Лапароскопска колектомия

Безплатна консултация

Попитайте дали вашият случай е подходящ за лапароскопски подход

Изпратете заключението от колоноскопията, писмените резултати от образните изследвания на корема и таза, вашия ръст и тегло, списък на всички предишни коремни или тазови операции с приблизителни дати и всеки резултат от биопсия. Колоректален хирург преглежда досието и ви казва дали операцията се планира като лапароскопска, какво би наложило преминаване към отворена операция във вашия случай и колко такива операции прави този хирург за една година. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Какво означава лапароскопски тук

Четири неща за подхода си заслужава да се разберат преди всичко друго, защото повечето недоразумения по тази тема идват от едно от тях.

Кой е подходящ кандидат

Два фактора, свързани с пациента, се появяват във всяко обсъждане на пригодността и и двата са по-нюансирани, отколкото подсказва обичайният съвет.

Телесно тегло и къде е разположена мастната тъкан

При обединяване на 43 сравнителни проучвания по-високият индекс на телесна маса беше свързан с по-дълга операция, повече кръвозагуба, повече преминавания към отворена операция, повече усложнения като цяло, повече ранева инфекция, повече несъстоятелност на анастомозата и по-малко извадени лимфни възли. Този анализ съобщава стойности на вероятността без размер на ефекта, така че установява посоката, а не големината. По-конкретният въпрос е къде е разположена мастната тъкан, защото мазнината вътре в корема пречи на видимостта по начин, по който подкожната мазнина не го прави, и четири проучвания, измерващи висцералната мазнина чрез образно изследване, установиха, че операцията е отнемала около 24 минути повече, шансът за преминаване към отворена операция е бил 2.24 пъти по-висок с доверителен интервал от 1.05 до 4.78, шансът за усложнение е бил 2.33 пъти по-висок и са били извадени около шест лимфни възела по-малко. Нищо от това не прави по-тежкия пациент неподходящ и именно затова опитният хирург има по-голямо значение в тези случаи, отколкото в лесните. Задайте въпроса направо и очаквайте честен отговор за трудността, а не отказ.

Предишни коремни операции

Предишната операция е факторът, за който пациентите най-често предполагат, че ги изключва, а доказателствата казват друго. Сравнително проучване с подбрани двойки при 756 пациенти съпостави 378 с предишна коремна операция срещу 378 без такава и преминаването към отворена операция беше 16.67 процента срещу 9.55 процента, като сраствания бяха причина за 55.56 процента от преминаванията в първата група срещу 27.78 процента във втората. Операцията отне двадесет минути повече. Всичко останало беше същото, включително времето за възстановяване, продължителността на престоя, усложненията, смъртните случаи, броят извадени лимфни възли и преживяемостта на три години. Втора серия от 181 пациенти не установи никаква значима разлика в преминаването към отворена операция и установи, че допълнителното оперативно време се появява само в първите 90 случая на хирурга, което сочи към опита, а не към срастванията. Двама пациенти в тази серия получиха нараняване на тънкото черво по време на освобождаването на срастванията и при единия от тях то не беше забелязано тогава, което е конкретният риск, който си заслужава да бъде назован.

Наистина по-трудни случаи

Някои ситуации са трудни по начин, който никакъв оптимизъм на пациента не променя, и да ви бъде казано направо е по-полезно от това да бъдете успокоявани. Повторна операция при болест на Крон е най-ясният пример. Сред 65 пациенти с втора илеоколична резекция 28.1 процента от лапароскопските опити бяха превърнати в отворена операция и 43.1 процента имаха усложнение през първия месец, повечето от тях леки. Предишна отворена операция в същата област беше най-силният фактор, тласкащ към преминаване. Срещу това серия от 27 пациенти с лапароскопска операция за рецидивираща болест на Крон съобщава за преминаване само при 2 от тях, медиана на оперативното време 110 минути, медиана на престоя 4 дни и връщане на работа на три седмици и половина, така че подходът далеч не е безсмислен в подходящи ръце.

