Лапароскопска резекция на черния дроб

Безплатна консултация

Попитайте в коя степен на трудност попада вашият случай

Изпратете самите образни изследвания, а не само описанията, тъй като сегментът, в който се намира лезията, и разстоянието ѝ до големите вени могат да се преценят само от снимките. Изпратете също резултата от биопсия, ако има такава, чернодробните си кръвни изследвания, включително билирубин, албумин, показатели на съсирването и тромбоцити, резултатите за хепатит B и C, ръста и теглото си, пълен списък на вече проведената химиотерапия с имената на лекарствата и датите, както и данни за всяка предишна коремна операция. Чернодробен хирург разчита образите и ви казва кой сегмент е засегнат, в коя степен на трудност ви поставя това и дали лапароскопски подход е реалистичен. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Степените на трудност

Чернодробните хирурзи формализираха този въпрос по начин, който рядко се среща в хирургията, като създадоха числови системи, предсказващи колко трудна ще бъде дадена лапароскопска чернодробна резекция. Използват се четири, те са сравнявани помежду си и това, че съществуват, ви позволява да зададете много по-точен въпрос от това дали операцията изобщо е възможна.

Широка таблица. На тесен екран я плъзнете настрани, защото тя се скролва, вместо да се смалява.

Какво пропускат точковите системи

Осемдесет чернодробни хирурзи с над седем хиляди лапароскопски резекции помежду си бяха помолени да оценят 26 фактора според това колко всеки от тях увеличава трудността. Откроиха се четири неща, които не влизат в нито една публикувана система. Индекс на телесна маса над 35 беше преценен като увеличаващ трудността от 89 процента от тях, химиотерапия преди операцията от 79 процента, друга процедура, извършена по същото време, от 59 процента, а повторна чернодробна резекция от 99 процента, което е близо до единодушие. Ако при вас е налице някое от тези неща, числото, което точковата система дава на вашия случай, подценява реалната трудност. Нищо от това не прави една точкова система безполезна, но означава, че числото, което тя дава, е долна, а не горна граница, така че хирург, който добавя и собствената си преценка, постъпва правилно, а този, който цитира само точките, не ви казва цялата картина.

Цирозата е петият пропуск и той е количествено измерен. Екип от Сингапур съпостави 100 пациенти с цироза срещу 100 без цироза, подложени на сравними лапароскопски чернодробни резекции, и установи конверсия към отворена операция при 15 процента срещу 6 процента, кръвозагуба 607 срещу 314 милилитра, кръвопреливане при 22 процента срещу 9 процента, клампиране на кръвоснабдяването при 51 процента срещу 34 процента, болничен престой 6 дни срещу 4,5 и усложнения при 26 процента срещу 13 процента. Всяка една от тези разлики е статистически значима и нито една от тях не присъства в степените на трудност. Това не е аргумент срещу лапароскопска операция на цироотичен черен дроб, но е силен аргумент въпросът да се зададе директно, вместо да се приема степента на доверие. Попитайте дали вашият черен дроб е цироотичен и ако е, дали това е отчетено в оценката, която са ви дали, защото публикуваната степен не го е направила вместо вас.

Позиция, а не размер

Сегментите отзад и отгоре

Черният дроб е разделен на осем сегмента и четири от тях са разположени високо и отзад, скрити под диафрагмата и обърнати настрани от камера, въведена през предната коремна стена. Достигането им с прави инструменти е централният технически проблем на лапароскопската чернодробна хирургия. Американска серия от 304 пациенти го илюстрира ясно. Средният размер на тумора е 4,2 сантиметра в достъпните сегменти и 3,7 в трудните, тоест лезиите са дори леко по-малки в по-трудната група. Въпреки това конверсията към отворена операция е 18 процента срещу 7, оперативното време 253 минути срещу 205, кръвозагубата 307 милилитра срещу 211, а кръвопреливането 15 процента срещу 7. Ръката на хирурга е била необходима в корема при половината от трудните случаи срещу една пета от останалите, докато резекционните граници, усложненията и болничният престой са сходни, което е успокояващата част от находката, а всичко останало в операцията е било по-трудно.

