Операция при мозъчна АВМ - хирургия на артериовенозна малформация

Неразкъсаната мозъчна АВМ е рядката лезия, при която оставянето ѝ без лечение е сериозна медицинска възможност.

Операцията прекратява риска от кървене в деня, в който успее, и събира цялата цена за това в същия ден. Изборът между тези два вида риск е темата на тази страница.

Какво представлява мозъчната АВМ и защо кърви

Мозъчната артериовенозна малформация е вроден дефект в „водопровода“ на кръвоносните съдове. Артериите пренасят кръв под високо налягане, вените са изградени да я приемат меко, а между тях обикновено стои капилярно легло, което сваля това налягане в рамките на няколко милиметра тъкан. При АВМ тази степенка липсва. Захранващите артерии се изпразват директно в дрениращите вени през кълбо от абнормни съдове, наречено нидус, и тези вени поемат артериално налягане, за което никога не са били създадени.

Това е целият проблем.

Всичко останало произтича от него. Съдови стени под погрешно налягане се разтягат, изтъняват и в крайна сметка се разкъсват, така кърви една АВМ. Кръвта, която преминава с висока скорост през шънта, е кръв, която не достига до околния мозък, затова главоболие и забавено мислене се появяват и при хора, чиято лезия никога не се е разкъсвала. Раздразнената кора в периферията на нидуса генерира абнормни разряди, така една трета от пациентите стигат до невролог с първи гърч и без никаква представа, че нещо не е наред. И тъй като лезията стои там още преди да сте проходили, мозъкът често е изградил нови пътища около нея, затова АВМ, разположена в зона, която учебникът означава като речева, невинаги се държи според предсказанието на учебника. Три врати водят до диагнозата. Кръвоизлив. Първи гърч. Или образно изследване, назначено заради главоболие, травма на главата или нещо съвсем друго, и точно на тази група е посветена по-голямата част от тази страница.

Рискът да я оставите без лечение

Честното изходно число идва от мета-анализ, обединил девет проучвания, 3923 пациенти и 18 423 пациентогодини проследяване. За всички включени в него нелекуваната мозъчна АВМ е кървяла с 3,0 процента годишно. Разделена по анамнеза, картината се разграничава рязко, защото лезия, която никога не е кървяла, е била с 2,2 процента годишно, докато вече кървяла лезия е била с 4,5 процента. Тези две стойности вършат основната работа във всеки следващ разговор, защото задават мярката, спрямо която се оценява една операция. По-дългият поглед показва същото в по-лесна за запомняне форма. При сумиране на годишния риск неразкъсаната АВМ носи около 16 процента вероятност за кървене в рамките на десет години и 29 процента в рамките на двадесет, докато вече разкъсана лезия е по-близо до 35 и 45 процента за същите два периода. Когато кръвоизлив все пак настъпи, около 42 процента от тези събития оставят нов траен неврологичен дефицит или водят до смърт на пациента.

Прочетете последното изречение два пъти. То е причината изобщо някой да оперира.

Сега го прочетете срещу другата страна на везната. Краниотомия при здрав 30-годишен човек, който никога не е имал симптом, носи собствена вероятност да го остави трайно в по-лошо състояние, и тази вероятност се реализира в един вторник сутрин, вместо да се разпредели тънко през следващите четиридесет години.

Какво променя вашия годишен риск

Средните стойности описват популации, а вашата ангиография описва вас. Същият обобщен анализ раздели кои особености наистина променят годишното число и четири от тях го правят.

Четирите, които имат значение

Прекаран кръвоизлив умножава годишния риск с около 3,2, най-силният единичен фактор в данните и причината разкъсаната АВМ да се лекува далеч по-агресивно от идентична лезия, която е останала спокойна. Дълбока локализация, тоест базалните ганглии, таламусът или мозъчният ствол, го удвоява приблизително, с коефициент на риска около 2,4. Дренаж, който протича изключително през дълбоки вени, прави почти същото, отново около 2,4. Аневризма върху захранваща артерия повишава риска с около 1,8, а точно тези аневризми обикновено са частта, която се разкъсва първа.

