Начало
Лечение
Лумпектомия - органосъхраняваща операция на гърдата

Обща хирургия

Лумпектомия - органосъхраняваща операция на гърдата

При 500 жени над петдесет и пет години с малък, хормонално зависим рак на гърдата пропускането на лъчетерапията след лумпектомия е оставило 2,3 процента честота на рецидив на петата година. Операцията почти не се е променила. Онова, което се добавя към нея, се промени напълно.

За това отделение

При 500 жени над петдесет и пет години с малък, бавно растящ, хормонално зависим рак на гърдата, при които е извършена лумпектомия и след това изобщо не е провеждана лъчетерапия, ракът се е върнал в същата гърда при 2,3 процента в рамките на пет години. Преди едно поколение всяка една от тези жени щеше да бъде облъчена. Операцията почти не се е променила за двайсет години. Онова, което се промени, и то изключително много, е колко лечение се добавя към нея днес.

Безплатна консултация

Попитайте какво може безопасно да бъде пропуснато, както и какво трябва да се направи

Лъчетерапията, операцията в подмишницата и втората операция заради резекционните граници са три отделни решения и всяко едно от тях се е променило в полза на пациентката през последното десетилетие. Изпратете резултата от биопсията с рецепторния статус и процента Ki67, заключенията от ехографията и мамографията, ЯМР на гърдата, ако е правено, евентуална ехография на подмишницата или биопсия на лимфен възел, както и списъка с лекарствата, които приемате. Хирург на гърда, лъчетерапевт и медицински онколог преглеждат досието заедно и ви казват от кои части на стандартния пакет вашият тумор все още има нужда. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език.

WhatsApp: +90 549 648 55 11 Изпратете своя хистологичен резултат за преглед +90 549 648 55 11

Срещу мастектомията, в числа

Лумпектомия означава отстраняване на тумора заедно с ивица здрава тъкан около него и оставяне на останалата част от гърдата на място, а лъчетерапията на останалата гърда обикновено е втората половина от лечението, така че доказателствата по-долу описват двете заедно. Старият въпрос беше дали запазването на гърдата ви струва нещо. Не ви струва, а национално холандско проучване при 37 207 жени установи, че кривите на преживяемост вървят в обратната посока, като органосъхраняващата операция с лъчетерапия показва по-добра коригирана десетгодишна обща преживяемост в сравнение с мастектомията, при коефициент на риск 0,81 с доверителен интервал от 0,78 до 0,85. Авторите бяха внимателни какво означава това и тази страница също е внимателна. Жените, на които се предлага органосъхраняваща операция, средно са по-здрави от жените, които в крайна сметка претърпяват мастектомия, а изследователите открито посочиха, че объркващият фактор на тежестта на заболяването вероятно обяснява част от разликата. Това, което откритието изключва, е идеята, че запазването на гърдата е по-слабият вариант.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.

Как се сравняват двете операции при жена, подходяща и за двете
Какво сравнявате	Лумпектомия с лъчетерапия	Мастектомия
Преживяемост	Най-малкото равна, а в холандската кохорта по-добра, при коригиран коефициент на риск 0,81 за десетгодишна обща преживяемост.	Никога не е доказано, че отстраняването на цялата гърда добавя преживяемост при жена, която е можела да я запази, и нито едно проучване оттогава не е променило това.
Лъчетерапия	Стандартна, макар че все по-голяма група жени вече може изцяло да я пропусне, а при други са нужни само пет процедури.	Избягва се в много случаи, но все още е необходима след мастектомия, когато са засегнати лимфни възли или туморът е голям.
Вероятност за втора операция	Исторически около една на пет, като намалява, откакто правилата за резекционните граници бяха пренаписани, и е още по-ниска при допълнително изрязване на стените на кухината.	Резекционните граници рядко са проблем. Реконструкцията, когато е избрана, носи собствена поредица от процедури.
Как пациентките оценяват резултата	По-високо по удовлетвореност от гърдите, психосоциално благополучие и сексуално благополучие на шестия месец и отново на първата, втората и третата година.	По-ниско по същите показатели в съпоставимо сравнение на 2616 пациентки, дори при извършена реконструкция.
Възстановяване	Еднодневен престой или една нощувка при повечето жени, със седмици лъчетерапия след това за тези, които се нуждаят от нея.	По-дълго, с дренажи, и много по-дълго, когато реконструкцията е част от плана.
Кога не е възможна	Рак в няколко отделни части на гърдата, тумор, прекалено голям спрямо гърдата, или невъзможност за провеждане на лъчетерапия.	Винаги възможна и правилният отговор за реално малка част от жените, а не по-безопасният вариант по подразбиране за всички.

Как се изгражда планът

Всичко, което следва на тази страница, зависи от пет информации и всичките пет съществуват, преди някой да е взел скалпел в ръка.

Каква част от гърдата заема туморът. Не размерът на тумора сам по себе си, а неговият размер спрямо размера на гърдата ви. Двусантиметров тумор е умерен проблем в голяма гърда и труден проблем в малка гърда, като именно това съотношение определя органосъхраняващата операция по-често от самото измерване.

Дали туморът е един или са няколко. Отделни тумори в различни квадранти традиционно изключват органосъхраняващата операция. Две огнища близо едно до друго в един и същи квадрант често не я изключват и това е един от въпросите, при които второто мнение наистина променя отговора.

