Към съдържанието
Biruni Hospital Logo
Безплатна консултация
Лапароскопска хирургия - хирургия през малки отвори
Обща хирургия

Лапароскопска хирургия - хирургия през малки отвори

За това отделение

През 2018 г. рандомизирано проучване на хирургията през малки отвори при ранен рак на маточната шийка беше спряно предсрочно, защото жените в рамото с малки отвори умираха. Преживяемостта без заболяване на четири години и половина беше 86,0 процента при хирургия през малки отвори и 96,5 процента при отворена хирургия, а съотношението на риска за смърт от всякаква причина беше 6,00. Този резултат е причината тази страница да съществува, защото хирургията през малки отвори обикновено се представя като еднозначно подобрение, а доказателствата казват нещо по-точно, а именно че тя надеждно ви печели първите шест седмици и само понякога ви печели нещо след това. Това не е аргумент срещу хирургията през малки отвори, която остава правилната операция за по-голямата част от корема и има рандомизираните доказателства, които го потвърждават, и е аргумент за задаването на много по-тесен въпрос от този, на който отговарят повечето консултации. Тесният въпрос е дали вашата операция е една от тези, при които тя е била изпитана.

Безплатна консултация

Попитайте дали подходът през малки отвори е доказан за вашата конкретна операция

Изпратете вашата диагноза и биопсичен резултат, всяко заключение от образно изследване заедно със самите изображения, списък на всички предишни коремни или тазови операции с оперативните протоколи, ако ги имате, вашия ръст и тегло, както и списъка на лекарствата ви, включително кръворазреждащите. Хирург преглежда досието и ви казва дали подходът през малки отвори се подкрепя от рандомизирани доказателства за вашето конкретно състояние, каква е очакваната честота на преминаване към отворена операция и къде е честната несигурност. Без такса, без задължение, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Какво представлява всъщност

Малки отвори и корем, пълен с газ
Три до пет порта, всеки с ширина между пет и дванадесет милиметра, се поставят през коремната стена. Вкарва се въглероден диоксид, за да повдигне стената от органите и да създаде работно пространство, обикновено при налягане между дванадесет и шестнадесет милиметра живачен стълб. Камера влиза през един порт, а инструментите през останалите. Газът е това, което прави операцията възможна, и той е също източникът на няколко проблема, които принадлежат единствено на хирургията през малки отвори.
Операцията вътре е същата операция
Това е частта, която най-често се разбира погрешно. Хирургията през малки отвори е различен начин да се стигне до целта, а отстраняването, възстановяването или съединяването, което следва, трябва да е идентично с това, което би било направено през дълъг разрез. Когато не е идентично, тогава проучванията откриват проблеми, и двете проучвания при ректален рак, описани по-долу, се провалиха точно по този пункт, а не заради нещо свързано с раните.
Препаратът все пак трябва да излезе навън
Каквото и да се отстранява, то излиза през разрез, а при резекция на черво или бъбрек този разрез не е малък. Ето защо предимствата по отношение на раната при хирургията през малки отвори са много по-големи при операции, при които не се отстранява нищо обемно, като жлъчен мехур или апендикс, отколкото при операции, при които препаратът трябва да бъде изваден цял.

Какво печели надеждно

Четири ползи се появяват многократно в различните специалности, в обединени анализи на рандомизирани проучвания, и заслужават да бъдат посочени с числата си, вместо с прилагателни.

По-малко раневи инфекции
В 63 рандомизирани проучвания с 7612 възрастни с отстраняване на апендикса шансът за раневa инфекция беше 0,42 при хирургия през малки отвори, с доверителен интервал от 0,35 до 0,51. При деца ефектът беше още по-голям, с шанс 0,25 в 10 проучвания. Това е най-постоянното единично предимство в цялата литература и то произтича пряко от размера на отворите.
По-малка кръвозагуба
При обединяване на 18 сравнителни проучвания на отстраняване на бъбрек при тумори, по-големи от седем сантиметра, при хирургията през малки отвори се губеха средно 237 милилитра по-малко кръв, с доверителен интервал от 174 до 300 милилитра, а шансът за нужда от кръвопреливане спадна до 0,37. Тези проучвания не бяха рандомизирани, което има значение, а размерът на разликата трудно може да бъде обяснен с друго.
По-малко дни в болница
Три дни по-малко след отстраняване на жлъчния мехур в преглед на 38 проучвания и 2338 пациенти. Малко под един ден по-малко след операция на апендикс в 46 проучвания. Малко под три дни по-малко след отстраняване на бъбрек. Размерът на спестеното време следва мащаба на операцията и е реален във всяка специалност, която го е измервала.
По-ранно връщане към обичайния живот
Пет дни по-рано след операция на апендикс. Около седем дни по-рано след пластика на ингвинална херния, при съотношение на риска 0,56, обединено от 41 доклада и 7161 участници. Почти четиринадесет дни по-рано след хистеректомия по доброкачествена причина, от шест проучвания. Двадесет и два дни по-рано след отстраняване на жлъчния мехур, макар че тази стойност носи много широк доверителен интервал и идва основно от по-стари проучвания.

Шестте седмици, а след това

Някой е измерил това както трябва

Подпроучване на качеството на живот в рамките на голямо гинекологично онкологично проучване проследи 802 жени, 535 от които с хирургия през малки отвори и 267 с отворена хирургия, и ги попита на първата, третата и шестата седмица и отново на шестия месец. През шестседмичния период групата с малки отвори имаше по-добри резултати по общо благополучие, физическо функциониране, образ на тялото, болка, намеса на болката в ежедневието, възобновяване на обичайните дейности и връщане на работа, всички със статистически значими разлики. На шестия месец само една от тези разлики все още беше налице, и това беше образът на тялото. Всичко останало се беше изравнило. Шест месеца не са дълго време в живота на човек, възстановяващ се от онкологична операция, и фактът, че внимателно измерено предимство в болката, функцията и ежедневието почти напълно се е стопило дотогава, е най-полезната единична находка на тази страница. Тя ви казва какво да очаквате и какво да не очаквате.

Честният размер на ефекта

Изследователите съобщиха и нещо, което рядко попада в болничните брошури, а именно че разликата в основния резултат за качество на живот не достигна прага, при който пациентите забелязват промяна. Авторите описаха собствените си находки като предоставящи скромна подкрепа за предимство в качеството на живот, с две уговорки в едно изречение, и тези уговорки са по-информативни от списъка със значими p стойности над тях. Статистически откриваемо и лично забележимо са различни стандарти, и хирургията през малки отвори покрива първия с лекота, а втория само понякога.

