Ендоскопска лумбална дискектомия - операция на дискова херния

Безплатна консултация

Изпратете ядрено-магнитния резонанс и разберете дали вашата херния е достижима през ендоскоп

Прегледът е безплатен и не ви ангажира с нищо. Изпратете образите от лумбалния ядрено-магнитен резонанс със заключението на рентгенолога, страната и разпространението на болката в крака, от колко време продължава, както и всяка слабост или изтръпване. Гръбначен хирург разчита образите и отговаря на три неща. Дали фрагментът се намира на място, достижимо изобщо с ендоскоп, кой от двата коридора би бил използван и дали една отворена микродискектомия не би била по-подходяща за точно тази херния, отколкото който и да е от ендоскопските достъпи.

Два достъпа и защо нивото решава

Напълно ендоскопската хирургия достига до диска през един работен канал с диаметър около осем милиметра, който носи камера, източник на светлина, непрекъснато промиване с физиологичен разтвор и инструментите, всичко в една тръба. До него водят два коридора. Нито един от тях не е нов.

Трансфораминален, отстрани

Входът е на осем до дванадесет сантиметра от средната линия, насочен напред през мускула към форамена, който е костният прозорец, откъдето нервният корен напуска гръбначния стълб. Нищо в гръбните мускули не се прерязва. При стандартния вариант не се отстранява кост от ламината. Тръбата минава през естествен коридор между излизащия и преминаващия нервен корен, триъгълно пространство, което хирурзите наричат триъгълник на Kambin, и достига до страничната част на диска. За да се стигне дотам, са необходими рентгенов контрол и първо игла, след това водач, след това серия дилататори върху този водач, всеки с един или два милиметра по-широк от предходния, докато работната канюла застане там, където хирургът я иска. Именно тази последователност обяснява защо трансфораминалната операция изглежда толкова недраматична погледнато извън стерилните чаршафи и защо изисква толкова много от човека, който я извършва, тъй като всяка една от тези стъпки се преценява върху двуизмерен рентгенов образ на триизмерен проблем.

При L5 до S1 този достъп среща затруднения. Тазът пречи, а при пациенти с високо разположен илиачен гребен ъгълът на достъп просто не съществува, което е анатомичен факт, видим на образното изследване, а не въпрос на хирургично предпочитание. Далечната латерална херния, разположена извън канала до излизащия корен, е обратният случай, защото трансфораминалният коридор попада почти точно върху нея, докато отворената операция по средната линия трябва да заобиколи дълъг път.

Интерламинарен, отзад

Входът е близо до средната линия и ендоскопът минава през същата междина между ламините, която използва отворената микродискектомия, което прави този коридор естественият отговор при L5 до S1, където тази междина е най-широка, а тазът няма значение. В много случаи се отстранява малко кост от ръба на ламината. Нервният коренче се отмества директно, както би станало при отворена операция, така че хирургът работи със същата анатомична картина през по-малък прозорец. Практическото предимство на този коридор е познатата гледка и това обяснява защо отделенията, които въвеждат ендоскопска хирургия, често започват оттук, преди да опитат нещо през форамена. Хирург, който петнадесет години е гледал тази анатомия под микроскоп, вижда същата картина през ендоскопа, докато трансфораминалният коридор идва от ъгъл, от който никой обучен в отворена хирургия не е работил, което до голяма степен обяснява защо двете техники имат различни криви на обучение.

Нито един от двата коридора не печели безусловно.

Нивото и положението на хернията избират между тях, а хирург, който владее само един от двата, е ограничен до херниите, които този достъп може да достигне, и това ограничение заслужава да бъде включено в първото ви съобщение до координатора.

Буден на операционната маса

Трансфораминалната ендоскопска операция може да се извърши с местна упойка и лека седация, при което пациентът е достатъчно буден, за да отговаря на въпроси и да каже, когато нещо близо до нерва боли. Съзнателната седация присъства в огромната част от публикуваните трансфораминални серии.