Усложненото дивертикулозно заболяване е другият случай. Когато възпаленото дебело черво се е сраснало с пикочния мехур и е образувало фистула, преглед на 202 пациенти от 25 проучвания съобщава оперативно време от 150 до 321 минути, една несъстоятелност и нито един смъртен случай, макар че авторите изрично отбелязват, че изобщо не са могли да изчислят честотата на преминаване към отворена операция от публикуваните данни. При спешни случаи четири нерандомизирани проучвания, обхващащи 436 пациенти, установиха по-малко усложнения след лапароскопски подход, с относителен риск 0.62 и доверителен интервал от 0.49 до 0.80, и никаква разлика в оперативното време, повторните операции или смъртността на 30 дни. Тези автори формулират собственото си предупреждение необичайно直 ясно, като казват, че пациентите с отворена операция са били по-тежко болни и че резултатите трябва да се приемат с изключителна предпазливост, което е честен начин да се каже, че лапароскопията е осъществима при някои спешни случаи и че публикуваните числа я представят в по-добра светлина. Решението при истинска спешност зависи от това колко сте стабилни, а не от нечие предпочитание, и се взема от хирурга, който ви вижда в този момент.

Преминаване към отворена операция

Колко често се случва и защо

При 4796 планови колоректални операции в американско щатско обединение за качество 18.2 процента от лапароскопските случаи бяха превърнати в отворена операция срещу 7.7 процента от роботизираните, а факторите, тласкащи към преминаване в лапароскопската група, бяха умерени или тежки сраствания, затлъстяване, рак като диагноза, високо кръвно налягане, операции на ректума, непланирано насрочване и тютюнопушене. Обърнете внимание какво липсва в този списък, а именно възрастта, и забележете, че повечето от елементите са неща, свързани с вас, а не с хирурга. Това проучване установи също, че по-голям брой случаи при хирурга предпазва от преминаване и в двете групи, което е същата находка, която минава през всичко останало на тази страница. Едноцентрова серия от 183 десни колектомии съобщава за преминаване в 12 процента, като напреднало заболяване, тумор по-дълъг от пет сантиметра и извършването на операцията в по-ранните години правят това по-вероятно, а ефектът на годината е кривата на обучение, която отново се появява.

Какво означава, ако се случи на вас

Честният отговор е, че преминалите към отворена операция случаи имат по-лоши резултати от завършените лапароскопски и честното тълкуване е, че това отразява по-скоро кой бива преминаван, отколкото какво прави самото преминаване. В онази серия от десни колектомии пациентите, чиято операция беше превърната в отворена, имаха ранева инфекция в 27.3 процента срещу 5 процента, смъртност на 30 дни 9.1 процента срещу 0.62 процента и петгодишна преживяемост след радикална операция 53.8 процента срещу 72.6 процента. Същата картина се появява в много по-голяма американска база данни с 25253 операции, където 6.0 процента роботизирани случаи, които бяха превърнати в отворени, имаха по-висока смъртност, повече усложнения, по-дълъг престой и повече инфекции от завършените. Това, което нищо от това не ви казва, е дали да се започне направо с отворена операция би било по-добре, защото никой не рандомизира пациенти по този начин. Практическият извод е обратният на това, което много пациенти вземат оттук, а именно че искате хирург, който преминава към отворена операция, когато операцията го изисква, и който ви казва предварително какво би го накарало да го направи.

Колко значение има хирургът

Кривата на обучение, измерена

Съществуват статистически методи, които проследяват резултатите на хирурга случай по случай и определят точката, в която те спират да се подобряват, и те са прилагани многократно към тази операция. Най-големият анализ обедини 4852 случая от 19 хирурзи и установи, че кривата се изравнява при 152 случая за преминаванията към отворена операция, 143 за усложненията, 103 за продължителността на престоя, 96 за оперативното време и 87 за кръвозагубата, което авторите обобщават като крива на обучение от 88 до 152 случая. Проучване на двама опитни хирурзи, извършващи резекции с ръчна асистенция, намери точката на промяна при 105 и 108 случая, като средното оперативно време спада от 263 минути на 185 и с по-малко усложнения, по-малко инфекции и по-малко повторни приеми в по-късния период. Операцията през един разрез има своя отделна крива и 113 случая на един хирург я поставят при 61 до 65. Различно число се появява за специализанти под надзор, където 13 специализанти, извършващи сигмоидни резекции под наставничество, са ги правили последователно без неуспех след около 11 случая, и тази цифра означава нещо съвсем различно, защото описва една тясно определена процедура с експерт, застанал до тях.

Какво промени една национална програма за обучение

Англия проведе официална програма за обучение и наставничество за хирурзи консултанти, които искаха да преобразуват практиката си към лапароскопска колоректална хирургия, и резултатите бяха измерени спрямо всички останали хирурзи в страната. При 108 участници, при сравнение на 4586 операции преди с 5115 след това и спрямо 72930 съпоставени операции от хирурзи, които не участваха, делът на операциите, извършени лапароскопски, се повиши с 20.9 процентни пункта повече от националната тенденция, с доверителен интервал от 18.5 до 23.3. Смъртността на тридесетия ден спадна относително с 1.6 процента с доверителен интервал от 0.2 до 3.4, а смъртността на деветдесетия ден с 2.3 процента с доверителен интервал от 0.4 до 4.3. Това е рядко нещо, което може да бъде показано, а именно че структурираното обучение на вече квалифицирани хирурзи измеримо промени колко пациенти оцеляват. То е и причината въпросът за обучението и броя случаи да е разумен въпрос, а не нетактичен.

