Лапароскопска апендектомия

Апендицитът вече не е автоматична операция. Камъче с размер на грахово зърно решава кой подход е подходящ за вас.

Вече шест рандомизирани проучвания сравняват антибиотици с операция при апендицит и обединяването на всички пациенти от тях доведе до един извод, който променя разговора в кабинета. Без малка втвърдена бучка в апендикса двама от всеки трима мъже избягваха операция в продължение на година. При наличие на такава бучка антибиотиците повече от удвояваха честотата на усложненията и половината от пациентите все пак стигаха до операция.

Вече не е автоматична операция

Цял век правилото беше просто. Апендицит означаваше операция, още същата нощ, защото оставен сам по себе си апендиксът се пробива, а пробитият апендикс убива хора. Поколения хирурзи бяха обучени да приемат, че част от отстранените апендикси ще се окажат нормални, като цена за това никога да не пропуснат истински случай, и никой не спореше, защото алтернативата беше млад човек да умре от нещо предотвратимо. Това правило беше вярно за епохата, която го създаде, и тихо престана да бъде цялата истина. Промени го образното изследване. Компютърната томография днес показва на хирурга дали апендиксът е само възпален или вече перфориран, дали се е образувал абсцес и дали малка втвърдена бучка изпражнения е запушила отвора. Точно тази последна подробност се оказва по-важна, отколкото някой очакваше, и знанието за нея предварително позволява да се предложи лечение, което би било безразсъдно да се предлага на сляпо.

С други думи, антибиотици. Приложени правилно, на правилния пациент, вместо операция.

Това вече е проверено в шест рандомизирани проучвания, а през 2025 г. изследователски екип обедини индивидуалните данни на 2101 пациенти от шест от тях и приложи едно и също определение за усложнение към всички данни. Основният резултат е, че антибиотиците са безопасни. Резултатът, който си струва да се вземе в кабинета, е какво се случва, когато пациентите се разделят според това дали на изследването се вижда камъче, защото двете групи се държаха толкова различно, че да се разглеждат като едно състояние вече няма смисъл.

Какво се случва вътре във вас

Запушена тръба, която не може да се дренира

Апендиксът виси от началната част на дебелото черво като тясна сляпа тръба, с един отвор и без изход. Запушете този отвор и всичко, което лигавицата отделя, няма къде да отиде, затова налягането вътре в тръбата се покачва, стената се подува, кръвоснабдяването в стената се притиска, бактериите се размножават в застояло съдържимо и тъканта започва да умира отвътре навън. Ако това продължи достатъчно дълго, стената поддава и съдържимото изтича в корема. Цялата тази последователност, от първата болка до перфорацията, протича за ден или два, а разликите в скоростта са една от причините никой да не може безопасно да обещае на пациент, че изчакването е безпроблемно. Някои апендикси перфорират за дванадесет часа. Други остават възпалени четири дни и се успокояват, без някой да ги е докоснал. Нищо измеримо до леглото на пациента не разграничава надеждно тези двама души и точно затова това състояние се лекува като спешност от толкова време.

Болката следва анатомията по начин, който наистина си струва да се разпознае. Започва неясно около пъпа, защото подутата тръба изпраща сигнали по нерви, които не могат да локализират добре. Часове по-късно се премества и се изостря в долния десен ъгъл на корема, защото дотогава възпаленият апендикс вече докосва обвивката на коремната стена, която локализира болката точно. Това преместване има по-голяма диагностична стойност от което и да е отделно кръвно изследване.

Думите в епикризата ви

Камъчето, което решава

Апендиколит означава бучка втвърдено чревно съдържимо, която се е настанила в отвора на апендикса и е втвърдена там. На компютърна томография се вижда като ярка точка с размер няколко милиметра, а рентгенолозите я споменават в едно изречение към края на заключението, което почти никой пациент не прочита.

До неотдавна никой не я приемаше като решаващ фактор. Обединените данни от проучванията промениха това.

Сред 193 пациенти с камъче, лекувани с антибиотици, 29 имаха усложнение в рамките на годината, което прави 15,0 процента. Сред 190 пациенти с камъче, които бяха оперирани, такова имаха 12, което прави 6,3 процента. Шансът за усложнение беше почти три пъти по-висок при антибиотиците, а 48,7 процента от групата с камъче, получила антибиотици, все пак стигна до операция в рамките на дванадесет месеца. Сред пациентите без камъче този дял беше 30,6 процента.

