Мини стомашен байпас

Безплатна консултация

Попитайте какво показва вашата ендоскопия, преди някой да ви предложи тази операция

Международен експертен панел се съгласи, че тази процедура не бива да се предлага на хора с определени ендоскопски находки, а всяка една от тези находки не дава никакви оплаквания. Изпратете ръста и теглото си с датата, на която са измерени, заболяванията, за които се лекувате, списъка с лекарствата си с дозите, данни за всяка предишна коремна или бариатрична операция и всеки ендоскопски резултат, с който вече разполагате. Посочете дали имате парене и дали пушите. Хирург и диетолог преглеждат досието заедно и ви казват дали тази операция е подходяща за точно вашия стомах, каква дължина на бримката би била използвана и защо, както и кой би ви наблюдавал след десет години. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Какво му е мини

Почти нищо в тази операция не е малко и името е първото нещо, което си струва да се изясни.

• Една връзка вместо две. Това е целият смисъл на думата мини. От стомаха се оформя дълго тясно джобче, а една бримка от тънкото черво се издърпва нагоре и се свързва с него веднъж. Стандартният байпас прави две връзки и прекъсва червото. Тази операция прави една-единствена връзка и оставя бримката цяла, затова хирурзите я наричат още стомашен байпас с една анастомоза.
• По-дълго джобче, отколкото при стандартния байпас. Не малко джобче с форма на яйце, а дълга тръба по малката кривина на стомаха. Тази разлика е умишлена и е част от причината операцията да се държи така, както се държи.
• Нищо не се отстранява и нищо не е по-малко. Изключената от пасажа част на червото обикновено е по-дълга, отколкото при стандартния байпас, и оттам идва малабсорбцията, така че думата мини се отнася до броя на връзките и до простотата на техниката. Тя не описва ефекта върху тялото ви.
• Имената ѝ са истинска бъркотия. Мини стомашен байпас, стомашен байпас с една анастомоза, байпас с единична анастомоза и омега-бримков байпас се използват като синоними в рекламата, а хирургът, който описва съвременната техника през 1997 г., е публикувал специално, за да отличи своя вариант от няколко други. Когато сравнявате две оферти, сравнявайте описаната техника, а не етикета.
• Освен това има спорен предшественик. Техниката е модификация на бримков байпас, описан от Edward Mason десетилетия по-рано, а обзор, написан през 2014 г., излага защо съвременният вариант предизвиква скептицизъм, в момент, когато по света вече са били извършени повече от пет хиляди такива операции. Разбирането на този произход е причината да съществува останалата част от тази страница.

Срещу стандартния байпас

Едно рандомизирано проучване доминира в тази област. Френски изследователи в девет центъра разпределиха 253 пациенти към тази операция или към стандартен байпас по Roux-en-Y и докладваха резултати на две години и отново на пет. Таблицата представя и двете отчитания, защото между тях историята се променя.

Тази таблица се превърта настрани на тесен екран. Плъзнете я, за да видите всички колони.

Две уговорки вървят с тази таблица. Шестдесет и осем процента от първоначалните пациенти бяха проследени до петата година, което е прилично, но не е пълно. Освен това проучването умишлено изключи всеки, който вече има езофагит, хранопровод на Барет или тежък рефлукс, резистентен на лекарства, така че данните му за рефлукса описват хора, започнали със здрав хранопровод.

Каква е позицията на дружествата

На пациентите често се казва, че тази операция или е напълно приета, или изобщо не е приета. Нито едното е вярно, а действителното положение е по-полезно и от двете.