Обем на болницата

Какво повлиява

Нидерландско национално проучване с 61394 пациенти сравни болниците по броя колоректални резекции, които извършват всяка година. Болниците с по-малко от 50 резекции на дебелото черво годишно превръщаха лапароскопските операции в отворени по-често от тези със 100 или повече, с отношение на шансовете 1.25 и доверителен интервал от 1.06 до 1.46. Смъртността на тридесетия ден след операция на дебелото черво също беше по-висока в групата с по-малък обем, с отношение на шансовете 1.17 и доверителен интервал от 1.02 до 1.35. И двата ефекта са умерени и и двата са реални, а заедно описват болница, в която трудният случай е малко по-вероятно да стане отворена операция и тежко болният пациент е малко по-малко вероятно да бъде спасен. Нито една от двете цифри не е причина да подминете компетентна болница и и двете са причина да попитате колко колоректални резекции годишно прави отделението, което е число, което всяка болница знае и повечето ще ви го дадат, ако попитате направо.

Какво не повлиява

В същото проучване с 61394 пациенти честотата на несъстоятелност на анастомозата не се различаваше между болниците с голям и с малък обем, както и преживяемостта на пет години. Това е наистина успокояващ резултат и заслужава да бъде изложен също толкова ясно, колкото другия. Обемът е заместител на нещо, а това нещо изглежда е способността да се завърши трудна операция лапароскопски и да се разпознае и спаси влошаващ се пациент, а не качеството на самата онкологична операция. Авторите на проучването отбелязват, че не са имали данни за броя случаи на отделния хирург, което вероятно е променливата с най-голямо значение и тази, която никой не публикува. Тъй като не можете да я намерите, попитайте за нея.

Операция през един разрез

Вместо четири или пет отделни порта, всичко минава през един отвор, обикновено на пъпа. Предлага се в някои центрове като надграждане, а доказателствата за него са по-противоречиви, отколкото подсказва рекламата.

• Усложненията са същите. При обединяване на 11 рандомизирани проучвания с 1370 пациенти общите усложнения дадоха отношение на шансовете 0.99 с доверителен интервал от 0.75 до 1.30, а оперативното време също не се различаваше.
• Раните наистина са по-къси и болката наистина е по-малка. В 16 проучвания с 2425 пациенти общата дължина на разреза беше с 3.31 сантиметра по-малка и стойностите на болката бяха по-ниски на първия и втория ден след операцията, и двете с ясна разлика.
• Преминаването към друг подход може да е по-вероятно. В същите 11 проучвания преминаването към конвенционална лапароскопия или към отворена операция даде отношение на шансовете 3.10 с доверителен интервал от 0.95 до 10.14, което авторите описват като съвсем малко разминаване със статистическата значимост. Това е широк интервал и означава, че въпросът е нерешен, а не отговорен.
• Един внимателен преглед не споделя ентусиазма. Група, която оцени шест по-ранни метаанализа, намери всички за методологично слаби, а когато ограничи собствения си анализ до правилно рандомизирани доказателства, останаха 2 проучвания и 82 пациенти. Заключението им беше, че колектомията през един разрез все още трябва да се смята за експериментална.
• Има своя по-дълга крива на обучение. Серията на един хирург постави кривата при 61 до 65 случая за процедура, която той вече правеше конвенционално, така че въпросът, който да зададете, е колко точно такива операции е извършил хирургът.

Изобщо без коремна рана

Ако препаратът излезе през ректума или влагалището, по-големият разрез отпада напълно и остават само отворите от портовете. Това има по-добри рандомизирани доказателства зад себе си от операцията през един разрез и се предлага далеч по-рядко.

