Лумбална микродискектомия - минимално инвазивна операция на дисковата херния

Безплатна консултация

Изпратете образите и заключението и нека гръбначен хирург ги разчете спрямо вашите оплаквания

Изпратете самите файлове с образите заедно с рентгенологичното заключение, описание на това къде точно се разпространяват болката, изтръпването или слабостта в крака, откога ги имате, дали се подобряват или влошават, и бележка за всичко, което вече сте опитали. Гръбначен хирург разчита образите спрямо вашите оплаквания и ви казва кое ниво и коя страна са отговорни, дали операцията изобщо е правилният въпрос и какви са реалистичните алтернативи. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Отворът, за който никой не споменава

Какво означават наименованията

Шест или седем различни думи се използват за операции, които всички отстраняват парче лумбален диск. Да знаете коя точно ви се предлага, има по-малко значение, отколкото подсказват повечето сайтове, но пак трябва да можете да повторите думата.

• Отворена микродискектомия. Малък разрез по средната линия, ретрактор и операционен микроскоп. Това е референтната операция, спрямо която се измерва всяка по-нова техника, и тя има най-дълга история. Разрезите обикновено са два до три сантиметра.
• Тубуларна микродискектомия. Същата операция, извършена през тръба, която раздалечава мускула, вместо да го отлепя. Понякога се нарича минимално инвазивна дискектомия или, когато през тръбата се използва камера, микроендоскопска дискектомия.
• Пълна ендоскопска дискектомия, интерламинарна. Един работен канал с камера на върха, въведен отзад през пространството между два прешлена. Често се извършва под седация, като пациентът е достатъчно буден, за да говори.
• Пълна ендоскопска дискектомия, трансфораминална. Същият инструмент, въведен отстрани, през отвора, по който излиза нервът, преминавайки зад коремната кухина. Рекламира се най-силно и е версията с най-много лъчево натоварване.
• Едностранна бипортална ендоскопия. Две малки пункции вместо една, камера в едната и инструменти в другата, което дава на хирурга повече пространство за движение, отколкото позволява един канал.
• Секвестректомия. Отстраняване само на свободния фрагмент, като останалата част от диска се оставя напълно непокътната. Съзнателен избор колко да се отстрани и отделен въпрос от това коя врата е използвана.

Вратата не е операцията

Десет години по-късно вратата не е имала значение

Корейски национални осигурителни регистри проследяват 1856 възрастни, оперирани за първи път заради лумбална дискова херния между 2005 и 2007 година, в продължение на осем до десет години, с помощта на статистически метод, който третира смъртта като конкуриращо се събитие. Кумулативната честота на повторни операции достига 4 процента на първата година, 6 процента на втората, 8 процента на третата, 11 процента на петата и 16 процента на десетата. Разпределени по използваната първоначално техника, десетгодишните стойности са 16 процента след отворена дискектомия, 14 процента след ламинектомия, 16 процента след перкутанна ендоскопска дискектомия и 10 процента след спондилодеза, без значима разлика между тях. Това, което се различава, е видът на операцията, за която хората се връщат, тъй като отворената дискектомия е ревизионната операция при 80 процента от пациентите, чиято първа операция е била отворена, и при 81 процента от тези, чиято първа операция е била ендоскопска. Да се прочете това честно означава да се приеме, че изборът на подход, тоест нещото, което пациентите проучват най-усърдно и за което се пишат брошурите, не се проявява десетилетие по-късно в изхода, който вълнува повечето хора най-много.

Дванадесет поредни нулеви резултата за тръбата

Осем рандомизирани проучвания и две ретроспективни проучвания с общо 804 пациенти са обединени, за да се сравни тубуларната микродискектомия с конвенционалната микродискектомия. Обединеният анализ не намира значима разлика в оперативното време, кръвозагубата, болничния престой, усложненията по време на операцията, усложненията след операцията, разкъсването на дурата, повторната операция, болката в кръста в краткосрочен или дългосрочен план, болката в крака в краткосрочен или дългосрочен план, нито в показателя за функционална неспособност. Дванадесет сравнения, дванадесет нулеви резултата. Самите автори призовават за предпазливост, защото общата извадка е ограничена, и честното обобщение все пак е, че никой не е успял да покаже тръбата да прави измерима разлика в нещо, което пациентът усеща. Тръба, която раздалечава мускула, вместо да го отлепя, би трябвало да помага, теорията зад нея е издържана, а измерванията продължават да отказват да я потвърдят, и това е модел, който си струва да бъде разпознат, когато бъде обявено следващото усъвършенстване.

