литература, а не измерване на ефект, поради което отказът на прегледа да посочи по-добра техника е най-ценното изречение в него.

Рискът, който нараства при втори опит

Ревизията за рецидивна херния е носила най-високата честота на дизестезия сред всички показания в серията от седем центъра, по-висока от тази при първа операция и по-висока от тази при фораминално стеснение. Белезната тъкан фиксира нерва, нормалните слоеве ги няма и инструментът има по-малко място, всичко това е интуитивно логично и всичко това е довод да чуете изрична цифра за риска, преди да се съгласите на повторна ендоскопска операция вместо на друга.

Възраст, мускули и млади пациенти

Възрастта променя тази операция по начин, който лесно се пропуска. Проспективно проучване в няколко институции е сравнило 125 пациенти под седемдесет години с 39 пациенти над седемдесет години и е установило, че траекториите им на възстановяване са практически идентични, като и двете групи са се подобрили значимо до третия месец и няма разлика в темпото на подобрение в нито един момент. Различавала се е самата операция. При по-младите пациенти далеч по-често е бил отстраняван дисков фрагмент, а при по-възрастните далеч по-често е бил разширяван стеснен канал, което означава, че двете групи всъщност изобщо не са били подлагани на една и съща процедура. Възрастта променя диагнозата, преди да промени риска. Разбирането на това разграничение има значение, когато четете резултати за по-възрастни пациенти, защото серия, описваща декомпресия на стеснен канал, не Ви казва какво се случва, когато се отстранява дисков фрагмент, макар че и двете операции се извършват с един и същ инструмент през един и същ вид убождане.

Две серии при по-възрастни пациенти конкретно съобщават добри резултати при операция в будно състояние. Едната е проследила 123 пациенти над седемдесет години с други придружаващи заболявания и е установила, че 94 процента постигат отличен или добър резултат на една година. Другата е сравнила 39 съвпадащи двойки пациенти на осемдесет и няколко години и съобщава за по-кратки операции, по-ранно прохождане и по-кратък престой при будния ендоскопски подход, с еднаква успеваемост. Това второ проучване изисква предупреждение, защото водещата му разлика в усложненията от 82,1 процента срещу 30,8 процента се дължи почти изцяло на гадене и повръщане след обща упойка, и защото двете групи са били подложени на наистина различни операции, а не просто на различни упойки. Гаденето след упойка е реален проблем, но не е същият вид проблем като увреда на нерв или връщане в операционната зала, затова честота на усложненията, която смесва двете, винаги ще ласкае групата, избегнала упойката. Попитайте какво има вътре в числото.

Оказва се, че мускулите имат също толкова значение, колкото и възрастта. Сред 145 пациенти, проследени средно доста над година, тези с атрофирали и мастно променени паравертебрални мускули са съобщили за по-силна болка и по-тежка инвалидизация при последното проследяване от тези без такива. Дискът е бил отстранен еднакво добре и в двете групи. Различавала се е машинарията, която държи гръбнака изправен след това, а нито един ендоскоп не се занимава с нея.

В другия край на живота картината е по-оскъдна и по-предупредителна. Приблизително една от всеки петдесет ендоскопски дискектомии на ниво L5-S1 се извършва при дете или юноша, а малка серия от десет тийнейджъри съобщава за отлично облекчаване на симптомите наред със значима дискова дегенерация на образните изследвания една година по-късно. Многоцентрово проучване е събрало 23 юноши, нуждаели се от втора операция след ендоскопска хирургия, и съобщава, че 78,26 процента в крайна сметка са имали отличен резултат, макар че никъде не се посочва колко са били оперирани първоначално, така че от него не може да се изведе честота. Това, което двете публикации казват заедно, е че младият гръбнак понася операцията добре и продължава да остарява след нея, което си струва един родител да знае. Нито едно от тези проучвания не е достатъчно голямо, за да насочва само по себе си едно решение, а заедно те очертават формата на въпрос, който почти изобщо не е проучван, а именно какво се случва с гръбнак, опериран на петнадесет години, през следващите петдесет години.

Пътуване до Истанбул

Често задавани въпроси за ендоскопската операция на дискова херния