• Раневата инфекция намалява рязко. В 21 рандомизирани проучвания с 2112 пациенти инфекцията като цяло даде относителен риск 0.34, а инфекцията на разреза относителен риск 0.24. В хирургията има много малко неща, които наполовина намаляват честотата на усложнение, камо ли да я намалят четири пъти.
• Възстановяването е по-бързо. Болничният престой беше с 2.21 дни по-кратък с доверителен интервал от 1.06 до 3.36, газовете се възстановяваха около половин ден по-рано, стойностите на болката бяха по-ниски, а козметичните оценки по-високи.
• Общите усложнения също намаляват. Относителният риск беше 0.81 с доверителен интервал от 0.71 до 0.93, а отделен анализ на 1437 пациенти установи отношение на шансовете 0.48 за усложнения и 0.13 за ранева инфекция.
• Оперативното време се увеличава малко. Около 8 минути в рандомизираните данни и около 14 в по-широкия анализ, което е цената и тя е малка.
• Подходящо е само за определени препарати. Обемен тумор или удебелено възпалено дебело черво няма да премине през ректума, така че това е решение, което се взема според размера на това, което излиза. Попитайте дали е възможно във вашия случай и ако отговорът е не, попитайте кой е ограничаващият фактор.

С ръчна асистенция и с по-малко портове

Съществуват още два варианта в двата края на спектъра и те отговарят на различни въпроси.

1. Хирургията с ръчна асистенция поставя едната ръка на хирурга вътре в корема. Запечатан ръкав в малък разрез, направен там, където и без това щеше да бъде раната за изваждане, позволява на хирурга да усеща тъканта и да я отмества с ръка, докато оперира с инструменти през портовете.
2. Основната измерена полза са по-малкото преминавания към отворена операция. Преглед на Cochrane на три рандомизирани проучвания с 189 пациенти установи значимо намалено преминаване, като оперативното време и честотата на усложненията не се различаваха. Този преглед не съобщава обединен размер на ефекта, а авторите казват, че проучванията имат методологични ограничения и че са необходими по-добри.
3. Това е разумна средна позиция, а не компромис. При голямо или възпалено дебело черво, при по-тежък пациент или при хирург в средата на кривата на обучение задържането на ръка вътре е разумен начин да се завърши лапароскопски операция, която иначе би била отворена.
4. В другия край някои хирурзи използват три порта вместо пет. Ретроспективно сравнение на 163 десни колектомии съобщава, че операцията с три порта е по-бърза, 140.9 минути срещу 178.2, вади повече лимфни възли и води до по-бързо възстановяване на газовете, без разлика в усложненията или преминаването към отворена операция.
5. Приемете последното внимателно. Една ретроспективна серия, в която същият екип избира кои пациенти получават кой подход, не може да отдели техниката от подбора, а няма рандомизирано проучване на колектомия с намален брой портове, с което да се провери.

Операцията, порт по порт

Познаването на последователността обяснява защо част от последствията се усещат така, както се усещат.

Какво е различно във възстановяването

Част от предимствата, които хората очакват от лапароскопската хирургия, са реални, а част не са, и си заслужава да бъдат разграничени.

Проблеми на местата на портовете

Малките рани са частта, която никой не обсъжда предварително, а едно число за тях се цитира подвеждащо често.

Въпроси, които да зададете

Шест въпроса, в реда, който дава най-полезните отговори. Нито един от тях не е нетактичен и всички имат кратки отговори.

Роботизирана или лапароскопска

Роботът е лапароскопски инструмент с различен интерфейс, а сравнението често се представя с повече увереност, отколкото доказателствата подкрепят. Почти всички те са наблюдателни.

Тук има три колони и на тесен екран таблицата се плъзга настрани вместо да се смалява. Плъзнете или изтеглете я.

Какво може да се обърка

Някои проблеми принадлежат конкретно на лапароскопския подход. Усложненията на самата колектомия, главно несъстоятелността на анастомозата, са същите, независимо по кой начин е влязло в корема.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Изтеглете или плъзнете я, за да стигнете до последната колона.

Как се чете оферта

На тази страница не се появява нито една сума. Таблицата по-долу показва какво трябва да бъде писмено, преди която и да е сума да означава нещо, а първият ред е този, който хората забравят.

Тук има плъзгане настрани на малък екран. Плъзнете или изтеглете таблицата, за да видите всяка колона.

Променя ли нещо възрастта

На по-възрастните пациенти лапароскопска операция се предлага по-рядко с мотива, че по-дългата операция под по-дълга анестезия е по-рискова при човек с по-малък резерв. Обединените доказателства сочат в обратната посока и си заслужава да ги знаете, преди някой да реши вместо вас.

В седем проучвания с 528 пациенти над 80 години, оперирани лапароскопски, и 484, оперирани отворено, смъртта имаше отношение на шансовете 0.48, усложненията като цяло 0.54 и продължителният илеус 0.56, всички в полза на лапароскопския подход, с по-кратък болничен престой и по-бързо възстановяване на чревната функция. Честотата на несъстоятелност на анастомозата и на повторните операции не се различаваше. Всяко едно от тези проучвания беше наблюдателно.