Където предимството все пак оцелява

Едно проучване провери дали предимството на малките отвори изчезва, след като и двете групи получат съвременна програма за възстановяване, като рандомизира пациентите двукратно, първо към хирургия на дебело черво през малки отвори или отворена, и след това към протокол за ускорено възстановяване или стандартни грижи. Медианният общ болничен престой беше пет дни за малки отвори с ускорено възстановяване, седем дни за отворена с ускорено възстановяване, шест дни за малки отвори със стандартни грижи и седем дни за отворена със стандартни грижи. Когато анализът попита кой единичен фактор независимо съкращава както болничния престой, така и усложненията, отговорът беше подходът през малки отвори, а не протоколът за възстановяване. Така че предимството не е артефакт на по-добри следоперативни грижи и остава предимство, измервано в дни, а не в години. Проучвания от този вид са необичайни и скъпи, тъй като двукратното рандомизиране на пациенти изисква приблизително четири пъти по-голяма извадка от обикновено сравнение, поради което въпросът е получил правилен отговор само веднъж и поради което отговорът заслужава повече внимание, отколкото получава.

Операция по операция

Хирургията през малки отвори обхваща десетки операции и доказателствата са различни за всяка една от тях. Намерете своята, преди да приемете каквото и да е общо твърдение за хирургията през малки отвори, включително общите твърдения на тази страница.

Широка таблица. Плъзнете или влачете встрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Какво показват обединените доказателства, специалност по специалност
Операция Ползата Уловката
Жлъчен мехур Три дни по-малко в болница и много по-кратко възстановяване в 38 проучвания. В проучванията, които прикриваха разпределението правилно, разликата в усложненията изчезна напълно.
Апендикс, възрастни Шанс за раневa инфекция 0,42 и връщане към обичайна активност пет дни по-рано. Дълбокият абсцес в корема беше по-чест, с шанс 1,65 в 53 проучвания.
Апендикс, деца Шанс за раневa инфекция 0,25, по-силен ефект, отколкото при възрастни. Сигналът за абсцес изобщо не се появи, а болката и активността не показаха ясна разлика.
Ингвинална херния По-малко трайна болка и изтръпване и около седем дни по-ранно връщане към обичайна активност. В проучване с 2164 мъже рецидивът на първична херния беше 10,1 процента срещу 4,9 процента след отворена пластика.
Хистеректомия, доброкачествена Връщане към обичайна активност почти четиринадесет дни по-рано, отколкото след отворена операция. Нараняванията на пикочните пътища бяха по-чести, с шанс 2,4, а вагиналният достъп победи категорично хирургията през малки отвори.
Отстраняване на бъбрек 237 милилитра по-малко кръв, една трета от риска от кръвопреливане, три дни по-малко в болница. Пет отделни онкологични изхода не показаха разлика, а операцията продължи шестнадесет минути по-дълго.
Отстраняване на простата По-малко усложнения, 4 процента срещу 9 процента, макар и не статистически значимо. Уринната и сексуалната функция на дванадесетата седмица бяха неразличими, а положителните резекционни линии бяха 15 процента срещу 10 процента.
Перфорирала язва По-малко раневa инфекция и по-малко болка в пет проучвания с 549 пациенти. Анализът не публикува размери на ефекта, така че никой не може да каже колко големи са били тези разлики.

Където загуби

Радикалната хистеректомия при ранен рак на маточната шийка години наред се насочваше към подхода през малки отвори въз основа на ретроспективни серии и очевидната привлекателност на по-малките рани. Рандомизирано проучване си постави за цел да потвърди, че тя не е по-лоша, използвайки граница от 7,2 процентни пункта за преживяемостта без заболяване на четири години и половина, и комитетът за мониторинг на данните го спря.

Преживяемостта без заболяване на четири години и половина беше 86,0 процента след хирургия през малки отвори или роботизирана хирургия и 96,5 процента след отворена хирургия, разлика от 10,6 процентни пункта с доверителен интервал от 4,7 до 16,4 пункта, изцяло от грешната страна на границата. На третата година съотношението на риска за рецидив или смърт от рак на маточната шийка беше 3,74 с доверителен интервал от 1,63 до 8,58, а съотношението на риска за смърт от всякаква причина беше 6,00 с доверителен интервал от 1,77 до 20,30. Коригирането за възраст, телесно тегло, стадий, лимфоваскуларна инвазия и засягане на лимфни възли не премахна разликата. Проучването не се провали да покаже полза. То показа вреда. Проучванията се спират предсрочно по две причини, едната е, че новото лечение действа толкова добре, че лишаването от него става неетично, а другата е обратното, и това беше обратното, поради което резултатът преобрази практиката в целия свят в рамките на около година след публикуването.

Обсервационно проучване, публикувано в същия брой на същото списание, сочеше в същата посока от напълно различна страна. Сред 2461 американки със стадий IA2 или IB1, лекувани между 2010 и 2013 г., от които 1225 с минимално инвазивна хирургия, четиригодишната смъртност беше 9,1 процента срещу 5,3 процента, със съотношение на риска 1,65 и доверителен интервал от 1,22 до 2,22. След това авторите разгледаха националните тенденции в преживяемостта и установиха, че четиригодишната относителна преживяемост е била стабилна през годините преди възприемането на радикалната хистеректомия през малки отвори и след това е спадала с около 0,8 процента годишно. Това проучване е епидемиологичен анализ, а не клинично проучване, и авторите му внимателно писаха свързано с, а не причинено от, уговорка, която заслужава да се запази. Две проучвания с напълно различен дизайн, проведени в различни държави върху различни популации, достигащи до едно и също заключение по различни пътища, са толкова силно доказателство, колкото е възможно извън повторено рандомизирано проучване, и повторение на това никога няма да бъде проведено, защото сега би било неетично някой да бъде рандомизиран към рамото с малки отвори.

Никой не е обяснил напълно защо. Водещите подозрения са маточният манипулатор, използван за движение на матката по време на хирургията през малки отвори, и ефектът на въглеродния диоксид върху туморните клетки, попаднали в корема, и нито едно от двете не е доказано. Това, което не подлежи на съмнение, е резултатът, и отворената радикална хистеректомия сега е стандарт при това заболяване в по-голямата част от света.

