Микрохирургия на менингиом

Повечето менингиоми са доброкачествени. Дали вашият се нуждае от операция е отделен въпрос.

Отстраняването на тумора заедно с мястото му на прикрепване към обвивката на черепа и всяка кост, в която е прораснал, често е лечебно, а малко мозъчни тумори изобщо позволяват такова изречение да бъде написано.

Какво представлява менингиомът и какво означава доброкачествен тук

Менингиомите растат от клетки на арахноидната мембрана, един от трите слоя, които обгръщат главния и гръбначния мозък, и са най-честият първичен тумор, откриван вътре в черепа при възрастни, срещат се по-често при жени, отколкото при мъже, а огромната част от тях се държат достатъчно бавно, за да е честна думата доброкачествен. Всеки от тях се прикрепва към здравата външна обвивка, черпи кръвоснабдяването си от нея и расте навън към всяко пространство, което може да намери.

Защо избутването има по-голямо значение от прорастването

Глиомът расте през мозъчната тъкан и се смесва с нея, затова никоя операция не го отстранява целия. Менингиомът прави обратното. Той стои извън мозъка и го измества, а между двете остава тънък слой арахноидна мембрана като обвивка, така че хирург, който работи внимателно, може да развие тази равнина и да отдели тумора от мозък, който е бил притиснат, но никога не е бил навлязан. Този единствен анатомичен факт прави пълното отстраняване лечебно и обяснява защо хирурзите обръщат такова внимание на граница, която изследването почти не показва.

Степента също има значение.

Според класификацията на Световната здравна организация повечето менингиоми са степен 1, малка част са степен 2, наречени атипични, и малък брой са степен 3, като туморите степен 2 и степен 3 се връщат по-често и се лекуват по различен начин, а степента се определя от тъканта след операцията, вместо да се предполага от изследването преди нея.

Симптомите произтичат от разположението.

Тумор над моторната зона отслабва ръката, тумор под челните дялове отнема обонянието и бавно променя личността, тумор върху зрителните нерви стеснява зрителното поле толкова постепенно, че пациентите го забелязват едва когато не преминат преглед при очен лекар, а тумор в задната част на черепа засяга равновесието, слуха и гълтането. Нито едно нещо от този списък не зависи от това туморът да е злокачествен.

Дали изобщо да се оперира

Скенерите откриват менингиоми при хора, които са дошли за нещо съвсем друго, главоболие, автомобилна катастрофа, изследване на слуха, а Европейската асоциация по невроонкология заявява ясно, че голяма част от тях, особено при пациенти без симптоми или в напреднала възраст, се водят с наблюдение и контролни изследвания. Затова честният първи разговор пита дали туморът да бъде оставен на мира.

Изследователи са проследили 441 пациенти с 459 случайно открити менингиоми в продължение на медианно 55 месеца, изградили са рисков модел от четири образни характеристики и са получили три групи.

И в трите групи рискът от прогресия се изравнява след пет години, което е полезно да се знае, когато едно изследване е стабилно от дълго време.

За сметка на това доводите за оперативно лечение са ясни, когато са приложими. Тумор, който причинява симптоми, трябва да бъде отстранен, тумор, който ясно расте, трябва да бъде отстранен, преди да достигне структурите, към които се насочва, а голям тумор с оток около него няма да се подобри сам, като често цитираният праг в специализираните центрове е тумор над 3 cm, който причинява симптоми, и хирург, който ви казва да чакате, когато отговаряте на това описание, е заслужил второ мнение.

Степените по Simpson и защо дуралната основа решава всичко

Всяка операция на менингиом получава след това номер по скала, публикувана през 1957 г. от лондонски неврохирург, която никой не е успял да замени.

Това, което я прави странна и важна за разбиране, преди да дадете съгласие за каквото и да било, е че тя оценява какво се е случило с мястото на прикрепване на тумора, вместо какво се е случило със самия тумор.