Голяма американска база данни, разгледала 79581 планови колектомии, установи, че лапароскопията намалява повторните приеми на 30 дни и намалява вероятността за изписване в заведение за грижи вместо у дома както при по-възрастни, така и при по-млади пациенти, макар че размерът на втората полза беше по-голям в по-младата група. Испанско проучване на разходната ефективност с 1591 пациенти установи, че лапароскопията води до малко повече години живот, коригирани спрямо качеството, и струва по-малко, а авторите отбелязват подгрупа, в която отворената операция изглежда по-добра при по-възрастни пациенти с ранно или много напреднало заболяване. Това последно наблюдение идва от подгрупа на наблюдателна кохорта и трябва да се чете като въпрос, а не като отговор. Взети заедно, по-напредналата възраст е причина да поискате лапароскопски подход и да попитате за опита на хирурга, а не причина да приемете отворена операция без обсъждане. Практическият вариант на всичко това е, че възрастта сама по себе си е слабо основание да ви бъде предложена отворена операция и че физическата годност, сърдечният и белодробният резерв и собственият опит на хирурга са нещата, които наистина определят това решение.

Тумор на мястото на порт

Когато лапароскопската хирургия при рак на дебелото черво започна, бяха описани случаи на туморен растеж в малките рани от портовете и страхът, че газът и инструментите разнасят ракови клетки, едва не спря техниката, преди проучванията да бъдат проведени. Това е единствената причина тези проучвания да бъдат направени, а отговорът, който се върна, е недвусмислен.

Преглед, обединяващ дългосрочните резултати от рандомизирани проучвания с 3346 пациенти, не установи разлика между лапароскопската и отворената операция по отношение на рецидив в раната или на местата на портовете. Рецидивът на мястото на първичния тумор в дебелото черво беше 5.2 процента срещу 5.6 процента, а съотношението на риска за всякакъв рецидив след лапароскопска операция при рак на дебелото черво беше 0.86 с доверителен интервал от 0.70 до 1.08.

Една историческа цифра поставя размера на първоначалната тревога в перспектива. Германски регистър от пет центъра с 399 радикални лапароскопски резекции, извършени между 1991 и 1997 година, в най-ранните години на техниката, отбеляза един-единствен рецидив на мястото на порт в цялата серия при средно проследяване от тридесет месеца. Предпазните мерки, произлезли от онзи период, все още са стандартна практика, а именно че препаратът се изважда в защитен ръкав и коремът се обработва така, че да се избегне разсейване, и те се прилагат при всеки случай, без някой да ги обсъжда. Ако някой повдигне пред вас разсейването по местата на портовете като актуална причина да избягвате лапароскопска операция, той описва проблем, решен преди повечето от днешните хирурзи да започнат обучението си. Нищо в тази история не е причина за тревога сега и тя е добра илюстрация на това какво се случва, когато един хирургичен страх бъде приет сериозно вместо отхвърлен, проверен правилно в рандомизирани проучвания и след това решен от отговора, който се връща.

Пристигане в Истанбул

Дванадесет до шестнадесет дни покриват оценката, операцията и безопасното заминаване при планова лапароскопска сегментна колектомия при човек, който пристига с вече направени изследвания.

След като се приберете у дома

Летенето по правило се разрешава около десетия до четиринадесетия ден, а по-късно, ако операцията е била превърната в отворена, защото несъстоятелността на анастомозата се проявява между третия и седмия ден и е далеч по-лесна за лечение в болницата, направила анастомозата. Поискайте по-специално оперативния протокол, защото това е документът, в който е записано колко порта са използвани, къде е поставен разрезът за изваждане, дали фасцията е затворена и дали е открито нещо неочаквано. Нищо от това не може да бъде възстановено по-късно и всичко има значение, ако развиете проблем у дома.

След това две неща принадлежат на вашия собствен календар. Шестседмичното ограничение за вдигане на тежести важи точно както след отворена операция, защото раната за изваждане е мястото, където живее рискът от херния, а малките белези подвеждат за това колко заздравяване протича отдолу. И преглед на раната около две седмици при вашия собствен лекар, на когото трябва да бъдат дадени оперативният протокол, патологичното заключение и епикризата заедно, а не едно по едно. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, така че въпрос за рана от порт или за ред в заключението стига до човек, който има вашата документация пред себе си.

Чести въпроси за лапароскопската колектомия