Две особености, за които хората очакват да имат значение, не се оказаха такива.

Малкият размер не показа значима връзка с кръвоизлив в този анализ въпреки дългогодишното убеждение в обратното. По-напредналата възраст също не носеше такава връзка. Пациент, на когото е казано, че неговата АВМ е малка и следователно безопасна, е получил твърдение, което обобщените данни не подкрепят, и си струва то да бъде върнато обратно към човека, който го е изрекъл.

Проучването, което раздели специалността

През 2014 г. Lancet публикува изследване, за което неврохирургията спори и десетилетие по-късно. ARUBA рандомизира 223 възрастни с неразкъсана мозъчна АВМ или само към медикаментозно поведение, или към интервенционално лечение, което означаваше операция, емболизация, радиохирургия или някаква комбинация от трите.

Набирането беше спряно предсрочно. След средно проследяване от 33,3 месеца смърт или симптомен инсулт бяха настъпили при 11 пациенти на медикаментозно поведение срещу 35 при интервенция, с коефициент на риска 0,27 и доверителен интервал от 0,14 до 0,54. Изразено в проценти, това е 10,1 срещу 30,7. Инсултите бяха 12 срещу 45, а неврологичните дефицити без инсулт 1 срещу 14. Наблюдаващата комисия спря рандомизацията поради превъзходство на бездействието, изречение, което рядко се среща в хирургичната литература.

Неврохирургията прие това тежко и с основание.

Цяло поколение практика беше приело, че случайно открита АВМ трябва да бъде отстранена, по логиката, че годишният риск от кървене се натрупва през целия живот, а младият пациент има много години, в които той да се натрупва. ARUBA отговори, че това натрупване е изпреварвано от самото лечение.

Къде ARUBA спира да описва вас

Проучванията отговарят на въпроса, за който са създадени, и на нищо извън него. Четири особености на ARUBA определят докъде стига резултатът ѝ по отношение на човека, който чете тази страница, и всяка заслужава отделно внимание.

Какво отговори хирургичната литература

Критичен обзор от 2017 г. постави оперативните резултати срещу същите данни за естествения ход. За лезия без дълбок венозен дренаж, разположена във функционално незначима мозъчна тъкан, осемгодишният риск от неблагоприятен хирургичен изход варираше от около 1 процент при 1 cm до 9 процента при 6 cm. При добавяне на дълбок дренаж или функционално значима локализация същият диапазон ставаше 4 до 35 процента. При наличие и на двете лезия от едва 1 до 3 cm попадаше някъде между 12 и 38 процента. Изводът от това беше тесен и конкретен, а не триумфален. Пациент с нискостепенна АВМ, който основателно може да очаква още осем добри години, се справя по-добре с операция в опитен център, отколкото без лечение, и уговорките в това изречение вършат истинска работа.

И така, кое наистина решава

Вашата възраст, вашата степен и готовността ви за риск, който избирате, срещу риск, който просто носите. Никоя уеб страница не решава това, включително и тази.

Какво може да направи една страница, е да ви каже кои четири показателя да внесете в разговора. Диаметърът на нидуса в сантиметри, дали дрениращите вени са дълбоки или повърхностни, дали мозъкът непосредствено около него е функционално значим и дали лезията някога е кървяла. И четирите вече стоят във вашето образно заключение и чакат да бъдат прочетени на глас.

Как се чете степента по Spetzler-Martin

През 1986 г. двама хирурзи предлагат скала, надживяла почти всеки конкурент, и вашето досие почти сигурно съдържа число от нея. Степента по Spetzler-Martin събира три точки. Размер на нидуса, дали венозният дренаж е дълбок и дали съседният мозък е функционално значим.

Размерът дава една точка под 3 cm, две точки от 3 до 6 cm и три точки над 6 cm. Дълбокият венозен дренаж добавя точка. Функционално значимата локализация добавя още една, а зад понятието функционално значима стои определен списък, който обхваща сензомоторната, езиковата и зрителната кора, хипоталамуса и таламуса, вътрешната капсула, мозъчния ствол, малкомозъчните педункули и дълбоките малкомозъчни ядра. Общият сбор върви от едно до пет, като шеста категория е запазена за лезии, преценени като неоперабилни.