Видът на тумора. Лобуларният рак се разпространява през тъканта в единични редици, вместо да образува ясно очертано уплътнение, което прави границите му наистина трудни за виждане и за опипване. Това има последици за резекционните граници, които личат в числата по-нататък.

Рецепторите, степента на диференциация и Ki67. Естрогенов рецептор, прогестеронов рецептор, HER2 статус, как изглеждат клетките под микроскоп и какъв процент от тях се делят. Тези четири показателя определят дали таблетки, химиотерапия или лечение с антитела са част от плана, а един от тях определя дали може да пропуснете лъчетерапията.

Състоянието на подмишницата преди операцията. Ехография на подмишницата, с иглена проба на всичко подозрително. Чиста ехография на подмишницата днес отваря врати, които бяха затворени преди пет години, както обяснява разделът за подмишницата.

Едно заседание на мултидисциплинарния екип събира тези пет неща заедно. Поискайте заключението му в писмен вид. Този документ е първото, което чете второто мнение навсякъде по света.

Правилото за резекционната граница

Резекционна граница означава ивицата здрава тъкан между тумора и линията на срязване на отстраненото, а хирурзите спореха колко широка трябва да бъде тя в продължение на четиридесет години, преди два консенсусни документа да решат въпроса, по един за всеки вид заболяване.

При инвазивен рак, без мастило върху тумора. Ако мастилото на патолога, с което е маркирана външната страна на препарата, не докосва ракови клетки, границата е чиста. Панелът зад това правило се опира на метаанализ на 33 проучвания и 28 162 пациентки, който установи, че положителната граница приблизително удвоява риска ракът да се върне в същата гърда, при отношение на шансовете 2,44 спрямо чиста граница.
По-широко не означава по-безопасно. След като границата е чиста, разширяването ѝ не добавя нищо измеримо. В същия метаанализ, при един милиметър като отправна точка, два милиметра дават отношение на шансовете 0,91, а пет милиметра дават 0,77, като тенденцията при различните ширини не е статистически значима.
При преинвазивно заболяване, два милиметра. Дукталният карцином ин ситу следва друго правило, изведено от 20 проучвания и 7883 пациентки. Два милиметра свеждат до минимум риска от рецидив, а по-широките граници не го понижават допълнително.
Тясната граница не е причина за мастектомия. Ръководството за преинвазивно заболяване го казва дословно. Граница под два милиметра е причина за разговор за повторно изрязване, преценен спрямо всичко останало във вашия случай.

Защо това има значение за пациентката, а не за хирурга, е просто. При старите навици много жени бяха връщани в операционната зала заради граница, която днес би била определена като чиста, и част от тях в крайна сметка губеха гърдата си заради това. Попитайте кое правило следва вашето отделение и го попитайте преди първата операция, тъй като отговорът определя какво ще последва, ако в заключението пише близка граница.

Вторите операции

Повикването обратно за още операция е най-честото разочарование след лумпектомия и си струва да знаете размера на риска, преди да дадете съгласие, а не след това. При 11 639 по-възрастни американски жени с органосъхраняваща операция и лъчетерапия между 2012 и 2016 година общата честота на повторно изрязване е 21,7 процента. Ръководството за резекционните граници я промени. Преди правилото 23,5 процента се връщаха в операционната зала. След него го правеха 19,3 процента, което е относителен риск 0,84, след като се отчете всичко останало.

Един онкологичен център, който въведе новото правило за границите рано, отчете спад на повторните изрязвания от 21,4 процента на 15,1 процента при 1205 операции. Туморите не се бяха променили. Беше се променило определението за достатъчно добра граница.

Две неща движат числото в обратната посока при отделната пациентка. Лобуларният рак носеше относителен риск 1,32 за повторно изрязване в тази национална кохорта, което следва от начина, по който расте. Преинвазивно заболяване, разположено до инвазивния тумор, е другото, като в анализа на единичния център обширен интрадуктален компонент приблизително два пъти и половина увеличаваше шансовете за връщане в операционната зала. Нито едното, нито другото е причина да се откажете от органосъхраняваща операция. И двете са причина да попитате, преди първата операция, какво прави точно този хирург, за да намали вероятността от втора.

Как да се получи от първия път

Три неща измеримо намаляват вероятността да бъдете повикана обратно и и трите са въпроси, които можете да зададете на консултацията.

Рутинно изрязване на стените на кухината

След като туморът е отстранен, се взема тънък допълнителен слой от всички стени на останалото празно пространство. Рандомизирано проучване в девет американски центъра разпредели 396 пациентки към изрязване или без изрязване, след като стандартната операция вече беше завършена. Положителните граници бяха 36,0 процента в групата, която спря дотам, и 9,7 процента в групата с допълнителното изрязване. Делът на жените, нуждаещи се от нова операция за изчистване на границите, спадна от 23,5 процента на 8,7 процента.

Обемът, който се оказва важен и тук

Две холандски болници сравниха 423 органосъхраняващи операции. Честотата на положителни граници беше 5,9 процента в болницата с голям обем и 14,9 процента в тази с малък обем, а малкият болничен обем носеше отношение на шансовете 3,90 за положителна граница след корекция. Сравнени бяха само две болници, затова четете това като сигнал, а не като закон. Същият сигнал се появи и в американските национални данни, където по-големият обем работа на хирурга независимо намаляваше риска от повторно изрязване.