Ендоскопът, в цялост

Двадесет и две сравнителни проучвания с общо 4068 пациенти са обединени, за да се съпоставят основните минимално инвазивни пътища един срещу друг. Трансфораминалната ендоскопска хирургия и микроендоскопската дискектомия отнемат почти еднакво оперативно време, 64,19 минути срещу 66,61, докато при трансфораминалния път кръвозагубата е по-малка и болничният престой е по-кратък. Рецидивът върви в обратната посока, 3,69 процента след микроендоскопска дискектомия срещу 6,08 процента след трансфораминалния път, съобщени без доверителен интервал и без прикрепена p стойност. След това е най-голямото рандомизирано сравнение, провеждано изобщо, 613 пациенти в четири нидерландски болници, при което се установява разлика от 7,1 точки по стоточкова скала за болка в крака на дванадесетия месец в полза на ендоскопа, с повторна операция в рамките на една година при 5 процента срещу 6 процента. Собственото им заключение съдържа изречението, което има значение, а именно че разликите са малки и може да не достигат клинична значимост, и то заслужава да бъде цитирано много по-често от заглавието. Седем точки от сто е размерът на цялото предимство, върху което е изградено едно десетилетие маркетинг за ключалковидна гръбначна хирургия, и то идва от добре проведено проучване, чиито изследователи са положили усилие да го кажат.

Какво се случва в залата

Първите шест седмици

Колко да се отстрани

След като фрагментът е изваден и разкъсването е видимо, хирургът е изправен пред истински избор с истинска цена и от двете страни. Отстраняването на повече диск през разкъсването премахва материя, която би могла да излезе по-късно. То премахва и материя, която държи дисковото пространство отворено и носи натоварване. Обзор, основан на доказателства, оцени цялата литература и назова компромиса изрично.

Доказателства с умерено качество подкрепят консервативната дискектомия, която дава по-кратко оперативно време, по-бързо връщане на работа, сходен болничен престой, сходна болка при изписване, сходна функция на шестия месец и сходна персистираща или рецидивираща болка в кръста и крака на две години. Доказателства с умерено качество подкрепят също така, че консервативната дискектомия дава по-висока честота на рецидивираща дискова херния. По този въпрос не съществуват проучвания от първо ниво.

Прочетете това два пъти, защото то е формата на целия спор. Отстраняването на по-малко ви дава по-бързо възстановяване и леко по-висок шанс проблемът да се върне. Отстраняването на повече ви дава обратното и отнема височина на диска. Нито един от двата отговора не е грешен, а хирург, който представя единия от тях като очевидно правилен, е прескочил частта, в която двата се претеглят един срещу друг за вашия конкретен отвор и вашия конкретен живот.

Какво установиха проучванията по този въпрос

Рандомизираното сравнение и колко малко е било

Осемдесет и четирима пациенти в един център са разпределени на случаен принцип към микродискектомия или микроскопска секвестректомия, като 78 са налични на двегодишния контрол. Повторна херния настъпва при 10,5 процента след дискектомия и при 12,5 процента след секвестректомия, сравнение, което включва четири събития в едната група и пет в другата, което е далеч твърде малко, за да се установи, че двете са равностойни. Самооценката на изхода се движи в обратната посока, с влошаване през първите две години след дискектомия и подобрение след секвестректомия, като употребата на обезболяващи и общият изход на две години са в полза на по-малката операция. Приемете посоката сериозно, а точността изобщо не. Малките рандомизирани проучвания от този вид са чести в цялата гръбначна хирургия и те са голяма част от причината толкова много основни въпроси да остават отворени, защото проучване с под сто пациенти може да открие само разлика, толкова голяма, че на никого не би му трябвало проучване, за да я забележи. Това е честната граница тук.

