Операция на гръбначен тумор

Безплатна консултация

Изпратете образните изследвания и получете мнение от гръбначна онкология, преди да е резервирано каквото и да било

Прегледът на документите не струва нищо и не Ви обвързва с нищо. Изпратете образите от МРТ на гръбнака заедно със заключението на рентгенолога, всяко КТ или ПЕТ изследване, патологичния доклад, ако е правена биопсия, името на първичния рак и проведените до момента лечения за него, както и бележка за всяка слабост, изтръпване или промяна в контрола над пикочния мехур или червата. Гръбначен хирург ги разчита заедно с онкологичния екип и Ви казва дали операцията би помогнала, за какво би била тя и колко бързо трябва да се случи.

Мястото му решава всичко

Гръбначните тумори се класифицират според отношението им към една мембрана. Здрава обвивка от тъкан, наречена дура, обгражда гръбначния мозък и нервните коренчета, и дали туморът лежи извън нея, вътре в нея но извън мозъка, или в самата субстанция на мозъка, променя диагнозата, операцията, риска и прогнозата повече, отколкото някога ще го направят размерът на тумора или разположението му нагоре и надолу по гръбнака.

Три пространства. Три много различни разговора.

Плъзнете таблицата по-долу, за да достигнете всяка колона на тесен екран.

Първичните тумори на гръбначния стълб образуват отделна група, която е започнала в самата кост, тоест в костта на гръбначния стълб, като хордом, хондросарком, остеосарком и гигантоклетъчен тумор. Те следват свои собствени правила, разгледани по-долу, и са групата, при която първата операция има най-голямо значение.

Симптомите, при които вече не се чака

Болката в гърба започва почти всичко това и моделът, който буди подозрение, има определен характер. Тя буди хората през нощта. Тя продължава в легнало положение, където механичната болка в гърба би отслабнала. Изграждала се е в продължение на седмици, вместо да се появи след вдигане на нещо, и при човек с известно онкологично заболяване тя заслужава МРТ, а не курс по физиотерапия.

Болката дава предупреждението. Това, което следва предупреждението, е спешността.

Зад тази спешност стои механична и безпощадна причина. Притиснатият гръбначен мозък губи кръвоснабдяването си и функцията, която губи, докато е притиснат, е функцията, която най-вероятно ще остане загубена, а най-силният единичен предиктор за ходене след лечението се оказва дали пациентът е можел да ходи преди него. Стероиди се включват незабавно, за да намалят отока и да спечелят време. Образната диагностика следва в рамките на часове. След това идва хирургичното решение. Всичко в тази последователност е изградено около един факт, а именно че гръбначният мозък понася натиска зле и го понася за по-кратко време, отколкото повечето хора очакват, така че пациент, който забелязва в петък вечер, че краката му натежават, и решава да види как ще мине уикендът, взема решение с последствия, които никаква операция в понеделник не може напълно да заличи.

Никой не бива да изпраща изследвания по имейл и да чака отговор, докато това се случва. Компресията на гръбначния мозък се лекува там, където се намира пациентът, и пациент в такава ситуация, на когото е предложена консултация следващия вторник, е получил погрешен съвет.

Проучването, което реши спора

Десетилетия наред стандартното лечение при раков разсейник, притискащ гръбначния мозък, беше стероиди и лъчетерапия, като операцията се пазеше за малцина. Едно рандомизирано проучване промени това и числата му заслужават да се знаят, защото те са причината операцията изобщо да се предлага в тази ситуация.