Моделиране на гърдата в рамките на същата операция

Онкопластичната техника позволява на хирурга да вземе по-голямо парче и след това да възстанови гърдата около празнината. Това е разгледано по-надолу и мястото му е в този списък, защото хирург, който може да моделира, може да си позволи да бъде щедър при първия опит, вместо предпазлив.

Три седмици, една седмица или никаква

Лъчетерапията след лумпектомия означаваше ежедневни посещения в болницата в продължение на пет или шест седмици, което е най-честата причина пациентките да избират мастектомия вместо това. Тази схема беше разглобена от три посоки едновременно.

Една седмица вместо три

Британски изследователи рандомизираха 4096 пациентки в 97 болници към петнадесет процедури в продължение на три седмици или към пет процедури за една седмица в две различни дози. При медиана на проследяване около шест години ракът се беше върнал в същата гърда при 2,1 процента след тринеделната схема, а по-ниската от двете едноседмични дози се представи числено по-добре, с коефициент на риск 0,67 и доверителен интервал от 0,38 до 1,16. В това проучване се крие важна подробност. От двете едноседмични дози само по-ниската се изравни със стандартната схема по късни странични ефекти, затова схемата, която влезе в практиката, е съвсем конкретна, а не просто какъвто и да е петдневен курс. Попитайте каква доза и колко процедури се предлагат, защото отделение, което предлага едноседмична схема, и отделение, което предлага едноседмичната схема, реално подкрепена от проучването, правят две различни предложения, а разликата е в число, което на пациентката рядко се показва.

Част от гърдата вместо цялата

Друго британско проучване рандомизира 2018 жени над петдесет години към облъчване на цялата гърда, към намалена доза върху по-голямата част от гърдата или към облъчване само на частта от гърдата, от която е изваден туморът. Петгодишният рецидив в същата гърда беше 1,1 процента при облъчване на цялата гърда, 0,2 процента при намалената доза и 0,5 процента при частичното облъчване. И двата по-ограничени подхода бяха потвърдени като неотстъпващи, а странични ефекти като промяна във външния вид на гърдата и втвърдяване на гърдата бяха съобщавани значително по-рядко при тях.

Никаква лъчетерапия

За определена група лъчетерапията може изцяло да отпадне. Това е темата на следващия раздел, защото кой отговаря на условията вече е достатъчно конкретно, за да бъде записано.

Може ли да се пропусне лъчетерапията

Три проучвания изградиха този отговор в продължение на тридесет години и всяко стесняваше групата допълнително, повишавайки увереността. Ето какво обхваща всяко от тях.

Жени над седемдесет години, проследени над дванадесет години. Американско проучване рандомизира 636 жени на седемдесет или повече години с хормонално чувствителен рак в първи стадий към тамоксифен със или без лъчетерапия. На десетата година липсата на рецидив в гърдата или подмишницата беше 98 процента с лъчетерапия и 90 процента без нея, докато общата преживяемост беше 67 процента и 66 процента. Лъчетерапията спираше рецидивите. Тя не промени нищо в това колко дълго живее човек.

Жени над шестдесет и пет години, със същия резултат на петата година. Второ проучване рандомизира 1326 жени на шестдесет и пет или повече години с хормонално чувствителни тумори без засегнати лимфни възли до три сантиметра и чисти граници. Рецидивът в същата гърда на петата година беше 1,3 процента с лъчетерапия и 4,1 процента без нея. Петгодишната преживяемост беше 93,9 процента и в двете рамена. От осемдесет и деветте жени, починали по време на проучването, дванадесет починаха от рак на гърдата.

Жени над петдесет и пет години, подбрани по биология, а не само по възраст. Най-новото проучване включи 500 жени на петдесет и пет или повече години, чиито тумори бяха под два сантиметра, без засегнати лимфни възли, първа или втора степен, естроген и прогестерон положителни, HER2 отрицателни и с Ki67 13,25 процента или по-нисък, всички на ендокринна терапия. Никоя не беше облъчена. Рецидивът в същата гърда на петата година беше 2,3 процента, а рак в срещуположната гърда се появи при 1,9 процента.

Какво е общото между трите. Всяко едно от тях размени по-висока вероятност ракът да се върне в тази гърда срещу липса на измерима разлика в преживяемостта. Това е сделката, казана направо, и преценката е ваша. Жена, за която рецидивът би бил непоносим, основателно може да избере пет дни лечение. Жена, която предпочита изобщо да не пътува за лъчетерапия, вече има доказателства зад този избор.

Условието, което важи за всичко това. Ендокринната терапия беше част от всяко едно от тези проучвания и се приемаше години след това. Пропускане на лъчетерапията и след това спиране на таблетките не е това, което някое от тях е изследвало, и това е единствената комбинация, за която никой няма доказателства.

Подмишницата

Операцията в подмишницата причинява повече дългосрочни проблеми от операцията на гърдата и обемът ѝ намалява вече двадесет години. Три проучвания отбелязват това отстъпление.

Един или два положителни лимфни възела вече не означават изчистване на подмишницата

При 891 жени с лумпектомия, лъчетерапия на цялата гърда и един или два положителни сентинелни възела отстраняването на останалите лимфни възли в подмишницата беше сравнено с оставянето им. При медиана на проследяване около девет години десетгодишната обща преживяемост беше 86,3 процента без дисекцията и 83,6 процента с нея, което отговаря на стандарта за неотстъпване на проучването. Между петата и десетата година в цялото проучване имаше един регионален рецидив.

