Минимално инвазивна хирургия на гръбначния стълб - хирургия през ключалка

По-малка врата към гръбначния стълб. Същото пространство от другата страна.

Техниката през ключалка променя начина, по който хирургът достига до гръбначния стълб, и оставя самата операция до голяма степен непроменена. Тази страница обяснява какво измериха рандомизираните проучвания, къде предимството е реално, къде изчезва към края на първата година и кои случаи все още принадлежат на отворената хирургия.

Какво означава хирургия на гръбначния стълб през ключалка

Традиционната хирургия на гръбначния стълб достига до него, като отделя гръбните мускули от костта и ги задържа встрани с ретрактор през цялото време на операцията. Тези мускули понасят сериозно натоварване от това и голяма част от болката и скованоста, които хората описват след това, идва от достъпа, а не от работата, извършена в края му.

Техниката през ключалка атакува точно този проблем и нищо друго.

Тясна тръба или ендоскоп се прокарва между мускулните влакна, а не през тях, като разширява естествена междина вместо да създава нова, и хирургът след това работи през тази тръба под микроскоп или камера. Разрезите съответно се смаляват, от няколко сантиметра до около един сантиметър при напълно ендоскопски случай или два отвора от приблизително седем милиметра при двупорталния вариант. Когато тръбата се извади накрая, мускулът се затваря обратно над пътя, по който е минала. Това е целият механизъм. Всичко, което се твърди за тези техники, следва от него или изобщо не следва. Нищо в по-малкия отвор не прави така, че фрагментът от диска да излезе по различен начин, не променя кой нерв се декомпресира и не променя какво трябва да постигне една спондилодеза, за да се счита за спондилодеза, а запазването на това разграничение е най-полезното нещо, което един пациент може да направи, докато чете по тази тема.

Коридорът се променя, операцията не

Рекламата в тази област обикновено смесва две отделни неща, пътя навътре и работата, извършена в края му. Разделянето им превръща объркващ набор от твърдения в кратък въпрос с ясен отговор. Дава ли по-малкият път нещо, което можете да усетите, и за колко дълго?

От това следват два извода, а на пациентите обикновено се продава само първият.

И двете половини принадлежат на консултацията. Поискайте втората. Пациент, който си купува самолетен билет, очаквайки по-добър гръбнак след една година, е купил грешното нещо, а пациент, който отхвърля техниката, защото едногодишните резултати съвпадат, е изхвърлил реално предимство през първия месец.

Три семейства техники

Един израз, минимално инвазивна, покрива три доста различни постановки, а болниците го използват достатъчно свободно, за да може пациентът да резервира едното и да получи другото. Попитайте кое семейство се предлага. Самата дума не ви казва нищо.

Тръба, една камера или две

Тубуларният достъп е най-старият и най-разпространеният. Серия от дилататори разтваря мускула, тръба с диаметър около два сантиметра държи пътя отворен и хирургът работи през нея с микроскоп и обичайни инструменти. Унипорталната ендоскопска хирургия отива още по-навътре, използвайки единичен ригиден ендоскоп с работен канал, през който минават инструментите, с непрекъсната иригация с физиологичен разтвор, която поддържа образа чист, и разрезът пада до около един сантиметър. Бипорталната ендоскопска хирургия разделя работата между два малки отвора, един за камерата и един за инструментите, което връща част от свободата на движение, която единичният канал отнема, и всяко семейство има свои инструменти, своя крива на обучение и свой списък от това, с което се справя комфортно. Нито едно от тях не е по-висша версия на останалите, а хирург, който владее само едно от тях, ще опише именно него като най-доброто.

Какво всъщност се щади

Мускулите по задната повърхност на гръбначния стълб не са пасивна подложка. Те ви държат изправени, а паравертебралната група в частност работи постоянно, без да го забелязвате.

Разтворени, никога отлепени

При отворен достъп тези мускули се отделят от костта и се задържат встрани под напрежение, понякога с часове, и комбинацията от отделяне и продължителен натиск оставя след себе си измеримо увреждане, докато тръбата разтваря същите влакна и им позволява после да се върнат обратно едно до друго, така че онова, което е било рана, става временно изместване. Тази разлика обяснява числата във всяко сравнително проучване. Кръвта идва от срязан мускул, така че по-малко срязване означава по-малко кървене. Ранната болка идва до голяма степен от същия източник, така че по-малко срязване означава по-ранно изписване и по-ранно първо ходене. Разликата избледнява през следващите месеци, защото мускулът се възстановява, и когато мине година, пациентът с по-големия достъп е възстановил по-голямата част от онова, което му е било причинено, което е точно моментът, в който кривите на резултатите се срещат.