Обединяване на всичко, което съществува

Систематичен обзор на пет проучвания с 746 участници, от които само едно е рандомизирано, не намира значими разлики в болката в крака, болката в кръста, функцията, усложненията, болничния престой или двегодишния рецидив и оценява тези доказателства като ниски. Той намира по-малка употреба на обезболяващи след секвестректомия и оценява това като много ниско. Всяко включено проучване е преценено като с висок риск от пристрастност. Втори обзор на седем проучвания с проследяване между осемнадесет и осемдесет и шест месеца съобщава подобрение на болката в крака с 5,6 до 6,5 точки след микродискектомия и с 5,5 до 6,6 точки след секвестректомия, с повторна херния между 2,3 и 11,8 процента след първата и между 2 и 12,5 процента след втората, и заключава, че двете са съпоставими специално когато по време на операцията се открие малък пробив в задния пръстен. Два систематични обзора, достигащи до един и същ неотговор, единият оценяващ собствените си доказателства като ниски, а другият ограждащ заключението си с условие за размера на разкъсването, е честна картина на това къде наистина стои този въпрос.

Което връща условието там, където му е мястото

Обърнете внимание на уточнението в последното изречение, защото то е целият смисъл. Отстраняването само на свободния фрагмент изглежда приемлив избор, когато отворът е малък. Доказателствата не казват същото за голям дефект, а проучването, което разделя пациентите точно по тази променлива, намира повторна херния от 1 процент до 27 процента между категориите. Всяко разумно сравнение колко да се отстрани всъщност е сравнение, зависимо от нещо, което хирургът може да види едва когато вече е вътре.

Въпроси, преди да дадете съгласие

Десет въпроса, а компетентен хирург може да отговори на всеки един от тях с едно изречение. Първите четири са за вашата анатомия, средните три за операцията, а последните три за това какво се случва, след като си тръгнете.

1. Посочете фрагмента на моите образи и потвърдете, че страната и нивото съвпадат с това, където реално вървят моите оплаквания.
2. Кажете ми дали фрагментът изглежда ограничен или свободен и какво означава това за мен.
3. Кажете как очаквате да изглежда дефектът на анулуса и обещайте да запишете размера му в оперативния протокол.
4. Обяснете какво би станало, ако изчакам още три месеца, в моя конкретен случай, а не по принцип.
5. Назовете подхода, който възнамерявате да използвате, и ми дайте анатомичната причина да го изберете.
6. Кажете ми колко диск планирате да отстраните и какво ви кара да клоните в едната или другата посока.
7. Кажете приблизително колко такива операции правите за една година и от колко време прилагате точно този подход.
8. Дайте ми собствените си честоти на повторна херния и повторна операция и ми кажете как ги знаете.
9. Изброете кои дейности ще ограничите след това и на какви доказателства почиват тези ограничения.
10. Потвърдете, че ще си тръгна с оперативния протокол, данните за импланта, ако такъв е поставен, и моите образи.

Какво показва образното изследване след това

Две трети от оперираните дискове продължават да изглеждат с херния

Описаното по-горе рандомизирано проучване за секвестректомията също така сканира всички на две години, като неврорадиолог разчита образите, без да знае коя операция е имал всеки пациент. Протрузия или екструзия от поне четири милиметра присъства при 66 процента от групата с дискектомия и при 68 процента от групата със секвестректомия, което не е разлика. Много по-важна е втората половина на находката, защото наличието на това остатъчно изпъкване не корелира с болката в кръста или с ишиаса. Някой с отличен резултат и някой със слаб резултат имат приблизително еднакъв шанс да изглеждат патологично на образно изследване две години по-късно, и това е най-силната причина да не се назначава образно изследване за успокоение. Всеки, който назначи изследване след тази операция без нов симптом за обяснение, трябва да очаква да намери нещо, което изглежда нередно, и трябва да реши предварително какво би предприел по въпроса, защото честният отговор обикновено е нищо.

Какво все пак се различава между двете операции

Загуба на височина на диска се появява при 63 процента от групата с дискектомия срещу 38 процента от групата със секвестректомия. Дегенерация на крайните плочки се увеличава при 47 процента срещу 14 процента. И двете разлики достигат значимост, а промяната в крайните плочки действително корелира с болка в долната част на гърба в тази кохорта, което е механизмът, чрез който отстраняването на повече диск може да ви струва нещо години по-късно. Това е един център с анализирани 78 пациенти, затова приемете го като сигнал за посока, а не като честота, която можете да приложите към себе си.