1. През 2018 г. международна федерация издаде позиционен документ. Назначена работна група уточни номенклатурата, прегледа доказателствата и издаде документ, одобрен от научния комитет и изпълнителния съвет на федерацията, в който изрично се казва, че той се основава на текущото клинично познание, експертното мнение и публикувани рецензирани доказателства и че ще бъде преразгледан след две години.
2. През 2022 г. последва формален експертен консенсус. Петдесет и седем бариатрични хирурзи от 24 държави гласуваха по 69 твърдения в два кръга с праг на съгласие от седемдесет процента и консенсус беше постигнат по 56 от 69-те, което е реална степен на съгласие в област, често описвана като разделена.
3. Най-силно съгласие имаше при пациентите с по-голямо тегло. Повече от деветдесет процента от този панел се съгласиха, че операцията е приемлива като едноетапна процедура при индекс на телесна маса над 50, над 60 и над 70, като втори етап след ръкавна гастректомия при индекс на телесна маса над 50, както и при хора, чието тегло се е върнало след чисто рестриктивна операция.
4. По два въпроса не успяха да се споразумеят. Не беше постигнат консенсус за използването ѝ при резистентен Helicobacter pylori, нито като преобразуване заради рефлукс след рестриктивна операция, а там, където експертите не могат да се съгласят, хирург, който представя отговора като решен, излиза извън доказателствата.
5. И ясно се съгласиха кой трябва да бъде изключен. Този списък е в края на страницата, защото е най-практичното нещо в нея и защото зависи от ендоскопия, която още не сте правили.

Спорът за дължината на бримката

Малабсорбцията при тази операция се определя от едно-единствено число, а различните хирурзи избират различни стойности, без да казват на пациентите, че се прави избор.

Сто и петдесет срещу двеста сантиметра

Френски изследователи съпоставиха 784 пациенти в две равни групи по възраст, пол и тегло, половината с изключена бримка от 150 сантиметра и половината с 200, и загубата на тегло не се различаваше значимо на една, две, три, четири или пет години. Почти всичко останало се различаваше. Маргиналната язва имаше отношение на шансовете 0,4 при по-късата бримка, инцизионната херния 0,5 и чревната непроходимост 0,3. Ниският албумин имаше отношение на шансовете 0,3, ниският фолат 0,5 и ниският феритин 0,5. Отделна британска серия от 343 пациенти също не намери значима разлика в загубата на тегло на осемнадесет до двадесет и четири месеца, при 74,0 процента загубено излишно тегло със 150 сантиметра срещу 75,0 процента с 200.

Което прави избора в самото проучване значим

Изследователите на това рандомизирано проучване използваха бримка от 200 сантиметра и приписаха именно на нея диарията, мазните изпражнения и хранителните събития, които наблюдаваха. Световно проучване сред 742 хирурзи установи, че 200 сантиметра е най-често използваната дължина и че две трети от тях не измерват общата дължина на тънкото черво на пациента, преди да решат. Затова практическият въпрос е кратък и конкретен. Попитайте каква дължина на бримката ще бъде използвана, попитайте дали първо ще бъде измерена общата дължина на тънкото ви черво и приемете хирург, който няма отговор на нито един от двата въпроса, за човек, който следва навик, а не план.

Компромисът в проучването

Всичко по-горе може да се обобщи в едно сравнение от рандомизираното проучване и това е изречението, което пациентът трябва да отнесе на консултацията.

Загубата на тегло беше еквивалентна. Сериозните хирургични събития бяха 42 срещу 24. Девет от тези събития в тази група бяха хранителни, срещу нито едно след стандартния байпас. А на петата година 41 процента от тази група имаха клиничен рефлукс срещу 18 процента от останалите.

Четете това като описание на реален компромис, а не като присъда над операцията. Операцията е технически по-проста, по-бърза и постига същата загуба на тегло, което са реални предимства, особено при много високо тегло и при реоперации, където оперативното време и сложността имат голямо значение. В замяна приемате по-висок шанс за рефлукс, по-висок шанс за хранителен проблем и малък, но реален шанс операцията да се наложи да бъде преобразувана. Нищо от това не е скрито в литературата. То просто липсва в повечето реклами.

Жлъчен рефлукс

Тъй като бримката на червото остава цяла, жлъчката и панкреасният сок текат покрай връзката, вместо да бъдат отклонени от нея. Част от тях тръгва нагоре. Това е механизмът и от него следват пет неща.