1. Степен I. Туморът е отстранен, парчето обвивка, от което е израснал, е изрязано заедно с него, а всяка кост, в която е прораснал, е изфрезована или отстранена. Не остава нищо, което може да израсне отново.
2. Степен II. Туморът е отстранен, а мястото на прикрепване е коагулирано, вместо да бъде изрязано, обикновено защото изрязването би означавало отваряне на вена, която отвежда кръвта от мозъка.
3. Степен III. Туморът е отстранен, а мястото на прикрепване е оставено изцяло непокътнато, заедно с всичко, което расте извън черепната обвивка.
4. Степен IV. Част от тумора е оставена умишлено, най-често защото е обвита около нерв или артерия, които имат по-голямо значение от последните няколко процента тумор.
5. Степен V. Операцията е взела проба и е намалила налягането, без да отстрани тумора.

Прочетете степени от I до III отново и обърнете внимание, че и в трите самият тумор е изцяло отстранен, а изследването след това изглежда еднакво. Това, което ги разделя, е невидимо на това изследване и то предсказва дали ще се върнете. Коя степен е постижима се определя от мястото, където е туморът, а не от това колко много се старае хирургът, тъй като тумор, разположен върху конвекситета на черепа, далеч от нещо критично, позволява отстраняване степен I почти всеки път, защото хирургът може да вземе ивица обвивка и парче кост и да ги замени с присадка. Тумор, който лежи до стената на голяма отвеждаща вена, не позволява това, защото тази вена отвежда кръвта от половината ви мозък и изрязването ѝ, за да се постигне по-добра степен по Simpson, би било лоша сделка. Затова добрият предоперативен разговор назовава степента, която хирургът очаква да постигне, и причината за този таван.

Какво показват числата за връщането на тумора

Серия от 144 пациенти, оперирани в продължение на единадесет години и проследени медианно четири години, ги разделя по две неща, дали отстраняването е достигнало степен I по Simpson и дали туморът изглежда плътен на дифузионна секвенция. Пациентите без нито един от тези рискови фактори не са имали никаква прогресия или рецидив пет години след лечението, а пациентите с двата са имали 45 процента кумулативна честота. Авторите отбелязват, че тази комбинация предсказва кой ще се върне по-добре, отколкото степента на тумора под микроскоп, което е забележителна находка и добър аргумент да попитате каква степен на резекция ви е постигната, а не само какво е казала патологията.

Степен 2 променя сметките

Петдесет и девет пациенти с менингиоми степен 2 по СЗО, лекувани в едно заведение в продължение на двадесет години, са рецидивирали в 31 процента от случаите след отстраняване степен I или II по Simpson и в 73 процента след отстраняване степен III или IV, като почти всички тези рецидиви са настъпили в рамките на пет години, така че непълно отстранен атипичен менингиом е тумор, който се връща при трима от всеки четирима пациенти, и затова резултатът от патологията, който идва седмица след операцията, може да промени целия план.

Нито едно от тези числа не е за запомняне.

Те съществуват, за да подчертаят ясно едно нещо, а именно че бъдещето на менингиома зависи от операцията в степен, необичайна за неврохирургията, и че затова операцията заслужава както пътуване, така и трудни въпроси.

Разположението определя операцията и риска

Основата на черепа е различна операция

Двама пациенти чуват едни и същи думи, доброкачествен менингиом от 3 cm, и ги очакват напълно различни дни. При конвекситета, външната повърхност на мозъка, туморът се достига чрез повдигане на костно прозорче точно над него, дуралната основа излиза заедно с тумора и основните рискове са обичайните рискове на всяка краниотомия, докато при основата на черепа туморът лежи в претъпкано дъно, където всеки черепномозъчен нерв и каротидната артерия преминават през малки отвори, достъпът минава през коридор вместо директно отгоре, а операцията се мери толкова по това колко функция е запазена, колкото и по това колко тумор е отстранен.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Намерете своя ред, преди да прочетете каквото и да било друго за преживяемост или рецидив, защото страница, написана за конвекситетни менингиоми, не отговаря почти на нито един от въпросите, които поставя петрокливалният тумор.

Какво означава микрохирургия тук

Микрохирургията не е марка операция и не е по-малка операция.

Тя означава, че хирургът работи под операционен микроскоп при голямо увеличение с инструменти, широки няколко милиметра, а при менингиом описва определена последователност, която почти не се е променила от четиридесет години, защото работи.

