Трансплантация на костен мозък при детска левкемия
Трансплантацията на костен мозък заменя кръвотворната система на детето с клетки от донор и излекува левкемия, която само химиотерапията не може да контролира. Донор може да бъде брат или сестра, несвързан доброволец или родител. Това ръководство обхваща кой се нуждае от трансплантация, избора на донор, кондиционирането, първите 100 дни, живота след това и месеците, които трябва да се планират в Истанбул.
За това отделение
Детска хематология и онкология
Трансплантацията на костен мозък заменя кръвотворната система на детето със здрави клетки от донор и дава излекуване на деца, чиято левкемия не може да бъде контролирана само с химиотерапия. Съобразяването на момента, донора и подготовката с всяко отделно дете определя резултата.
Само химиотерапията излекува повечето деца с левкемия и те никога не се нуждаят от трансплантация. За по-малка група, тези с много високорискова болест, с левкемия, която се е върнала, или с остра миелоидна левкемия с определени характеристики, алогенната трансплантация на стволови клетки дава най-добрия шанс. Високодозовото лечение изчиства костния мозък, а стволови клетки от брат или сестра, от несвързан доброволец или от родител го изграждат наново и носят нова имунна система, която атакува останалите левкемични клетки. В международното проучване FORUM 91 процента от децата с високорискова остра лимфобластна левкемия са били живи две години след трансплантация, подготвена с тотално телесно облъчване. Изпратете ни диагнозата на детето, проведеното до момента лечение, последните резултати от костния мозък и тъканните типове на братя, сестри и родители, ако са налични, и екипът по детска трансплантация ще Ви каже дали се препоръчва трансплантация, кой донор е подходящ и как да планирате.
91%
Двегодишна преживяемост след подготовка с лъчелечение, високорискова ОЛЛ, проучване FORUM
71%
Петгодишна преживяемост без рецидив и без хронична GVHD при донор родител, проучване в Рим
3 до 4 месеца
В Истанбул за повечето семейства
Безплатно
Преглед на документите на детето Ви от екипа по детска трансплантация
Повечето деца с левкемия никога не се нуждаят от нея.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.
Кога се обсъжда трансплантация при детска левкемия
Ситуация
Трансплантация се препоръчва, когато
Остра лимфобластна левкемия, първа ремисия
Много високорискова генетика или левкемия, която все още се измерва след първите месеци лечение
Остра лимфобластна левкемия, рецидив
Рецидив по време на лечението или скоро след него, след постигане на втора ремисия
Остра миелоидна левкемия
Слаб отговор към първия курс, високорискови генетични промени или рецидив
По-редки левкемии
Ювенилна миеломоноцитна левкемия и някои форми на миелодисплазия
Нашето проучване показва, че трансплантацията на костен мозък от HLA-съвместим родственик е ефективно лечение за деца с остра миелоидна левкемия с междинен риск в първа пълна ремисия.
Анализ на Children's Oncology Group на 1373 деца, Journal of Clinical Oncology, 2008
Какво представлява трансплантацията на костен мозък
Днес лекарите я наричат трансплантация на хематопоетични стволови клетки, тъй като клетките идват от костния мозък на донора, от кръвта след инжекции, които освобождават стволови клетки, или от пъпна кръв. Първо детето получава кондиционираща терапия, високодозова химиотерапия със или без тотално телесно облъчване, която унищожава левкемията и собствения костен мозък на детето. След това донорските клетки се вливат през вена като кръвопреливане, настаняват се в костите и започват да произвеждат нова кръв в рамките на две до четири седмици.
Новата имунна система е също толкова важна, колкото и високите дози. Имунните клетки на донора разпознават останалите левкемични клетки като чужди и ги унищожават, ефект, наречен реакция на присадката срещу левкемията.
Измерване на оставащата левкемия
Чувствителните тестове откриват една левкемична клетка сред десет хиляди или повече нормални клетки, далеч под това, което показва микроскопът. Германската група ALL-REZ BFM проследи 91 деца, трансплантирани заради рецидивирала остра лимфобластна левкемия, и установи, че това ниво, наречено измерима остатъчна болест, е единственият независим предиктор на изхода. Децата, които стигат до трансплантация с по-малко от една левкемична клетка на десет хиляди, се справят значително по-добре и затова екипът проверява това преди всяка трансплантация.