Механизмът е лесен за представяне. Запушване, което курс антибиотици не може да разтвори, остава на мястото си, затова тръбата остава запушена и възпалението се връща веднага щом лекарството спре да го удържа. Без камъчето отокът, който е затворил отвора, спада и тръбата отново се дренира. Две различни ситуации под едно и също име. Затова практическото указание за пациента е кратко и конкретно. Попитайте дали вашето изследване е показало апендиколит. Отговор да накланя решението ясно към операция. Отговор не отваря вратата за истински избор, а този избор заслужава пълноценен разговор, а не автоматично решение.

Антибиотици срещу операция

Обединяването на индивидуалните данни на пациентите, вместо на публикуваните обобщения, позволява на изследователите да приложат едно определение за вреда към всички, което тук има значение, защото първоначалните проучвания отчитаха усложненията достатъчно различно, за да бъдат водещите им числа трудни за сравнение. В този анализ влязоха две хиляди сто и един възрастни с апендицит, потвърден с образно изследване, разделени почти точно наполовина между двете лечения.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Прочетете първия ред внимателно, преди някой да ви го цитира. Антибиотиците доведоха до по-малко усложнения от операцията като цяло, 5,4 процента срещу 8,3, но доверителният интервал около тази разлика пресича линията на липса на разлика, което означава, че честният прочит е, че двете лечения се оказаха сходни по отношение на вредите, а не че антибиотиците са победили. Вторият ред е този без никаква двусмисленост. Една трета от пациентите на антибиотици бяха оперирани в рамките на годината, а останалите две трети все още имаха апендикса си.

Какво показаха пет години

Една година отговаря лошо на такъв въпрос, а едно финландско проучване проследи пациентите си пет години. Петстотин и тридесет възрастни между 18 и 60 години, всички с апендицит, потвърден с компютърна томография, и всички неусложнени, бяха разпределени на случаен принцип към операция или към антибиотици. Очерталата се картина е най-полезното дългосрочно наблюдение, което някой е публикувал.

• Седемдесет от 256 пациенти на антибиотици, или 27,3 процента, бяха оперирани през първата година.
• Още тридесет бяха оперирани между първата и петата година, така че кумулативният дял достигна 39,1 процента на пет години.
• Повечето рецидиви бяха леки. От 85 души, стигнали до операция заради рецидив, 76 имаха неусложнен апендицит, двама имаха усложнен апендицит, а при седем изобщо не се установи апендицит.
• Кривата се изравни след втората година, като повечето рецидиви настъпваха рано, вместо да са равномерно разпределени през петте години.

На малък екран колоните излизат извън рамката. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Как да четем тези проучвания

Подробността, която е в полза на антибиотиците

Финландското проучване съобщава за петгодишна честота на усложненията от 24,4 процента в хирургичната група срещу 6,5 процента в групата с антибиотици, разлика от 17,9 процентни пункта, и това число се цитира постоянно. За да бъде прочетено правилно, то се нуждае от едно уточнение.

Подробността, която е в полза на операцията

В обратната посока, проучванията включваха само пациенти с неусложнен апендицит, потвърден с компютърна томография, което е по-тясна група от хората, които реално пристигат в спешно отделение, държейки дясната си страна. Всеки, чието изследване показваше перфорация, абсцес или свободна течност, изобщо не беше допускан, така че нито един от тези резултати не се отнася за него, а цитирането на резултат от проучване пред пациент, който би бил изключен от същото проучване, е един от най-честите начини добрите доказателства да бъдат използвани зле.

На кого подхождат антибиотиците

Предвид всичко това се очертава профил на хората, на които трябва да се предложи нехирургичният път, и на тези, които е по-добре да бъдат насочени встрани от него.

Нищо от това не заменя хирурга до леглото и всичко от него трябва да е в главата ви, преди онзи разговор да започне.