Това променя рисковия профил за определена група пациенти. Човек със значимо сърдечно или белодробно заболяване, човек, който е имал тежка реакция към обща упойка в миналото, човек в напреднала възраст и достатъчно крехък, че упойката да е най-големият единичен риск в целия план, всички те печелят тук нещо реално, което никакво сравнение на размера на белезите не отразява. Обратната връзка от буден пациент добавя и слой безопасност, тъй като внезапна стрелкаща болка, когато инструмент минава покрай корена, е информация, която пристига в реално време, часове преди един неврологичен дефицит да бъде открит в следоперативното отделение. Има и практическа полза, която пациентите забелязват повече от хирурзите. Никой не прекарва два часа в събуждането в очакване общата упойка да премине, на никого не му прилошава от нея и пациент, който е влязъл сам в операционния блок, често излиза сам от отделението същата вечер, което за човек, долетял за една-единствена процедура, променя целия облик на пътуването.

Това не е за всеки. Да лежиш по корем и неподвижно в продължение на час, докато някой работи в гърба ти, е поносимо за мнозина и непоносимо за някои, а тревожността е напълно основателна причина да изберете обща упойка, вместо да се убеждавате, че трябва да сте смели. Интерламинарната операция така или иначе по-често се прави под обща упойка, защото директното отместване на нервния корен е неприятно по начин, по който трансфораминалният коридор не е.

Какво установи проучването в BMJ

Едно проучване доминира тази тема и заслужава да бъде прочетено внимателно. Публикувано в BMJ през 2022 г., то рандомизира 613 пациенти в четири нидерландски болници към перкутанна трансфораминална ендоскопска дискектомия или към конвенционална отворена микродискектомия и е планирано като проучване за недостатъчна по-ниска ефективност, тоест въпросът е бил дали ендоскопският достъп е поне толкова добър, а не дали е по-добър. Дизайнът има една необичайна и достойна за похвала особеност. Изследователите умишлено включват 125 пациенти, оперирани от хирурзи, извършващи първите си ендоскопски случаи, и ги докладват отделно, така че кривата на обучение да се появи в данните, вместо да бъде скрита чрез набиране само на експертни центрове.

Ендоскопските пациенти се справят по-добре, и то в по-малка степен, отколкото подсказва рекламата.

Болката в крака на дванадесетия месец е медиана 7 по стоточкова скала за ендоскопската група срещу 16 за отворената микродискектомия, разлика между групите от 7,1 с доверителен интервал от 2,8 до 11,3. Кръвозагубата е по-малка, болничният престой по-кратък, а пациентите са се раздвижили по-рано. Резултатите за инвалидизация, болката в кръста, качеството на живот и самооценката за възстановяване клонят в същата посока. Повторна операция в рамките на годината е извършена при 5 процента от ендоскопската група и 6 процента от отворената. Авторите заявяват ясно, че тези разлики, макар и статистически значими, са малки и може да не достигат клинична значимост, а включването на пациентите от кривата на обучение в анализ на чувствителността не променя заключението.

Съпътстващ икономически анализ от същото проучване отива по-далеч. Самата операция струва повече в ендоскопското рамо, а всяка друга категория разходи се оказва по-ниска, включително разходите извън болницата, които падат върху пациентите и работодателите, така че общият обществен разход е в полза на ендоскопския достъп, при това с по-добри резултати. Вероятността той едновременно да е по-евтин и по-ефективен се оказва над 99 процента както по отношение на болката в крака, така и по отношение на годините живот, коригирани спрямо качеството.

Затова позицията на тази страница е ясна. Когато хирургът е подходящо обучен и хернията е достижима, напълно ендоскопската дискектомия е по-добрата операция въз основа на доказателства, а не на ентусиазъм, и разликата е реална, макар и скромна.

Един портал или два

Унипорталната ендоскопия използва една тръба. Камерата и инструментите минават през нея заедно. Бипорталната ендоскопия, позната като UBE, се извършва през два отделни малки разреза на няколко сантиметра един от друг, единият за камерата и другият за работните инструменти, така че хирургът движи всеки от тях независимо, вместо да управлява и двата през един канал. Вторият вариант се управлява по-скоро като артроскопия на коляно и се усвоява значително по-лесно от хирурзи, които вече работят по този начин.