Измеримата остатъчна болест е важен предиктор за изхода след трансплантация.
Проспективно проучване ALL-REZ BFM с 91 деца, Journal of Clinical Oncology, 2009
Ремисията е на първо място
Трансплантацията не може да спаси дете, чиято левкемия все още е активна в костния мозък. Екипът намалява левкемията до най-ниското ниво, което може да измери, преди да започне кондиционирането, и добавя по-нови лечения като имунотерапия, когато само химиотерапията не е достатъчна.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.
Остатъчна левкемия преди трансплантация и изход, рецидивирала ОЛЛ, 91 деца
Остатъчна болест преди трансплантация
Преживяемост без събитие
Рецидив
Под една клетка на 10 000
60 процента
13 процента
Една клетка на 10 000 или повече
27 процента
57 процента
Кой може да бъде донор?
Търсенето започва рано, докато химиотерапията продължава, за да не се губи време, щом детето е готово.
Брат или сестра, всеки от които има един шанс на четири да бъде напълно съвместим по тъканен тип.
Несвързан доброволец.
Пъпна кръв от публична банка, основно за по-малки деца.
Родител, който винаги споделя половината тъканен тип и е готов веднага.
Родител като донор
Проучването в Рим
Детската болница Bambino Gesù в Рим лекува 80 деца с остра левкемия чрез трансплантация от наполовина съвместим родственик, в повечето случаи родител. В лабораторията алфа-бета Т-клетките, които най-вероятно биха атакували тялото на детето, се отстраняват, преди клетките да бъдат влети. Само 5 процента са починали от причини, различни от левкемията, 24 процента са получили рецидив и нито едно дете не е развило обширна хронична реакция на присадката срещу гостоприемника.
Пет години по-късно 71 процента са живи без рецидив и без хронична реакция на присадката срещу гостоприемника. Децата, трансплантирани от съвместим брат, сестра или несвързан донор през същите години, не са се справили по-добре. Семействата вече не е нужно да чакат месеци за идеално съвпадение, когато левкемията не може да чака.
Тези данни показват, че хаплоидентичната трансплантация на хематопоетични стволови клетки след деплеция на αβ Т-клетки и В-клетки представлява конкурентна алтернатива за деца с остра левкемия, които се нуждаят от алотрансплантат.
Проспективно проучване с 80 деца, Blood, 2017
Реакция на присадката срещу гостоприемника
Когато новата имунна система атакува тялото
Имунните клетки на донора понякога се обръщат срещу кожата, червата или черния дроб на детето. Обрив, който започва по дланите, стъпалата или ушите, диария и спазми или пожълтели очи са първите признаци. Леките форми се повлияват от кремове или кратък курс кортикостероиди. Профилактиката започва преди трансплантацията с внимателен избор на донор, обработка на клетките в лабораторията и лекарства, прилагани през първите месеци.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.
Проучване в Рим на наполовина съвместими трансплантации, 80 деца
Изход
Резултат
Смъртни случаи, непричинени от левкемията
5 процента
Рецидив
24 процента
Лека остра реакция на присадката срещу гостоприемника само по кожата
30 процента
Живи на пет години, без рецидив и без хронична реакция на присадката срещу гостоприемника
71 процента
Какво се случва по време на трансплантацията?
1
Оценка
Изследване на костния мозък за остатъчна левкемия, прегледи на сърцето, бъбреците, белите дробове и зъбите, скрининг за инфекции и поставяне на централен венозен катетър в голяма вена.
2
Фертилност
Преди кондиционирането екипът обсъжда запазването на фертилността, от съхранение на сперма при момчета в тийнейджърска възраст до замразяване на яйчникова тъкан при момичета.
3
Кондициониране
Шест до осем дни химиотерапия, със или без тотално телесно облъчване в малки дози два пъти дневно.
Лъчелечение или химиотерапия преди трансплантацията
Години наред лекарите се тревожеха за късните ефекти на тоталното телесно облъчване върху растежа, хормоните, ученето и фертилността и се надяваха, че химиотерапията може да го замени. Проучването FORUM, проведено в 21 държави, рандомизира 417 деца и млади хора на възраст от 4 до 21 години с високорискова остра лимфобластна левкемия в ремисия към лъчелечение с етопозид или към комбинация само от химиотерапия. Лъчелечението спечели убедително. На две години 91 процента от децата, получили лъчелечение, са били живи срещу 75 процента без него, рецидивите са спаднали от 33 на 12 процента, а смъртните случаи, свързани с лечението, от 9 на 2 процента, разлика, достатъчно голяма, че независимата комисия спря проучването по-рано и всеки участващ център промени практиката си.