Какво се случва в деня на операцията

1
Обща анестезия и дихателна тръба. Хирургията през малки отвори почти винаги изисква пълна мускулна релаксация, защото коремната стена трябва да бъде повдигната от газ без съпротивление. Газът също избутва диафрагмата нагоре и се абсорбира в кръвта, затова анестезиологът коригира вентилацията ви през цялото време. Хората с ограничен сърдечен или белодробен резерв понасят това по-зле, което е истинска причина хирургът да предпочете отворена операция.
2
Първият порт влиза и газът се включва. Това е стъпката с малкия, но реален риск от нараняване на кръвоносен съд или бримка на червото, преди да може да се види каквото и да било. В обединен анализ на проучвания при ингвинална херния наранявания на органи са настъпили при 8 от 2315 операции през малки отвори срещу 1 от 2599 отворени, а съдови наранявания при 7 срещу 5. Малки числа, и те принадлежат на тази техника, а не на операцията.
3
Останалите портове се поставят под пряк визуален контрол. Оттук нататък рисковият профил е по-близък до отворената операция, защото хирургът вижда накъде отива всеки инструмент. Самата операция след това отнема повече време, отколкото би отнела отворена, с около петнадесет минути за пластика на херния, шестнадесет за бъбрек, четиридесет и пет за ректална резекция и седемдесет за хистеректомия в онкологично проучване.
4
Препаратът излиза и газът се изпуска. Колко пълно се отстранява газът има по-голямо значение, отколкото се казва на повечето пациенти, защото остатъкът е това, което причинява болка в рамото през следващите два дни. Техниките, които активно го отстраняват в края на операцията, намаляват значително тежестта на тази болка и не струват нищо.
5
Местата на портовете се затварят, а по-големите се зашиват в дълбочина. Портовете от десет милиметра и повече изискват затваряне на дълбокия слой, за да се предотврати образуването на херния там по-късно. Дали това е направено, трябва да е записано във вашия оперативен протокол и си струва да се провери.

Двете проучвания при ректален рак

Две големи рандомизирани проучвания на хирургията при ректален рак бяха публикувани в един и същи ден в едно и също списание през 2015 г., едното американско и канадско, другото австралийско и новозеландско. И двете питаха дали операцията през малки отвори дава препарат, толкова добър, колкото отворената, преценяван по три неща заедно, а именно чиста резекционна линия около външната страна на препарата, чиста линия под тумора и цялостна обвивка от мастна тъкан, отстранена непокътната. И двете се провалиха.

В американското проучване с 486 пациенти успешна резекция беше постигната при 81,7 процента от операциите през малки отвори срещу 86,9 процента от отворените, при граница от 6 процентни пункта. В австралазийското проучване с 475 пациенти стойностите бяха 82 процента срещу 89 процента, при граница от 8 пункта. Нито едното не установи, че хирургията през малки отвори не е по-лоша.

Нито едно от проучванията не показа, че хирургията през малки отвори е вредна. Неуспехът да се установи не по-ниска ефективност е по-слабо твърдение от демонстрирането на по-ниска ефективност, и разликата има значение. Това, което и двете показаха, е че въпросът остава отворен в момента, в който хирургът би искал да е затворен. Австралазийските изследователи го формулираха в изречение, което заслужава да се цитира изцяло, казвайки, че техните доверителни интервали включват потенциално клинично важни разлики в полза на отворената резекция, така че комбинацията от техните първични и вторични крайни показатели може да не подкрепя резекцията на ректален рак през малки отвори като рутинен стандарт на грижа.

Проследяването и от двете беше успокоително, без да урежда каквото и да било. Двегодишната преживяемост без заболяване беше 79,5 процента срещу 83,2 процента в американското проучване и 80 процента срещу 82 процента в австралазийското, а локалният рецидив на две години беше 4,6 процента срещу 4,5 процента и 5,4 процента срещу 3,1 процента. И двата набора резултати за преживяемост бяха вторични крайни показатели на проучвания, чийто първичен краен показател се беше провалил, и американските автори казаха директно, че тези анализи нямат статистическа мощност. Всеки, който ги цитира като доказателство, че ректалната хирургия през малки отвори е безопасна, цитира вторичен анализ без достатъчна мощност от негативно проучване, което изобщо не е същото нещо. Практическата позиция, до която са стигнали повечето екипи, е че ректалната хирургия през малки отвори е разумна в опитни ръце при подбрани тумори, че качеството на препарата трябва да се отчита и одитира, и че хирургът, който я предлага, трябва да може да каже каква е неговата собствена честота на цялостни препарати, вместо да цитира проучване, което не е преминало своята граница.

Не по-лоша или не

Проучванията, които питат дали нов подход не е по-лош от стар, използват предварително уговорена граница, и присъдата зависи от това дали доверителният интервал остава в нея. Установено и неустановено са единствените два отговора, а медийното отразяване редовно представя втория, сякаш е първият.

Още една широка. Плъзнете или влачете встрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Какво всъщност заключи всяко проучване за хирургията през малки отвори
Проучване и заболяване Граница Присъда
Рак на маточната шийка, 631 жени 7,2 пункта за преживяемост без заболяване Неустановено и по-лошо. Спряно предсрочно със съотношение на риска за смърт 6,00.
Ректален рак, американско, 486 6 пункта за качество на препарата Неустановено. 81,7 процента срещу 86,9 процента.
Ректален рак, австралазийско, 475 8 пункта за качество на препарата Неустановено. 82 процента срещу 89 процента.
Рак на матката, 2616 жени Не повече от 40 процента повишение на риска от рецидив Неустановено на косъм, а петгодишната преживяемост беше 89,8 процента и в двете рамена.
Рак на матката, 760 жени 7 пункта, тествано за еквивалентност Установено. Преживяемост без заболяване 81,6 процента срещу 81,3 процента.
Рак на простатата, 326 мъже 10 пункта за положителни резекционни линии Неустановено, а тест за разлика също не откри такава. Проучването беше твърде малко, за да го реши.

Същата техника, три присъди

Две проучвания при рак на матката, които изглеждат противоречиви

По-голямото от двете рандомизира 2616 жени в съотношение две към едно и си постави границата, че хирургията през малки отвори не трябва да повишава риска от рецидив с повече от 40 процента. Съотношението на риска излезе 1,14, с горна граница 1,46 срещу допустими 1,40, така че проучването технически се провали, но все пак тригодишният рецидив беше 11,4 процента срещу 10,2 процента, а петгодишната обща преживяемост беше 89,8 процента и в двете рамена, описана от авторите като почти идентична. Проучването не достигна статистическата си граница, защото рецидивът се оказа далеч по-рядък, отколкото предполагаха проектантите, което е провал на прогнозата, а не сигнал за вреда. Статистическите граници се определят години преди да пристигнат данните, въз основа на предположения колко често ще се случва измерваното, и когато тези предположения се окажат песимистични, проучването може да се окаже неспособно да направи твърдение, което всъщност е демонстрирало. Точно това се случи тук.

Проучването, което премина своята граница

Второ проучване при същото заболяване рандомизира 760 жени и тества за еквивалентност в рамките на седем процентни пункта. Преживяемостта без заболяване на четири години и половина беше 81,3 процента след отворена хирургия и 81,6 процента след хирургия през малки отвори, разлика от 0,3 пункта с доверителен интервал от минус 5,5 до плюс 6,1, удобно в рамките на границата. Рецидивът беше 7,9 процента срещу 8,1 процента, а смъртните случаи 6,8 процента срещу 7,4 процента. Еквивалентността беше установена, а техническата p стойност от 0,007 в това проучване означава, че двете операции са статистически неразличими, а не че едната печели. Тестовете за еквивалентност обръщат обичайната логика, така че малка p стойност означава, че доказателствата изключват значима разлика в която и да е посока, и прочитането ѝ по обичайния начин води до точно грешното заключение. Няколко вторични публикации за това проучване са направили точно това.