Как да четете следоперативното си заключение

Думи като остатъчна протрузия, ръбцова тъкан, контрастиращи гранулации и стеснение на дисковото пространство се появяват в почти всяко изследване след тази операция и описват нормален следоперативен гръбнак. Рентгенолозите ги пишат, защото са точни, а колко тревожно звучат е страничен ефект от точността. Находката, която трябва да породи разговор, е нова компресия на нервен корен от страната и на нивото на новите оплаквания, а всичко останало на страницата е контекст.

Рецидивът има свой часовник

Повторната херния не е равномерно разпределена през годините след операцията и да знаете кога се струпва променя начина, по който трябва да действате. Сред 1228 пациенти, проследени поне пет години след перкутанна ендоскопска дискектомия в един център, 77 имат рецидив, а 49 от тези 77 настъпват в рамките на шест месеца след операцията. Почти две трети от всеки рецидив, който изобщо е щял да се случи, вече се е случил до средата на годината.

Най-голямото проучване за това какво следва след едностепенна дискектомия проследява 308 979 възрастни в американска застрахователна база данни поне пет години и установява, че 14,4 процента са имали нова лумбална операция, а 6,1 процента лумбална спондилодеза в рамките на този период. Сред 67 098, които вече са имали ревизионна дискектомия, петгодишните стойности се покачват до 18,2 процента и 12,4 процента. Кривите на преживяемост в това проучване спадат най-стръмно през първата година както след първата операция, така и след ревизията, което казва същото като по-малкото проучване, само в различни единици. Застрахователните бази данни имат реални ограничения и едно от тях е измерено пряко в друго проучване, където диагностичните кодове за конкретно хирургично усложнение улавят само 5,4 процента от случаите, които действително са настъпили. Числата, извлечени от осигурителни записи, описват това, за което някой е фактурирал, което се припокрива с това, което се е случило с пациентите, без никога да бъде съвсем същото нещо, а тук разликата между двете е достатъчно голяма, за да промени как трябва да се чете числото.

Определенията се различават повече, отколкото повечето хора осъзнават. Систематичен обзор, ограничен до това, което нарича истински рецидив, тоест нова дискова материя на същото ниво и от същата страна като първоначалната, намира публикувани честоти на ревизионна операция за точно това събитие между 1,4 и 11,4 процента, като успешните изходи след ревизия са съобщени някъде между 60 и 100 процента. Толкова широк диапазон не е очакване, около което можете да планирате, и той съществува, защото различните публикации броят различни събития под една дума.

Следват два практически извода. Нова болка в крака през първите шест месеца заслужава телефонно обаждане, а не изчакване, защото тогава тя означава нещо. И число, което ви цитират като честота на рецидив, е почти безсмислено, освен ако този, който го цитира, не може да каже кое точно е броил, за какъв период и при кого.

Кога да се обадите още същия ден

Пет неща изискват да се свържете с някого в деня, в който ги забележите, приблизително в този ред на спешност. Всичко останало може да изчака планиран преглед.

1. Затруднено уриниране, загуба на контрол или изтръпване в седалищната област. В серия от 2421 микроендоскопски операции нарушение на пикочния мехур или червата настъпва при 3,0 процента общо и при 17,9 процента от пациентите, претърпели разкъсване на дурата по време на операцията.
2. Нова или влошаваща се слабост в ходилото или крака. Слабост, която е била налице преди операцията и бавно се подобрява, е очаквана. Слабост, която се появява, след като вече сте се подобрявали, не е.
3. Болка в крака, която се връща и остава. Особено през първите шест месеца, когато настъпват почти две трети от рецидивите. Болка, която идва и си отива в зависимост от позата, е различна от болка, която идва и остава.
4. Изтичане на бистра течност от раната или силно главоболие, когато седнете или се изправите. И двете сочат към дурата и с двете е много по-лесно да се справите рано. В една седемгодишна кохорта никой от пациентите, нуждаещи се от допълнително лечение за разкъсване на дурата, не се е явил в първите 48 часа.
5. Температура, разпространяващо се зачервяване или засилващ се секрет от раната. Повърхностните проблеми с раната са най-честата причина пациент от еднодневната хирургия да се върне и с тях се справя лесно, когато бъдат хванати рано.

