Микродискектомия - минимално инвазивна операция на диска

Безплатна консултация

Изпратете ЯМР и получете препоръка за техника с обяснение защо

Прегледът не струва нищо и не ви обвързва с нищо. Изпратете образите от ЯМР на лумбалния отдел и заключението на рентгенолога, нивото и страната на болката, от колко време продължава, както и всяка слабост или изтръпване, които сте забелязали. Гръбначен хирург разчита образите и отговаря на въпроса, на който е посветена тази страница. Коя техника подхожда на тази херния, на това ниво, при този пациент и защо точно тя, а не друга.

Какво означава изразът

Минимално инвазивна описва пътя до диска. Нищо повече от това.

При всяка версия на тази операция хирургът прави едно и също, а именно достига нервния корен, отмества го внимателно встрани и изважда парчето диск, което го притиска. Идентичен фрагмент, идентична декомпресия. Това, което се различава между отворената микродискектомия, тубуларната и пълноендоскопската, е колко мускул се засяга по пътя навътре, колко голям остава белегът и през какво оптично устройство гледа хирургът, а тези три неща имат значение за първите две седмици много повече, отколкото за резултата след една година. Всеки, който продава техниката като различна операция с различен изход, е прескочил доказателствата, до които тази страница стига след малко.

Три пътя се използват широко. Отворената микродискектомия минава през срединен разрез от петнадесет до двадесет и пет милиметра, като мускулът се задържа встрани с ретрактор, а работата се извършва под операционен микроскоп, който дава на хирурга най-широкия изглед от трите и остава техниката, спрямо която се измерва всеки по-нов метод в проучванията. Тубуларната микродискектомия прекарва серия от дилататори през мускулните влакна и оставя на място работна тръба с диаметър шестнадесет до двадесет и два милиметра, така че мускулът се раздалечава, вместо да се отлепва. Пълноендоскопската дискектомия използва тръба с около осем милиметра диаметър с камера и светлина на върха, като влиза или между ламините, или през форамена отстрани, често при буден и седиран пациент.

Размерите на белега се различават с около сантиметър, което е истинският мащаб на видимата разлика между техника, определяна като минимално инвазивна, и такава, която не е.

Два термина създават объркване и си струва да бъдат разграничени още сега. Дискектомията премахва хернииралия фрагмент и оставя останалата част от диска да изпълнява ролята си на разделител между прешлените. Спондилодезата премахва целия диск и съединява двата прешлена с кейджове и винтове, така че този сегмент спира да се движи. Пациентите много често идват, след като са чели за второто, докато им се предлага първото, а двете стоят в противоположните краища на спектъра на гръбначната хирургия във всяко отношение, което има значение, по време на операцията, по възстановяване, по това какво може да прави гръбнакът след това и по цена. Дискектомията отнема около час и изпраща човек у дома на следващата сутрин със сегмент, който все още се огъва. Спондилодезата на едно ниво отнема три или четири часа, задържа пациента няколко дни, фиксира този сегмент завинаги и прехвърля натоварването върху дисковете над и под него до края на живота му. Хирурзите запазват спондилодезата за нестабилност, за повтарящи се рецидиви на едно и също ниво или за изместен прешлен, разположен върху хернията, а пациент, на когото се предлага спондилодеза за обикновена първа дискова херния, трябва да попита учтиво и директно какво точно в неговия гръбнак го изважда от групата за дискектомия.

Операцията стъпка по стъпка

Шестдесет до деветдесет минути покриват повечето от тези операции, от момента, в който пациентът е позициониран, до момента, в който се поставя превръзката.

Петте етапа в операционната зала

Една подробност, която пациентите рядко чуват, и тя обяснява много за това как се усещат следващите няколко седмици. Отворът във външната стена на диска, този, през който е излязъл фрагментът, се оставя отворен. Хирурзите не го зашиват, защото тъканта не държи шев, и дискът го затваря с белег за около шест седмици. Всяко ограничение в тази статия води началото си от този незатворен отвор, също както и цялата идея за рецидив, също както и причината пациент, който се чувства напълно добре на третата седмица, все още да не може да вдигне куфар.