Пациентите, при които антибиотиците имат истински смисъл, споделят общ профил. Възрастен човек, с апендицит, потвърден с образно изследване, а не само предполаган, без апендиколит, без перфорация, без абсцес и без свободна течност. Човек, който може веднага да се върне в болница, ако болката се появи отново, което изключва мъжа, който отлита утре сутринта, и жената, която заминава на място на три часа от най-близкото хирургично отделение. Човек, за когото избягването на операция има реална стойност, било заради сърдечно или белодробно заболяване, което прави анестезията рискована, било заради работа или семейни обстоятелства през следващите две седмици, които операцията би разрушила. Срещу това стоят ситуациите, в които операцията е по-добрият отговор. Камъче на образното изследване. Всеки признак, че апендиксът вече е поддал. Пациент с потисната имунна система. Човек, който предпочита да реши въпроса окончателно, вместо да носи един на три шанс за повторен пристъп и втори болничен престой в непредвидим момент, което е предпочитание, а не клинична грешка.

Бременността и детската възраст остават извън описаните по-горе доказателства, тъй като проучванията включваха небременни възрастни. Апендицитът при бременност се води съвместно от хирурзи и акушер-гинеколози и операцията обикновено се извършва, вместо да се отлага, защото перфорацията застрашава бременността далеч повече от анестезията.

Лапароскопска срещу отворена

Когато се избере операция, лапароскопският вариант вече е стандартът почти навсякъде и причините се повтарят последователно в много големи сравнения.

Три малки порта. Камера. Изваждане през пъпа в торбичка.

И тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Твърдението, което остаря

Едно възражение срещу лапароскопската апендектомия се повтаряше с години и заслужава собствен раздел, защото показва как хирургичните доказателства се променят във времето и защото по-възрастни хирурзи все още го повтарят понякога.

То гласеше, че отстраняването на възпален апендикс през портове оставя повече гной и води до повече абсцеси в корема след това. Звучеше механично логично, беше подкрепено от тогавашните проучвания и определи практиката близо десетилетие. После престана да бъде вярно.

Това се случва с хирургичните твърдения по-често, отколкото би се харесало на всеки, свикнал с доказателства, и затова датата на даден съвет е също толкова важна, колкото и съдържанието му.

1. Кумулативен анализ на 64 рандомизирани проучвания проследи този въпрос година по година, докато проучванията се натрупваха.
2. Обединяването на всичко публикувано до 2001 г. включително даде ясен резултат в полза на отворената операция, с отношение на шансовете 2,35 за образуване на абсцес.
3. След 2001 г. това предимство постепенно изчезна с подобряването на инструментите и техниката, а обединеното число за всички години се установи на 1,32 с доверителен интервал, пресичащ единица, което означава липса на разлика.

Така че възражението беше вярно, когато беше направено, и след това престана да бъде вярно, което е неудобно свойство на хирургичните доказателства и добра причина да попитате кога даден съвет е бил проверяван за последно. Авторите на този анализ извлякоха от него и по-широка поука. Четенето на едно обединено число от мета анализ, без да се погледне как то се е променяло през годините, които са го произвели, може да даде уверен отговор на въпрос, чийто отговор вече се е променил.

По-възрастни пациенти

Апендицитът при по-възрастен човек е по-опасно заболяване от същата диагноза при студент и причините се натрупват една върху друга. Болката идва по-слабо изразена, затова хората чакат по-дълго. Други заболявания размиват картината. Перфорацията настъпва по-рано. Докато някой постави диагнозата, по-голям дял вече са с пробив, а смъртността при това състояние изглежда много различно на седемдесет години в сравнение с двадесет, и затова неясна болка при по-възрастен човек заслужава повече подозрение от същата болка при тийнейджър.

Това прави доказателствата за достъпа необичайно ясни в тази група. Мета анализ, обединяващ дванадесет проучвания и обхващащ 126 237 лапароскопски и 213 201 отворени операции при по-възрастни пациенти, установи значително по-ниска смъртност след операция при лапароскопския достъп, с отношение на шансовете 0,33. Усложненията като цяло бяха по-малко, раневите инфекции чувствително по-малко, честотата на абсцесите беше сходна, операцията отнемаше около седем минути повече, а болничният престой беше почти три дни по-кратък. Толкова големи числа идват от регистри, а никога от проучвания, и носят проблемите с подбора, които регистрите винаги носят, тъй като по-здравите пациенти по-вероятно получават лапароскопски достъп още в началото. Регистровите данни отразяват и само това, което е кодирано, а не това, което е намерено, а кодирането в спешната работа е прословуто грубо, така че част от тези отворени операции са били лапароскопски операции, които са срещнали затруднение. Дори след щедра корекция за това, посоката е достатъчно постоянна, за да е ясно, че възрастта сама по себе си е слаба причина да се избере отворената операция.