1. Главата се фиксира и навигацията се регистрира спрямо изследване, направено малко преди това, така че отворът в черепа да може да се планира над мястото на прикрепване на тумора, а не над неговата маса.
2. Дурата се отваря и първо се работи върху мястото на прикрепване. Отделянето на тумора от кръвоснабдяването му в основата, преди да се докосне останалото, превръща кървяща операция в суха и това е единствената стъпка, която най-много отличава опитния хирург на менингиоми от случайния.
3. Средата на тумора се изпразва, често с ултразвуков аспиратор, който разбива тъканта и я изсмуква. Изпразването на вътрешността позволява обвивката да се свие навътре, далеч от мозъка, вместо да бъде издърпвана от него.
4. След това капсулата се отпрепарира от арахноидния слой милиметър по милиметър под микроскопа, с непрекъснат мониторинг на нервите там, където движението на лицето, слухът или очните мускули са наблизо, и с използване на ъглов ендоскоп, където трябва да се види някой ъгъл.
5. Мястото на прикрепване се отстранява или коагулира, което е моментът, в който се решава степента по Simpson, а засегнатата кост се изфрезова и се замества.
6. Обвивката се затваря водоплътно, с присадка там, където е отстранено парче, а костното капаче се връща с малки пластинки.

Публикуваните серии посочват продължителност на операцията от два до шест часа, като случаите при основата на черепа траят значително по-дълго. Една нощ в интензивно отделение и три до седем дни в отделението е обичайният престой при неусложнен случай.

Предварително блокиране на кръвоснабдяването

Някои менингиоми се хранят от артерии, достижими с катетър. Когато това е така, рентгенолог може да прокара катетър нагоре от слабините ден или два преди операцията и да запуши тези хранещи съдове с малки частици, така че туморът пристига в операционната по-мек, по-блед и значително по-малко кървящ.

Кога този подход е оправдан

Големи тумори, тумори с обилно кръвоснабдяване, видимо на изследването, и тумори в позиции, където ранният контрол на кървенето е труден. Той носи малък собствен риск, тъй като частиците могат да отидат там, където не е било предвидено, и добавя една процедура и ден или два към престоя, а центровете, които работят много в тази област, го използват избирателно, вместо рутинно, и ако ви бъде предложен, разумният въпрос е коя находка на вашето изследване оправдава допълнителната стъпка.

Рискове, назовани поименно

Доброкачествените тумори на трудни места носят рисковете на мястото, вместо рисковете на тумора, затова този списък променя формата си в зависимост от това кой ред от таблицата по-горе е вашият.

Зрението, когато туморът лежи върху зрителните нерви

Зрението заслужава да бъде отделено от списъка по-горе, защото работи в двете посоки. Освободеното налягане от зрителния нерв често възстановява загубено поле, понякога драматично, а шансът за това възстановяване намалява, колкото по-дълго нервът е бил притискан, така че менингиом на tuberculum sellae с влошаващо се зрение е един от малкото менингиоми, при които времето наистина има значение. Същата операция може и да увреди нерва или неговото съвсем малко кръвоснабдяване и да влоши зрението. Поискайте официално изследване на зрителното поле преди операцията и още едно след нея, защото без първото никой не може да ви каже накъде е тръгнало.

Първите две седмици

Умората преобладава и изненадва семействата повече от болката. Прибирате се у дома с намаляваща доза кортикостероиди за овладяване на отока около кухината, с обезболяващи за главоболие, което отшумява през първата седмица, и с клипси или конци, които се свалят на десетия до четиринадесетия ден при преглед, който потвърждава и че сте годни за пътуване. Прибирате се и с противоепилептична таблетка, ако туморът е допирал повърхността на мозъка. Офис работата се подновява около четвъртата до шестата седмица, а физическата работа по-късно, белегът изчезва под косата в рамките на няколко месеца, а отпадналостта и следобедният сън, които изненадват хората, са нормални и преминават. Възстановяването след операция на основата на черепа върви по по-дълъг часовник. Отслабен лицев нерв или двойно виждане се подобряват за месеци, вместо за седмици, око, което не се затваря, се нуждае от капки и понякога от временен шев за защита на роговицата, а засегнатото гълтане се оценява, преди да ви бъде разрешено да се храните. Нищо от това не е необичайно и всичко е предвидено в плана.