Това вече важи и за по-големи тумори, и за пациентки с мастектомия

Проучване в пет държави рандомизира 2766 пациентки с един или два сентинелни възела, съдържащи отлагания по-големи от два милиметра. Петгодишната преживяемост без рецидив беше 89,7 процента без дисекцията и 88,7 процента с нея, при коефициент на риск 0,89, удобно разположен в границата на неотстъпване. Около девет на всеки десет пациентки и в двете рамена получиха лъчетерапия, насочена към лимфните възли, което отчасти обяснява защо резултатът се задържа.

Някои пациентки могат изцяло да пропуснат подмишницата

Най-скорошната стъпка рандомизира 1405 жени с тумори до два сантиметра и нормална ехография на подмишницата към биопсия на сентинелен възел или към никаква операция в подмишницата. Петгодишната преживяемост без далечно заболяване беше 97,7 процента с биопсията и 98,0 процента без нея. В групата с биопсия при 13,7 процента се оказа, че има положителен възел, което показва колко информация се отказва и колко малко това е променило.

Защо изобщо си струва този спор

Причината е отокът на ръката. При обобщаване на 72 проучвания приблизително една на всеки шест жени е развила лимфедем на ръката след лечение на рак на гърдата, а сред проспективните проучвания стойността беше по-висока. Разделено по операция, честотата след изчистване на подмишницата беше 19,9 процента срещу 5,6 процента след самостоятелна биопсия на сентинелен възел. Лимфедемът е постоянен, изисква грижа до края на живота и избягването му е целият смисъл на трите проучвания по-горе.

Онкопластична хирургия

Онкопластичната органосъхраняваща операция заема техники от намаляването и моделирането на гърдата и ги прилага в същата операция, която отстранява тумора. Вместо да извади тумора и да затвори над празнината, хирургът преподрежда останалата жлезна тъкан, за да запълни празнината, и при необходимост коригира другата гърда, за да съответства. Това, което тя ви носи, се свежда до три неща.

По-широко изрязване без по-лош резултат. Ограничението при стандартната лумпектомия е колко тъкан може да се вземе, преди гърдата да изглежда увредена, а моделирането повдига това ограничение, което е причината някои жени, чиито тумори иначе биха наложили мастектомия, в крайна сметка да запазят гърдата си.
По-малко втори операции. При обобщаване на единадесет проучвания на пациентки, лекувани след химиотерапия или хормонална терапия, приложени преди операцията, повторното изрязване заради границите беше 2,9 процента при онкопластична техника срещу 6,1 процента при стандартна органосъхраняваща операция, което е отношение на шансовете 0,35. Честотата на положителни граници и преживяемостта не се различаваха значимо между групите.
По-добър външен вид, съобщен от пациентките. В същите проучвания между 50 и 66 процента от онкопластичните пациентки се определиха като много удовлетворени от козметичния резултат, срещу между 37,6 и 55 процента след стандартна органосъхраняваща операция.

Две честни уговорки. Този обобщен анализ обхвана пациентки, лекувани след медикаментозна терапия, приложена преди операцията, което е конкретна популация, а не всяка пациентка с лумпектомия. И операцията отнема повече време, включва повече белези, понякога засяга и другата гърда и изисква хирург, обучен в нея, затова попитайте направо дали тези техники се извършват тук, защото отделение, което не ги предлага, ще опише вашите възможности в рамките на това, което прави.

Когато планът се променя

Някои жени, които тръгват да запазят гърдата си, остават без нея. Познаването на пътищата предварително отнема по-голямата част от шока.

Граници, които не се изчистват. Втори опит е нормален. Трети е необичаен и в този момент разговорът се насочва към отстраняване на гърдата, затова всичко в раздела за това как да се получи от първия път си струва да бъде отстоявано.
Препаратът показва повече заболяване, отколкото образните изследвания. Обширно преинвазивно заболяване, разпространяващо се през каналчетата, обикновено е виновникът, а лобуларният рак е обичайната хистология.
Образните изследвания преди операцията са завишили оценката. Сред 243 пациентки, при които туморът беше изчезнал напълно след медикаментозно лечение преди операцията, 39,5 процента все пак претърпяха мастектомия, като единствените независими предиктори бяха колко отделни огнища е показала ехографията и докъде се е разпростирало заболяването на ЯМР. Това, което образните изследвания бяха казали в началото, продължаваше да определя операцията, след като туморът вече го нямаше.
Промяна в решението ви. Законен и чест път. Ако тревожността от проследяването тежи повече от загубата на гърдата, това е ваша преценка и не бива да бъдете разубеждавана.

Попитайте преди първата операция какво се случва, ако границите са засегнати, и попитайте каква е собствената честота на повторни изрязвания в отделението. Екип, който знае своето число, е екип, който се измерва.