Деца и трудните случаи

Когато апендиксът вече се е пробил

При дете с обикновен възпален апендикс лапароскопската операция е стандарт от години и никой не спори за това, а спорът беше за децата, чийто апендикс вече е перфорирал или е станал гангренозен, където страхът да не остане инфекция караше много хирурзи да отварят корема. За да се реши въпросът, мета анализ събра шест рандомизирани проучвания и тридесет и три сравнителни изследвания, обхващащи над седем хиляди деца с усложнен апендицит.

Въпросът беше решен.

Лапароскопската операция излезе напред по почти всичко измерено. Болничният престой беше с един ден по-кратък. Инфекцията на оперативното поле беше значително по-ниска, с отношение на шансовете 0,37. Повторните постъпвания бяха по-малко, следоперативната чревна непроходимост беше по-рядка, повторните операции бяха по-редки, а децата започваха да се хранят по-рано. Честотата на абсцесите, която беше цялата основа на възражението, се оказа по същество еднаква между двата подхода, а тъй като това беше единствената причина хирурзите да отварят коремите на тези деца, доводът за това изчезна заедно с нея.

Какво означава това за един притеснен родител

Дете, което постъпва с перфориран апендикс, е наистина болно и дните след операцията са по-тежки, отколкото при обикновен случай, с по-дълъг курс антибиотици и реална вероятност по-късно да се наложи дренаж на събрана течност. Подходът, който хирургът избира, вече не е променливата, за която да се тревожите. Попитайте вместо това колко често това отделение оперира деца, дали участва детски хирург и какво се случва, ако през втората седмица се образува колекция, тъй като именно това усложнение определя как ще протекат двете седмици след операцията далеч повече от пътя, по който са минали инструментите.

Промиване на корема

Хирурзите водят от десетилетия един малък технически спор, за който пациентите никога не чуват. Когато апендиксът се е пробил и в корема има гной, трябва ли хирургът да налее литри физиологичен разтвор и да го изсмуче отново, или просто да аспирира наличното, без да промива? Интуицията казва, че промиването задължително помага.

Доказателствата казват друго.

Седемнадесет проучвания с 5315 пациенти бяха обединени, за да се сравнят двата подхода, и не откриха статистическо предимство на промиването нито по честота на абсцесите след това, нито по повторни операции, нито по болничен престой, нито по раневи инфекции. Това, което откриха, е че оперативното време беше по-кратко в групата само с аспирация и че клиничните числа, без да достигат значимост, последователно бяха в полза само на аспирацията. Подозрението зад това е, че промиването разнася замърсяването из корема, вместо да го отстранява, а споменаването на това на страница за пациенти е умишлено, тъй като най-сигурният признак, че едно отделение чете собствената си литература, е че има мнение по въпроси като този и може да каже на какво се основава то.

Самата операция

Под час, три малки отвора

Обща анестезия, уретрален катетър само когато се очаква операцията да продължи дълго, и антибиотици при въвеждането в анестезия, след което въглеродният диоксид изпълва корема, един порт влиза при пъпа и още два ниско долу. Апендиксът се намира, освобождава се от всичко, което е залепнало за него, кръвоснабдяването му се затваря, а основата се затваря с примка, клипс или ушивател според това колко възпалена е станала основата. Изважда се през порта на пъпа в торбичка, така че нищо инфектирано да не докосва раната по пътя навън. Четиридесет минути покриват обикновения случай, а час и половина не е необичайно за труден, като разликата между двете се крие почти изцяло в това колко е залепнал апендиксът за съседните структури, което никой не може да предвиди отвън и което хирургът открива в първите три минути.