Кога се включва лъчелечението

Операцията е цялото лечение при повечето менингиоми степен 1, отстранени напълно, и не е нужно нищо друго освен контролни изследвания.

Лъчелечението влиза в картината в три ситуации, а именно умишлено оставено парче, резултат степен 2 или степен 3 от патологията или тумор, който се е върнал.

След непълно отстраняване или резултат степен 2

NRG Oncology провежда фаза 2 проучване в група с междинен риск, тоест новодиагностицирани тумори степен 2 след пълно отстраняване и рецидивирали тумори степен 1 след отстраняване в какъвто и да е обем, с 54 Gy в 30 фракции, като тригодишната преживяемост без прогресия е 93,8 процента спрямо историческа стойност от 70 процента само за операция, локална неуспеваемост 4,1 процента и обща преживяемост 96 процента, без регистрирани тежки странични ефекти. Заради това лъчелечението вече следва операцията при тази група по правило.

Радиохирургия при малък остатък

Малък остатъчен тумор, разположен далеч от зрителните нерви, може да получи една сесия с висока доза, насочена прецизно към него, като алтернатива на шест седмици ежедневно лечение, а европейското ръководство подкрепя този избор, когато размерът и разположението го позволяват. Когато остатъкът е голям или обвит около нерв, фракционираното лечение, разпределено в седмици, е по-безопасно. Това решение принадлежи на лъчетерапевт, който гледа следоперативното изследване, и е причина двете специалности да са в една и съща сграда.

Ако туморът се върне

Повторният растеж след пълно отстраняване е рядък и бавен и се улавя на рутинно изследване дълго преди да даде симптом.

Точно това е цялата цел на графика за проследяване.

Три възможности и доводите за всяка

Втора операция има смисъл, когато повторният растеж е достижим, когато този път е постижима по-добра степен по Simpson и когато сте в добро състояние, докато лъчелечението има смисъл, когато туморът е на място, на което хирургът не би искал да отиде два пъти, и то контролира добре малки обеми. Наблюдението има смисъл, когато промяната е няколко милиметра на едно изследване при по-възрастен пациент, тъй като тумор, на който са били нужни девет години, за да стане отново видим, е малко вероятно да изисква нещо през следващите дванадесет месеца. Екип, който предлага и трите и казва коя от тях би избрал за вас и защо, ви дава клинично мнение, а не услуга. Ако повторен растеж се появи на изследване у дома, изпратете това изследване и оригиналния оперативен протокол обратно на екипа, който е оперирал, защото полезното в този момент е прякото сравнение с изходното изследване, което ново заключение, написано без него, не може да осигури.

Какво променя цената

Тук не се появява никаква цифра и таблицата по-горе обяснява защо.

Вземете конвекситетен тумор от 3 cm, отстранен за три часа и изписан на четвъртия ден, срещу петрокливален тумор, достигнат през темпоралната кост с екип по неврофизиология в залата в продължение на осем часа, и ги разделя фактор, който никой не може да предположи, без да види вашите изображения.

Шест неща носят по-голямата част от разликата. Разположението, което определя всичко останало. Броят часове в операционната. Дали предварително е планирана емболизация, което добавя ангиографска зала, рентгенолог и един ден. Дали са нужни мониторинг на черепномозъчните нерви и моторен мониторинг, което добавя неврофизиолог и апаратура за целия случай. Колко нощи в интензивно отделение предвижда планът. И дали следва лъчелечение или радиохирургия, което се решава едва след патологията и следоперативното изследване.

Вашето собствено състояние също променя нещата. Възрастта, другите заболявания, лекарствата за разреждане на кръвта, диабетът, предишна операция или лъчелечение на същото място и колко рехабилитация може да се наложи при проблем с черепномозъчен нерв променят това, което се планира.