Дори съседните сегменти се различават

Международно проучване в 46 центъра прегледа 2411 пациенти и анализира 1691, сравнявайки лапароскопско отстраняване на малки лезии в сегмент 7 срещу сегмент 8, два сегмента, които са разположени един до друг в горната задна част на десния дроб и не се държат по един и същи начин. След внимателно съпоставяне резекциите в сегмент 7 са свързани с повече кръвозагуба, повече кръвопреливания и повече конверсии в сравнение със сегмент 8, докато в подгрупата с формална сегментектомия картината частично се обръща по отношение на оперативното време и болничния престой. Публикуваното обобщение посочва посоки без числа, така че практическият извод е качествен, а именно че разговор за трудността на ниво ляв или десен дроб, или голяма срещу малка операция, е твърде груб, за да бъде полезен. Попитайте в кой номериран сегмент е вашата лезия и очаквайте отговорът да промени разговора. Запишете този номер, преди консултацията да приключи, и го използвайте винаги, когато търсите второ мнение, защото това е най-преносимата информация за вашия случай и първото нещо, което втори хирург ще поиска.

До какво стигна консенсусът

Две конференции, шест години една от друга

Тази област очерта границите си чрез международни срещи, а не чрез клинични проучвания, и четенето на изводите им показва колко бързо се е развила. Четиридесет и пет поканени експерти се събраха в Луисвил през 2008 година и определиха приемливите показания като единична лезия от пет сантиметра или по-малко в сегменти от 2 до 6, като лявата латерална секционектомия беше обявена за стандартна практика, а големите резекции бяха запазени за опитни хирурзи. Те също определиха конверсията като разумна хирургична практика, а не като провал, и предупредиха специално срещу разширяване на показанията при доброкачествени лезии само защото операцията вече може да се направи лапароскопски. Шест години по-късно в Мориока жури от девет души, прилагайки формална оценка на доказателствата, заключи, че малките лапароскопски чернодробни резекции са станали стандартна практика, докато големите резекции остават иновативни процедури, все още във фаза на проучване, и препоръча предпазливото им по-нататъшно въвеждане, а не рутинно приемане. Прочетете тези два извода последователно и ще видите как техниката узрява в реално време, преминавайки от предпазливо очертан списък с приемливи показания към формално признание, че по-малките операции са станали обичайна практика.

И после Европа го записа

Европейски експерти, събрали се в Саутхамптън през 2017 година, изготвиха 67 препоръчителни становища, обхващащи всичко от показанията до прилагането, съставени от председател с 22 старши и 7 младши експерти и след това проверени от независима валидационна комисия от 11 международни хирурзи. Всяко становище постигна поне 95 процента консенсус и всички бяха одобрени от тази комисия. Това, което нищо от изброеното не представлява, са доказателства от клинични проучвания, и честният прочит е, че лапароскопската чернодробна хирургия се разви чрез регистри, експертно съгласие и внимателен одит, а не чрез рандомизация. Това е легитимен начин за развитие на хирургична техника и има конкретно следствие за вас, а именно че границите между рутинно, напреднало и експериментално се очертават по консенсус и затова се различават между отделните клиники. Да попитате къде дадена клиника поставя вашата операция в този спектър е честен въпрос, на който има отговор. На практика това означава, че две реномирани клиники могат напълно основателно да ви дадат различни отговори за една и съща лезия и че да помолите всяка от тях да обясни разсъжденията си е далеч по-полезно, отколкото да питате коя е права.

Кривата на обучение

Статистически методи, които проследяват резултатите на хирурга случай по случай, са прилагани многократно към тази операция и числата, които дават, са най-полезното на тази страница за избора къде да се оперирате.