Защо органът решава

Поставете трите рака един до друг и моделът не е за техниката. При маточната шийка проучването не достигна границата си и преживяемостта се разминаваше силно. При маточната лигавица едно проучване не достигна границата си и преживяемостта беше идентична, докато друго премина границата си и преживяемостта беше идентична. Същите инструменти, същият газ, в някои случаи същите хирурзи, и три различни отговора. Ето защо единственият полезен въпрос е дали хирургията през малки отвори е била изпитана при вашето конкретно заболяване и какъв е бил отговорът, а не дали хирургията през малки отвори е добра.

Въпроси, които да вземете със себе си

Десет въпроса, в реда, в който стават полезни. Първите четири принадлежат на консултацията, в която се решава подходът.

  1. Сравняван ли е подходът през малки отвори с отворена хирургия в рандомизирано проучване за моето точно състояние и какво заключи това проучване?
  2. Какъв дял от вашите операции през малки отвори от този тип завършват с преминаване към отворена хирургия?
  3. Има ли нещо в моята история, като предишна коремна операция или моята сърдечна и белодробна функция, което да говори против газа?
  4. Операцията вътре в мен щеше ли да е идентична и в двата случая, или подходът през малки отвори променя какво се отстранява или възстановява?
  5. Колко по-дълго отнема вариантът през малки отвори и има ли това значение за човек с моя анестезиологичен риск?
  6. Ще бъде ли зашит дълбокият слой на по-големите места на портовете и ще бъде ли това записано в протокола?
  7. Какво правите в края на операцията, за да отстраните газа и да намалите болката в рамото?
  8. Ако преминете към отворена хирургия, променя ли това очакваното ми възстановяване в сравнение с планирана отворена операция?
  9. През кой разрез ще излезе препаратът и колко дълъг ще бъде той?
  10. Ако ми се предлага роботизирана система, какво добавя тя за мен в сравнение със стандартната хирургия през малки отвори при тази операция?

Газът и рамото

Защо ви боли рамото след коремна операция

Въглеродният диоксид, останал под диафрагмата, дразни нерва, който я инервира, а този нерв произлиза от същите сегменти на гръбначния мозък, които обслужват върха на рамото, затова мозъкът разчита сигнала като болка в рамото. Това няма нищо общо с вашето рамо и там няма увреждане. Преглед на Cochrane, обхващащ 32 проучвания и 3284 жени, посочва, че това се случва при до 80 процента от жените след гинекологична хирургия през малки отвори, с потенциал за забавено изписване и повторен прием, и това число изненадва повечето хора, защото почти никой не е предупреден за него предварително.

Какво налягане е необходимо

Стандартното работно налягане е дванадесет до шестнадесет милиметра живачен стълб, а отстраняването на жлъчния мехур може да се завърши при по-ниско налягане в приблизително девет от десет случая. При обединяване на 21 проучвания с 1092 пациенти нямаше смъртни случаи в нито една група, преминаването към отворена хирургия беше 0,8 процента при ниско налягане срещу 0,7 процента при стандартно налягане, болничният престой не се различаваше, а операцията продължи около минута и половина по-дълго при ниско налягане. Рецензентите заключиха, че понастоящем няма доказателства, които да подкрепят рутинната хирургия с ниско налягане при хора с нисък анестезиологичен риск, и че нейната безопасност тепърва трябва да бъде установена, което е по-предпазлива позиция, отколкото популярността на техниката би подсказала. Само едно от тези 21 проучвания беше с нисък риск от отклонение. По-нов синтез на 44 рандомизирани проучвания не откри значими разлики в болничния престой, преминаването към отворена операция или усложненията, докато съобщаваше за статистически значими разлики в болката и употребата на обезболяващи, и не публикува изобщо размери на ефекта, така че заключенията му не могат да бъдат проверени спрямо собствените му числа.

Затопляне на газа, което не помага

Затоплянето и овлажняването на въглеродния диоксид звучи очевидно разумно и е било изпитано в 22 проучвания, обхващащи 1428 пациенти. Централната телесна температура беше по-висока с 0,31 градуса, ефект, който самите рецензенти нарекоха малко вероятно клинично значим, а когато анализът беше ограничен до осемте проучвания с нисък риск от отклонение, дори тази разлика престана да бъде статистически значима. Следоперативните оценки на болката не показаха разлика в нито една подгрупа. Времето в стаята за възстановяване изглеждаше по-кратко, докато едно проучване с неясно качество не беше премахнато, при което ефектът се сви до около минута. Тяхното заключение беше, че няма ясни доказателства за инсуфлация със затоплен газ със или без овлажняване. За това си струва да се знае, защото системите за затоплена инсуфлация се рекламират усилено, появяват се в списъците с болнично оборудване като знак за модерност и са били изпитвани по-задълбочено от почти всяко друго усъвършенстване на хирургията през малки отвори, като тестовете всеки път се връщат празни.

Какво помага за рамото

Рецензенти на Cochrane изпитаха осем подхода. Някои работят, един е безполезен, а един влоши нещата, което е достатъчно рядък спектър от резултати, за да заслужава таблица.

Отново широка. Влачете таблицата встрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Интервенции, изпитани срещу болка във върха на рамото след хирургия през малки отвори
Какво беше опитано Ефект Доказателства зад него
Активно отстраняване на газа в края По-ниска тежест на болката на 24-ия час и по-малко използвани обезболяващи Пет проучвания, 670 участници, без хетерогенност, доказателства с ниско качество
Оставяне на течност в корема Шансът за болка спадна до 0,38, а тежестта спадна с 2,27 пункта по десетобална скала Две проучвания, 220 участници, доказателства с умерено качество
Оставяне на дрен Шансът за болка на 24-ия час спадна до 0,30 Три проучвания, 417 участници, но проучванията си противоречаха рязко
Местна упойка под диафрагмата Без полза нито за вероятността от болка, нито за нейната тежест Четири проучвания, 336 участници, доказателства с умерено качество
Затопляне и овлажняване на газа Без разлика във вероятността от болка или в нейната тежест на 24-ия час Две проучвания, 194 участници, и отделен преглед на 22 проучвания е съгласен
Извършване изобщо без газ По-силна болка, с 3,8 пункта по тридесетобална скала Едно проучване, 54 участници, доказателства с ниско качество

Преминаване към отворена операция

Колко често се случва

Преминаване означава, че хирургът изоставя подхода през малки отвори по средата на операцията и прави разрез. Това не е усложнение и не е провал, и трябва да се обсъди предварително, а не след това. Честотите от рандомизирани проучвания дават честния диапазон. Отстраняването на жлъчния мехур преминава в под един процент от случаите. Хирургията при ректален рак премина в 11,3 процента в американското проучване и 9 процента в австралазийското, и в 10,1 процента общо в проучване, сравняващо роботизирана с конвенционална хирургия през малки отвори. Стадирането на рак на матката е изключението с 25,8 процента, и записаните там причини са най-информативните в литературата, тъй като лошата видимост е отговорна за 14,6 процента, откриването на неочаквано разпространение на рака за 4,1 процента и кървенето за 2,9 процента.