• Химически той се различава от обикновеното парене. Киселинният рефлукс се лекува чрез потискане на киселината. Жлъчният рефлукс не е киселина, затова таблетките, които помагат при парене, правят значително по-малко за него и затова рефлуксът след тази операция може да е по-труден за овладяване от рефлукса след ръкавна гастректомия.
• Оплакванията са лош ориентир за това какво има. В серия от 50 пациенти, ендоскопирани две години по-късно, 48 процента имаха възпаление на хранопровода и повечето от тях не съобщаваха за нищо. В проучване за диагностична точност при 50 пациенти на четвъртата година изследователите заключиха, че като цяло не бива да се разчита на ендоскопията, за да се предскаже какво ще покаже биопсията, и че наличието или липсата на оплаквания не бива да се използва, за да се потвърждават или отхвърлят находки.
• Възпалението на джобчето е често и най-вече леко. В серия от 241 пациенти, проследени поне една година, ендоскопски гастрит на джобчето беше налице при 28,7 процента, а възпаление при биопсия при 38,7 процента. Тежък езофагит беше рядък, със степен A при 6,1 процента, степен B при 1,1 процента и нищо по-тежко.
• По-големите и по-дългите серии изглеждат сходни. Проучване в четири центъра с 1172 пациенти, проследени медианно малко над пет години, намери гастрит на джобчето при 27,7 процента, възпаление при биопсия при 38,8 процента, езофагит степен A или B при 7,7 процента и нито един случай на хранопровод на Барет.
• Но две по-малки серии откриха Барет. Четирима от петдесет пациенти в една двугодишна серия и седем от петдесет в четиригодишна серия го имаха. Това са малки числа и те не съвпадат с голямото проучване, което е точно причината в този раздел да се съобщават всички, а не най-удобното.

Четири ендоскопски проучвания

Поставянето на четирите проучвания едно до друго е по-честно от цитирането на онова, което подкрепя дадена позиция. Те си противоречат, а това противоречие само по себе си е находката.

На тесен екран таблицата се превърта настрани, вместо да се смалява. Плъзнете я, за да видите всички колони.

Въпросът за рака

Пациентите намират тази част в интернет в два часа през нощта и тя заслужава внимателен отговор, а не успокоение или тревога.

Ако жлъчният рефлукс продължи

Има надежден отговор и знанието, че той съществува, променя усещането от първоначалното решение.

Недохранване и връщане на анатомията

Храненето е втората критика към тази операция и то идва от дължината на изключеното черво, а не от единичната връзка. Един център прегледа шест години собствена практика и намери десет пациенти, реоперирани заради тежко белтъчно-енергийно недохранване, честота малко над половин процент от извършените от него операции. И десетимата имаха оплаквания. Осем от десетте имаха и значими дефицити на микроелементи. Медианният интервал от първоначалната операция до реоперацията беше около осемнадесет месеца, а медианната изключена бримка при тези пациенти беше 200 сантиметра.

Полезната част е какво направи след това това звено. При петима пациенти анатомията беше върната изцяло, при трима изключената бримка беше скъсена, а двама бяха преобразувани в стандартен байпас, а заключението им беше пряко и заслужава повторение, а именно че проблемът отзвуча напълно след преобразуване или връщане на анатомията, но не и само след скъсяване на бримката. Ако някой ви предложи скъсяване на бримката заради недохранване, тази находка има място в разговора.

Връщането на анатомията беше поставено в контекст от систематичен обзор. В 14 проучвания, подбрани от съвкупност, представляваща 11 578 пациенти, бяха идентифицирани 119 връщания на анатомията, а обобщената оценка за това колко често се случва връщане беше 1 процент. То беше извършвано средно около две години след първоначалната операция, при пациенти, чието тегло беше спаднало много, а водещата причина бяха признаците и симптомите на белтъчно-енергийно недохранване. Усложнения след връщането възникнаха при 10,9 процента, а съобщените включваха кървене, несъстоятелност на шева и смърт от тежка чернодробна недостатъчност, затова тези автори изрично призоваха за близко наблюдение през цялото проследяване, за да не стигне недохранването изобщо до точката, в която е нужно връщане. Четете това като аргумент за графика на проследяване по-долу, а не като причина да избягвате операцията, защото пациентите, които стигнаха до връщане, не бяха наблюдавани внимателно от никого.

