Костномозъчната трансплантация от съвместим брат или сестра излекува таласемия майор при повечето деца и прекратява месечните кръвопреливания и ежедневната хелатотерапия. Резултатите са най-добри преди 14-годишна възраст и преди желязото да увреди черния дроб. Това ръководство обхваща кои деца са подходящи, донорите, подготовката, първите 100 дни, генната терапия, резултатите и престоя.
За това отделение
Детска хематология и онкология
Трансплантацията на стволови клетки от съвместим брат или сестра прекратява таласемия майор завинаги и освобождава детето от месечните кръвопреливания и хелатотерапията. Резултатите са най-добри, когато трансплантацията се извърши в ранна възраст, преди желязото да е увредило черния дроб.
При таласемия майор, наследствено заболяване, организмът не може да произвежда достатъчно нормален хемоглобин. Децата се нуждаят от кръвопреливане на всеки три до четири седмици през целия си живот, а желязото от тази кръв се натрупва в черния дроб, сърцето и жлезите, освен ако всеки ден не се приемат лекарства, които го извеждат. Костномозъчната трансплантация заменя дефектните кръвотворни клетки със здрави от донор и детето започва да произвежда нормална кръв. В европейския регистър с 1493 пациенти 91 процента от трансплантираните от тъканно съвместим брат или сестра са оцелели, а 83 процента са били и без таласемия. Изпратете ни диагнозата на детето, историята на кръвопреливанията и хелатотерапията, стойностите на феритина и резултатите от ЯМР на черния дроб, както и тъканните типове на братята и сестрите, ако са изследвани, и екипът по детска трансплантация ще Ви каже дали трансплантацията е подходяща и кога.
91%
Преживяемост след трансплантация от съвместим брат или сестра, 1493 пациенти, европейски регистър
90 до 96%
Преживяемост, когато трансплантацията е извършена преди 14-годишна възраст
3 до 4 месеца
В Истанбул за повечето семейства
Безплатно
Преглед на досието на детето Ви от екипа по детска трансплантация
Кръвопреливанията поддържат децата живи. Трансплантацията може да ги направи ненужни.
Сегашният световен опит показва, че над 90% от пациентите преживяват трансплантацията на хемопоетични стволови клетки, а преживяемостта без заболяване е около 80%.
Международен експертен панел на Европейското дружество по кръвна и костномозъчна трансплантация, Haematologica, 2014
Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.
Три възможни пътя за дете с таласемия майор
Път
Какво включва
Какво предлага
Кръвопреливане и хелатотерапия
Кръв на всеки три до четири седмици и ежедневно лекарство за извеждане на желязо, през целия живот
Добра преживяемост при отлични грижи, но доживотна тежест и увреждане на органите, ако хелатотерапията се пропуска
Алогенна трансплантация на стволови клетки
Високодозова подготовка, след което здрави клетки от донор, обикновено съвместим брат или сестра
Излекуване при повечето деца, с рискове, произтичащи от самата трансплантация
Генна терапия
Собствените стволови клетки на детето, коригирани в лаборатория и върнати обратно
Независимост от кръвопреливания при повечето пациенти, лекувани в проучвания, достъпна в малко центрове
Защо възрастта и черният дроб имат значение
Желязото работи срещу успешната трансплантация. Всяка единица кръв носи желязо, което организмът не може да изведе, и през годините то се отлага в черния дроб, причинявайки увеличение и ръбцови изменения. Хирурзите и хематолозите от Пезаро в Италия, които поставиха началото на трансплантациите при таласемия, показаха през 1990 г., че именно това чернодробно увреждане, повече от всеки друг фактор, определя как се развиват децата.
При пациенти под 16-годишна възраст трансплантацията на костен мозък от HLA-идентичен донор предлага висока вероятност за преживяемост без усложнения, особено ако липсват хепатомегалия или портална фиброза.
Серия от Пезаро с 222 деца, New England Journal of Medicine, 1990
Увеличен черен дроб, повече от два сантиметра под ребрената дъга.
Портална фиброза, ръбцови изменения на черния дроб, видими при биопсия.
Анамнеза за нередовна или недостатъчна хелатотерапия.