За кои операции е подходяща

Три задачи съставляват по-голямата част от хирургията на гръбначния стълб през ключалка, извършвана където и да е по света, и те се подреждат в ясен ред според това колко добре техниката им пасва.

Подредбата има по-голямо значение от самия списък

Трудността нараства рязко надолу по този списък. Позиция три е различен спорт. Дискектомията през ендоскоп е кратка операция за обучен хирург и един от най-лесните случаи за конвертиране, ако нещата тръгнат зле, докато спондилодезата на едно ниво през тръби е дълго техническо упражнение, при което винтовете се поставят, без костта да се вижда директно, и границата за грешка съответно се стеснява. Корекцията на деформитет през много нива при повечето хирурзи изобщо остава извън този списък.

Какво установи проучването при ишиас

По-голямата част от написаното за хирургията на гръбначния стълб през ключалка почива на серии от случаи на единични хирурзи. Едно проучване се откроява от тях. В четири болници 613 пациенти с поне шест седмици болка в крака от лумбална дискова херния бяха разпределени на случаен принцип към ендоскопска дискектомия през страничен достъп или към конвенционална отворена микродискектомия, след което бяха проследени дванадесет месеца с болката в крака по стоточкова скала като основен показател.

1. Болка в крака на дванадесетия месец. Медиана 7 след ендоскопската операция срещу 16 след отворената, разлика от 7,1 точки по тази стоточкова скала.
2. Кръвозагуба, престой и първо проходване. И трите бяха в полза на ендоскопската група, което е находката, съвпадаща с всяко друго проучване в тази област.
3. Функция, болка в гърба и качество на живот. Всеки вторичен показател клонеше в същата посока, което е успокоително, защото означава, че основният резултат не е случаен.
4. Повторна операция в рамките на годината. Девет пациенти от 179 в ендоскопската група и 14 от 309 в отворената група, тоест приблизително един на двадесет и в двата случая.
5. Собствената уговорка на авторите. Те писаха, че разликите са малки и може да не достигат клинична значимост, и това изречение принадлежи на всяко обсъждане на това проучване.

Прочетете тази уговорка отново. Малко не е същата дума като никакво. Разлика от седем точки по стоточкова скала за болка е реална находка и същевременно скромна, а правилното обобщение е, че ендоскопският път е пълноценна алтернатива на отворения, а не скок отвъд него. Придружаващият икономически анализ стига до отговор със същата форма от друг ъгъл, като установява, че самата операция е по-скъпа, а общата цена за обществото е по-ниска, основно чрез по-кратък престой и по-бързо връщане на работа.

Кривата на обучение вътре в това проучване

Ето детайла, който почти никой не цитира, и той е най-полезното нещо в цялото проучване за някой, който избира болница. Изследователите знаеха, че техните хирурзи никога преди не са извършвали ендоскопската операция, затова заложиха неопитността в дизайна.

Проучване, което предвиди бюджет за собствените си начинаещи

Предварително определен блок от 125 ендоскопски случая беше обозначен като крива на обучение, извършен от хирурзи, които не бяха изпълнявали процедурата преди началото на проучването, и тези пациенти бяха изключени от основния анализ. Анализите на чувствителност, които ги връщат обратно, дадоха сходни резултати. Така че водещите числа описват хирурзи след първите им двадесет и пет случая, а проучването тихо документира, че болница, която въвежда тази техника, изразходва първите си около сто операции, за да я усвои.

Това е практическата поука за всеки, който пътува някъде за операция през ключалка. Публикуваните предимства принадлежат на опитни оператори, а същата техника в неопитни ръце носи по-дълго оперативно време, повече конверсии към отворен достъп и повече усложнения, докато хирургът напредва, което специализираните организации казват по-учтиво, когато отбелязват, че тези техники са технически по-трудни и имат по-дълга крива на обучение, въпреки че дават еквивалентни резултати след усвояване. Така че въпросът не е дали едно отделение предлага ендоскопска хирургия на гръбначния стълб. Въпросът е колко такива операции годишно извършва конкретно посоченият хирург и колко е направил общо.