Язвата

Язва на връзката е риск при всяка операция, която свързва произвеждащ киселина стомах с тънко черво, и тук числата по-скоро успокояват, отколкото тревожат. Обединяването на 32 проучвания с 8868 пациенти даде честота от 2,59 процента, с доверителен интервал от 1,89 до 3,52. От пациентите, при които времето беше документирано, 53 се появиха през първата година, 24 след тридесет и един месеца и петима след шест години. Това не е само ранно усложнение. Близо деветдесет процента бяха овладени само с таблетки, потискащи киселината, а 10,3 процента се нуждаеха от операция.

Ето второ сравнение, което си струва да се добави, защото противоречи на очакванията. Напречно проучване ендоскопира 62 пациенти две години след тази операция или след стандартен байпас и намери язви при 3,2 процента от тази група срещу 19,4 процента от групата със стандартен байпас, значима разлика, като диабетът и фактът, че е извършен стандартен байпас, се очертаха като независими предиктори. Това е малко проучване и трябва да се чете като такова, но то напомня, че критиките към тази операция засягат жлъчката и храненето, а не язвите. В голямата петгодишна ендоскопска серия язви възникнаха при 2,6 процента и бяха съсредоточени при тежки пушачи, като трима от тези пациенти се нуждаеха от хирургична реоперация. Пушенето е променливата, която вие контролирате. Противовъзпалителните обезболяващи са другата и те трябва да се избягват завинаги след всяка операция, която свързва произвеждащ киселина стомах с тънко черво, независимо с кой вариант на стомашния байпас сте завършили.

Къде се представя добре

В две ситуации тази операция заслужава мястото си, вместо просто да бъде една от възможностите, и експертният консенсус беше в силно съгласие и за двете.

След ръкавна гастректомия, която е спряла да работи

Седем сравнителни проучвания бяха обединени в метаанализ с 817 пациенти, при които тази операция или стандартен байпас беше извършен като реоперация след неуспешна ръкавна гастректомия, и тази операция беше по-бърза, с оперативно време от около 79 до 168 минути срещу 98 до 201 за стандартния байпас. Тя доведе до значимо по-голяма загуба на тегло, със средна разлика 5,84 в нейна полза и изобщо без хетерогенност между проучванията, а ремисията на диабета също беше по-висока. Цената беше рефлуксът, който възникваше значимо по-често след тази операция, с 52 събития срещу 31, и тези автори заключиха, че внимателният подбор на пациенти е от съществено значение, което е същото заключение, до което останалата част от тази страница постоянно стига.

При много високо тегло

Един индийски център с голям обем проследи 514 пациенти със среден индекс на телесна маса над 55 в продължение на три години при пет различни операции, а загубата на излишно тегло на третата година беше 78,59 процента за тази операция срещу 62,38 процента за ръкавна гастректомия и 69,55 процента за стандартен байпас. Невъзможност да се слезе под индекс на телесна маса 35 имаше при 9,87 процента от тази група срещу 67,9 процента след ръкавна гастректомия, макар това да беше един център, в който пациентите сами избираха операцията си, вместо да бъдат рандомизирани, така че го четете като силно подсказващо. То съвпада с експертния панел, повече от деветдесет процента от който се съгласиха, че тази операция е приемлива като едноетапна процедура при индекс на телесна маса над 50, 60 и 70. Това са теглата, при които оперативното време и техническата простота престават да бъдат удобства и започват да бъдат съображения за безопасност сами по себе си, както за хирурга, така и за пациента.