Какво съобщават пациентките след това

Повечето сравнения между органосъхраняващата операция и мастектомията са писани от лекари, които измерват рецидивите. Един голям американски център направи нещо различно, като използва въпросник, разработен и валидиран за пациентки с операция на гърдата, и попита самите пациентки. Шест хиляди двеста и петнадесет души отговаряха на условията, а 2616 бяха съпоставени в сравними двойки, органосъхраняваща операция срещу мастектомия с реконструкция, в контролни точки до третата година. На шестия месец групата с органосъхраняваща операция постигна по-високи резултати във всяка област, която въпросникът измерва. Тези разлики преминаха праг, зададен предварително от изследователите, тоест бяха клинично значими, а не статистически куриози. На първата, втората и третата година те оставаха напред по удовлетвореност от гърдите, по психосоциално благополучие и по сексуално благополучие. Авторите направиха очевидния извод, а именно че жена, подходяща и за двете операции, трябва да чуе това, преди да избере. Струва си да бъдем внимателни какво откритието не казва. То не означава, че реконструкцията е неуспешна, и не описва жени, които не са имали избор. То описва конкретното решение пред човек, който може да тръгне и в двете посоки, и в това решение доказателствата сочат в една посока, а на пациентките рядко им ги показват.

Какво може да се обърка

Операцията е кратка и безопасна. Повечето неща, които притесняват пациентките след това, идват от подмишницата или от лъчетерапията, а не от самата гърда, и таблицата ги разделя, за да видите кои решения носят кои последици.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.

Какво може да последва след всяка част от лечението и какво се прави за него
Проблем	Коя част го причинява	Какво се прави
Повикване обратно заради границите	Операцията на гърдата.	Втора, по-малка операция. Изрязването на стените на кухината при първия опит намали нуждата от такава от 23,5 процента на 8,7 процента в рандомизирано проучване.
Оток на ръката	Подмишницата и лъчетерапията на подмишницата.	Компресия, специализирана физиотерапия и грижа до края на живота. Честотата беше 19,9 процента след изчистване на подмишницата срещу 5,6 процента след самостоятелна биопсия на сентинелен възел.
Изтръпване и нервна болка	Предимно подмишницата.	Време и лекарства за нервна болка, когато тя продължава. Изтръпнало петно по вътрешната страна на мишницата е често след всяка операция в подмишницата.
Събиране на течност под раната	И на двете места, по-често в подмишницата.	Обикновено се резорбира. Изтегля се с игла в кабинета, ако е напрегната или болезнена.
Промяна във формата или плътността на гърдата	Операцията и лъчетерапията заедно.	Съобщава се значително по-рядко при частично облъчване и схеми с намалена доза, отколкото при стандартно облъчване на цялата гърда.
Кожна реакция и умора	Лъчетерапията.	Кремове, като се успокоява в рамките на седмици след приключването. По-кратките схеми означават по-малко посещения и по-малко натрупана кожна реакция.
Връщане на тумора в тази гърда	Заболяването, повлияно от това, което е било пропуснато.	Лекува се според конкретния случай, обикновено с мастектомия. Ниско при лъчетерапия и с няколко пункта по-високо без нея в проучванията за пропускане.

Възстановяване и полет към дома

Повечето пациентки се прибират у дома в същия ден или след една нощувка. Първите два дни носят по-скоро чувствителност, отколкото болка, а поддържащ сутиен, носен денем и нощем, помага за комфорта повече от обезболяващите. Ако е оперирана подмишницата, понякога остава дренаж за няколко дни и упражненията за рамото започват почти веднага, защото рамо, което се пази две седмици, се схваща и после отнема месеци да се разхлаби. Работа на бюро е разумна след няколко дни. Шофирането изчаква, докато можете да се обръщате и да спирате без колебание, обикновено една до две седмици. Полетът обикновено се разрешава около пет до седем дни, след като раната е суха, и по-късно, ако все още има дренаж или подмишницата е била изчистена. Хистологичният резултат от отстранената тъкан е нещото, за което си струва да се изчака, тъй като той посочва окончателния размер на тумора, състоянието на границите, колко лимфни възела са били засегнати и рецепторния статус, и върху него се изгражда всяко следващо решение. Вземете го у дома в ръка заедно с оперативния протокол и заключението на мултидисциплинарния екип. Лъчетерапията обикновено започва няколко седмици след операцията или след химиотерапията, когато тя е част от плана, и може да бъде проведена у дома или тук, в зависимост от това какво уговорите.

След като се върнете у дома, проследяването има три направления. Преглед на раната през първите две седмици. Онкологичен преглед за започване или продължаване на ендокринната терапия и за уговаряне на лъчетерапията, ако тя ще се провежда у дома, и след това контролна мамография на лекуваната гърда, обикновено започваща около година след операцията. Запазете онкологичния преглед преди да отпътувате, защото интервалът между операцията и останалата част от лечението е частта от пътя, която се обърква, когато са включени две здравни системи.

Въпроси, които да зададете

Започнете с правилото за резекционните граници, което отделението използва, защото без мастило върху тумора при инвазивно заболяване и два милиметра при преинвазивно заболяване е съвременният стандарт, а всичко по-широко означава повече втори операции без измерима полза. Попитайте каква е собствената честота на повторни изрязвания в това отделение и дали изрязването на стените на кухината се прави рутинно. Попитайте колко органосъхраняващи операции е извършил този хирург миналата година, предвид това, което данните за обема показват за положителните граници, и попитайте дали онкопластичното моделиране е достъпно тук, тъй като хирург, който може да възстанови гърдата, може да си позволи да вземе по-широко парче.

След това задайте въпроса, около който е изградена цялата тази страница. Като се имат предвид моята възраст, размерът на тумора ми, степента, рецепторите и Ki67, коя е най-кратката схема на лъчетерапия, за която отговарям на условията, и отговарям ли на условията изобщо да я пропусна?