Спондилодеза през тесен коридор

Спондилодезата е най-трудното нещо, което се прави по този начин, и най-изследваното. Доказателствата съответно са обемни. Няколко обобщени анализа са сравнили варианта през ключалка и отворения вариант на най-честата лумбална спондилодеза и моделът, който дават, е достатъчно последователен, за да бъде обобщен в таблица.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Къде анализите не си съвпадат

Обзорът, обхващащ 32 проучвания, не откри значима разлика в показателите за болка или инвалидизация при последното проследяване. По-малък обобщен анализ, ограничен до 394 пациенти с едно изплъзнало се прешленче, откри по-добра дългосрочна функция при достъпа през ключалка и повече оперативно време като цена за това, така че двата обзора си противоречат. И двата не могат да бъдат прави, а честният прочит е, че дългосрочната разлика, ако изобщо съществува, остава достатъчно малка, за да може подборът на проучванията да промени отговора. Отделение, което цитира само благоприятния анализ, ви е казало кои статии чете.

Какво не се подобрява

Една честна страница трябва да изброи нещата, които по-малкият разрез оставя точно там, където ги е намерил, и някои от тях изненадват хората.

• Вероятността болката в крака да изчезне. Това зависи от нерва, от притискането и от това колко дълго е било притискането, а вратата не променя нито едно от трите.
• Дали спондилодезата наистина ще срасне. Обобщените честоти на срастване излизат еднакви, тъй като заздравяването на костта зависи от биологията и фиксацията, а не от дължината на разреза.
• Вероятността да се наложи нова операция. Повторната операция беше около един на двадесет и в двете рамена на рандомизираното проучване при ишиас.
• Лъчево натоварване. Спондилодезата през ключалка използва значително повече образна диагностика в реално време от отворения вариант, защото винтовете влизат, без костта да се вижда.
• Оперативно време. То е същото или по-дълго, така че по-малкият белег не означава по-малко време под анестезия.

Въпросът с лъчевото натоварване заслужава отделно изречение

За пациент, който има една операция, допълнителната доза от един случай е малка и тежи малко спрямо ползите. За хирурга и за операционния екип, които стоят до този апарат по няколко пъти седмично в продължение на тридесет години, това е реален професионален проблем и е основната причина отделенията по гръбначна хирургия да инвестират в навигационни системи, които намаляват образната диагностика. Ако един център предлага спондилодеза през ключалка, въпросът как управляват лъчевото натоварване е уместен и разкриващ.

Какво всъщност означава еквивалентност

Когато едно проучване отчита липса на значима разлика в резултата, то не казва, че двете операции са идентични. То казва, че сред изследваните пациенти нито един от двата подхода не е дал по-добър резултат в измерената крайна точка, което оставя всяка друга разлика между тях на мястото ѝ. По-краткият престой си остава по-кратък. Повече лъчево натоварване си остава повече лъчево натоварване. Еквивалентността е твърдение за крайната точка, а всичко на тази страница е твърдение за пътя до нея.

Кога отворената операция е по-добрият избор

Малките разрези са предпочитание, а не принцип, и някои ситуации говорят ясно против тях.

Случаите, при които все още бихме оперирали отворено

Няколко нива, които се нуждаят от работа едновременно, превръщат тесния коридор в недостатък, тъй като тръба, която достига едно ниво прекрасно, трябва да бъде препозиционирана за всяко следващо. Препозиционирането струва време и точност. Деформитет, който трябва да бъде коригиран по цяла крива, изисква целият гръбначен стълб да бъде открит и контролиран. Реоперацията през стара белезна тъкан премахва тъканните слоеве, от които зависи техниката, така че тръбата пристига на място, където ориентирите са изчезнали. Туморът и инфекцията често изискват по-широко откриване, за да се извади всичко или за да се промие полето както трябва. А анатомия, която просто е необичайна, много висок индекс на телесна маса или тесен работен ъгъл на определено ниво, понякога прави пътя през ключалка по-дълъг и по-рисков от един прав отворен достъп. Хирург, който назове едно от тези неща и препоръча отворена операция, току-що ви е дал доказателство за своята преценка и то е от добрия вид.

Какво се случва в деня на операцията

Заспивате под обща анестезия и ви обръщат по корем върху рамка, която позволява на корема да виси свободно, което намалява кървенето от вените около гръбначния стълб, след което рентгенов образ в реално време намира правилното ниво, преди да бъде направен какъвто и да било разрез, а този образ се проверява отново в края. Разрезът се прави над целта, дилататорите минават между мускулните влакна, тръбата се поставя върху тях и камерата или микроскопът влизат.