Какво да се проследява

Проследяването след тази операция се различава от проследяването след другите по един конкретен начин и той не са кръвните изследвания.

Графикът на проследяване

Ето какво трябва да съдържа график специално за тази операция и какво цели да улови всяка точка.

Плъзнете таблицата настрани на тесен екран, за да видите всички колони. Тя се превърта настрани, вместо да се смалява.

Самата операция

Лапароскопски и по-бързо от стандартния байпас, защото връзката е една, а не две.

Първата година

Храненето се възстановява на етапи, а тази операция добавя две неща, които другите нямат.

Кой не бива да я прави

Всичко по-горе съществува, за да обясни този раздел, затова той идва последен. Петдесет и седем хирурзи от 24 държави гласуваха къде операцията не бива да се предлага. Те постигнаха ясно съгласие за четири ситуации.

Хранопровод на Барет, с 89,29 процента против. Доказан инсулин-продуциращ тумор на панкреаса, при 89,47 процента съгласие. Тежка рефлуксна болест степен C или D, при 75,44 процента. И чревна промяна в лигавицата на стомаха, при 74,55 процента.

Погледнете първото, третото и четвъртото от тях. Всяко едно е находка от ендоскопия и нито едно не може да бъде открито, като ви попитат как се чувствате. Това е целият аргумент хората да бъдат ендоскопирани преди тази операция, а не след нея, и затова модулът за консултация в началото на страницата иска вашия ендоскопски резултат преди всичко останало. Рандомизираното проучване, което утвърди операцията, приложи същата логика, като изключи всеки със съществуващ езофагит, Барет или тежък рефлукс, резистентен на лекарства, така че благоприятните му резултати описват скринирана популация. Ако не сте били скринирани, вие не сте пациентът, когото тези резултати описват. Това не е причина да се страхувате от операцията. Това е причина първо да направите ендоскопия и да приемете, че всяко звено, готово да я пропусне, ви е казало нещо важно за себе си много преди изобщо да сте резервирали каквото и да било.

Въпроси, които да зададете

Започнете с ендоскопията и задайте въпроса с да или не. Прави ли се такава преди решението и какво би се променило, ако тя покаже чревна промяна в стомашната лигавица или тежък езофагит, при положение че експертен панел се съгласи тази операция да не се предлага и в двата случая. После попитайте каква е дължината на бримката в сантиметри и дали общата дължина на тънкото ви черво ще бъде измерена, преди това да се реши, след като две трети от хирурзите в световно проучване не са я измервали, а съпоставено сравнение на 784 пациенти установи, че по-късата бримка дава същата загуба на тегло с по-малко хранителни проблеми.

После питайте за следващото десетилетие. Дали ендоскопията е част от плана за проследяване и на какъв интервал, след като оплакванията отразяваха зле находките във всяко проучване на тази страница. Дали се измерва албумин, а не само витамини. Какво се случва, ако се развие жлъчен рефлукс, и кой би извършил преобразуването, при положение че 8 процента от пациентите в рандомизираното проучване бяха преобразувани до петата година. И попитайте защо точно във вашия случай се препоръчва тази операция вместо стандартен байпас, защото на този въпрос има добри отговори, а звено, което предлага само тази операция, не може да ви даде такъв. Нито един от тези въпроси не е конфронтационен, а лекотата, с която един екип отговаря на тях, е по-голямата част от информацията, която всъщност търсите.

Как да четете оферта

На тази страница не фигурира никаква сума, а тази операция се рекламира по-агресивно от повечето, защото се извършва бързо, което е точно причината сравнението да се прави по включените елементи. Седем неща трябва да са записани. Дали ендоскопията преди операцията е вътре в сумата или се добавя след това. Коя операция покрива цената, назована като байпас с една анастомоза или мини стомашен байпас, а не като байпас изобщо, тъй като двете са различни операции, и каква дължина на бримката ще бъде използвана, което нито един ценоразпис не посочва и което променя храненето ви в бъдеще. Дали е включено възстановяване на хиатална херния, намерена по време на операцията. Колко нощувки са предвидени и колко струва допълнителна нощувка, ако не сте годни да летите. Какво съдържа проследяването, посочено в месеци и с изрично уточнение дали в него има ендоскопия, както и дали лечението на усложнение тук е покрито, заедно с това кой плаща, ако бъдете приети отново у дома.