Девет проучвания с общо 1001 пациенти са обобщени в European Spine Journal през 2024 г., за да бъде сравнена бипорталната ендоскопска дискектомия с отворената микродискектомия. Резултатите за болката в крака са еднакви във всички измерени времеви точки. Болката в кръста е по-слаба в бипорталната група в продължение на три дни. След това е изравнена. Резултатите за инвалидизация са в полза на бипорталната операция при последното проследяване. Оперативното време е по-кратко, болничният престой значително по-кратък, кръвозагубата по-малка, а честотата на усложненията не показва разлика между двете.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Изборът между тези три има далеч по-малко значение за пациента от избора на хирурга, който ще извърши онази от тях, която владее най-добре.

Кривата на обучение в числа

Повечето статии за ендоскопска гръбначна хирургия споменават крива на обучение и продължават нататък, което оставя пациента с предупреждение и без начин да действа по него. Системен обзор от 2024 г. в Global Spine Journal вместо това я остойностява, като обобщава индивидуални и агрегирани данни от тринадесет проучвания с 864 пациенти, оперирани от петнадесет различни хирурзи, и прилага смесена регресия, за да установи как се променя изпълнението с номера на случая. Получените числа са най-полезното нещо, което пациентът може да отнесе със себе си на консултацията, защото превръщат неясната тревога относно опита в конкретен въпрос с конкретно число, а хирург, който знае собствените си числа, отговаря на този въпрос за около четири секунди.

Ето какво установяват. При трансфораминалната ендоскопска дискектомия изчисленото оперативно време при първия случай на хирурга е 95 минути срещу плато от 66 минути, като са необходими 21 случая, за да се покрият 80 процента от тази разлика, и 59 случая, преди изпълнението да се доближи до платото. Рискът от усложнение при самия първи случай е оценен на 25 процента, с доверителен интервал от 11 до 46 процента, а 80 процента намаление на този относителен риск изисква около 41 случая. Резултатите за болката в крака узряват най-бавно от всичко, като са необходими приблизително 96 случая за 80 процента подобрение спрямо резултата от първия случай. Сходни числа важат за интерламинарната и бипорталната техника. Авторите на обзора заключават, че са необходими около 60 случая за постигане на умение, докато основната част от кривата остава зад гърба на хирурга към двадесетия случай. Двадесет случая са няколко месеца редовна практика. Шестдесет са няколко години.

Прочетете тези числа отново, но от страната на пациента.

Човек на трети случай е нещо съвсем различно от човек на триста и трети случай и никаква апаратура не затваря тази разлика. Всеки спор дали ендоскопът побеждава микроскопа има по-малко значение от въпроса кой държи единия или другия. И всичко това може да се узнае, преди да резервирате. Хирурзите водят дневници на операциите, отделенията водят статистика, а болница, която лекува международни пациенти, отговаря писмено на въпроси за обема по цял ден.

Кои хернии са подходящи

Задържаните хернии и умерено екструдираните на едно ниво са всекидневната работа на ендоскопската хирургия. При тях резултатите са много добри. Рецидивиралите хернии на вече оперирано ниво също са истинска силна страна, защото ендоскопът влиза през непипната тъкан отстрани и заобикаля белега, разположен в стария коридор по средната линия, предимство на чиста геометрия. Всеки, който е гледал как хирург прекарва четиридесет минути в отделяне на нервен корен от белег по време на ревизионна операция, веднага разбира защо влизането отнякъде другаде е привлекателно. Форaминалните и далечните латерални хернии спадат към същата категория на ендоскопска сила, тъй като трансфораминалният коридор достига до тях директно, докато отворената операция трябва да отстрани част от фасетната става, за да види зад ъгъла, а отстраняването на фасетна става е начинът, по който стабилен сегмент става нестабилен. Този единствен анатомичен факт е най-ясният аргумент в цялата гръбначна хирургия за избор на ендоскоп пред микроскоп и той няма нищо общо с размера на белега.

Четири ситуации насочват хирурга към отворена операция. Фрагмент, мигрирал далеч нагоре или надолу зад тялото на прешлена, е извън обсега на един фиксиран канал. Тежката стеноза на централния канал изисква повече декомпресия, отколкото предлага тръба от осем милиметра. Сегментната нестабилност, при която нивото е започнало да се измества, изисква стабилизиране, а не само почистване. А калцифицирала херния, втвърдила се през годините до нещо по-близко до кост, отколкото до гел, устоява на ендоскопските инструменти по начин, който губи време и излага корена на риск.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Ако ви кажат, че точно вашата херния би била по-добре лекувана с отворена микродискектомия, това ви казва нещо ценно за преценката на хирурга.