Оттук нататък това е обикновена гръбначна хирургия

Кост се отстранява, за да се разкрие нервът, нервът се предпазва и се измества с няколко милиметра, а фрагментът от диска или удебеленият лигамент излиза изпод него, докато при спондилодеза дискът се почиства, кейдж, запълнен с костна присадка, влиза в пространството, а винтовете се поставят през отделни пунктиформени разрези, насочвани от образната диагностика в реално време. Дискектомия от този вид отнема под един час в опитни ръце. Спондилодезата на едно ниво отнема два до четири часа. Тръбата се изважда, мускулът се затваря над себе си, а кожата изисква няколко шева или понякога един единствен. Повечето пациенти след дискектомия се прибират у дома в същия ден или след една нощ, а повечето спондилодези на едно ниво след една или две, срещу три до пет нощи при отворения вариант на същата операция.

Какво не решава

Всяко ограничение на основната операция остава непокътнато след смяната на техниката. Това изречение покрива по-голямата част от разочарованията в тази област.

Болка в гърба без нервно притискане рядко се повлиява от дискектомия, през която и да е врата. Пациент, чието основно оплакване е болящ гръб с леки симптоми в крака, е неподходящ кандидат, колкото и малък да е разрезът, а по-малкият разрез може да прави това несъответствие дори по-вероятно, защото е по-лесно да се съгласиш на операция с ниско въздействие, отколкото на такава с високо. Изтръпване и слабост, които нервът е носил година, се възстановяват бавно и понякога частично, тъй като операцията облекчава натиска, но не може да поправи онова, което натискът вече е причинил. Дегенерацията продължава в нивата над и под спондилодезата със същата скорост, с която би продължила и без нея. Пушенето продължава да нарушава заздравяването на костта и продължава да удвоява проблемите, които една спондилодеза може да създаде. И нито една от тези техники не премахва нуждата от работата след операцията, която е частта, подценявана постоянно от пациентите, защото декомпресираният гръбнак все още принадлежи на човек, чиито мускули са го пазели две години и който се нуждае от физиотерапевт, за да бъде разубеден от този навик.

Рискове и усложнения

През тръба не се случва нищо екзотично. Общата честота на усложненията в обобщените данни за спондилодеза беше 11,3 процента при достъпа през ключалка срещу 14,2 процента при отворения, разлика, която не достигна статистическа значимост, а самите усложнения са познатият списък от гръбначната хирургия, като две от тях се държат различно през тръба.

Двете, които променят характера си

Разкъсване на обвивката около нервите е най-честото единично усложнение при всяка лумбална декомпресия и то е по-трудно за възстановяване през тясна тръба, отколкото през отворена рана, тъй като един шев изисква място за иглодържател. Опитните хирурзи се справят с него със силанти и кратък период на легнало положение, а понякога и чрез разширяване на достъпа, което е приемлив изход, а не провал. Операцията на грешно ниво е второто. Работата без широка гледка към анатомията прави образната диагностика в реално време единственото нещо, което стои между правилната операция и грешната, затова нивото се потвърждава два пъти и затова образите се съхраняват. Извън тези две списъкът е стандартен. Кървене, инфекция, нерв, който е контузен от ретракцията и се успокоява седмици наред, диск, който херниира отново на същото ниво, и спондилодеза, която не срасне. Нито едно от тях не е по-често през по-малка врата, но нито едно от тях не се и премахва от нея. Точно за последното трябва да се държите, защото маркетингът около техниката през ключалка залага силно на идеята, че малък отвор означава малък риск, а обобщените числа просто не подкрепят скока от едното към другото.

Възстановяване и прибиране у дома

След тази операция текат два часовника. Възстановяването след декомпресия през ключалка е бързо и може да подведе хората да правят твърде много през втората седмица. Възстановяването след спондилодеза през ключалка е бързо на повърхността и бавно отдолу, тъй като костта се нуждае от месеци, за да срасне, каквото и да прави кожата.