Вашето собствено досие движи общата сума тук по-малко, отколкото при повечето операции, затова тя се продава като пакет. Началното тегло, хиатална херния, която се нуждае от възстановяване в същата операция, предишна коремна или бариатрична операция, която прави дисекцията по-трудна, и дали това е първа операция или реоперация са четирите неща, които наистина я променят.

Пакетите, публикувани от турски болници и агенции за медицински туризъм за тази операция, обикновено включват трансфера от летището, предоперативните изследвания, хонорарите на хирурга и анестезията, операционната зала, планираните нощувки, преводач, хотела за договорен брой нощувки и прегледа преди заминаване. Обикновено те изключват полетите, застраховката, ендоскопията, възстановяването на хиатална херния, лечението на усложнение, допълнителните нощувки, хранителните добавки и всяко проследяване след първите месеци. Четете това, което получите, спрямо двата списъка и имайте предвид, че първото и последното от тези изключения са двете неща, за които тази страница твърди, че трябва да настоявате.

Пътуване до Истанбул

Седем до десет дни, което е повече от повечето рекламирани пакети, и продължителността е смисълът, а не неудобството. Оценката и ендоскопията запълват първия ден или два, операцията отнема една сутрин, следват две или три нощи в болница, а останалите дни съществуват, за да има време евентуална несъстоятелност на шева да се прояви, докато още сте в същия град с хората, които биха я лекували. Изпратете ръста и теглото си с датата, на която са измерени, заболяванията, за които се лекувате, списъка с лекарствата си с дозите, данни за всяка предишна коремна или бариатрична операция и всеки ендоскопски резултат, с който вече разполагате. Посочете дали имате парене и колко често, дали пушите и дали някога са ви казвали, че имате хранопровод на Барет или промяна в лигавицата на стомаха, защото тези две находки са в списъка с изключения на експертния панел.

Посочете в първото си съобщение кой ще прави кръвните ви изследвания у дома и кой би могъл да ви организира ендоскопия след няколко години. Тези два отговора определят как ще се развият нещата в рамките на едно десетилетие повече от всичко, което се случва в операционната зала, и си струва да бъдат уточнени, преди да пътувате, вместо да откриете на третата година, че никой никога не е бил попитан. Само един координатор държи досието ви от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при поискване. Попитайте в първото си съобщение, ако предпочитате жена лекар. Близък човек може да остане да нощува при вас в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител. Храната от болничната кухня покрива халал, вегетариански и диабетични диети, а има и молитвена стая. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за часа и поканата, в която са посочени болницата и лекуващият ви лекар, за кандидатстване за медицинска виза, около десет дни преди пътуването.

Вземете у дома самия оперативен протокол, а не епикриза, и го прочетете, преди да тръгнете. В него трябва да пише дължината на изключената бримка в сантиметри, дали общата дължина на тънкото ви черво е била измерена, как е направено джобчето и дали е открита и възстановена хиатална херния. При тази операция нищо не се отстранява, така че не съществува хистологичен резултат, което прави този протокол единственият постоянен запис за това какво ви е направено. Добавете ендоскопския резултат отпреди операцията, схемата на хранителните добавки с дозите, графика на кръвните изследвания с изрично посочен албумин сред тях и датата, на която следва следваща ендоскопия. Адресирайте досието до лекар близо до вас и си запишете този час, преди да полетите. След като се приберете, вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, и пазете този номер с години, а не със седмици, защото при тази операция въпросите, които имат най-голямо значение, идват много след като раните са зараснали.

Често задавани въпроси за мини стомашния байпас