Публикувано в The Lancet през 2005 г., то рандомизира 101 пациенти с компресия на гръбначния мозък от метастатичен рак или към директна декомпресивна операция, последвана от лъчетерапия, или към същата лъчетерапия самостоятелно. Междинен анализ го спря преждевременно, защото разликата беше твърде голяма, за да продължи рандомизирането на хора. Осемдесет и четири процента от хирургичната група можеха да ходят след лечението срещу 57 процента от групата на лъчетерапията, отношение на шансовете 6,2 с доверителен интервал от 2,0 до 19,8. Тези, които можеха да ходят, продължиха да ходят медианно 122 дни срещу 13. Сред 32-мата пациенти, влезли в проучването вече неспособни да ходят, 10 от 16 в хирургичното рамо възстановиха тази способност срещу 3 от 16 в рамото на лъчетерапията. Нуждата от стероиди и опиоиди също намаля в хирургичната група.

Прочетете втората и третата цифра отново. Те носят аргумента. Тази операция купува месеци ходене и дава на пациент, който вече е загубил тази способност, реален шанс да я върне, в момент от болестта, когато независимостта е почти единствената останала валута.

Така че позицията е ясна и може да бъде заявена без уговорки. Пациент със солиден тумор, притискащ гръбначния мозък, с разумна очаквана продължителност на живота и тяло, което може да понесе анестезия, трябва да бъде оценен от гръбначен хирург, вместо да бъде изпратен направо на лъчетерапия.

Две ограничения стоят наред с това. Проучването изключи пациенти с много кратка очаквана преживяемост и тези с определени радиочувствителни тумори като лимфом и миелом, при които лъчетерапията действа бързо и операцията често не добавя нищо. А пациент с широко разпространено заболяване, с лошо функционално състояние и за когото възстановяването от гръбначна операция би погълнало оставащото му време, е по-добре обслужен от лъчетерапия, добър контрол на болката и престой у дома. Хирург, който казва това на едно семейство, върши по-трудното и по-полезното нещо.

Сепарационна операция и радиохирургия

Гръбначната онкология напредна след 2005 г. и съвременната операция при метастатичен разсейник е по-малка от тази, която проучването изпита.

Хирурзите я наричат сепарационна операция и разсъждението зад нея си заслужава една минута внимание. Стереотактичната телесна лъчетерапия може да достави много висока и много прецизно оформена доза до тумора, включително до тумори, които обикновената лъчетерапия почти не засяга, като рак на бъбрека, меланом и сарком. Това, което не може да направи, е да достави тази доза, когато туморът е притиснат към гръбначния мозък, защото мозъкът понася далеч по-малко лъчение, отколкото туморът изисква, а разстоянието между тези два прага се измерва в милиметри. Затова хирургът вече не се опитва да отстрани целия разсейник. Хирургът отстранява точно толкова, колкото да създаде празнина от два или три милиметра между тумора и мозъка, стабилизира гръбнака с винтове, ако костта има нужда от това, и предава останалото на лъчетерапевта, който вече може да лекува тумора правилно, без да облъчва мозъка. По-кратка операция, по-малка кръвозагуба, по-бързо връщане към системното онкологично лечение и по-добър шанс разсейникът да остане контролиран до края на живота на пациента.

По-малко хирургия. По-добър контрол на рака. Това е наистина добра размяна, а не маркетингова.

Публикувано през 2022 г., проучване фаза 2 проследи 33 пациенти, лекувани по този начин, 70 процента от които имаха тумори, класифицирани като радиорезистентни, и повечето от които имаха висока степен на компресия в началото. Три месеца след лечението при 90 процента компресията беше намалена до най-ниските степени. Локалният неуспех на дванадесетия месец беше 13 процента. Двадесет пациенти ходеха нормално или с бастун година по-късно. Лъчева миелопатия, усложнението, от което всички се притесняват, не настъпи при нито един от тях, докато един пациент разви радикулопатия, а шестима развиха компресионна фрактура на прешлен.

Ретроспективните данни при по-трудни групи сочат в същата посока. Серия от 50 пациенти с гръбначни метастази от колоректален рак, лекувани с операция, последвана от радиохирургия, отчита 86,7 процента локален контрол на две години, с усложнения при 16 процента и нужда от намеса при 6 процента, при рак, широко смятан за труден за контрол в гръбнака.