Завършете с подмишницата. Попитайте дали ехографията на подмишницата ви е била нормална и какво позволява това, дали се планира биопсия на сентинелен възел и какво се случва, ако тя е положителна, и дали отделението изчиства подмишницата при един или два положителни възела. Отговорът на последния въпрос ви казва колко съвременна е практиката на екипа и това е единственият въпрос с най-голямо значение за това как ще работи ръката ви до края на живота ви.

Как да четете офертата

На тази страница не е посочена нито една сума, защото лечението на рак на гърдата е поредица, а не една операция, и число, посочено само за операцията, отговаря на по-малък въпрос от този, който задавате. Шест неща трябва да бъдат записани, преди да сравните две оферти. Дали процедурата в подмишницата е включена в числото, или се добавя, предвид че биопсия на сентинелен възел, изчистване на подмишницата и никаква операция в подмишницата са три различни операции с три различни цени. Дали хистологичното изследване на всичко отстранено е включено, тъй като това е резултатът, от който зависи останалата част от лечението ви, и дали втора операция заради границите се таксува отново и в какъв дял, тъй като исторически приблизително една на всеки пет пациентки е имала нужда от такава. Дали лъчетерапията е вътре в офертата, до нея, или се очаква да се проведе у дома, а ако е включена, колко процедури са предвидени. Дали заседанието на мултидисциплинарния екип и онкологичните консултации се броят отделно. И колко струва по-дълъг престой, ако хистологичният резултат се забави или дренаж ви задържи тук.

Вашето собствено досие движи крайната сума тук повече, отколкото при повечето операции, а променливите са разпознаваеми. Дали подмишницата се изчиства, дали онкопластичното моделиране и каквато и да е процедура на другата гърда са част от плана и дали химиотерапия се прилага преди операцията са трите, които я променят най-много.

Пакетите, публикувани от турски болници и агенции за медицински туризъм за операция на рак на гърдата, обикновено включват трансфера от летището, предоперативните изследвания, хонорарите на хирурга и анестезията, операционната зала, планираните нощувки, хистологичното изследване, преводач и прегледа преди заминаване. Обикновено изключват полети, застраховка, лъчетерапия, медикаментозно лечение, втора операция, лечение на усложнение и хотелски престой над договорен брой нощувки. Прочетете това, което получите, спрямо и двата списъка.

Пристигане в Истанбул

Десет до четиринадесет дни покриват операцията и хистологичния резултат за пациентка, която пристига със завършена диагностика. Оценката и заседанието на мултидисциплинарния екип заемат първите дни, операцията отнема част от една сутрин, обикновено следва една нощувка, а изчакването е за резултата. Изпратете резултата от биопсията преди всичко останало, с изписани рецепторен статус, HER2 резултат, степен на диференциация и Ki67. Заключение, в което пише само че е открит рак, не може да бъде превърнато в план, както и такова, в което липсва Ki67, тъй като това е числото, което определя дали лъчетерапията може да отпадне. Добавете заключенията от мамографията и ехографията с измерванията, ЯМР на гърдата, ако е правено, ехографията на подмишницата и евентуална биопсия на лимфен възел, както и списък с лекарствата ви. Досие, което пристига пълно, се обсъжда на следващото заседание на мултидисциплинарния екип и се връща като план, докато досие без рецепторния статус се връща като искане за рецепторния статус, което струва две седмици, които никой не иска да губи.

Кажете в първото си съобщение как се чувствате относно лъчетерапията и къде бихте я провели, защото този отговор оформя хирургичната препоръка, а не обратното. Човек, който не може да се върне за седмици ежедневно лечение, има нужда схемата и критериите за пропускане да бъдат обсъдени още на първата консултация. Само един координатор държи вашето досие от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при заявка. Попитайте в първото си съобщение, ако предпочитате лекар жена. Близък човек може да остане с вас през нощта в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител. Храната от болничната кухня покрива халал, вегетарианска и диабетична диета, а молитвена стая е на разположение. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за прегледа и поканата, в която се посочват болницата и вашият лекуващ лекар, за кандидатстване за медицинска виза, около десет дни преди пътуването.

Вземете у дома самия хистологичен резултат, а не негово резюме. Той трябва да посочва окончателния размер на тумора, вида и степента, състоянието на границите в милиметри, броя отстранени лимфни възли и броя засегнати, както и пълните рецепторни и HER2 резултати. Добавете оперативния протокол. След това заключението на мултидисциплинарния екип с препоръката за лъчетерапия и медикаментозно лечение, както и датата, на която предстои първата контролна мамография. Адресирайте досието до онколог по заболявания на гърдата близо до вас и запазете този преглед преди да отпътувате, защото ендокринната терапия продължава години и някой близо до дома трябва да държи тази нишка. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, така че въпрос за раната или за ред от резултата стига до човек, който има пред себе си вашата документация. Запазете този номер и след като раната заздравее, защото въпросите, които имат най-голямо значение при това заболяване, идват месеци по-късно, когато предстои мамография или онколог у дома иска да знае точно какво е намерено и точно какво е препоръчано.

Често задавани въпроси за лумпектомията

Мастектомията по-безопасна ли е от запазването на гърдата?