Тръба, ендоскоп или микроскоп

Херниите се разполагат на различни места по дължината и около нервния корен и тази позиция на образното изследване определя избора на техника много повече, отколкото мода, маркетинг или каквато апаратура болницата случайно е закупила през последните три години. Стандартна парамедианна херния на ниво L4 до L5 или L5 до S1 е подходяща за която и да е от трите. Далечно латерална херния, разположена извън канала до излизащия нерв, се достига по-пряко през форамена с ендоскоп, отколкото през срединния достъп. Голям секвестриран фрагмент, мигрирал два сантиметра нагоре зад тялото на прешлена, се изважда по-лесно през по-широк работен канал. При рецидивиращи хернии, обградени от белег след предишна операция, предимство има тази техника, която дава на хирурга най-добър изглед към тъканни слоеве, които вече не изглеждат както пише в учебника. Две анатомични подробности също ограничават избора повече, отколкото пациентите предполагат. Илиачният гребен, горният ръб на таза, стои високо при някои хора и физически блокира трансфораминалния ендоскопски достъп до долния диск на ниво L5 до S1, където се случват много голяма част от херниите. А херния, разположена в аксилата на нервния корен, в ъгъла между корена и дуралния сак, се намира на място, което ъглов ендоскоп достига трудно. Нищо от това не се появява в болничната брошура, а всичко това е на вашето ЯМР, което е точно причината препоръка за техника, направена преди някой да е погледнал вашето изследване, да струва много малко.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Анестезията също ги разделя. Отворената и тубуларната операция се извършват под обща анестезия. Пълноендоскопската операция може да се направи с местна упойка и седация, което е подходящо за пациент, чието сърце или бели дробове правят общата анестезия рискована, и което позволява на хирурга да попита будния пациент дали дадена манипулация близо до корена боли.

Какво установи прегледът на Cochrane

Маркетингът около минимално инвазивната гръбначна хирургия обещава по-малки белези, по-малко болка и по-бързо възстановяване. Две групи доказателства проверяват тези обещания както трябва и резултатите са по-полезни от брошурите.

Преглед на Cochrane, публикуван през 2014 година, обобщава единадесет рандомизирани и квазирандомизирани проучвания с 1172 участници, които сравняват минимално инвазивна дискектомия със стандартна микродискектомия или отворена дискектомия. Изводите му противоречат на маркетинга в няколко отношения. Доказателства с ниско качество показват леко по-силна болка в крака след минимално инвазивните техники между шестия месец и втората година, леко по-силна болка в кръста на шестия месец и на втората година, както и по-често повторно хоспитализиране заради рецидивираща херния. Всяка от тези разлики е била съвсем малка, под половин точка по десетобалната скала за болка, и под прага, който някой би забелязал. Там, където минимално инвазивната хирургия ясно печели, е инфекцията, с по-нисък риск от инфекция на оперативната рана и други инфекции, а авторите откриват по-кратък болничен престой в някои проучвания и без разлика в други. Седем от единадесетте проучвания носят висок риск от системна грешка, което авторите казват ясно, и тази уговорка отслабва извода в двете посоки по равно. Това, което прегледът показва без възможност за спор, е, че никой не е доказал минимално инвазивната дискектомия да осигурява съществено по-добро облекчаване на болката от операцията, която е трябвало да замени, десетилетие след като маркетингът започна да твърди точно това.

Прочетете го внимателно и то спира да звучи като критика. То казва, че техниките са равностойни по отношение на това, което е важно за пациентите.

Тубуларната хирургия е изследвана и самостоятелно. Мета-анализ от 2018 година в Medicine обобщава десет проучвания и 804 пациенти, които сравняват тубуларна микродискектомия с конвенционална микродискектомия, и не открива значима разлика в оперативното време, кръвозагубата, продължителността на престоя, интраоперативните усложнения, следоперативните усложнения, дуралните разкъсвания, повторните операции или резултатите за болка в крака и кръста в краткосрочен и дългосрочен план. Нищо не ги разграничава.