Децата под четири години, чиито развиващи се мозък и тяло са най-чувствителни към лъчение, и децата с остра миелоидна левкемия продължават да получават кондициониране само с химиотерапия, с бусулфан или треосулфан, флударабин и тиотепа, като нивата на бусулфан в кръвта се коригират за всяко дете.
Температура през седмиците с ниски показатели
От кондиционирането до момента, в който новият костен мозък заработи, детето почти няма бели кръвни клетки. Температура от 38 градуса или повече, втрисане, внезапна умора или спад на кръвното налягане изискват намесата на трансплантационния екип веднага, денем или нощем, защото антибиотиците, започнати в рамките на един час, спасяват животи.
Затова препоръчваме тотално телесно облъчване плюс етопозид за пациенти над 4 години с високорискова остра лимфобластна левкемия, подлежащи на алогенна трансплантация на хематопоетични стволови клетки.
Рандомизирано проучване FORUM с 417 пациенти, Journal of Clinical Oncology, 2021
От ден нула до изписването
Клетките се вливат в деня, който екипът нарича ден нула.
Присаждане
Седмиците в защитената стая
В продължение на две до четири седмици детето има много ниски показатели, с кръвопреливания, антибиотици, грижа за устната кухина и хранителна подкрепа. През цялото време един родител остава в самостоятелната стая. Присаждането, денят, в който белите кръвни клетки се връщат, е първият важен етап, а кръвните изследвания след това показват каква част от костния мозък произхожда от донора.
1
Първа до четвърта седмица
Ниски показатели, кръвопреливания и профилактика на инфекции в самостоятелна стая с филтриран въздух.
2
Четвърта до осма седмица
Белите кръвни клетки се връщат. Детето се премества в апартамент близо до болницата и идва няколко пъти седмично.
3
До ден 100
Лекарства срещу реакция на присадката срещу гостоприемника и срещу инфекции, седмични прегледи и изследвания на костния мозък.
Стабилни кръвни показатели без чести кръвопреливания.
Липса на активна инфекция или на неконтролирана реакция на присадката срещу гостоприемника.
Достатъчно хранене и пиене, като всички лекарства вече се приемат през устата, а не през централния катетър, така че семейството да може да се справя с ежедневието у дома без всекидневни посещения в болница.
Приемащ детски хематолог в родната страна, който разполага с пълния писмен план.
Дни, разходи и пътуването
Планирайте три до четири месеца. Изследванията на детето и на донора отнемат една до две седмици, а кондиционирането една седмица. Семействата се прибират със самолет около ден 100.
Разходите зависят от търсенето на донор, вида на донора, лабораторната обработка на клетките, кондиционирането, седмиците в болница и лекарствата след това. Координаторът обяснява всяка част, след като екипът прегледа документите.
Един координатор остава със семейството от първото съобщение и организира поканата за виза, трансферите и обзаведен апартамент близо до болницата. Специалисти по игрова терапия и учители помагат седмиците да минат по-леко, а екипът работи на седем езика, като са на разположение халал храна и молитвена стая.
У дома
Грижата продължава с Вашия местен екип
Трансплантационните лекари преглеждат кръвните показатели, нивата на лекарствата и резултатите за донорските клетки, изпратени от Вашия местен екип, и остават достъпни на същия номер в WhatsApp с години. Лекарите намаляват постепенно в продължение на месеци лекарствата, които предотвратяват реакцията на присадката срещу гостоприемника. Никога не ги спирайте внезапно. Съобщавайте за всеки нов обрив, диария или температура в същия ден.
Отново ваксини
Инактивираните ваксини се подновяват от шест месеца до една година след трансплантацията.
Живите ваксини като тази срещу морбили изчакват поне две години и се поставят само след като имунитетът се е възстановил.
Братята, сестрите и родителите поддържат собствените си ваксини актуални, за да предпазят детето.
Какъв е животът след трансплантация?