Дали преминалата операция протича зле

Дали преминалата операция протича зле е въпросът, на който пациентите всъщност искат отговор, и той е изследван директно. Едноцентров съпоставен анализ сравни 100 преминали колоректални операции с 305 планирани отворени и 339 завършени през малки отвори и откри общо усложнения при 33 процента от групата с планирана отворена операция, 29 процента от групата с преминаване и 18 процента от групата със завършена операция през малки отвори. Смъртните случаи, сепсисът, изтичанията от анастомозата и непланираните връщания в операционната не показаха разлики между трите групи. Превишението в групата с преминаване в сравнение с групата със завършена операция през малки отвори идваше основно от раневa инфекция. Така че преминаването ви оставя в по-лошо положение, отколкото ако операцията през малки отвори беше завършила по план, и не в по-лошо положение, отколкото ако бяхте насрочен за отворена операция от самото начало. Това проучване идва от един център с голям обем работа и беше ретроспективно, така че описва какво е постигнал един опитен екип, а не какво се случва навсякъде, и авторите стигнаха до заключението, че хирурзите не трябва да се отказват от опити за трудни операции през малки отвори от страх какво би струвало преминаването на пациента.

Какво означава това за вашето информирано съгласие

Поискайте числото, а не успокоение. Хирург, който посочва собствената си честота на преминаване за вашата операция, ви казва, че одитира резултатите си, а този, който казва, че това почти никога не се случва, ви казва нещо различно. Стойността варира изключително много според операцията, и честота, която би била тревожна при жлъчен мехур, е напълно обичайна при операция за онкологично стадиране в таза.

Първите шест седмици у дома

1
Първият и вторият ден, рамото. Тогава пренесената болка достига пик и това е симптомът, за който хората са най-неподготвени. Ходенето помага, лежането по гръб често я влошава, а обикновените обезболяващи действат. Тя преминава за около два дни и не е знак, че нещо се е объркало.
2
Първата седмица, местата на портовете. Малки рани, обикновено затворени с разтварящи се конци или лепило. Зачервяване, което се разпространява навън, засилваща се болка след третия ден или каквато и да е секреция трябва да бъдат съобщени, а не наблюдавани, защото раневата инфекция е по-рядка след хирургия през малки отвори и не е невъзможна.
3
Първа до втора седмица, дълбоката болка. Местата на портовете болят по-малко от вътрешната работа, а дискомфортът обикновено се описва като теглене или дърпане, а не като остра болка. След операция на апендикс средният човек се връща към обичайна активност около пет дни по-рано, отколкото след отворена операция, което поставя повечето хора някъде в този прозорец.
4
Втора до шеста седмица, обратно на работа. След пластика на ингвинална херния обединените доказателства поставят връщането към обичайна активност около седмица по-рано, отколкото след отворена пластика. След хистеректомия по доброкачествена причина е по-близо до две седмици по-рано. В проучване при ректален рак, което попита, 84 процента от групата с малки отвори и 70 процента от отворената група се бяха върнали на работа на дванадесетия месец, макар че само половината от оцелелите отговориха на въпросника и разликата не достигна статистическа значимост.
5
Шест месеца и след това, изравняване. До този момент измеримите разлики между хирургията през малки отвори и отворената хирургия до голяма степен са изчезнали в проучванията, които са ги търсили, с изключение на образа на тялото. Това не е критика към хирургията през малки отвори. Това е целият спор и затова изборът трябва да зависи от това какво казват доказателствата за вашето заболяване, а не от това как ще се чувствате през април.

Твърдения, които не издържат

За хирургията през малки отвори се казват пет неща, които рандомизираните доказателства не подкрепят. Всяко е посочено тук с това, което всъщност е било установено.

  • Твърдения, че предотвратява хернии в белега. Най-голямото рандомизирано сравнение, което съобщава за това, обхващащо 1044 пациенти с ректален рак, проследени пет години, не откри разлика в чревната непроходимост, хернията на раната или хернията до стома, и не публикува никакви числа извън това твърдение. Междувременно местата на портовете развиват собствени хернии. Преглед на 68 бариатрични публикации откри обединена честота от 3,22 процента, нарастваща до 24,5 процента в проучванията, които търсеха с образна диагностика, вместо да чакат симптоми.
  • Че предотвратява сраствания и по-късна чревна непроходимост. Проучване на 69 303 колоректални резекции установи, че отворената хирургия носи съотношение на риска 1,14 за развитие на чревна непроходимост, което е реална разлика. Съотношението на риска за действителна нужда от операция за тази непроходимост беше 1,12 с доверителен интервал от 0,94 до 1,32, който пресича единицата и не е статистически значим. Шотландско проучване на 24 046 гинекологични операции заключи, че с изключение на стерилизациите през малки отвори, отворената хирургия и хирургията през малки отвори носят сравними рискове от повторен прием заради сраствания.
  • Че роботът превъзхожда стандартната хирургия през малки отвори. Проучване с 471 пациенти с ректален рак в 29 центъра в 10 държави сравни двете директно. Преминаването към отворена хирургия, първичният изход, беше 8,1 процента с робота и 12,2 процента без него, което не достигна статистическа значимост. Засегнатите резекционни линии бяха 5,1 процента срещу 6,3 процента. От осем други предварително определени изхода, включително пикочна и сексуална функция, нито един не се различаваше.
  • Че по-малко отвори е по-добре. При обединяване на 37 проучвания, обхващащи 2129 операции на жлъчен мехур през един разрез и 2392 конвенционални, подходът през един разрез спечели по козметичен вид и по болка на шестия час с малко над половин пункт по десетобална скала, и загуби с петнадесет процента повече оперативно време. Усложненията, кръвозагубата, преминаването, болничният престой и връщането на работа не показаха разлики. Рецензентите на проучвания за хистеректомия бяха по-преки, препоръчвайки хистеректомията през един порт и роботизираната хистеректомия или да бъдат изоставени, или да бъдат оценени както трябва. Козметичният вид е легитимно желание и не е нищо, затова честният начин да се представи подходът през един разрез е като размяна на малко по-дълга операция срещу по-добре изглеждащ корем, като всичко, което пациентът би нарекъл изход, остава непроменено. Представянето му като технически напредък надценява това, което четири хиляди и петстотин рандомизирани пациенти успяха да покажат.
  • Че затопленият газ прави възстановяването по-лесно. Двадесет и две проучвания с 1428 пациенти не откриха ефект върху болката, върху болничния престой, върху замъгляването на лещата, върху продължителността на операцията или върху сериозните усложнения. В една подгрупа затопленият неовлажнен газ беше свързан с повече използван морфин през първите два дни, което е обратното на търсения ефект.