Едно практическо следствие има значение за всеки, който планира лечение в чужбина. Този подход работи само когато операцията и радиохирургията се планират заедно от хора, които разговарят помежду си, като лъчелечението се планира според това, което хирургът действително е направил, и се провежда в рамките на няколко седмици след него. Разделянето на двете между две държави е начинът, по който ползата се губи.

Тумори вътре в дурата

Новините тук се подобряват значително и пациентите, които стигат до този раздел, след като са чели за метастатичната болест, трябва да знаят, че са преминали към друго заболяване.

Извън мозъка, вътре в дурата

Менингиомите и туморите на нервните обвивки се разполагат в пространството между дурата и гръбначния мозък, като изместват мозъка настрани, докато растат, вместо да го инфилтрират, и почти всички са доброкачествени. Именно този модел на растеж ги прави хирургично благоприятни, защото между тумора и мозъка съществува равнина, а хирург, който работи под микроскоп, може да развие тази равнина и да извади тумора цял. Отстраняването е пълно при огромното мнозинство. Пълното отстраняване слага край на историята. Симптоми, които са се трупали месеци, а понякога и години, често се подобряват значително, след като натискът отпадне, макар че чувствителността и равновесието се възстановяват по-бавно от силата.

Това са операциите, при които гръбначният хирург може да съобщи недвусмислено добри новини, и те си заслужават да бъдат диагностицирани рано, тъй като функция, загубена отдавна, се връща по-малко пълно от функция, загубена наскоро.

Вътре в гръбначния мозък

Интрамедуларните тумори представляват истинската трудност. Достигането до тях означава отваряне на задната страна на гръбначния мозък по средната линия и нито един хирург не прави това, без да приеме, че след това е вероятно известно нарушение на чувствителността или равновесието. Епендимомите обикновено имат равнина спрямо околния мозък и често могат да бъдат отстранени напълно. Астроцитомите често нямат такава и операцията там се свежда до вземане на това, което може да се вземе, и оставяне на това, което не може, с лъчетерапия или онкологично лечение за остатъка.

През цялото време върви непрекъснат неврофизиологичен мониторинг. Той проследява двигателните и сетивните сигнали в гръбначния мозък, така че хирургът разбира в рамките на секунди дали дадена маневра струва функция. Не обмисляйте тази операция никъде, където той не се използва.

Възстановяването след интрамедуларна операция отнема месеци и зависи силно от състоянието на пациента преди нея, което е повтарящата се тема на цялата тази материя.

Първични костни тумори, един шанс да се направи правилно

Хордомът, хондросаркомът, остеосаркомът и още няколко започват в самата кост на гръбнака. За всички тях важат различни правила.

Едно правило има по-голямо значение от останалите. При тези тумори целта е отстраняване в едно парче с ръб от нормална тъкан около него, операция, наречена ен блок резекция, и първият опит е този, който определя изхода. Тумор, в който е влизано с нож, който е биопсиран през грешен ход или е отстранен на парчета, засява оперативното поле с клетки и никоя следваща операция не поправя това надеждно. Хордомът в частност се съпротивлява на лъчетерапия и химиотерапия, така че операцията е лечението.

Това превръща биопсията в част от операцията, вместо в стъпка преди нея.

Иглена биопсия при съмнение за първичен гръбначен тумор трябва да се планира от хирурга, който би извършил резекцията, по ход, който по-късно може да бъде изрязан заедно с тумора. Сгрешаването на това в местна болница, добросъвестно, преди някой да е заподозрял първичен костен тумор, е един от най-честите начини един лечим тумор да стане нелечим, и това се случва тихо, месеци преди някой да осъзнае какво е струвал ходът на биопсията. Всеки, чиито образни изследвания повдигат възможността за първичен костен тумор, трябва да достигне до специализирано отделение по гръбначна онкология, преди да влезе игла, и да каже това на онзи, който организира изследванията. Следата на снимката обикновено е лезия при човек без известно онкологично заболяване или модел на костна деструкция и мекотъканна маса, който не отговаря на вторичен разсейник. Рентгенолог, който повдига тази възможност в заключението си, е направил на пациента огромна услуга. Приемете това заключение достатъчно сериозно, за да се обадите по телефона преди следващия преглед.