Децата без нито един от тези фактори попадат в клас 1 по Пезаро, тези с един или два фактора в клас 2, а тези и с трите в клас 3. Класът остава ориентир за риска във всеки трансплантационен център и днес, а добрата хелатотерапия през годините преди трансплантацията е най-добрият начин детето да остане в клас 1.
Алогенната трансплантация на хемопоетични стволови клетки при таласемия е лечебен подход, който се прилага в цял свят и дава отлични резултати.
Европейски регистър с 1493 пациенти, Bone Marrow Transplantation, 2016
Кои деца са подходящи?
Най-подходящото време
Колкото по-рано, толкова по-добре.
Регистърът на Европейското дружество по кръвна и костномозъчна трансплантация е събрал 1493 последователни трансплантации при таласемия, извършени между 2000 и 2010 г., като девет от всеки десет са при деца. Децата, трансплантирани преди 14-годишна възраст, са се справили най-добре, с преживяемост от 90 до 96 процента и преживяемост без таласемия от 83 до 93 процента. По-възрастните пациенти също имат полза, но рискът при тях нараства с годините натрупано желязо.
Подготовка на детето
През месеците преди трансплантацията екипът засилва хелатотерапията, за да намали желязото, като при много деца комбинира две лекарства, и поддържа хемоглобина над обичайния праг с редовни кръвопреливания, за да успокои свръхактивния собствен костен мозък на детето, който дотогава години наред се е разраствал в костите и ще се съпротивлява силно на донорските клетки, ако не бъде успокоен предварително. Така и отхвърлянето, и чернодробните усложнения стават по-малко вероятни.
Феритин, желязо в черния дроб, измерено с ЯМР, и желязо в сърцето чрез сърдечно ЯМР T2-star.
Изследвания на органите.
Тъканно типизиране на детето и на всеки брат и сестра, както и на родителите.
Чернодробна биопсия при някои деца, когато ЯМР и кръвните изследвания не изясняват степента на ръбцовите изменения.
Как протича трансплантацията?
Съвместим брат или сестра е отправната точка
Всеки роден брат или сестра има един шанс от четири да има същия тъканен тип като детето. Брат или сестра, който носи таласемичен признак и затова е здрав, може да бъде донор безопасно. Европейският регистър е установил най-добри резултати с такива донори и те остават първи избор навсякъде.
1
Оценка
Две седмици изследвания на детето и на донора, поставяне на централен венозен катетър и консултация за фертилитета, преди да започне лечението.
2
Кондициониране
Седем до десет дни химиотерапия с бусулфан или треосулфан в комбинация с тиотепа, флударабин и лечение с антитела, подбрани така, че да изчистят костния мозък и да предотвратят отхвърляне.
3
Ден нула
Костният мозък на донора, взет същата сутрин под упойка от тазовите кости, се влива през централния катетър като кръвопреливане.
Защо при таласемия е нужна силна подготовка
Децата с таласемия имат костен мозък, който години наред е работил с повишени обороти, за да произвежда повече кръв, и силна имунна система, срещнала множество кръвопреливания. И двете се противопоставят на донорските клетки. Твърде лекото кондициониране позволява собственият костен мозък на детето да се възстанови, а с него се връща и таласемията. Лекарите наричат това отхвърляне на присадката. Затова подготовката цели пълна замяна, а кръвните изследвания през седмиците след трансплантацията измерват каква част от костния мозък произхожда от донора.
Реакцията на присадката срещу приемателя, при която донорските имунни клетки атакуват кожата, червата или черния дроб на детето, е другият основен риск. Съвместимите донори от братя и сестри, използването на костен мозък вместо стволови клетки от кръвта и профилактичните лекарства я правят рядка при децата.
Костен мозък или пъпна кръв
Новородено братче или сестриче, което е съвместимо, предлага още един източник, тъй като семейството може да съхрани пъпната кръв, взета при раждането. Международно проучване при 485 деца с таласемия или сърповидноклетъчна анемия сравнява пъпна кръв и костен мозък от съвместими братя и сестри. Шест години по-късно 97 процента от получилите пъпна кръв и 95 процента от получилите костен мозък са били живи. При получилите пъпна кръв показателите са се възстановявали по-бавно, те са имали по-малко остра реакция на присадката срещу приемателя и никой от тях не е развил обширна хронична форма.