Какво да ни изпратите

Дали подходът през малки отвори е разумен във вашия случай, може в голяма степен да бъде отговорено от документите. Изпратете тези и ще получите конкретен отговор, вместо общ.

  • Диагнозата в пълен вид, с биопсичния резултат. Точното състояние определя дали съществуват рандомизирани доказателства за подхода през малки отвори, а при две състояния доказателствата сочат твърдо в обратната посока. Диагноза от един ред не е достатъчна, за да ви определи.
  • Оперативни протоколи от всяка предишна коремна или тазова операция. Предишната операция е най-честата причина операцията през малки отвори да премине в отворена, заради срастванията, които тя оставя. Протоколът казва на хирурга какво да очаква предварително, вместо по средата на операцията.
  • Всяко заключение от образно изследване заедно с файловете с изображения. Изпратете самите изображения. Размерът и позицията на това, което трябва да се отстрани, определят дали може да излезе през малък разрез, а рентгенологът тук ще иска да погледне, а не да прочете.
  • Вашият ръст, тегло и всяка сърдечна или белодробна диагноза. Газът повишава налягането в корема ви за времето на операцията, а хората с ограничен сърдечен или дихателен резерв понасят това по-зле. Това е най-малко обсъжданата и най-легитимна причина да се предпочете отворена операция.
  • Списъкът с лекарства, с поименно посочени кръворазреждащи. За антикоагулантите и антиагрегантите е необходим предварителен план, а планът се различава според лекарството, а не според групата.

Кой трябва да помисли два пъти

Два рака с преки доказателства против

Ранният рак на маточната шийка е най-ясният случай, при който рандомизирано проучване откри преживяемост без заболяване от 86,0 процента срещу 96,5 процента и беше спряно, и при който обсервационните данни от друга държава и друго десетилетие сочат в същата посока. Ректалният рак е вторият, при който две големи проучвания не успяха да установят, че препаратът през малки отвори е толкова добър, колкото отворения, и при който анализите от проследяването, които изглеждаха успокоителни, бяха вторични крайни показатели на негативни проучвания и изрично без достатъчна мощност. Нито едно от тези две неща не означава, че хирургията през малки отвори никога не е подходяща при тези заболявания. И двете означават, че разговорът трябва да бъде конкретен и хирургът трябва да може да каже защо. Има съществена разлика между двете ситуации, тъй като при рака на маточната шийка рандомизираните доказателства сочат активна вреда, докато при ректалния рак те сочат само несигурност относно качеството на препарата, и хирург, който третира тези две като равностойни, не е прочел внимателно нито едно от проучванията.

Две операции, при които друг подход печели

При първична ингвинална херния проучване с 2164 мъже установи рецидив на две години от 10,1 процента след пластика през малки отвори и 4,0 процента след отворена пластика, и авторите му писаха, че отворената техника е по-добра при първични хернии. При рецидивна херния посоката се обърна, 10,0 процента срещу 14,1 процента. При хистеректомия по доброкачествена причина преглед на 47 проучвания с 5102 жени заключи, че вагиналният достъп изглежда по-добър както от хирургията през малки отвори, така и от отворената, и че не може да се открие предимство на хирургията през малки отвори пред вагиналния достъп. И в двата случая честният отговор е, че най-добрата операция не е нито една от двете, сравнявани на тази страница. Страници като тази са структурирани около избор между две възможности, защото така са проектирани проучванията, а реалните хирургични решения често имат трета възможност, която превъзхожда и двете, което е добра причина да попитате какво още е възможно, преди да се съгласите на някоя от тях.

Хора, а не диагнози

Обширна предишна коремна хирургия, слаб сърдечен или белодробен резерв и всяка ситуация, в която скоростта има по-голямо значение от размера на раната, са основателни причини за отворена операция. Такава е и собствената преценка на хирурга, че прави отворения вариант по-добре, което е немодерно да се каже и е добра причина да се доверите на някого. Възрастните, на които се отстранява апендиксът, трябва също да знаят, че честотата на дълбок абсцес се повиши при подхода през малки отвори в обединените проучвания, с шанс 1,65, дори докато раневите инфекции намаляха с повече от половина.

Какво да попитате, преди да се съгласите

Дали доказателствата са за моето състояние, или за хирургията през малки отвори изобщо
Това единствено разграничение отделя полезния отговор от маркетинговия. Хирургията през малки отвори е доказана при отстраняване на жлъчния мехур, утвърдена при операция на апендикс, еквивалентна при ранен рак на матката, неизяснена при ректален рак и противопоказна при ранен рак на маточната шийка. Хирург, който отговаря с общи твърдения за по-малки белези, не е отговорил.
Какво всъщност ми предлагате в замяна
По-малко раневи инфекции, по-малка кръвозагуба, по-кратък престой и по-ранно връщане на работа са честната валута. По-добра преживяемост при рак не е в списъка при нито една операция, а по-доброто дългосрочно качество на живот е измервано и до голяма степен не е установено. Консултация, която обещава втората група вместо първата, е преувеличила случая.
Кой я прави и колко често
Изследователите на рандомизирано проучване на хирургията на простата завършиха статията си със съвет, който важи за цялата тази страница, насърчавайки пациентите да изберат опитен хирург, на когото имат доверие и с когото имат добър контакт, вместо конкретен хирургичен подход. Това изречение идва от проучване, което не откри функционална разлика между двете техники на дванадесетата седмица, което е точно причината то да има тежест.

Как да четете своя оперативен план

Формулярите за информирано съгласие и оперативните протоколи използват малък набор от термини, които носят повече информация, отколкото изглежда. Ето какво да търсите.