Ендоскопската хирургия сочи в същата посока по отношение на ефективността и се различава по отношение на безопасността. Четиринадесет проучвания, обобщени в Spine през 2021 година, намират доказателства с умерено качество за липса на разлика в болката в крака или функцията на третия до шестия месец и на дванадесетия месец между трансфораминална ендоскопска дискектомия и отворена микродискектомия. Мета-анализ от 2022 година в World Neurosurgery, който обобщава шест рандомизирани проучвания, отчита общи усложнения при 5,5 процента за пълноендоскопската хирургия срещу 10,4 процента за отворената, отношение на риска 0,55, с по-малко дурални разкъсвания. Кохортните данни в него съобщават за по-висока честота на остатъчни фрагменти и ревизионни операции след ендоскопски процедури, което е начинът, по който изглежда кривата на обучение, когато бъде превърната в статистика, тъй като хирург, работещ през тесен портал в ранния си опит, пропуска фрагменти, които по-широкият достъп би направил очевидни.

Ето една защитима позиция. И трите техники облекчават ишиаса еднакво добре, затова изберете хирурга, а не тръбата, и приемете техниката, която този хирург прилага най-често. Болница, която отговаря на въпроса за техниката, като изброява какво притежава, е отговорила на грешния въпрос.

Анестезия и нощта след това

Събуждането след тази операция е различно от събуждането след повечето операции. Болката, която ви е довела, много често вече я няма, преди да сте в пълно съзнание. Пациентите описват странна празнота там, където кракът е боляло, и след месеци на болка, която е управлявала съня, работата и настроението им, тази празнота се усеща по-силно, отколкото някой ги предупреждава. Някои плачат, а сестрите в гръбначното отделение са го виждали достатъчно често, за да държат салфетки под ръка. Кръстът около раната боли и тази болка е реакция на мускула, който е бил задържан встрани в продължение на час, и отшумява за седмица или две с обикновени обезболяващи.

Еднодневен престой или една нощ

Изписването в деня на операцията е рутинно в много отделения при обикновена дискектомия на едно ниво при здрав пациент, който има кой да бъде с него у дома първата нощ, и това отразява колко бързо точно тази операция връща хората на крака, а не натиск върху леглата. Престоят за една нощ е подходящ за всички останали, а за международен пациент той се превръща в разумния избор по подразбиране и не говори нищо за сложността, тъй като хотелска стая в непознат град вечерта след анестезия е по-лошо място от болнично отделение.

Публикуваните турски пакети за операция на диск посочват една до две нощи, а при по-сложни случаи три или четири.

Първите двадесет и четири часа

Сядането става в рамките на няколко часа. Ходенето следва. Вечерята пристига същата вечер. Сестрите ще питат за уриниране, преди да пуснат някого у дома, тъй като пикочен мехур, който се пълни, без да се изпразва, е един от съвсем малкото сигнали след тази операция, които изискват внимание в рамките на часа, а не на следващия контролен преглед, и това е причината изписване, което изглежда готово в четири следобед, понякога да изчака до осем. Сънят първата нощ е накъсан и това не е необичайно.

За кого е подходяща тази операция

Болка в крака, която съответства на нервен корен, образно изследване, показващо херния, притискаща същия този корен, и шест до дванадесет седмици пълноценно нехирургично лечение зад гърба ви. Тази комбинация дава резултатите, които съобщават проучванията, и 80 до 90 процента от такива пациенти получават съществено облекчение.

Две ситуации се движат по-бързо от този график. Синдромът на cauda equina, при който голяма централна херния притиска целия сноп нерви и причинява промени в пикочния мехур или червата и изтръпване в областта на седлото, е хирургична спешност, измервана в часове. Слабост, която се влошава от седмица на седмица, се оперира в рамките на дни.

Там, където резултатът разочарова, е по-лесно за формулиране. Болка в кръста без ясен ирадииращ компонент към крака се повлиява лошо, защото това е операция на нерв, а не на болезнена става или износен диск, и пациентът, чието основно оплакване е дълбока централна болка след стоене прав на работа, ще излезе от операцията с тази болка непроменена. Дълготрайно изтръпване, налично от година, често остава. Същото важи за слабост, която е там от месеци и се възстановява бавно, а понякога непълно.

Кажете всичко това на хирурга преди операцията. След нея е твърде късно. Петминутен разговор за това кои от симптомите ви трябва да се подобрят и кои вероятно няма, е това, което отличава доволния пациент на третия месец от разочарования.

Връщане към нещата от живота

Да се чувстваш добре не е същото като да си зараснал и разликата между тези две състояния е целият проблем на първите шест седмици след дискектомия. Болката в крака я няма. Раната е сантиметър лепило. Всеки инстинкт казва продължавай с живота си, а разкъсването в стената на диска зад всичко това все още е отворено и ще остане отворено около шест седмици, което е единствената причина всички ограничения по-долу да съществуват.