Как всъщност се взема решението

Четири въпроса преминават през всяка среща по гръбначна онкология и пациент, който ги знае, може да следи собственото си обсъждане, вместо да го наблюдава отстрани.

На телефон тази таблица се движи настрани под пръста Ви. Всяка колона е там.

Зад въпроса за стабилността стои публикувана система за точкуване, разработена от Spine Oncology Study Group през 2010 г., която превръща тези находки за костта и подравняването в число и казва на онколога кога да вдигне телефона към хирург. Тя обяснява защо пациент с болезнен прешленен разсейник и без никаква слабост може въпреки това да се нуждае от операция, тъй като прешлен, който всеки момент ще колабира, е проблем, който лъчетерапията не може да реши.

След това и за какво беше операцията

Възстановяването варира според операцията и описването му според това, което хирургията си е поставила за цел, го запазва честно.

След сепарационна операция или декомпресия и стабилизация при метастатична болест пациентите стават с физиотерапевт в рамките на ден или два и излизат от болницата в рамките на три до седем дни. Болката от тумора често се подобрява бързо. Само това променя седмицата на пациента, а за човек, който месец не е могъл да лежи по гръб или да изкара едно хранене седнал, променя значително повече от една седмица. Лъчетерапията следва няколко седмици по-късно, след като раната е заздравяла, и срокът там е истинско ограничение, а не административно, тъй като облъчването на прясна рана създава собствени проблеми, докато твърде дългото чакане позволява на тумора да нарасне отново в празнината, създадена от хирурга. Неврологичното възстановяване, когато се случи, се разгръща в рамките на седмици до месеци и следва вече посоченото правило, тоест функция, която е била запазена предварително, много вероятно ще бъде задържана, а функция, която вече е загубена, е по-трудна за възстановяване.

След отстраняване на доброкачествен интрадурален тумор картината се променя и става оптимистична. Две до четири нощи в болница. Ранно прохождане. Седмици степенувана рехабилитация за равновесие и сила, като работата върху равновесието има по-голямо значение, отколкото пациентите очакват, тъй като мозък, който е бил притискан цяла година, се нуждае от време, за да научи отново къде са стъпалата, дори след като натискът е отпаднал. Контролни изследвания на интервали години наред след това, защото малка част от тези тумори се връщат и откриването на такъв рано е просто. Пациентите в тази група често описват възстановяването като най-малко трудната част от целия епизод, като трудното са били месеците необясними симптоми и двете седмици между изследването и диагнозата.

След интрамедуларна операция очаквайте по-бавен и по-променлив ход, като болничната рехабилитация често е част от плана, а подобрението продължава шест до дванадесет месеца.

Нещо преминава през трите. Рехабилитацията носи голяма част от резултата. Добрите отделения я започват в първите дни, а по-слабите я започват в първите седмици.

Пристигане от друга държава

Две правила управляват това и първото надделява над всичко останало на тази страница.

Острата компресия на гръбначния мозък се лекува на място. Незабавно. Пациент, който губи сила в краката си, трябва да бъде в най-близката болница, която може да оперира. Всяка клиника, която вместо това насърчава полет, поставя резервацията пред гръбначния мозък. Пътуването принадлежи на ситуациите, които позволяват планиране, тоест стабилен метастатичен разсейник, нуждаещ се от сепарационна операция, доброкачествен интрадурален тумор, който причинява постепенни симптоми, или първичен костен тумор, който изисква специализирана резекция.