Тази таблица също е широка. Плъзнете я встрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Термини, които ще видите, и какво ви казват
В документите Какво означава Защо има значение за вас
Лапароскопски асистирана Част от операцията е извършена през конвенционален разрез. Предимствата по отношение на раната са пропорционално по-малки. И двете проучвания при ректален рак използваха този подход.
Преминаване към отворена Подходът през малки отвори е изоставен по време на операцията. Очаквайте възстановяване като след отворена операция. Резултатите съответстват на планирана отворена операция, а не на завършена през малки отвори.
Място на екстракция Разрезът, през който е изваден препаратът. Често най-голямата рана и тази, при която най-вероятно ще се развие херния по-късно. Попитайте колко дълъг е бил.
Местата на портовете затворени на ниво фасция Дълбокият слой на по-големите отвори е зашит. Това е стъпката, която намалява по-късните хернии на местата на портовете, и липсата ѝ в протокола заслужава да бъде поставена под въпрос.
Инсуфлационно налягане Използваното работно налягане, обикновено 12 до 16 милиметра живачен стълб. По-ниски налягания са възможни при повечето операции на жлъчен мехур, макар че доказателствата за рутинната им употреба са слаби.
Роботизирано асистирана За операцията през малки отвори е използвана система, управлявана от конзола. В единственото голямо проучване, което я сравни с конвенционалната хирургия през малки отвори, нито един изход не се различаваше значимо.

Пътуване до Истанбул

Продължителността на престоя зависи от органа, а не от подхода, макар че хирургията през малки отвори я съкращава с един ден при апендикс, около три дни при жлъчен мехур и около три дни при бъбрек. На практика повечето хора, които пътуват за планова коремна операция през малки отвори, остават между пет и девет дни в Истанбул, което позволява два дни предварително за оценка и анестезиологичен преглед и достатъчно време след това, за да сте сигурни, че не се развива проблем с рана или абсцес преди полет. Ако операцията премине в отворена, планирайте по-дългия престой, който отворената операция би изисквала, и очаквайте това решение да бъде взето в деня на операцията, а не предварително. Включването на няколко резервни дни в пътуването струва повече от всеки друг съвет за планиране на тази страница, защото разликата между завършена операция през малки отвори и преминала такава е няколко дни възстановяване и никой не може да ви каже предварително коя от двете ще имате.

Проследяването след връщането ви у дома се организира преди да заминете, с посочено лице за контакт тук, вашия оперативен протокол, описващ точно кои портове са използвани и как са затворени, хистологичния резултат, ако е отстранена тъкан, и план кой ви преглежда на място. Приемете оперативния протокол сериозно като документ, защото ако след две години се появи херния на мястото на порт, той е единственият запис къде са били портовете и дали дълбокият им слой е бил зашит.

Изследователите на рандомизирано проучване, сравняващо роботизирана хирургия на простата през малки отвори с отворена хирургия, след като не откриха разлика в пикочната или сексуалната функция на дванадесетата седмица, завършиха статията си с насърчение пациентите да изберат опитен хирург, на когото имат доверие и с когото имат добър контакт, вместо конкретен хирургичен подход. Нищо на тази страница не го надминава.

Често задавани въпроси за лапароскопската хирургия

Винаги ли хирургията през малки отвори е по-добра от отворената хирургия?
Не. Тя надеждно намалява раневата инфекция, кръвозагубата, болничния престой и времето извън работа. Не е подобрила преживяемостта при рак при нито една операция, а при ранен рак на маточната шийка рандомизирано проучване откри преживяемост без заболяване от 86,0 процента срещу 96,5 процента при отворена хирургия и беше спряно предсрочно.
Защо ме боли рамото след коремна операция?
Въглеродният диоксид, задържан под диафрагмата, дразни нерв, който споделя гръбначни сегменти с рамото. Засяга до 80 процента от жените след гинекологична хирургия през малки отвори и обикновено отшумява за два дни. Активното отстраняване на газа в края на операцията го намалява осезаемо.
Колко често се налага хирургията през малки отвори да премине в отворена?
Под 1 процент при отстраняване на жлъчния мехур, 9 до 11 процента в проучванията при ректален рак и 25,8 процента в голямо проучване за стадиране на рак на матката, където лошата видимост беше най-честата причина. Попитайте вашия хирург каква е неговата стойност за вашата операция.
Ако операцията ми премине в отворена, опасно ли е това?
В съпоставен анализ усложнения настъпиха при 29 процента от преминалите операции, 33 процента от планираните отворени операции и 18 процента от завършените операции през малки отвори, без разлики в смъртните случаи, сепсиса или изтичанията. Преминаването ви оставя приблизително там, където би ви оставила планирана отворена операция.
Предотвратява ли хирургията през малки отвори хернии и сраствания?
По-малко, отколкото обикновено се твърди. Проучване с 1044 пациенти, проследени пет години, не откри разлика в честотата на хернии, местата на портовете развиват собствени хернии, и макар едно голямо проучване да откри по-малко чревна непроходимост след колоректална хирургия през малки отвори, разликата в нуждата от операция за нея не беше статистически значима.
По-добра ли е роботизираната хирургия от стандартната хирургия през малки отвори?
Не според наличните доказателства. В проучване с 471 пациенти с ректален рак преминаването към отворена хирургия беше 8,1 процента с робота и 12,2 процента без него, разлика, която не беше статистически значима, и нито един от осем други предварително определени изхода не се различаваше.
Ще се върна ли по-бързо към нормалното?
През първите шест седмици, да, с около пет дни след операция на апендикс, седмица след пластика на херния и две седмици след хистеректомия. До шестия месец измерените разлики до голяма степен са изчезнали, с изключение на образа на тялото.
Колко дълго трябва да остана в Турция?
Пет до девет дни за повечето планови коремни операции през малки отвори, като се предвиждат два дни предварително за оценка. Планирайте по-дълъг престой, ако операцията премине в отворена, тъй като това решение се взема по време на операцията.