Когато апендиксът изглежда нормален

Понякога хирургът намира здрав апендикс и това е ситуацията, с която камерата се справя по-добре от разреза, защото тогава той може да огледа внимателно останалата част от корема, преди да реши какво да прави, а нормално изглеждащ апендикс все пак се отстранява, щом той вече е влязъл вътре, с довода, че оставянето му гарантира объркване при следващата десностранна болка у този пациент. Когато се намери нещо друго, възпален участък от тънкото черво, киста на яйчника, инфекция на тръбите, решението се променя на място и точно това е моментът, в който информирано съгласие, покриващо само една операция, се превръща в пречка.

Възстановяване

Обикновен апендицит, отстранен през портове, се възстановява по-бързо, отколкото пациентите очакват, и следва надежден модел. Прибиране у дома същия ден или на следващата сутрин. Хранене вечерта след операцията, ходене веднага и връщане на бюро в рамките на седмица. Щом апендиксът се е пробил, всичко се удължава. Няколко дни в болница, курс венозни антибиотици и по-дълга опашка от умора, която изненадва хората, защото им е казано, че това е лапароскопска операция, и са приели, че значи малка. Лапароскопски беше начинът на влизане. Вътре се случи почистване на корем, пълен с инфекция, и тялото приема това точно толкова сериозно, колкото заслужава.

Няколко подробности обясняват повечето въпроси, задавани през първата седмица.

1. Болката към върха на рамото през първия ден идва от газ, останал под диафрагмата, е безвредна и изчезва за ден или два.
2. Яжте, когато ви се яде, тъй като няма полза от гладуване след лапароскопска апендектомия, а ранното хранене съкращава възстановяването.
3. Ходенето от първата вечер намалява риска от тромби и белодробни проблеми по-ефективно от всичко друго.
4. Вдигането на тежести изчаква две седмици, или четири до шест, когато коремът е бил замърсен.
5. Шофирането се подновява, когато аварийно спиране не би ви накарало да трепнете, което за повечето хора означава пет до седем дни.

Нещо тук наистина се различава от обичайните очаквания. Червото се нуждае от няколко дни, за да се събуди след манипулиране, затова подуване, нередовно ходене по голяма нужда и усещане за пълнота са обичайни през първата седмица и сами по себе си не означават нищо. Засилваща се болка през същата тази седмица означава нещо съвсем различно и мястото ѝ е в следващия раздел.

Кога да се върнете

Един проблем доминира сериозния списък след тази операция и това е събиране на гной в корема, което се проявява между четвъртия ден и втората седмица и се лекува лесно, щом някой го установи рано. Почти всеки, който изпада в затруднение, е забелязал нещо няколко дни преди да реагира, а причината да изчака е почти винаги една и съща, а именно че му е било казано да очаква дискомфорт и не е можел да прецени къде свършва обикновеният дискомфорт.

Ето къде минава тази граница.

Какво открива патологът

Заключението, което никой не обсъжда предварително

Всеки отстранен апендикс отива в лаборатория, а заключението, което идва седмица по-късно, потвърждава очакваното. Малък брой не го потвърждават. Един апендикс на всеки няколкостотин съдържа тумор, който никой не е подозирал, най-често малък невроендокринен тумор на върха. Почти всички се откриват случайно, почти всички са ранни и почти всички се излекуват с операцията, която вече е извършена.

Затова хистологичното заключение има значение и затова някой трябва да отговаря за прочитането му. Пациент, изписан на първия ден, с резултат, който пристига седмица по-късно в болнична система, която той вече е напуснал, е начинът случайна находка да бъде пропусната. Уточнете, преди да си тръгнете, кой ще прочете това заключение и как ще се свърже с вас, и го получете в писмен вид, ако пътувате към друга държава.

Планираната операция по-късно

Някои читатели стигат до тази страница с напълно различна ситуация. Техният апендицит е бил преди седмици или месеци, лекуван е с антибиотици и понякога с дрен в абсцес, острото заболяване е отзвучало и сега някой е предложил апендиксът да се отстрани като планирана операция. Това се нарича интервална апендектомия и остава единственият вариант на тази процедура, който може да се организира спокойно, което го прави и единственият вариант, при който пътуването е възможно. Дали изобщо трябва да се прави е наистина предмет на спор. Срещу нея стои наблюдението, че много хора никога нямат втори пристъп, така че част от тези операции отстраняват апендикс, който не би създал повече проблеми. За нея стои рискът от рецидив, който е около един на четирима през следващите години, и още едно съображение, на което се обръща по-малко внимание. При възрастни над четиридесет години формация в този ъгъл на корема понякога се оказва рак на червата, имитиращ апендицит, и именно затова колоноскопията преди всяка планирана операция е стандартна практика.