Няма доказателства, които да подкрепят това, а съвременните популационни данни клонят в обратната посока. При 37 207 холандски жени органосъхраняващата операция с лъчетерапия показа по-добра коригирана десетгодишна обща преживяемост в сравнение с мастектомията, при коефициент на риск 0,81. Изследователите отбелязаха, че на по-здравите жени по-често се предлага органосъхраняваща операция, затова четете това като изключване на вреда, а не като доказване на полза.

Колко широка трябва да бъде чистата резекционна граница?

При инвазивен рак е достатъчно да няма мастило върху тумора. В метаанализ на 33 проучвания и 28 162 пациентки по-широките граници не дадоха значимо допълнително намаление на рецидивите, след като границата беше чиста. Преинвазивното заболяване следва друго правило при два милиметра, а по-широките граници не добавят нищо.

Каква е вероятността да ми трябва втора операция?

Исторически около една на пет. При 11 639 американски пациентки общата честота беше 21,7 процента, като спадна от 23,5 на 19,3 процента след ръководството за резекционните граници. Изрязването на стените на кухината при първата операция намали нуждата от следваща операция от 23,5 процента на 8,7 процента в рандомизирано проучване.

Мога ли да избегна лъчетерапията след лумпектомия?

Някои жени могат. При 500 жени над петдесет и пет години с малки тумори първа или втора степен, хормонално положителни, HER2 отрицателни, без засегнати лимфни възли и с Ki67 13,25 процента или по-нисък, всички на ендокринна терапия, рецидивът в същата гърда беше 2,3 процента на петата година без каквато и да е лъчетерапия.

Лъчетерапията все още ли означава пет седмици ежедневни посещения?

За много пациентки е една седмица. Проучване с 4096 пациентки сравни петнадесет процедури за три седмици с пет процедури за една седмица и честотата на рецидивите беше равностойна, като по-ниската от двете кратки дози се изравни и по късни странични ефекти.

Ако сентинелният възел е положителен, отстранява ли се цялата подмишница?

Обикновено вече не. При един или два положителни сентинелни възела десетгодишната преживяемост беше 86,3 процента без пълно изчистване срещу 83,6 процента с такова, а по-ново проучване с 2766 пациентки разшири това и към възли с отлагания по-големи от два милиметра.

Какъв е рискът от подута ръка?

Зависи изцяло от операцията в подмишницата. При обобщаване на 72 проучвания лимфедем след пълно изчистване на подмишницата се появи при 19,9 процента от жените срещу 5,6 процента след самостоятелна биопсия на сентинелен възел. Това е най-силният практически аргумент за намаляването на обема на операцията, описано по-горе.

Ще бъда ли доволна от външния вид на гърдата?

По-често, отколкото след мастектомия с реконструкция. При 2616 съпоставени пациентки органосъхраняващата операция получи по-високи оценки по удовлетвореност от гърдите, психосоциално благополучие и сексуално благополучие на шестия месец и отново на първата, втората и третата година, с разлики, зададени предварително като клинично значими.

Колко дълго трябва да остана в Турция?

Десет до четиринадесет дни, ако диагностиката вече е направена, което покрива оценката, операцията и хистологичния резултат. Полетът обикновено се разрешава на пет до седем дни, след като раната е суха, и по-късно, ако подмишницата е била изчистена или все още има дренаж.