Два различни часовника

След дискектомия ходите в същия ден, раната не изисква почти нищо, а болката в крака е изчезнала, преди да напуснете сградата, след което работата на бюро се връща след една до две седмици, а физическата работа след четири до шест, като физиотерапевт ви учи как да се навеждате и да вдигате през останалото време. Втората седмица е капанът. Кракът се усеща нормален, белегът е една линия, а човек, който е бил с болка цяла година, решава да изпита какво си е върнал, и точно така започва част от повторните операции във всяка серия. След спондилодеза картината се разделя на две. Комфортът се подобрява за седмици, защото мускулът е пощаден, а нервът е освободен, и това подобрение е истинско. Самото срастване отнема няколко месеца, докато стане стабилно, а ограниченията през този период съществуват, за да защитят конструкция, чиято работа не усещате. Пациентите, които бъркат ранния комфорт с ранно заздравяване, са тези, които си създават проблеми, и едно изречение, което си струва да изнесете от болницата, е, че да се чувстваш добре и да си заздравял са две отделни събития, които идват с месеци разлика.

Цена и операция в Истанбул

На тази страница не изписваме цена, тъй като сумата зависи от това коя операция се извършва и на колко нива, а число, написано днес, ще бъде грешно, докато го прочетете. Това, което можем да изложим, е какво трябва да разделя една писмена оферта. В тази област пакетната цена и операцията, която се оферира, често са две различни неща.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Изпратете самото МРТ изследване в оригиналния му формат, заедно с обикновени рентгенови снимки в изправено положение, ако се обсъжда спондилодеза, тъй като изследване в легнало положение скрива нестабилност, която се вижда само при натоварване, и добавете просто описание на оплакванията си, колко далеч можете да ходите, преди кракът да откаже, и какво вече е опитано. Гръбначен хирург преглежда материалите и отговаря писмено коя операция е показана, дали пътят през ключалка е подходящ за вашата анатомия, коя техника би била използвана, колко нощи ще останете тук и как изглежда планът за физиотерапия, след като се приберете у дома. Когато отворената операция е по-добрият отговор, писмото го казва. Предпочитаме да загубим резервацията.

Служителите в офиса за международни пациенти работят на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански език, като превод за други езици се организира преди пристигането. Един координатор води вашия случай от първото съобщение до изписването и остава достъпен в WhatsApp, след като се приберете у дома, което има значение след гръбначна операция, защото повечето въпроси идват през третата седмица, дълго след полета, когато човек у дома започне да се пита дали определена болка принадлежи на заздравяването или на нещо друго. Стаите разполагат с легло за придружител, хотелът и трансферите се организират около датите на операцията, жена лекар е на разположение при поискване, а поканата за виза се изпраща десет дни преди пътуването. Халал, вегетариански и диабетични менюта са рутинна практика, а на място има отворена молитвена стая.

Планирайте една седмица в страната за декомпресия и десет до четиринадесет нощи за спондилодеза, което покрива оценката, операцията, престоя в отделението, първите физиотерапевтични сесии и прегледа на раната, преди да отлетите. Числото за спондилодезата изненадва хората, на които са казали, че операцията е малка. Операцията е малка. Заздравяването под нея върви по собствен график, а конструкция, която трябва да срасне в продължение на няколко месеца, е най-добре да започне под наблюдение, а не на летището.

Изпратете изследването. Попитайте колко такива операции е направил хирургът миналата година.

Често задавани въпроси за хирургията през ключалка

Въпросите по-долу идват в повечето първи съобщения от чужбина.

References

1. Gadjradj PS, Rubinstein SM, Peul WC, Depauw PR, Vleggeert-Lankamp CL, Seiger A, et al. Full endoscopic versus open discectomy for sciatica. Randomised controlled non-inferiority trial. BMJ. 2022;376:e065846.
2. Gadjradj PS, Broulikova HM, van Dongen JM, Rubinstein SM, Depauw PR, Vleggeert C, et al. Cost-effectiveness of full endoscopic versus open discectomy for sciatica. British Journal of Sports Medicine. 2022;56(18):1018-1025.
3. Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF. Literature review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2019;14(1):229.
4. Qin R, Liu B, Zhou P, Yao Y, Hao J, Yang K, et al. Minimally invasive versus traditional open transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of single-level spondylolisthesis grades 1 and 2. A systematic review and meta-analysis. World Neurosurgery. 2018;122:180-189.
5. Wang Q, Chang S, Dong JF, Fang X, Chen Y, Zhuo C. Comparing the efficacy and complications of unilateral biportal endoscopic fusion versus minimally invasive fusion for lumbar degenerative diseases. A systematic review and meta-analysis. European Spine Journal. 2023;32(4):1345-1357.