За повечето хирурзи везните се накланят от това как е протекъл първият пристъп. Човек, чийто апендикс е перфорирал и е образувал абсцес, има по-възпалено и по-белязано от сраствания поле и по-голяма вероятност това да се повтори, затова на такъв човек се предлага планирана операция, докато човек с лек пристъп, овладян само с таблетки и без камъче на образното изследване, има основателна причина да остави нещата както са и да изчака какво ще се случи.

Да я направите в Истанбул

Острият апендицит е спешност и мястото му е в най-близката компетентна болница. Никой не бива да се качва на самолет с болка в дясната страна на корема, а всяка клиника, готова да резервира полет на човек в такова състояние, постъпва лошо. Този раздел е написан за три други групи, а именно хора, които вече живеят в Истанбул или го посещават, хора, които са се разболели по време на пътуване и сега решават какво да правят, и хора, които организират планирана интервална операция след вече отзвучал пристъп.

При спешност последователността е обичайната. Преглед в спешното отделение, кръвни изследвания, ехография или компютърна томография според възрастта и телосложението, и хирургично мнение. Когато изследването показва неусложнен апендицит без камъче, ние представяме и двете възможности и числата зад тях, без да поднасяме операцията като единствен път. Когато показва камъче, перфорация или абсцес, казваме открито, че операцията е по-добрият избор, и защо.

Този разговор отнема пет минути и мястото му е посред нощ също толкова, колкото и в кабинет.

Ако планирате интервална операция, изпратете самите образни изследвания, а не само заключението, заедно с епикризата от първоначалния прием, антибиотиците, които сте получили, и резултата от колоноскопия, ако сте над четиридесет години и сте правили такава, след което хирург ги разчита и отговаря в писмен вид, без заплащане, а когато разумният отговор е апендиксът да се остави, отговорът го казва и не предлага дата.

Предвидете три до четири нощувки за планирана операция, които покриват консултацията, процедурата като еднодневна или с една нощ в отделението, и проверка на раната преди да пътувате. Годността за летене се потвърждава писмено на втория или третия ден, след преглед същата сутрин. Работим на седем езика без да е нужно да се ангажира преводач, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като всичко друго се урежда предварително, един координатор приема първото ви съобщение и остава с вас до изписването, след което отговаря на WhatsApp, когато вече сте у дома, а хистологичното заключение стига до вас в писмен вид с обяснение и до вашия лекар в същия ден. Придружител спи в стаята на легло, осигурено от отделението, хотелските нощувки и трансферите се резервират преди да кацнете, писмо покана за визово заявление излиза от офиса ни около десет дни преди полета, храната може да е халал, вегетарианска или съобразена с диабет, а на етажа на отделението има молитвена стая.

За този отговор не се таксува никой.

Относно цената, ние не публикуваме суми. Цената зависи от това дали апендиксът се е пробил, от броя нощувки в отделението и от това дали след това трябва да се дренира колекция, а за спешен прием изобщо не може да се даде предварителна оферта.

Чести въпроси за апендектомията

Източници

1. Scheijmans JCG, Haijanen J, Flum DR, et al. Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults, an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterology and Hepatology. 2025;10(3):222-233.
2. Salminen P, Tuominen R, Paajanen H, et al. Five-year follow-up of antibiotic therapy for uncomplicated acute appendicitis in the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(12):1259-1265.
3. Ukai T, Shikata S, Takeda H, et al. Evidence of surgical outcomes fluctuates over time, results from a cumulative meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis. BMC Gastroenterology. 2016;16:37.
4. Low ZX, Bonney GK, So JBY, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in pediatric patients with complicated appendicitis, a meta-analysis. Surgical Endoscopy. 2019;33(12):4066-4077.
5. Wang D, Dong T, Shao Y, et al. Laparoscopy versus open appendectomy for elderly patients, a meta-analysis and systematic review. BMC Surgery. 2019;19(1):54.
6. Burini G, Cianci MC, Coccetta M, et al. Aspiration versus peritoneal lavage in appendicitis, a meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery. 2021;16(1):44.