Пациентите с таласемия майор или сърповидноклетъчна анемия имат отлични резултати както след трансплантация на пъпна кръв, така и след трансплантация на костен мозък от HLA-идентичен брат или сестра.
Проучване при 485 пациенти, Blood, 2013
Трансплантацията от HLA-идентичен брат или сестра даде най-добри резултати, с обща преживяемост 91 ± 1% и преживяемост без събития 83 ± 1%.
Европейски регистър, Bone Marrow Transplantation, 2016
Родни братя и сестри, включително новородено дете, чиято пъпна кръв може да бъде съхранена.
Съвместим неродствен доброволец, намерен чрез международните регистри, възможност, която опитните центрове вече използват с резултати, доближаващи се до тези при трансплантация от брат или сестра.
Полусъвместим родител, в подбрани случаи.
Когато няма съвместим брат или сестра
Повечето деца нямат съвместим брат или сестра. Търсенето на неродствен донор в международните регистри започва веднага.
След това екипът обсъжда откровено генната терапия и полусъвместимите трансплантации, включително къде е достъпна всяка от тях и докъде са стигнали научните данни.
Първите 100 дни
От ден нула до дома
1
Първа до четвърта седмица
Ниски стойности в защитена единична стая с филтриран въздух, кръвопреливания, антибиотици, грижа за устната кухина и хранителна подкрепа. Родител остава през цялото време.
2
Четвърта до осма седмица
Донорските клетки поемат функцията и стойностите се възстановяват. Детето се премества в апартамент близо до болницата и идва няколко пъти седмично.
3
До ден 100
Лекарствата срещу реакцията на присадката срещу приемателя се намаляват постепенно, нивата на донорските клетки се проследяват и кръвопреливанията спират завинаги.
Дни, цена и пътуването
Планирайте три до четири месеца. Изследванията на детето и на донора брат или сестра отнемат две седмици, кондиционирането малко повече от седмица, а повечето семейства отлитат към дома около ден 100, след като стойностите са стабилни без кръвопреливания и детето се храни и приема лекарства през устата.
Цената зависи от донора, подготовката, седмиците в болница и лекарствата след това, като координаторът я представя подробно, след като екипът прегледа досието. Изследванията на донора брат или сестра и вземането на костен мозък са част от плана.
Един координатор организира поканата за виза на семейството и на донора брат или сестра, трансферите и обзаведен апартамент близо до болницата. Специалисти по детска игра и учители ангажират и двете деца. Персоналът говори седем езика, предлагат се халал храна и молитвена стая. След завръщането у дома трансплантационните лекари преглеждат кръвните показатели и резултатите за донорските клетки, изпратени от Вашия местен хематолог, и остават на разположение на същия номер в WhatsApp.
Признаци, при които екипът трябва да бъде потърсен веднага
Температура 38 градуса или повече, нов обрив, диария, пожълтели очи или спад на хемоглобина, който налага кръвопреливане след първите седмици. Последното може да означава, че присадката не се задържа, и изисква изследвания в същия ден.
Какво представлява генната терапия?
Използване на собствените клетки на детето
Генната терапия събира собствените стволови клетки на детето, добавя функциониращ ген за бета-глобин в лабораторията и ги връща обратно след кондициониране с бусулфан. Използването на собствените клетки на детето премахва нуждата от търсене на донор и риска от реакция на присадката срещу приемателя. В проучване фаза 3 с 23 възрастни и деца, чийто генотип не е бета-нула върху бета-нула, 20 от 22 подлежащи на оценка са спрели кръвопреливанията, включително 6 от 7 под дванадесет години, със среден хемоглобин 11,7 грама на децилитър.
Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.
Генна терапия с beti-cel, проучване фаза 3, генотип, различен от β0/β0
Показател
Резултат
Лекувани пациенти
23, възрастни и деца
Без кръвопреливания
20 от 22, 91 процента
Без кръвопреливания, под 12 години
6 от 7, 86 процента
Установени онкологични заболявания по време на проследяването
Няма
Малко държави предлагат генна терапия, цената ѝ е висока, а изследователите все още проследяват дългосрочната ѝ безопасност. Кондиционирането използва същия високодозов бусулфан както при трансплантация, със същото въздействие върху фертилитета. За дете, което има съвместим брат или сестра, трансплантацията остава утвърденият избор.