Какво е и какво не е една степен

Степента предсказва хирургична трудност. Тя не предсказва кървене.

Това разграничение се губи постоянно, както в клиниките, така и онлайн. Двама пациенти с една и съща степен III могат да стоят пред напълно различни операции, защото повърхностна лезия от 5 cm в спокойна кора и лезия от 2 cm, вградена в таламуса, също дават сбор три. Числото работи като съкращение, което хирургът използва, за да подрежда случаи и да планира деня си. То не носи присъда за това дали изобщо трябва да бъдете опериран и никога не е било създадено за това.

Хирургичен риск според степента и размера

Степени I и II са мястото, където микрохирургията е най-силна. Пълното отстраняване е очакване, а не надежда, излекуването става постоянно в момента, в който последната захранваща артерия бъде клипирана и ангиографията го потвърди, а публикуваният риск от траен дефицит остава достатъчно нисък, за да бъде задминат от естествения ход в рамките на няколко години при всеки млад човек. Степен III е спорната среда и спорът зависи от това каква точно степен III имате. Малка дълбока лезия не се държи по никакъв начин като голяма повърхностна и внимателният хирург разделя двете, преди изобщо да предложи каквото и да било. Степени IV и V са мястото, където ентусиазмът основателно се срива. Рискът от траен дефицит нараства стръмно, естественият ход не се е променил и значителна част от мнението поддържа, че тези лезии се оставят без лечение, освен ако не са кървяли повече от веднъж или не причиняват дефицит, който продължава да се влошава. До тази позиция се стигна много преди ARUBA и тя никога не се е нуждаела от ARUBA, за да бъде оправдана.

Разберете коя от тях описва вашата.

Какво включва операцията

Отстраняването на АВМ не е туморна хирургия и разликата има значение за това с какво всъщност ви обвързва информираното съгласие. Туморът се изчерпва отвътре и се свива навътре. АВМ изобщо не може да бъде влизана, защото отварянето на нидуса в средата на операцията води до кървене, което никой в залата не може да овладее. Затова формулярите за съгласие при двете операции описват различни начини на неуспех, а при АВМ става дума за загуба на контрол по средата на процедурата, а не за това колко тъкан е останала накрая.

Единственото правило, на което се подчинява цялата операция

Захранващите артерии са първи, прекъсвани една по една, докато хирургът работи около външната страна на кълбото. Дрениращите вени се оставят за самия край. Отнемането на голяма дрениращата вена рано превръща нидуса в торба под налягане с приток и без изход и тя се разкъсва на операционната маса. Последователността, оперативното време и привидната бавност на хирурга произтичат от това едно правило за реда, така че резекция, която изглежда небързаща от страната на анестезиолога, се държи точно както трябва.

1. Позициониране и навигация. Ангиографията и ЯМР се зареждат в навигационна система, главата се фиксира в скоба и достъпът се планира така, че да стигне до нидуса, нарушавайки най-малко нормален мозък по пътя навътре.
2. Експозиция. Над лезията се оформя костно ламбо и покривните обвивки се отварят. Там, където АВМ достига повърхността, абнормните червени вени се обявяват веднага и те съзнателно не се докосват.
3. Циркумферентна дисекция. Хирургът работи около нидуса в равнина от ръбцова тъкан, като отнема захранващите артерии при появата на всяка от тях. Това е дългата част от деня.
4. Дълбоки захранващи съдове. Артериите, които влизат отдолу, са трудните, малки и крехки, и се достигат най-накрая. Кървенето тук е причината една операция да надхвърли планирания си край.
5. Прекъсване на вените. След като кълбото е станало меко и отпуснато, дрениращите вени се прекъсват и лезията излиза наведнъж.
6. Потвърждение. Ангиография на операционната маса или в първия или втория ден след това показва дали е останал нидус. Остатъчният нидус продължава да кърви, затова тази стъпка никога не е формалност.