References

  1. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, Lopez A, Vieira M, Ribeiro R, Buda A, Yan X, Yao S, Chetty N, Isla D, Tamura M, Zhu T, Robledo KP, Gebski V, Asher R, Behan V, Nicklin JL, Coleman RL, Obermair A. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. The New England Journal of Medicine. 2018;379(20):1895-1904.
  2. Melamed A, Margul DJ, Chen L, Keating NL, Del Carmen MG, Yang J, Seagle BL, Alexander A, Barber EL, Rice LW, Wright JD, Kocherginsky M, Shahabi S, Rauh-Hain JA. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer. The New England Journal of Medicine. 2018;379(20):1905-1914.
  3. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, Boller AM, George V, Abbas M, Peters WR, Maun D, Chang G, Herline A, Fichera A, Mutch M. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage II or III rectal cancer on pathologic outcomes, the ACOSOG Z6051 randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(13):1346-1355.
  4. Fleshman J, Branda ME, Sargent DJ, Boller AM, George VV, Abbas MA, Peters WR, Maun DC, Chang GJ, Herline A, Fichera A, Mutch MG. Disease-free survival and local recurrence for laparoscopic resection compared with open resection of stage II to III rectal cancer, follow-up results of the ACOSOG Z6051 randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2019;269(4):589-595.
  5. Stevenson ARL, Solomon MJ, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski VJ, Davies L, Wilson K, Hague W, Simes J. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer, the ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(13):1356-1363.
  6. Stevenson ARL, Solomon MJ, Brown CSB, Lumley JW, Hewett P, Clouston AD, Gebski VJ, Wilson K, Hague W, Simes J. Disease-free survival and local recurrence after laparoscopic-assisted resection or open resection for rectal cancer, the Australasian laparoscopic cancer of the rectum randomized clinical trial. Annals of Surgery. 2019;269(4):596-602.
  7. Law CK, Brewer K, Brown C, Wilson K, Bailey L, Hague W, Simes JR, Stevenson A, Solomon M, Morton RL. Return to work following laparoscopic-assisted resection or open resection for rectal cancer, findings from ALaCaRT. Cancer Medicine. 2020;10(2):552-562.
  8. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;2006(4):CD006231.
  9. Rystedt J, Lindell G, Montgomery A. Bile duct injuries associated with 55,134 cholecystectomies, treatment and outcome from a national perspective. World Journal of Surgery. 2016;40(1):73-80.
  10. Jaschinski T, Mosch CG, Eikermann M, Neugebauer EAM, Sauerland S. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;11(11):CD001546.
  11. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R, Dunlop D, Gibbs J, Reda D, Henderson W. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. The New England Journal of Medicine. 2004;350(18):1819-1827.
  12. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;2003(1):CD001785.
  13. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;2015(8):CD003677.
  14. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, Spiegel G, Barakat R, Pearl ML, Sharma SK. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer, Gynecologic Oncology Group study LAP2. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5331-5336.
  15. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, Barakat R, Pearl ML, Sharma SK. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer, Gynecologic Oncology Group LAP2 study. Journal of Clinical Oncology. 2012;30(7):695-700.
  16. Kornblith AB, Huang HQ, Walker JL, Spirtos NM, Rotmensch J, Cella D. Quality of life of patients with endometrial cancer undergoing laparoscopic International Federation of Gynecology and Obstetrics staging compared with laparotomy, a Gynecologic Oncology Group study. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5337-5342.
  17. Janda M, Gebski V, Davies LC, Forder P, Brand A, Hogg R, Jobling TW, Land R, Manolitsas T, Nascimento M, Neesham D, Nicklin JL. Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer, a randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(12):1224-1233.
  18. Kaloo P, Armstrong S, Kaloo C, Jordan V. Interventions to reduce shoulder pain following gynaecological laparoscopic procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;1(1):CD011101.
  19. Birch DW, Dang JT, Switzer NJ, Manouchehri N, Shi X, Hadi G, Karmali S. Heated insufflation with or without humidification for laparoscopic abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;10(10):CD007821.
  20. Gurusamy KS, Vaughan J, Davidson BR. Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;2014(3):CD006930.
  21. Ortenzi M, Montori G, Sartori A, Balla A, Botteri E, Piatto G, Gallo G, Vigna S, Guerrieri M, Williams S, Podda M, Agresta F. Low-pressure versus standard-pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy, a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Surgical Endoscopy. 2022;36(10):7092-7113.
  22. Petersson J, Koedam TW, Bonjer HJ, Andersson J, Angenete E, Bock D, Cuesta MA, Deijen CL, Fürst A, Lacy AM, Rosenberg J, Haglind E. Bowel obstruction and ventral hernia after laparoscopic versus open surgery for rectal cancer in a randomized trial (COLOR II). Annals of Surgery. 2019;269(1):53-57.
  23. Karampinis I, Lion E, Grilli M, Hetjens S, Weiss C, Vassilev G, Seyfried S, Otto M. Trocar site hernias in bariatric surgery, an underestimated issue, a qualitative systematic review and meta-analysis. Obesity Surgery. 2019;29(3):1049-1057.
  24. Aquina CT, Probst CP, Becerra AZ, Iannuzzi JC, Hensley BJ, Noyes K, Monson JRT, Fleming FJ. Missed opportunity, laparoscopic colorectal resection is associated with lower incidence of small bowel obstruction compared to an open approach. Annals of Surgery. 2016;264(1):127-134.
  25. Lower AM, Hawthorn RJS, Clark D, Boyd JH, Finlayson AR, Knight AD, Crowe AM. Adhesion-related readmissions following gynaecological laparoscopy or laparotomy in Scotland, an epidemiological study of 24,046 patients. Human Reproduction. 2004;19(8):1877-1885.
  26. Stafford C, Francone T, Roberts PL, Marcello PW, Ricciardi R. What influences conversion to open surgery during laparoscopic colorectal resection. Surgical Endoscopy. 2021;35(4):1584-1590.
  27. Vlug MS, Wind J, Hollmann MW, Ubbink DT, Cense HA, Engel AF, Gerhards MF, van Wagensveld BA, van der Zaag ES, van Geloven AAW, Sprangers MAG, Cuesta MA, Bemelman WA. Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery, a randomized clinical trial (LAFA-study). Annals of Surgery. 2011;254(6):868-875.
  28. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, Croft J, Corrigan N, Copeland J, Quirke P, West N, Rautio T, Thomassen N, Tilney H, Gudgeon M, Bianchi PP, Edlin R, Hulme C, Brown J. Effect of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery on risk of conversion to open laparotomy among patients undergoing resection for rectal cancer, the ROLARR randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(16):1569-1580.
  29. Rudiman R, Hanafi RV, Wijaya A. Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional multi-port laparoscopic cholecystectomy, a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of randomized controlled trials. F1000Research. 2022;11:754.
  30. Tan S, Wu G, Zhuang Q, Xi Q, Meng Q, Jiang Y, Han Y, Yu C, Yu Z, Li N. Laparoscopic versus open repair for perforated peptic ulcer, a meta analysis of randomized controlled trials. International Journal of Surgery. 2016;33 Pt A:124-132.
  31. Grant AM, Cotton SC, Boachie C, Ramsay CR, Krukowski ZH, Heading RC, Campbell MK. Minimal access surgery compared with medical management for gastro-oesophageal reflux disease, five year follow-up of a randomised controlled trial (REFLUX). BMJ. 2013;346:f1908.
  32. Yaxley JW, Coughlin GD, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, Dunglison N, Carter R, Williams S, Payton DJ, Perry-Keene J, Lavin MF, Gardiner RA. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy, early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. The Lancet. 2016;388(10049):1057-1066.
  33. Wang L, Li KP, Yin S, Yang L, Zhu PY. Oncologic and perioperative outcomes of laparoscopic versus open radical nephrectomy for the treatment of renal tumor larger than 7 cm, a systematic review and pooled analysis of comparative outcomes. World Journal of Surgical Oncology. 2023;21(1):35.

Бележка на редактора

Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Prof. Dr. Atilla ARINCI, Пластична, реконструктивна и естетична хирургия.

Свързани лечения

Виж всички