Източници

van Maaren MC, de Munck L, de Bock GH, Jobsen JJ, van Dalen T, Linn SC, Poortmans P, Strobbe LJA, Siesling S. Ten year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the Netherlands, a population-based study. The Lancet Oncology. 2016;17(8):1158-1170.
Houssami N, Macaskill P, Marinovich ML, Morrow M. The association of surgical margins and local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy, a meta-analysis. Annals of Surgical Oncology. 2014;21(3):717-730.
Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, Klimberg S, Chavez-MacGregor M, Freedman G, Houssami N, Johnson PL, Morrow M. Society of Surgical Oncology and American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. Annals of Surgical Oncology. 2014;21(3):704-716.
Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, Houssami N, Chavez-MacGregor M, Harris JR, Horton J, Hwang S, Johnson PL, Marinovich ML, Schnitt SJ, Wapnir I, Moran MS. Society of Surgical Oncology, American Society for Radiation Oncology and American Society of Clinical Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Annals of Surgical Oncology. 2016;23(12):3801-3810.
Tamirisa N, Lei X, Caudle AS, Giordano SH, Zhao H, Chavez-MacGregor M. Impact of SSO and ASTRO no ink on tumor guidelines on reexcision rates among older breast cancer patients. Annals of Surgical Oncology. 2021;28(7):3703-3713.
Rosenberger LH, Mamtani A, Fuzesi S, Stempel M, Eaton A, Morrow M, Gemignani ML. Early adoption of the SSO and ASTRO consensus guidelines on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer, initial experience from Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Annals of Surgical Oncology. 2016;23(10):3239-3246.
Dupont E, Tsangaris T, Garcia-Cantu C, Howard-McNatt M, Chiba A, Berger AC, Levine EA, Gass JS, Gallagher K, Lum SS, Martinez RD, Willis AI, Pandya SV, Brown EA, Fenton A, Mendiola A, Murray M, Solomon NL, Senthil M, Ollila DW, Edmonson D, Lazar M, Namm JP, Li F, Butler M, McGowan NE, Herrera ME, Avitan YP, Yoder B, Walters LL, McPartland T, Chagpar AB. Resection of cavity shave margins in stage 0 to III breast cancer patients undergoing breast conserving surgery, a prospective multicenter randomized controlled trial. Annals of Surgery. 2021;273(5):876-881.
Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, Cirrincione CT, Berry DA, McCormick B, Muss HB, Smith BL, Hudis CA, Winer EP, Wood WC. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer, long-term follow-up of CALGB 9343. Journal of Clinical Oncology. 2013;31(19):2382-2387.
Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, Cameron DA, Dixon JM. Breast-conserving surgery with or without irradiation in women aged 65 years or older with early breast cancer (PRIME II), a randomized controlled trial. The Lancet Oncology. 2015;16(3):266-273.
Whelan TJ, Smith S, Parpia S, Fyles AW, Bane A, Liu FF, Rakovitch E, Chang L, Stevens C, Bowen J, Provencher S, Theberge V, Mulligan AM, Kos Z, Akra MA, Voduc KD, Hijal T, Dayes IS, Pond G, Wright JR, Nielsen TO, Levine MN. Omitting radiotherapy after breast-conserving surgery in luminal A breast cancer. The New England Journal of Medicine. 2023;389(7):612-619.
Coles CE, Griffin CL, Kirby AM, Titley J, Agrawal RK, Alhasso A, Bhattacharya IS, Brunt AM, Ciurlionis L, Chan C, Donovan EM, Emson MA, Harnett AN, Haviland JS, Hopwood P, Jefford ML, Kaggwa R, Sawyer EJ, Syndikus I, Tsang YM, Wheatley DA, Wilcox M, Yarnold JR, Bliss JM. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial), five year results from a multicenter, randomized, controlled, phase 3, non-inferiority trial. The Lancet. 2017;390(10099):1048-1060.
Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, Sydenham MA, Alhasso A, Bloomfield DJ, Chan C, Churn M, Cleator S, Coles CE, Goodman A, Harnett A, Hopwood P, Kirby AM, Kirwan CC, Morris C, Nabi Z, Sawyer E, Somaiah N, Stones L, Syndikus I, Bliss JM, Yarnold JR. Hypofractionated breast radiotherapy for one week versus three weeks (FAST-Forward), five year efficacy and late normal tissue effects results from a multicenter, non-inferiority, randomized, phase 3 trial. The Lancet. 2020;395(10237):1613-1626.
Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, Beitsch PD, Brennan MB, Kelemen PR, Ollila DW, Hansen NM, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Morrow M. Effect of axillary dissection versus no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis, the ACOSOG Z0011 randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(10):918-926.
de Boniface J, Filtenborg Tvedskov T, Ryden L, Szulkin R, Reimer T, Kuhn T, Kontos M, Gentilini OD, Olofsson Bagge R, Sund M, Lundstedt D, Appelgren M, Ahlgren J, Norenstedt S, Celebioglu F, Sackey H, Scheel Andersen I, Hoyer U, Nyman PF, Vikhe Patil E, Wieslander E, Dahl Nissen H, Alkner S, Andersson Y, Offersen BV, Bergkvist L, Frisell J, Christiansen P. Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel-node metastases. The New England Journal of Medicine. 2024;390(13):1163-1175.
Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, Galimberti V, Porpiglia M, Agresti R, Luini A, Viale G, Cassano E, Peradze N, Toesca A, Massari G, Sacchini V, Munzone E, Leonardi MC, Cattadori F, Di Micco R, Esposito E, Sgarella A, Cattaneo S, Busani M, Dessena M, Bianchi A, Cretella E, Ripoll Orts F, Mueller M, Tinterri C, Chahuan Manzur BJ, Benedetto C, Veronesi P. Sentinel lymph node biopsy versus no axillary surgery in patients with small breast cancer and negative results on ultrasonography of axillary lymph nodes, the SOUND randomized clinical trial. JAMA Oncology. 2023;9(11):1557-1564.
DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphedema after breast cancer, a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology. 2013;14(6):500-515.
Ahmed GA, Baron DH, Agrawal A. Oncologic and cosmetic outcomes of oncoplastic breast-conserving surgery after neoadjuvant systemic therapy, systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Research and Treatment. 2024;209(2):229-252.
Kim M, Tadros AB, Boe LA, Vingan P, Allen RJ, Mehrara BJ, Morrow M, Nelson JA. Breast-conserving therapy versus postmastectomy breast reconstruction, propensity score-matched analysis. Annals of Surgical Oncology. 2024;31(12):8030-8039.
Makineli S, Gernaat SAM, Richir MC, Veldhuis WB, Veenendaal LM, Moman MR, Ferdinandus PI, Vriens MR, van Diest PJ, Maarse W, Witkamp AJ. Clinicopathological factors affecting positive margins after breast-conserving surgery, a comparative study of low- and high-volume hospitals. Breast Care. 2025;20(4):238-247.
Gentile D, Martorana F, Karakatsanis A, Caruso F, Caruso M, Castiglione G, Di Grazia A, Pane F, Rizzo A, Vigneri P, Tinterri C, Catanuto G. Predictors of mastectomy in breast cancer patients with complete remission of primary tumor after neoadjuvant therapy, a retrospective study. European Journal of Surgical Oncology. 2024;50(12):108732.

Бележка на редактора

Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Assoc. Prof. Dr. Mehmet Alper ÖZTÜRK, Обща хирургия.

Медицински преглед от

Assoc. Prof. Dr. Mehmet Alper ÖZTÜRK

Обща хирургия

Свързани лечения

Виж всички