Второто правило засяга кой решава. Гръбначната онкология е отборен спорт и планът за гръбначен тумор трябва да излезе от обсъждане с участието на гръбначния хирург, лъчетерапевт и медицински онколог, с патологията пред тях. Попитайте конкретно дали такава среща стои зад препоръката, която сте получили, защото хирургично мнение, дадено без онколог в стаята, е половин мнение. Бюрокрацията няма нищо общо с това. Дали един тумор се стопява под лъчетерапия, дали току-що е станал достъпен нов системен медикамент за тази хистология, дали болестта другаде в тялото е стабилна или напредва и колко дълго вероятно ще живее пациентът са все въпроси, на които хирургът не може да отговори сам, и всеки един от тях променя дали операцията е правилната идея. Отделенията, които лекуват гръбначни тумори правилно, провеждат тази среща седмично и записват заключението ѝ писмено.

Какво да изпратите и какво да донесете

Започнете с МРТ на гръбнака, изпратено като образи, а не само като заключение, тъй като рентгенолог, който разчита файла, вижда това, което писменото резюме пропуска. Добавете целотелесни образни изследвания за стадиране, ако съществуват, патологичния доклад и парафиновия блок или стъклата, ако е правена биопсия, онкологичната история на лечението, включително всеки медикамент и всяка линия, скорошни кръвни резултати и актуален списък с лекарства с ясно отбелязан всеки кръворазреждащ препарат.

Доведете някого със себе си. Пътуването сам за това е грешка.

Срокове, престой и връщане у дома

Десет до двадесет и един дни в страната покриват повечето планови операции за гръбначен тумор, а широчината на този диапазон отразява колко различно се държат тези операции, от двучасова интрадурална резекция с ранно изписване до многостепенна реконструкция, която изисква две седмици, преди изобщо да се говори за самолет. Лъчетерапията след това го удължава още, когато планът включва радиохирургия на място. Попитайте рано къде ще бъде проведена лъчетерапията, в хирургичната болница или у дома. Този отговор променя напълно продължителността на пътуването. Той променя и кой координира лечението.

Летенето носи два риска от тромби, натрупани един върху друг, обичайния и по-високия изходен риск, който самият рак носи, така че профилактиката на тромбози, компресивните чорапи, мястото до пътеката и ставането на всеки половин час важат тук с по-голяма сила, отколкото след рутинна гръбначна операция.

След като се приберете у дома, проследяването принадлежи на Вашия собствен онкологичен екип, като хирургичното отделение остава на разположение за въпроси относно раната и металните импланти. Попитайте преди полета за конкретен човек за контакт и за връзка, която работи извън работно време, и се уговорете кой назначава първото контролно изследване, за да не падне то между два екипа в две държави.

Тръгнете си с оперативния протокол, в който са посочени нивата и какво е направено, пълния хистопатологичен доклад, данните за имплантите, където е поставен метал, следоперативните образни изследвания и писмено становище какво лъчелечение или системно лечение се препоръчва по-нататък и кога трябва да започне. Дайте последното на Вашия онколог у дома на първия преглед, тъй като приемствеността между двата екипа е целият смисъл на документацията.

Какво променя офертата

Коя операция е планирана доминира над всичко, тъй като сепарационната операция, отстраняването на интрадурален тумор и ен блок резекцията на първичен костен тумор са три различни начинания. След това идват броят на засегнатите нива, дали е нужна инструментация и колко, продължителността на процедурата, нощите в интензивно отделение, неврофизиологичният мониторинг, дали е включена лъчетерапия или радиохирургия, и патологичната работа. Факторите от страна на пациента я променят отново чрез годност, хранене, кръвни показатели и предходно лечение.

Три позиции остават извън хирургичната сума по-често, отколкото семействата очакват, а именно патологията, лъчетерапията и първото контролно изследване. Проверете всяка от тях.

Никоя сума не означава нищо, докато хирург и онколог не прочетат документацията заедно.

Често задавани въпроси