• Около 50 случая за лапароскопска чернодробна резекция като цяло. При обединяване на 40 проучвания медианният брой случаи, при който резултатите спират да се подобряват, е 50, като отделните проучвания варират от 25 до 58. За роботизирана чернодробна резекция медианата е 25, с диапазон от 16 до 50.
• Шестдесет случая в серията, която първа го измери. Френска клиника анализира 174 лапароскопски резекции, извършени за дванадесет години в три последователни групи, и установи спад на конверсията от 15,5 процента на 10,3 и после на 3,4 процента, на оперативното време от 210 на 150 минути и на усложненията от 17,2 на 3,4 процента. Формалният им анализ постави кривата при 60 случая.
• Отстраняването на цяла половина има своя отделна крива. При 173 лапароскопски големи хепатектомии в един център анализът идентифицира три фази, а авторите поставиха фазата на обучение при 45 до 75 пациенти. Конверсията е 11,6 процента общо, а необходимостта от клампиране на кръвоснабдяването е независимо свързана с конверсия с коефициент на риск 5,95.
• И кривата вътре в кривата. Един корейски екип установи, че след 53 малки лапароскопски резекции са нужни още 21 случая, преди резултатите от дясна хепатектомия да спрат да се подобряват. Кръвозагубата и оперативното време при малките резекции се стабилизират около 37-ия случай за достъпните сегменти и 31-ия за трудните.
• Роботът изглежда скъсява кривата. В същия обединен анализ на 40 проучвания роботизираната хирургия изисква с 47,1 процента по-малко случаи от лапароскопската след корекция за момента на въвеждане на всяка от тях, с доверителен интервал от 1,2 до 71,6 процента. Отделна роботизирана серия от 140 случая установи, че конверсията достига средната за серията стойност при 30-ия пациент.
• Всичко става по-бързо. Същият анализ установи, че необходимият брой случаи пада от 48,3 през 1995 година на 23,8 през 2015 година, което отразява по-добро обучение, по-добри инструменти и хирурзи, усвоили техниката по време на специализацията си, а не след нея.

Конверсия

Преминаването към отворена операция по средата е определящият риск на лапароскопския подход и чернодробната хирургия е мислила за него по-внимателно от повечето специалности.

Цироза

Цироотичният черен дроб кърви повече, задържа течност след операцията и понася зле манипулиране, затова цирозата прави всяка лапароскопска чернодробна операция по-трудна, но и затова може би именно там подходът помага най-много. И двете половини от това твърдение са подкрепени.

По-трудната половина беше количествено представена по-горе, с конверсия 15 процента срещу 6 и приблизително удвоена кръвозагуба при съпоставимо сравнение. Полезната половина идва от конкретния проблем, пред който са изправени пациентите с цироза след коремна операция, а именно натрупването на течност в корема. В китайско съпоставимо проучване при пациенти с цироза, подложени на голяма чернодробна резекция заради рак, с 32 двойки, асцит след операцията е наблюдаван при 9,4 процента от лапароскопската група срещу 31,3 процента от отворената група. Оперативното време е по-дълго, 255 минути срещу 200, и времето на клампиране по-дълго, 50 минути срещу 30, докато кръвозагубата, кръвопреливането и общите усложнения са сходни. Преживяемостта на две години е 85,7 процента срещу 86,7 процента, а преживяемостта без заболяване 72,9 срещу 81,5 процента, като нито една от разликите не се доближава до значимост при проучване с такъв размер. Механизмът е прост, а именно че лапароскопската операция прекъсва по-малко от колатералите на коремната стена, които цироотичният черен дроб е изграждал с години, и оставя много по-малка рана, през която течността да изтича.

Най-увредените черни дробове

Пациентите, чиято цироза е напреднала до средната степен на тежест, са групата, на която най-често изобщо се отказва операция, и те са групата, в която е направено най-голямото проучване по този въпрос.

В 17 центъра 100 лапароскопски чернодробни резекции бяха съпоставени със 100 отворени при пациенти с цироза Child-Pugh B и рак на черния дроб. Кръвозагубата е 110 милилитра срещу 400, усложненията 38 процента срещу 51, а тежките усложнения 7 процента срещу 21. Асцитът е по-малък на първия, третия и петия ден. Деветдесетдневната смъртност е 2,0 процента срещу 4,0 процента, разлика, която не достига значимост.