Въпросът за ограниченията

Някой най-накрая го рандомизира

Двеста пациенти с едностранна микродискектомия са разпределени на случаен принцип или към ограничителен режим, тоест седене, ограничено до петнадесет до тридесет минути на всеки два часа, без вдигане над пет килограма и без натоварваща дейност за две седмици, или към никакви ограничения. Всички носят монитор за активност в продължение на месец. На първата година съставният изход е достигнат при 41,6 процента от ограничената група и 36,4 процента от неограничената, повторна херния настъпва при 10,1 процента срещу 14,1 процента, повторна операция при 2,9 процента срещу 5,5 процента, а болката в кръста спада с 23,5 точки срещу 24,5 точки. Нито едно от тези сравнения не се доближава до значимост, а 200 пациенти не могат да изключат умерена разлика в повторната херния, затова проучването се чете най-добре като намиращо липса на сигнал, а не като доказващо, че такъв няма. Проучвания от този вид са редки, защото са непривлекателни и трудно се финансират, което е точно причината едно, което някой действително е провел, да заслужава повече внимание от двадесетото сравнение на един ендоскоп срещу друг.

Числото, което променя как го четете

Придържането към ограниченията е 10 процента. Мониторите показват, че ограничената група седи 4102 минути седмично, а неограничената 4140, което не е разлика, която някой би забелязал. Така че проучването всъщност не е сравнявало ограничен живот срещу неограничен живот. То е сравнявало това да ти кажат да се ограничиш срещу това да не ти кажат, и е установило, че казването не е променило нищо, отчасти защото почти никой не се е съобразил. Това е наистина полезна находка за инструкциите и по-слаба находка за поведението.

Същият отговор, двадесет и седем години по-рано

Още през 1999 година 152 последователни работещи пациенти преминават ограничена отворена дискектомия и не получават никакви ограничения, като вместо това са насърчени да възобновят пълната си активност възможно най-бързо. Проследени средно 4,8 години, 149 от тях се връщат на работа, средната загуба на работно време е 1,2 седмици, а приблизително една трета се връщат в рамките на седмица, мнозина на деня след операцията. Много ранното връщане не корелира с рецидивиращ ишиас, с повторна операция за нова херния или с крайния клиничен изход. Това проучване няма контролна група и всички в него са работили преди това, което е най-силният съществуващ предиктор за връщане на работа, така че то установява, че подходът е осъществим, вместо да доказва, че е по-добър. Две проучвания, разделени от двадесет и седем години, използващи различни методи върху различни популации в различни страни, стигат до един и същ отговор за ограниченията, а заключение, което оцелява при такава дистанция, струва повече от което и да е от двете проучвания поотделно.

Работа и шофиране

Съществуват числа и за двата въпроса и те са по-окуражаващи от съвета, който повечето хора получават. Прочетете третата колона, преди да планирате каквото и да е около втората.

Широка таблица. Плъзнете или издърпайте я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Една неочаквана подробност заслужава да бъде извадена от тази таблица. Спирането е било по-бързо непосредствено след операцията, отколкото преди нея, и при двете изследвани операции, защото самата болка е била пречката. На хората често се казва да избягват шофиране седмици наред, изхождайки от допускането, че операцията ги забавя, а измерването сочи в обратната посока, макар че пациентите на тридесетия ден все още са били по-бавни от здравите доброволци и проучването е измервало рефлекс на симулатор, а не компетентност на пътя.