Навеждане, вдигане на тежести и извиване са трите неща, които отпадат от списъка на шестата седмица.

Междувременно работата я върши ходенето. Десет минути няколко пъти на ден в началото, с постепенно увеличаване, а до края на първия месец един час е реалистичен за повечето хора. Седенето работи в обратната посока. Седналият лумбален гръбнак носи по-голямо натоварване от изправения, затова двадесет до тридесет минути без прекъсване са работната граница в началото, което има значение за всеки, който планира дълъг полет или работа на бюро. Нагласете таймер за първите две седмици, вместо да разчитате сами да забележите, защото проблемът тук не е болка по време на седенето, а скован и болезнен кръст два часа по-късно, когато вредата вече е нанесена. Сядайте на ръба на твърди столове, вместо да потъвате в меки. Дръжте ханша малко над коленете. Излизайте от колата на всеки час при всяко пътуване, по-дълго от толкова, и избирайте място до пътеката при всеки полет през първите три месеца, а не само при полета към дома.

Официалната физиотерапия започва около четвъртата седмица в повечето протоколи, след като острата болезненост отшуми, и е насочена към дълбоките стабилизиращи мускули, които се изключват по време на месеци болка. Прескачането на този етап е най-честият самопричинен проблем след иначе успешна дискектомия, защото гръбнак със зараснал диск и с набор от стабилизиращи мускули, които не са работили както трябва в продължение на шест месеца, все още се усеща ненадежден, когато трябва да вдигне дете или да носи покупки, и тогава пациентът приписва тази ненадеждност на операцията, а никога на четирите седмици рехабилитация, които никога не е направил.

Офис работата се връща между втората и четвъртата седмица, в началото на непълно работно време. Физическият труд изчаква осем до дванадесет седмици в зависимост от това колко е тежък, а мазач, медицинска сестра, която обръща пациенти, и складов работник са три различни отговора на този въпрос, а не един, и това е разговор, който трябва да се проведе с хирурга, докато се издава болничният лист. Шофирането се връща, когато аварийно спиране може да се направи без колебание и няма приемани медикаменти със седативен ефект.

Плуването, колоезденето и фитнесът са възможни от около шестата седмица с указания. Бягането идва по-късно. Попитайте хирурга, тъй като никоя фиксирана дата не важи за всички.

Усложнения, които си струва да разбирате

Обобщените рандомизирани проучвания отчитат общи усложнения при 10,4 процента след отворена дискектомия и 5,5 процента след пълноендоскопска операция. Тези цифри обхващат всичко от главоболие, продължило два дни, до връщане в операционната, а тежкият край на диапазона е тънък.

Дуралното разкъсване оглавява списъка с технически усложнения и означава, че мембраната, която задържа гръбначномозъчната течност, е била засегната, докато хирургът работи около нея. Възстановяването се прави по време на същата операция. Последицата за пациента е ден или два лежане по гръб и в някои случаи главоболие, което е по-силно в седнало, отколкото в легнало положение. То не влияе на дългосрочния резултат.

Рецидивът заслужава правилно разбиране, тъй като пациентите могат да повлияят на този изход. Нов фрагмент излиза през същия незараснал отвор в стената на диска, най-често през първата година, и се заявява с болка в крака по първоначалния път. Вдигането на нещо тежко през третата седмица е разпознаваем отключващ фактор. Втората дискектомия работи добре и носи горе-долу същото възстановяване като първата, докато трета на същото ниво открива наистина различен разговор за спондилодеза на този сегмент, защото диск, който вече е отказал три пъти, е загубил достатъчно от структурата си, че оставянето му на място престава да има смисъл.

Раневата инфекция остава рядка и се повлиява от антибиотици, а това е изречение, което си струва да се помни, ако раната изглежда зачервена на десетия ден и инстинктът е да се паникьосвате за самата операция. Дисцитът, инфекция в дисковото пространство, е рядък и сериозен и се проявява като засилваща се болка в кръста седмица или две след като всичко е вървяло добре.

Увреждане на нервния корен се случва рядко в опитни ръце.