Какви са резултатите по рисков клас?
Първоначалната серия от Пезаро със 116 деца под 16 години, лекувани по схемата, прилагана от 1985 г., задава модела, който се наблюдава и днес.
Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете, за да видите всички колони.
Трансплантация от съвместим донор при деца под 16 години по клас на Пезаро, резултати на третата година
Клас по Пезаро
Преживяемост
Преживяемост без таласемия
Връщане на таласемията
Клас 1, без увеличен черен дроб или фиброза
94 процента
94 процента
0 процента
Клас 2, един фактор
80 процента
77 процента
9 процента
Клас 3, и двата фактора
61 процента
53 процента
16 процента
Днес всеки клас постига по-добри резултати.
Резултатите са се подобрили след 1990 г. за всеки клас, благодарение на по-добро кондициониране, грижа при инфекции и хелатотерапия. Въпреки това изводът остава същият. Дете, трансплантирано в ранна възраст, с добре контролирано желязо и здрав черен дроб, има най-голям шанс за живот без кръвопреливания.
След успешна трансплантация детето спира кръвопреливанията и хелатотерапията. Желязото, вече натрупано в органите, се извежда през следващата една или две години с редовни малки кръвопускания или кратък курс хелатотерапия, а ежегодните прегледи проследяват растежа, пубертета, фертилитета и сърцето. Повечето деца, лекувани в ранна възраст, продължават към училище, спорт и живот на възрастен без рутината на отделението за кръвопреливане, без иглите на инфузионната помпа през нощта и без постоянната тревога за желязото в сърцето, които са белязали ранните им години, и семействата описват тази промяна като истинската мярка за трансплантацията.
Често задавани въпроси за костномозъчната трансплантация при таласемия
Може ли костномозъчната трансплантация да излекува таласемията?
Да. След успешна трансплантация детето произвежда нормална кръв и вече не се нуждае от кръвопреливания или хелатотерапия.
Коя е най-подходящата възраст за трансплантация?
Колкото по-рано, толкова по-добре. В европейския регистър децата, трансплантирани преди 14-годишна възраст, са се справили най-добре.
Може ли брат или сестра с таласемичен признак да бъде донор?
Да. Брат или сестра с таласемичен признак е здрав и дарява безопасно, когато тъканният тип съвпада.
Какво става, ако няма съвместим брат или сестра?
Търсене на неродствен донор, полусъвместим родител в подбрани случаи или генна терапия там, където е достъпна, са възможностите, които екипът ще обсъди.
Колко дълго ще останем в Истанбул?
Три до четири месеца, приблизително до ден 100 след трансплантацията.
Може ли донорът брат или сестра също да дойде?
Да. Донорът брат или сестра пътува заедно със семейството и координаторът организира писмото за виза и за двете деца.
Източници
Lucarelli G, Galimberti M, Polchi P, et al. Bone marrow transplantation in patients with thalassemia. New England Journal of Medicine. 1990;322(7):417-421.
Baronciani D, Angelucci E, Potschger U, et al. Hemopoietic stem cell transplantation in thalassemia: a report from the European Society for Blood and Bone Marrow Transplantation Hemoglobinopathy Registry, 2000-2010. Bone Marrow Transplantation. 2016;51(4):536-541.
Angelucci E, Matthes-Martin S, Baronciani D, et al. Hematopoietic stem cell transplantation in thalassemia major and sickle cell disease: indications and management recommendations from an international expert panel. Haematologica. 2014;99(5):811-820.
Locatelli F, Kabbara N, Ruggeri A, et al. Outcome of patients with hemoglobinopathies given either cord blood or bone marrow transplantation from an HLA-identical sibling. Blood. 2013;122(6):1072-1078.
Locatelli F, Thompson AA, Kwiatkowski JL, et al. Betibeglogene Autotemcel Gene Therapy for Non-β0/β0 Genotype β-Thalassemia. New England Journal of Medicine. 2022;386(5):415-427.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Prof. Dr. Mustafa Atilla NURSOY, Детска алергология и имунология.