Две находки вътре в това проучване имат по-голямо значение от основния резултат. В лапароскопската група пациентите, които са имали и повишено налягане в порталната вена, са получили усложнения в 26 процента срещу 12 процента от тези без него, така че порталната хипертония остава реален проблем дори при по-щадящия подход. Освен това усложненията нарастват стръмно със самия показател за тежест, засягайки 21 от 76 пациенти в най-лекия край на тази степен, 10 от 16 в средата и 7 от 8 в най-тежкия край. Авторите заключават, че пациентите, които вероятно печелят най-много, са тези без портална хипертония и в най-лекия край на Child-Pugh B, което е значително по-тясна препоръка, отколкото подсказва заглавието. Ако попадате в тази група, това е най-относимото проучване на страницата и си заслужава да го посочите, когато питате. Нищо в него не казва, че черен дроб в най-тежкия край на Child-Pugh B трябва да бъде опериран, а доста от него казва обратното, така че четете основния резултат и подгрупите заедно, а не поотделно.

Отстраняване на цяла половина

Отстраняването на половин черен дроб лапароскопски е различна операция от отстраняването на един възел и консенсусните становища правилно ги разделят.

Роботизирана операция вместо това

Роботизираните инструменти със ставно движение са създадени точно за описания по-горе проблем, а именно работа под ъгъл в ограничено пространство зад орган, и доказателствата наскоро наваксаха по начин, който тук е по-благоприятен, отколкото при повечето операции, с една важна уговорка.

На тесни екрани тази таблица се скролва настрани. Плъзнете я, за да стигнете до последната колона.

Втора операция

Деветдесет и девет процента от анкетираните чернодробни хирурзи заявиха, че повторната резекция увеличава трудността, което е най-високото съгласие, постигнато от който и да е фактор. Тя също така все по-често се прави лапароскопски.

• Съпоставимите европейски данни са в нейна полза. В девет центъра с голям обем от седем държави бяха прегледани 425 повторни чернодробни резекции и 105 лапароскопски случая бяха съпоставени с отворени. Оперативното време е 200 минути срещу 256, а болничният престой 5 дни срещу 6, като заболеваемостта и смъртността са сходни между групите.
• Японските данни показват, че втората операция е изненадващо подобна на първата. При сравнение на 80 повторни лапароскопски резекции срещу 238 първични честотата на конверсия не се различава, кръвозагубата е 63 милилитра срещу 152, а изтичането на жлъчка 2,50 процента срещу 3,78 процента. Клампиране на кръвоснабдяването е било необходимо по-рядко в повторната група, при 61,3 процента срещу 81,5.
• Каква е била първата операция, има значение за втората. В тази серия предишна отворена резекция е намалила възможността на хирурга да клампира кръвоснабдяването, 38,9 процента срещу 67,7. А когато новата лезия е била близо до предишната срезна повърхност, оперативното време е нараснало от 236 на 307 минути.
• Първичният рак на черния дроб се държи по същия начин. При сравнение на 30 повторни лапароскопски резекции срещу 42 повторни отворени при рецидивирало заболяване кръвозагубата е 100 милилитра срещу 435, а болничният престой 10 дни срещу 14,5, като останалите резултати са сходни. Анализите по подгрупи според предишния подход и според разположението на лезията не показват значими разлики.
• Което е аргумент за това как се прави първата операция. Първа резекция, извършена лапароскопски, оставя по-малко сраствания и по-малка ръбцова повърхност, през която втори хирург да работи, така че това е още една причина изборът на подход при първата операция да има значение години по-късно.

Живи донори

Отстраняването на половин здрав черен дроб от здрав човек лапароскопски е най-взискателният вариант на тази операция и именно там амбициите на областта и нейната предпазливост се срещат най-остро.