След това идва белезната тъкан около корена, която се образува при всеки след всяка подобна операция и създава проблеми само на малка част от хората, като предизвиква по-тъпа версия на старата болка в крака, появяваща се постепенно в течение на седмици вместо за една нощ, месеци след възстановяване, което е вървяло напълно по план. Разграничаването ѝ от истински рецидив е първата задача и начинът на поява върши по-голямата част от тази работа, преди да бъде назначено каквото и да е изследване, тъй като рецидивиращ фрагмент се заявява рязко, докато белезната тъкан пълзи към човека. Допълнителната операция влошава, вместо да подобрява белега, което е достатъчно нелогично, че пациентите често да настояват за нея, затова лечението минава през физиотерапия, медикаменти за невропатна болка и време. Знанието на всичко това предварително превръща плашещото развитие на деветия месец в обяснимо и спира човек да си запише втора операция, която би го оставила по-назад, отколкото е започнал.

Операция в чужбина

Седем до десет дни в страната покриват спокойно дискектомия на едно ниво. Оценката и предоперативният преглед при анестезиолог отнемат ден или два, операцията и престоят в отделението една до две нощи, а останалото е време за възстановяване близо до болницата, преди хирургът да ви разреши да пътувате.

Планирайте около полета, защото самолетната седалка държи лумбалния гръбнак точно в положението, което първите шест седмици целят да избегнат. Изберете място до пътеката и ставайте на всеки половин час, и платете таксата за допълнително място за краката, която си заслужава парите при това пътуване по начин, по който рядко го прави при друго. Компресивните чорапи и всяка предписана профилактика на тромбоза важат, както след всяка операция, а багажът от вратата на хотела до лентата на летището се носи от някой друг.

С какво да си тръгнете

Поискайте три документа на английски, преди да заминете, а именно оперативния протокол, в който са посочени нивото и страната на операцията заедно с използваната техника, епикризата и писмените следоперативни указания, които покриват шестседмичните ограничения. Лекар у дома, който чете протокол с текст L5 до S1 лява интерламинарна ендоскопска дискектомия, веднага знае какво е направено. Протокол, в който пише операция на диск, не му казва нищо.

Запишете физиотерапията у дома, преди да отпътувате. Четвъртата седмица идва бързо, а намирането на физиотерапевт отнема повече време, отколкото повечето хора очакват.

След като се приберете, проследяването върви със снимки и въпроси. Снимка на раната на втората седмица, бележка за изминаваното разстояние и за това дали болката в крака не се е върнала, както и доклад от местния физиотерапевт на шестата седмица дават на хирургичния екип това, от което се нуждае. Потърсете местен лекар още същия ден при нова слабост, връщаща се силна болка в крака, рана, която се отваря или сецернира, температура или каквато и да е промяна в пикочния мехур или червата.

Какво стои зад цената

Техниката определя това повече от всичко друго. Ендоскопските комплекти включват компоненти за еднократна употреба и консумативна себестойност на случай, каквато операцията с микроскоп няма, затова две оферти за една и съща херния се различават още преди някой да е обсъждал хирурга.

Броят нива идва след това. Две нива са две операции. След това самият план, защото дискектомия и дискектомия със спондилодеза са в напълно различни ценови категории. След това нощите в отделението, еднодневен престой срещу една нощ срещу две нощи. След това дали това е първа операция или ревизия през белезна тъкан, която отнема повече време и изисква повече внимание. И след това самият пациент, тъй като тегло, диабет, предишна гръбначна операция и всяко състояние, изискващо специализирано мнение преди анестезия, променят плана.

Публикуваните турски пакети за операция на диск покриват самата операция, нощите в отделението, предоперативните изследвания, медикаментите, корсет там, където се използва, трансферите от и до летището, преводач и контролните прегледи преди отпътуване, което е по-дълъг списък, отколкото повечето пациенти очакват, и си струва да се чете ред по ред спрямо всичко друго, което им е било оферирано. Полетите, пътната застраховка, допълнителните нощи и лечението на усложнение остават извън него.

Четири въпроса превръщат обявената цифра в реална. Коя техника предполага тя. Колко нива. Спондилодеза включена или изключена. И какво се случва с фактурата, ако хирургът открие втора херния веднъж влязъл.

Само едно число означава нещо и то идва от хирург, който е прочел вашето ЯМР.

Често задавани въпроси