Размерът на дефекта

Четири категории, една операция

В проучването, с което започна тази страница, 187 последователни пациенти с едностепенна първична дискектомия са разпределени по време на операцията в четири групи според това, което хирургът е намерил. Тези с фрагмент и малка фисура на анулуса, 89 на брой, имат 1 процент честота на повторна херния и 1 процент честота на повторна операция. Тези с ограничен фрагмент, 42 души, имат 10 процента и 5 процента. Тези с екструдиран фрагмент и масивна загуба на задния анулус, 33 души, имат 27 процента и 21 процента. Четвърта група от 16 души без никакъв фрагмент се представя най-зле по симптоми, като 38 процента имат рецидивиращ или персистиращ ишиас. Публикацията заключава, че намереното по време на операцията има по-голямо значение от демографските, социално-икономическите или клиничните променливи, което е впечатляваща находка предвид колко внимание получават тези други променливи. Нищо за това коя врата е използвал хирургът не се появява никъде в този анализ, защото през цялото време е имало само една врата и един хирург, а двадесет и седем кратната разлика между най-добрата и най-лошата група се е появила въпреки това.

Какво може и какво не може да се твърди от него

За нито един от тези проценти не са публикувани доверителни интервали, двете крайни групи съдържат 89 и 33 души, а става дума за един хирург в един център. Подредбата е устойчива, а точността не е, затова на никого не бива да се цитира числото 27 процента, все едно е неговият личен риск. Отделно ретроспективно проучване на 188 пациенти установява, че медианната дължина на разкъсването на анулуса е значимо по-голяма при 21-те с повторна херния, което подкрепя посоката, а то не съобщава никакво измерване, прагова стойност или размер на ефекта, което го ограничава точно до това.

Защо това променя разговора

Почти всяко обсъждане на операцията на дискова херния третира намесата като едно нещо с един рисков профил. Доказателствата казват, че това са поне две различни операции, споделящи едно име, различавани от нещо невидимо предварително. Това има практическа последица, тъй като хирург, който записва дефекта на анулуса в оперативния протокол, е дал на вас и на всеки бъдещ лекар информация, която никое образно изследване не може да възстанови след това, а хирург, който не го прави, я е изхвърлил.

Запушване на отвора

Ако дефектът определя рецидива, затварянето на дефекта би трябвало да намали рецидива, и някой създаде устройство, което прави точно това, и го изпита както трябва. Костно закрепено устройство за затваряне на анулуса се състои от полимерна мрежа, задържана от вътрешната страна на разкъсването чрез анкер, забит в прешленното тяло. То се поставя в края на иначе обичайна микродискектомия и се предлага на пациенти, чийто дефект на анулуса е измерен по време на операцията като широк шест до десет милиметра.

Петстотин петдесет и четирима пациенти в двадесет и един центъра в шест държави са рандомизирани между 2010 и 2014 година да получат устройството или не, което прави това реално проучване с реална сравнителна група, а е достатъчно необичайно гръбначен имплант да има такава, че резултатите заслужават да бъдат приети сериозно и в двете посоки. Проучването е подкрепено от производителя, двама автори са получили специфична за проучването подкрепа от над десет хиляди парични единици годишно, осем са получили по-малко от това, а единадесет не са получили нищо, като всичко това е отпечатано в самата публикация, а не скрито. Откритото деклариране е това, което позволява на читателя да го прецени правилно, а моделът, за който си струва да се внимава, никога не е спонсорството само по себе си, а спонсорството в съчетание с липсата на когото и да било извън изследователския екип, който независимо да възпроизведе централната находка. И двете половини на този модел присъстват тук, а втората половина е тази, която би трябвало да ви накара да се замислите.

Честното четене на резултатите изисква разделяне на четири неща, които често се сливат. Има това, което се появява на образно изследване, има това, което пациентът усеща, има това, което води до нова операция, и има това, което самото устройство прави на костта, в която е закрепено. Проучването докладва и за четирите и те не сочат в една и съща посока.

Какво показа това проучване

Още една широка. Издърпайте я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Претеглянето на тази таблица е истинско решение, а не очевидно. Намаляването наполовина на симптоматичната повторна херния си струва, ако вие сте човекът, на когото тя би се случила. Срещу това стои имплант, закрепен в костта, който предизвиква промени в крайните плочки при петима от всеки шестима пациенти, серия от един център извън проучването, съобщаваща миграция на мрежата в канала при почти един на всеки пет пациенти, и простият факт, че пациентите с устройството не са се чувствали по-добре от пациентите без него в рамките на две години. Всеки, който го предлага, трябва да може да изложи и двете половини на това без да бъде подканван, а всеки, който предлага само първата половина, продава.