1. Прави се, и то в мащаб, от малък брой екипи. Десет трансплантационни екипа обединиха 412 минимално инвазивни донорски операции, от които 175 са изцяло лапароскопски, а 237 използват хибридна техника. Графтове от десния лоб са 248, а от левия лоб 164.
2. Нито един донор не почина и един на всеки десет имаше сериозно усложнение. Конверсия към отворена операция е била необходима при 17 донори, тоест 4,1 процента. Сто и осем донори са преживели общо 121 усложнения, от които 9,4 процента тежки.
3. Съпоставимо сравнение откри реален компромис. Корейски център съпостави 198 изцяло лапароскопски донорски десни хепатектомии срещу 198 отворени. Лапароскопската операция е продължила по-дълго общо, отнела е повече време до предаването на черния дроб и е имала по-дълго топло исхемично време, докато донорите са се прибирали по-рано у дома. В нито една от групите няма починал донор, нужда от кръвопреливане или необратима инвалидност.
4. А цената е платена от реципиента. В това проучване жлъчните усложнения при реципиентите са значимо по-чести след лапароскопско донорство, както рано, така и късно. Общата преживяемост и преживяемостта на графта не се различават. Това е необичайна и неудобна находка, тъй като донорът печели, а реципиентът носи риска.
5. Затова това е работа за много малко ръце. Авторите определят техниката като осъществима, когато се извършва в опитен център за трансплантация от жив донор, и призовават за по-нататъшно проучване на дългосрочния жлъчен проблем. Ако обмисляте да бъдете донор, поискайте от центъра собствените му данни за конверсия и усложнения, а не публикувани средни стойности.

Кой е подходящ

Ако съберем всичко заедно, ето какво реално тласка един случай към или далеч от лапароскопския подход. Нито едно от тези неща само по себе си не изключва човека, но всяко от тях променя разговора.

Тук на малък екран се скролва настрани. Плъзнете таблицата, за да видите всички колони.

Операцията, стъпка по стъпка

Шест стъпки и всяка от тях обяснява нещо за степените на трудност по-горе.

Въпроси, които да зададете

Шест въпроса, подредени така, че да получите най-полезните отговори, и на нито един от тях не е трудно да се отговори.

Възстановяване и полет към дома

Какво е различно и какво не е

Раната е по-малка, а черният дроб не е, така че коремната стена се възстановява по лапароскопския график, докато черният дроб се възстановява по свой собствен. Болничният престой през степените на трудност в един нидерландски център е 3 дни за най-простите резекции, 5 за технически взискателните и 6, когато е отстранена цяла половина. Болката в рамото през първите дни е нормална и идва от манипулирането на диафрагмата, а не от това, че нещо се е объркало. Едното нещо, което си заслужава да знаете за съчетаването на лапароскопска операция с формална програма за възстановяване, е че то беше изпитано в рандомизирано проучване и проучването не можа да отговори на въпроса, защото включи само 24 рандомизирани пациенти в осем центъра, преди да бъде спряно заради бавно набиране. Авторите му заявиха направо, че не може да се направи заключение за времето до функционално възстановяване. Който представя тази комбинация като доказана, излиза извън рамките на наличното.

Кога можете да пътувате

Две до три седмици след лапароскопска чернодробна резекция и по-дълго след голяма операция или ако операцията е преминала в отворена. Този интервал се определя от специфични за черния дроб неща, а не от раната, тъй като чернодробната недостатъчност се проявява в кръвните изследвания около петия ден, а изтичането на жлъчка често означава прибиране у дома с дрен, за който трябва да има план. Преди да резервирате, попитайте дали съсирването ви е напълно нормализирано, защото регенериращият черен дроб произвежда съсирващи фактори по-бавно и това влияе както на риска от кървене, така и на риска от тромб по време на дълъг полет, и попитайте дали инжекциите за разреждане на кръвта продължават и за колко време. Когато операцията е била заради рак, хистологичният резултат добавя втора причина да изчакате, тъй като той отнема една до две седмици и определя какво лечение следва. Да заминете, преди да са се изяснили кръвните изследвания или резултатът, означава да заминете точно в най-неподходящия момент, и това е най-честата грешка при чернодробна хирургия в чужбина.

Къде се прави

Всяко проучване на тази страница носи едно и също тихо условие към резултатите си и си заслужава това условие да се прочете на глас.

Колко добри са доказателствата

Почти всичко, цитирано на тази страница, идва от съпоставими сравнения, многоцентрови регистри и консенсусни становища, а не от рандомизирани проучвания, и това заслужава да се каже направо, вместо да се оставя читателят сам да го разбере.