Усложненията, които ендоскопът носи със себе си

Обобщените рандомизирани данни показват по-ниска обща честота на усложненията при напълно ендоскопската хирургия в сравнение с отворената дискектомия, а дуралните разкъсвания в частност се срещат по-рядко, което е най-силният единичен аргумент за безопасността на техниката и този, който страниците на клиниките цитират най-често. Три проблема принадлежат специфично на ендоскопската хирургия и те рядко се споменават някъде. Нито един от тях не е опасен така, както е опасно увреждането на нерв, и трите се овладяват, и всеки от тях е далеч по-малко плашещ за пациент, на когото е казано за него в кабинета, отколкото за пациент, който се сблъсква с него за първи път у дома през втората седмица с телефон в едната ръка и търсачка в другата.

Дизестезия от излизащия корен

Трансфораминалните коридори минават близо до дорзалния ганглий на корена, подутина върху нерва, изпълнена със сетивни клетъчни тела, и докосването му може да остави пареща, свръхчувствителна зона в крака, която се появява дни след иначе напълно успешна операция. Хората я описват като различна по характер от ишиаса, с който са дошли, по-електрическа, по-повърхностна и провокирана от дрехите или от чаршафите по начин, по който старата болка никога не е била. При огромното мнозинство тя отшумява в рамките на седмици до месеци, подпомогната от лекарствата за нервна болка, използвани при всеки невропатичен проблем, и не оставя нищо трайно освен при много малък брой хора. Предварителното знание за нея превръща едно ужасяващо развитие в очаквано, а пациент, който е бил предупреден, се обажда спокойно на координатора, за да съобщи, вместо в два през нощта да заключи, че операцията се е провалила и че никой в чужбина няма да вдигне телефона.

Оставени фрагменти

Тесният фиксиран канал показва на хирурга малък кръг от анатомията наведнъж, така че втори фрагмент, разположен извън този кръг, по-лесно остава незабелязан, отколкото би станало под микроскоп с по-широко зрително поле. Кохортните данни показват, че остатъчните фрагменти са няколко пъти по-чести след ендоскопска операция и този показател следва отблизо опита на хирурга. Последицата е болка в крака, която никога не е изчезнала, и втора операция.

Налягане от промиването

Физиологичният разтвор тече непрекъснато през работния канал, за да поддържа гледката чиста, и без него изобщо не би имало ендоскопска хирургия, тъй като кръвта замъглява поле от осем милиметра за секунди. Ако тече твърде дълго под твърде високо налягане, същата течност повишава налягането вътре в гръбначния канал и го предава нагоре, а класическият признак е болка във врата или главоболие, което се появява по време на операцията или в часовете след нея. Внимателният контрол на налягането и разумното оперативно време го предотвратяват, а и двете идват с опита, така че това усложнение е кривата на обучение, появяваща се в поредния си вид. То отшумява, щом налягането спадне, и е причината буден пациент, който се оплаква от скованост във врата по време на операцията, да бъде приет сериозно, а не просто успокоен.

Нито едно от тези три неща не слага край на възстановяването.

Инфекцията остава рядка. Увреждането на нервен корен остава рядко. И двете са съпоставими с отворената операция. Рецидивът на оперираното ниво е с общо взето сходна честота като при отворената дискектомия, тъй като отворът в стената на диска се държи по един и същ начин независимо от пътя, по който хирургът е стигнал до него.

Денят на операцията и двете седмици след нея

Раздвижването настъпва по-рано в ендоскопското рамо на проучването в BMJ, болничният престой е по-кратък, а кръвозагубата по-малка, което е рандомизирано проучване, потвърждаващо онова, което всеки, стоял в операционната, вече е подозирал. Пациентите сядат в рамките на два часа. Мнозина ходят още същия следобед, а тези, при които процедурата е извършена под местна упойка със седация, спестяват замаяността, гаденето и двата часа в събуждането, които общата упойка добавя към деня на всички останали. Апетитът се връща същата вечер. Най-честото нещо, което пациентите казват през първите дванадесет часа, се отнася до липсата на болката в крака, с която са дошли, а второто по честота е колко странно се чувстват, след като са имали операция на гръбнака и вечерят седнали.