Крива на обучение и обем

Колко случая са нужни

Публикуваните оценки се групират в тесен диапазон. Кумулативен сумарен анализ на първите 55 трансфораминални ендоскопски случая на един хирург установява рязко спадане на оперативното и флуороскопското време след случай 31, като оперативното време пада от 85,7 на 62,2 минути. Друг такъв анализ поставя прага за същата операция на 36 случая, а за бипортална ендоскопия на 27. Проучване на четирима хирурзи, изучаващи бипортална ендоскопия, установява, че тези с предходен ендоскопски опит достигат умение при 17 и 18 случая, докато тези без него се нуждаят от 25 и 27. За тубуларния микроендоскопски подход обзор на първите 125 операции на един хирург препоръчва 25 до 30 случая, след като установява, че оперативното време спада от 87 на 58 минути, а кръвозагубата от 76 на 33 милилитра между първия и втория квартил. Тези прагове не са взаимозаменяеми, тъй като всеки идва от един център, прилагащ собствено определение за умение към собствените си пациенти, и това, което оцелява при сравнението, е порядъкът, а не някое конкретно число в него.

Частта, която опитът не поправя

Миграция на водача, нервно увреждане, разкъсване на дурата и проблеми с позиционирането на тръбата всички спадат значимо след първите тридесет случая в тази тубуларна серия. Рецидивът не спада. Собствената формулировка на авторите е, че рецидив е настъпвал във всяка фаза, и това е най-острото изречение в цялата тази литература, защото разделя чисто двете половини на операцията. Опитът поправя техническите проблеми, които принадлежат на подхода. Той не засяга биологията на един отвор в анулуса, която е безразлична към това колко умел се случва да е човекът, който го е направил. Рамото за кривата на обучение в голямото нидерландско проучване намира нещо съгласувано, тъй като съобщаваните от пациентите изходи не са били по-лоши през първите двадесет случая под надзор, докато двама от тримата хирурзи, изучаващи техниката, са имали съществено по-високи едногодишни честоти на повторна операция от старшия хирург или от сравнителната група. Никой никога не е рекламирал операция на основание, че неговият хирург вече е направил тридесет такива, а разстоянието между това, което се рекламира, и това, което действително е измерено, е цялата тема на този раздел.

Число, за което наистина можете да попитате

Анализ на 187 185 лумбални процедури, извършени от 5514 хирурзи в 178 болници в един американски щат, намира обемен праг за дискектомия при 40 операции годишно, или приблизително четири месечно. Хирурзите под този праг носят 56 процента по-висок риск от усложнения в рамките на деветдесет дни. Две уговорки вървят с това, тъй като увеличение от 56 процента върху малък абсолютен риск все още е малък абсолютен риск, а наборът от данни обхваща само стационарни процедури, което ще класифицира погрешно натоварен хирург от еднодневната хирургия като такъв с малък обем. Въпросът все пак си струва да бъде зададен на глас.

Лъчево натоварване, измерено

Ендоскопските подходи, които влизат отстрани, се водят от рентген в реално време, а дозата, която това включва, рядко се споменава в брошурата, въпреки че е измервана многократно, както от медицински физици, така и от хирурзи, и числата заслужават да бъдат видени.

Пак широка. Плъзнете таблицата настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Нищо от това не прави трансфораминалния път лоша операция. То означава, че версията, рекламирана най-агресивно като щадяща, носи цена, която е невидима в рекламата, че тази цена спада съществено с натрупването на опит от хирурга и че прости мерки я намаляват. Фрезоването на кост през форамена приблизително удвоява дозата на хирурга в едно проучване, което си струва да знаете, ако тази стъпка е планирана за вас.

Усложнения, поименно

Разкъсване на дурата

Мембраната, която задържа гръбначномозъчната течност, лежи непосредствено до всичко, около което работи хирургът, и понякога се разкъсва. При 346 последователни едностепенни микродискектомии от един хирург това се случва при 4,9 процента, а при 2421 микроендоскопски операции с видеодокументация се случва при 6,9 процента, като нито едното не бива да се бърка с 14,5 процента, съобщени при 3684 лумбални декомпресии от всякакъв вид, число, което включва далеч по-големи операции. Когато настъпи разкъсване, то се възстановява по време на същата операция, а две отделни кохорти не намират полза от задържането на хората за една нощ след това, като едната отбелязва, че никой от пациентите, нуждаещи се в крайна сметка от допълнително лечение за разкъсване, не се е явил в първите 48 часа.