Становището от Луисвил от 2008 година отбелязва, че лапароскопската чернодробна хирургия не е била изпитана в контролирани проучвания за ефективност или безопасност, и преценява, че рандомизирано проучване е логистично непостижимо. Журито в Мориока от 2014 година съобщава, че всички налични за преглед доказателства са с ниско качество по формалната оценка. И двете становища идват от хората, най-ентусиазирани за техниката.

От това следват две неща и те сочат в различни посоки, като първото е, че съпоставимите наблюдателни данни не могат да изключат възможността хирурзите да са избирали по-леки случаи за лапароскопския подход, което би направило всяка разлика на тази страница да изглежда по-добра, отколкото е в действителност. А рандомизираните проучвания, които са проведени в чернодробната хирургия и които са разгледани на общата страница за чернодробна резекция в този сайт, откриха резултати в същата посока като наблюдателните данни, което е най-силното налично успокоение. Това, което не е било рандомизирано, е конкретният въпрос, на който е посветена тази страница, а именно къде трябва да стоят границите на техниката. Затова степените на трудност, консенсусните становища и числата за брой случаи вършат толкова работа тук и затова конкретен разговор за вашата конкретна лезия струва повече от всяко общо твърдение за подхода. Това е разумна позиция за една техника и е далеч по-честно описание от онова, което обикновено ще ви дадат, където всяко предимство се представя, сякаш е получено от рандомизирано проучване.

Пътуване до Истанбул

Колко време и какво да изпратите

Шестнадесет до двадесет и два дни покриват оценката, операцията и безопасното заминаване за човек, който пристига със завършено стадиране, и повече, когато черният дроб трябва да бъде увеличен преди операцията. Изпратете самите образни изследвания, а не само описанията, защото засегнатият сегмент и разстоянието до големите вени не могат да се разчетат от писмено резюме, а и двете определят степента на трудност. Изпратете също резултата от биопсия, ако има такава, чернодробните кръвни изследвания, включително билирубин, албумин, показатели на съсирването и тромбоцити, резултатите за хепатит B и C, ръста и теглото си, пълен списък на вече проведената химиотерапия с имената на лекарствата и датите, както и данни за всяка предишна коремна операция с приблизителни дати и дали всяка е била отворена или лапароскопска. Тази последна подробност се пропуска най-често и тя променя както трудността, така и плана. Кажете също, ако вече някъде са ви казали, че лапароскопски подход е невъзможен, и изпратете това мнение, тъй като да се знае какво вече е било обсъдено спестява много време.

Какво се организира и какво следва после

Един координатор води вашето досие от първото съобщение до изписването, а екипът за чуждестранни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при поискване. Кажете в първото си съобщение, ако предпочитате жена лекар. Близък може да остане с вас през нощта в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител, храненето включва халал, вегетарианска и диабетна диета, а на разположение има молитвена стая. Офисът за чуждестранни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за прегледа и поканата, в която се посочват болницата и вашият лекуващ лекар, за кандидатстване за медицинска виза, около десет дни преди пътуването. Проследяването след връщане у дома трябва да се уговори, преди да напуснете отделението, а именно преглед на раната и кръвни изследвания около две седмици по-късно, онкологичен преглед до шест седмици, когато се планира лечение, и контролни образни изследвания през интервала, посочен от вашия хирург, с конкретен човек, който ги организира. Заминете с оперативния протокол, в който е записано кои сегменти са отстранени и дали операцията е преминала в отворена, с хистологичния резултат, епикризата и този писмен план. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, така че въпрос за дрен или за ред в някой резултат стига до човек, който има документите ви пред себе си.

Как да четете оферта

На тази страница не се посочва нито една сума. По-долу е това, което трябва да е написано, преди която и да е сума да има значение, а първият ред е този, който изненадва хората.

Плъзнете тази таблица настрани на тесен екран, тъй като тя се скролва, вместо да се смалява.

Често задавани въпроси за лапароскопската чернодробна резекция