Пакетите, публикувани от болници и агенции на този пазар, обхващат периода от посрещането на летището до последния преглед преди заминаване и включват предоперативните изследвания, хонорарите на хирурга и за анестезия, определен брой нощи в интензивно отделение и в отделение, контролното изследване след това, преводач и нощувки в хотел за пациента и един придружител. Полетите, застраховката, допълнителните нощувки и лечението на усложнение остават извън тях. При оферта за менингиом двете пера, които трябва да се проверят най-внимателно, са мониторингът и лъчелечението, тъй като и двете се решават от находки, които не са били налични, когато офертата е била написана. Пет въпроса правят две оферти сравними. Към коя степен по Simpson се стреми този план и какво би я ограничило? Включени ли са в сумата мониторингът на черепномозъчните нерви и моторният мониторинг, заедно с неврофизиологичния персонал, който всеки от тях изисква? Включена ли е емболизацията или се добавя по-късно, ако ангиографията покаже, че е нужна? Преброени ли са нощите в интензивно отделение и колко са те? Включено ли е тук лъчелечението или радиохирургията, или се остойностява отделно, след като дойде патологията?

Изпратете MRI като оригинални файлове, заедно с всички предишни заключения. Неврохирург, който ги прочете, ще ви каже коя операция позволява вашият тумор и дали изобщо е нужна, а този преглед не струва нищо и не ви задължава с нищо.

Планиране на пътуването

Вземете изображенията като оригинални файлове на диск или устройство, защото хирургът трябва да премине през всяка секвенция, за да планира достъпа, а снимка на екран не показва нищо от това. Две изследвания, направени с една година разлика, отговарят на въпроса за растежа, на който едно изследване не може, затова донесете и всички по-ранни изследвания. Ако зрението или слухът ви са засегнати, донесете официалните резултати от изследванията, а ако нямате такива, поискайте ги у дома, преди да пътувате.

Кой идва с вас

Един човек трябва да пътува с вас. Второ легло в стаята означава, че той остава през всяка нощ от престоя, настаняване за двама ви в нощите преди и след това се организира заедно с трансферите от летището и всяко пътуване между хотела и болницата, а присъствието на втори човек в разговора за информирано съгласие има значение тук, защото този разговор е за това кой точно нерв е изложен на риск и какво ще направи хирургът, ако туморът е прилепнал към него. Това да бъдете разбрани е част от клиничната работа тук. Екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, устен превод на други езици се организира при заявка, а един координатор води вашия случай от първото съобщение до изписването и остава на разположение на същия номер в WhatsApp, след като се приберете у дома. Менингиомите се диагностицират по-често при жени, отколкото при мъже, затова кажете писмено, ако това има значение за вас. Заявка за жена хирург или лекар се отправя към отделението и се изпълнява, когато графикът позволява, а моментът да попитате е вашето първо съобщение.

Потвърждение за час и писмо покана с името на болницата и на вашия лекар, документите, които повечето консулства изискват за медицинска виза, се издават около десет дни преди да пътувате. Болничната кухня покрива халал, вегетариански и диабетични изисквания, а на място има молитвена стая.

Лъчелечението и радиохирургията се провеждат в Biruni Hospital на същото място като операцията, така че пациент, чиято патология се окаже степен 2, продължава със същия екип и същите изследвания, а пациент, който предпочита да получи това лечение у дома, си тръгва с оперативния протокол, изображенията, пълната патология и писмена препоръка, адресирана до неговия онколог.

След като се приберете у дома

Проследяването при менингиом продължава години и се основава на изследвания, сравнявани едно с друго. Обичайната схема изглежда така.

Местните изследвания се изпращат обратно за преглед от екипа, който е оперирал, а снимка на заключение или въпрос за доза достига вашия координатор на номера, който сте използвали през цялото време.

Някои неща изискват лекар още същия ден, където и да се намирате.

Бистра течност, която капе от ноздра или изтича от раната. Температура с главоболие и схванат врат. Първи епилептичен пристъп или пристъп, който продължава повече от пет минути, без да спира. Нова слабост, ново двойно виждане или зрение, което изчезва без предупреждение. Рана, която се отваря или става зачервена и болезнена. Подут болезнен прасец или внезапно настъпващ задух. При всяко от тях първо се отива в най-близкото спешно отделение, с оперативния протокол в ръка, а след това се изпраща съобщение до вашия координатор.

Често задавани въпроси за микрохирургията на менингиом