Проблеми с пикочния мехур и червата след разкъсване

Сред тези 2421 операции нарушение на пикочния мехур или червата настъпва при 3,0 процента общо и при 17,9 процента от пациентите с разкъсване на дурата, срещу 1,9 процента от тези без такова. Кривата на възстановяване е полезната част за всеки, който минава през това, тъй като проблемът персистира при 64 процента на една седмица, 44 процента на един месец, 40 процента на три месеца, 28 процента на шест месеца и 13,6 процента на една година. Повечето хора се възстановяват и възстановяването е бавно, а приблизително един на всеки седем не се е възстановил напълно до една година. Излагането на cauda equina по време на разкъсването носи далеч най-високия риск, при много малък брой събития, затова приемайте с предпазливост големината на тази връзка. Всеки, който преживява такова възстановяване, заслужава да види цялата крива вместо едно успокоително изречение, защото да знаеш, че подобрението продължава цяла година, променя усещането за третия месец.

Кръвоизлив зад корема

Достигането до диска отстрани означава преминаване зад коремната кухина, и при 412 последователни трансфораминални ендоскопски операции 4 пациенти са имали симптоматичен ретроперитонеален хематом след това, което е близо до един на сто. И четиримата се оплакват от болка в слабините. Средният обем е 528 милилитра, двама се нуждаят от отворена евакуация от общи хирурзи, а двама са водени без операция. Всеки един от тях се възстановява без трайно нервно увреждане. Пътят, който причинява това, е същият път, който щади мускулите на гърба, което е честно обобщение на повечето хирургични компромиси.

Редките и сериозните

Инструменти, преминаващи изцяло през предната стена на диска, могат да достигнат аортата и илиачните съдове, които лежат на няколко милиметра зад нея. Литературен обзор намира 159 такива увреждания, публикувани от 1945 година насам, най-често на ниво L4 до L5, и числото няма знаменател, защото брои публикувани случаи, а публикуването предпочита драматичното. Съвременното лечение все по-често е стент, а не отворена операция. Увреждане на нервен корен и трайно променена сетивност са другите специфични за подхода проблеми, назовани в систематичен обзор на 117 проучвания с 20 020 ендоскопски пациенти, макар че този обзор не публикува никакви честоти.

Операция на грешно ниво

Национално проучване сред неврохирурзи, обхващащо 4695 лумбални дискектомии за една година, поставя самосъобщената операция на грешно лумбално ниво на 12,8 на 10 000 операции. Отделно проучване установява, че почти половината от отговорилите хирурзи са го правили поне веднъж през кариерата си, което е съвсем различна статистика и никога не бива да се представя като риск на една операция. Факторите, които самите хирурзи назовават, са умора, недостиг на време, спешни операции, необичайна анатомия и непроверяване на нивото с образно изследване, и затова стъпка едно на тази страница е образно изследване с поставен в него маркер.

Пътуване до Истанбул

Пътуването за тази операция е разумно, когато диагнозата е ясна и планът е съгласуван, преди някой да е резервирал полет, затова изпратете образите първо, защото второто разчитане понякога променя плана изцяло, а не ви струва нищо освен един имейл.

Тази таблица също е широка. Издърпайте я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Две неща пътуват зле и около двете си струва да се планира. Езикът има най-голямо значение в първите два дни след операцията, когато трябва да опишете точно нов симптом на някой, който може да предприеме нещо, затова установете преди полета на кого ще пишете и на какъв език. Документацията има най-голямо значение години по-късно, когато лекар, който никога не е бил в залата, трябва да разбере какво е направено, а оперативният протокол, описващ нивото, страната и размера на дефекта на анулуса, е документът, който отговаря на това. Предайте и двете на вашия лекар на първия преглед, вместо да ги подредите в папка.

Често задавани въпроси за лумбалната микродискектомия