Раните се затварят с един шев или с два при бипортална процедура.

Някои отделения използват само лепенка и нищо друго.

Онова, което не се смалява заедно с разреза, е шестседмичното ограничение за навеждане, вдигане на тежести и усукване, и това е най-често неразбираното нещо за ендоскопската операция на дискова херния. Отворът във външната стена на диска, през който фрагментът е излязъл, е същият отвор независимо от това как хирургът е стигнал до него, и той се запълва с ръбцова тъкан по свой собствен график, а не по графика на кожата. Пациенти, които се чувстват отлично на десетия ден и вдигат куфар на третата седмица, получават рецидив със същата честота като всички останали. По-малкият белег купува по-комфортни първи две седмици и не купува абсолютно нищо в диска.

Работата на бюро се подновява в рамките на една до три седмици при много хора, по-рано отколкото след отворена операция. Физиотерапията започва през четвъртата седмица. Физическият труд и спортът следват същия график като при всяка дискектомия, което означава осем до дванадесет седмици в зависимост от това колко тежка е работата, както и разговор с хирурга за всичко, свързано с ударни натоварвания.

Организиране от друга държава

Шест до девет дни в страната покриват ендоскопска дискектомия на едно ниво. Оценката отнема един ден. Процедурата и престоят в отделението отнемат една нощ според публикуваните турски програми, а останалото е възстановяване близо до болницата, докато хирург прегледа раната и разреши полета. Ако резервирате пътуването с няколко дни повече от минимума, това струва една хотелска стая и купува възможността да поемете забавяне, а това има по-голямо значение, отколкото звучи, когато алтернативата е пребронирането на негъвкав билет от чужд град с болки в гърба. Изберете настаняване на пешеходно разстояние от болницата и оставете живописните квартали за друго пътуване, тъй като двата пътя, които имат значение, са този до прегледа на раната и този до летището.

Полетът

Вземете място до пътеката. Ставайте на всеки половин час. Самолетната седалка държи лумбалния гръбнак точно в онова флексирано положение, което първите шест седмици съществуват, за да бъде избегнато, а малкият разрез не променя нищо в това отношение. Компресивните чорапи и всяка предписана профилактика на тромбози важат както след всяка операция. Багажа вдига някой друг.

Документи и проследяване

Значение имат три документа, всички на английски. Оперативният протокол, в който са посочени нивото, страната, използваният коридор и дали процедурата е била унипортална или бипортална. Епикризата. Писмените ограничения. Лекар у дома, който прочете унипортална ендоскопска дискектомия L4 до L5, дясна трансфораминална, знае точно какво е направено. След като се приберете, проследяването се води по снимка на раната на две седмици, бележка за изминаваното разстояние и болката в крака и физиотерапевтичен доклад на шестата седмица. Потърсете местен лекар същия ден при нова слабост, силно завръщане на болката в крака, секретираща рана, повишена температура или каквато и да е промяна в пикочния мехур или червата.

Какво влияе на офертата

Ендоскопските комплекти съдържат компоненти за еднократна употреба. Затова разходът за консумативи на случай е по-висок, отколкото при операция с микроскоп, още преди изобщо да се обсъждат хирургът, нивото или продължителността на престоя. Унипорталните и бипорталните комплекти също се ценообразуват различно. След това идват броят на нивата, дали планът предвижда само дискектомия или дискектомия със спондилодеза, броят на нощувките в отделението, дали случаят е първа операция или ревизия, както и собственото медицинско състояние на пациента, тъй като теглото, диабетът и предишни операции на гръбнака променят това, което операцията включва.

Публикуваните турски пакети за операция на дискова херния покриват процедурата, нощувките в отделението, предоперативните изследвания, медикаментите, трансферите, преводач и прегледите преди отпътуване, докато полетите, застраховката, допълнителните нощувки и лечението на евентуални усложнения остават извън тях. Два въпроса изясняват по-голямата част. Коя техника предполага офертата и какво се случва с нея, ако хирургът премине към отворена операция по време на самата операция.

Едно число има значение и то идва, след като хирург прочете вашия ядрено-магнитен резонанс.

Често задавани въпроси