Дългосрочна преживяемост
Децата, които са добре на две години, в повечето случаи остават добре. Те все пак се нуждаят от грижа през целия си живот. Проучването Bone Marrow Transplant Survivor Study проследи 1479 души от всички възрасти, преживели поне две години след алогенна трансплантация. Петнадесет години по-късно 80 процента от тези, които са били без болест при включването, са били живи. Въпреки това смъртността им е останала два пъти по-висока от тази в общата популация, основно заради късни рецидиви и хронична реакция на присадката срещу гостоприемника.
Това проучване показва, че смъртността остава два пъти по-висока от тази в общата популация сред хората, преживели 15 години след трансплантация на хематопоетични клетки.
Bone Marrow Transplant Survivor Study с 1479 пациенти, Blood, 2007
При някои деца растежът и пубертетът се забавят, при други щитовидната жлеза отказва, фертилността намалява, а лъчелечението добавя риск от катаракта и втори ракови заболявания години по-късно. Нищо от това не е сигурно. Всеки проблем се повлиява от ранна грижа, а ежегодната оценка на растежа, хормоните, сърцето, белите дробове, очите и училищния напредък, за предпочитане в клиника за дългосрочно проследяване, ги открива, докато са малки, много преди детето или учителят да забележат, че растежът е спрял, че енергията е намаляла или че учебната работа е станала по-трудна, отколкото би трябвало.
Различен ли е подходът при миелоидна левкемия?
Да.
Рискът определя ползата
При остра миелоидна левкемия въпросът е кои деца печелят от трансплантация в първа ремисия. Children's Oncology Group обедини четири проучвания с 1373 деца и сравни тези, определени за трансплантация от съвместим брат или сестра, с тези, лекувани само с химиотерапия. В групата с междинен риск осемгодишната преживяемост без болест е била 58 срещу 39 процента, а общата преживяемост 62 срещу 51 процента, и двете в полза на трансплантацията.
В групите с благоприятен и с лош риск преживяемостта не се е различавала значимо. Затова децата с благоприятна генетика избягват трансплантация в първа ремисия, а за групата с най-висок риск по-новите подходи преди и след трансплантация са във фокуса на настоящите проучвания.
Често задавани въпроси за трансплантацията на костен мозък при детска левкемия
Всяко дете с левкемия ли се нуждае от трансплантация на костен мозък?
Не. Повечето деца се излекуват с химиотерапия. Трансплантация се препоръчва при много високорискова или рецидивирала левкемия и при някои форми на остра миелоидна левкемия.
Може ли родител да бъде донор?
Да. Родителят споделя половината тъканен тип, а в проучване в Рим с 80 деца с деплеция на алфа-бета Т-клетки резултатите са били равни на тези при напълно съвместими донори.
Каква е преживяемостта?
Зависи от левкемията и от нейния отговор. В проучването FORUM 91 процента от децата с високорискова ОЛЛ са били живи две години след трансплантация, подготвена с лъчелечение.
Защо се използва тотално телесно облъчване, щом има късни ефекти?
При деца над четири години с високорискова ОЛЛ проучването FORUM установи по-малко рецидиви и по-добра преживяемост в сравнение само с химиотерапия.
Колко дълго ще останем в Истанбул?
Три до четири месеца, до около ден 100 след трансплантацията.
Може ли родител да остане с детето?
Да, в стаята, през цялото време.
Източници
Peters C, Dalle JH, Locatelli F, et al. Total Body Irradiation or Chemotherapy Conditioning in Childhood ALL: A Multinational, Randomized, Noninferiority Phase III Study. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(4):295-307.
Locatelli F, Merli P, Pagliara D, et al. Outcome of children with acute leukemia given HLA-haploidentical HSCT after αβ T-cell and B-cell depletion. Blood. 2017;130(5):677-685.
Bader P, Kreyenberg H, Henze GH, et al. Prognostic value of minimal residual disease quantification before allogeneic stem-cell transplantation in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia: the ALL-REZ BFM Study Group. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(3):377-384.
Horan JT, Alonzo TA, Lyman GH, et al. Impact of disease risk on efficacy of matched related bone marrow transplantation for pediatric acute myeloid leukemia: the Children's Oncology Group. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(35):5797-5801.
Bhatia S, Francisco L, Carter A, et al. Late mortality after allogeneic hematopoietic cell transplantation and functional status of long-term survivors: report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study. Blood. 2007;110(10):3784-3792.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Assistant Professor Umut Balatacı, Детска и юношеска психиатрия.