Публикуваните серии поставят резекцията на четири до осем часа, като степента определя това повече от всяка друга променлива. Малка повърхностна лезия приключва за три. Дълбока лезия, която получава захранване от няколко артериални басейна, надхвърля осем и понякога съзнателно се разделя на два отделни оперативни етапа.

Емболизация преди краниотомията

При някои АВМ първо се прави катетърна процедура. Микрокатетър се прокарва от слабинната област до захранващите артерии и се инжектира течен емболизационен агент, който ги запушва, което намалява кръвотока, срещу който хирургът трябва да се бори, и може да превърне осемчасова операция в петчасова.

Обичайният диапазон е от една до три сесии, разделени през няколко дни, като краниотомията следва скоро след последната от тях, за да няма лезията време да набере ново кръвоснабдяване, а емболизацията сама по себе си излекува само малцинство от мозъчните АВМ, което е честната формулировка, която пациентите рядко получават. Използвана самостоятелно, тя затваря нидуса напълно в малка част от случаите. Използвана като подготовка за операция, тя заслужава мястото си напълно.

Тя също така носи собствен риск от инсулт и този риск не е нула.

Сравнение на трите подхода

Съществуват три подхода и те не са взаимозаменяеми. Всеки купува различно нещо в различен срок срещу различна цена в риск, а разликата между тези срокове е мястото, където започва по-голямата част от объркването.

Времето е истинската разлика

Операцията е единственият подход, който приключва в деня, в който се извършва. След като потвърждаващата ангиография се върне чиста, рискът от кървене изчезва завинаги и няма нищо, което да се изчаква. Радиохирургията действа, като прави съдовите стени по-дебели и ги затваря в продължение на две до три години, и през целия този латентен период АВМ продължава да кърви с честота, близка до тази без лечение. Проучване, обединило 2320 пациенти след радиохирургия в осем центъра, измери точно това. Честотата на кръвоизлив спадна от 15,4 на хиляда човекогодини преди лечението до 11,9 след него, а след потвърдена облитерация честотата спадна до 6,0 срещу 22,3 при лезии, които все още бяха проходими, което казва ясно, че защитата идва от затварянето, а не от самото облъчване. Когато нидусът не се е затворил до тригодишната граница, изборът се стеснява до втора сесия радиохирургия, отложена операция или живот с риск, за който са ви казали, че досега ще е изчезнал.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

• Кой подход се препоръчва за моята степен и каква находка би променила тази препоръка?
• Ако е радиохирургия, каква честота на облитерация се очаква на третата година при нидус с такъв размер и какъв е планът, ако тя не настъпи?
• Ако е операция, колко лезии в тази локализация е резецирал този хирург?

Ако вашата АВМ вече е кървяла

Всичко по-горе се променя, щом на изследването има кръв. Годишната честота се удвоява до 4,5 процента, кумулативната стойност за двадесет години се изкачва към 45 процента, а прекаран кръвоизлив остава най-силният единичен предиктор в обобщените данни с коефициент на риска 3,2. ARUBA изключи изцяло тези пациенти. Така че проучването, което се цитира пред хората като причина да избягват операция, няма абсолютно нищо да предложи на човек, чиято АВМ се е разкъсала, а този момент изчезва всеки път, когато изследването бъде свито до заглавие. Тогава времето на операцията се превръща в самостоятелен въпрос. Операция в първите дни след голям кръвоизлив понякога се налага от самия кръвен съсирек и от налягането, което той създава в затворения череп, докато пациент, който е стабилен и не се влошава, дава на екипа възможност да изчака две до четири седмици, за да се разгради хематомът и отоклият мозък да се успокои преди планирана резекция.

Съсирекът помага в едно отношение. Той вече е отворил коридор, който иначе хирургът би трябвало да създаде.

Възстановяване, седмица по седмица

Първата ви нощ принадлежи на интензивното отделение и причината е кръвното налягане. След като голяма АВМ бъде отстранена, мозък, който е бил тихо лишаван от кръв десетилетия наред, внезапно получава отново пълен артериален приток, а съдове, свикнали да изземват кръв, могат да реагират на това много зле.

Как изглеждат следващите три месеца

Възстановяването след резекция на АВМ следва ход, който повечето пациенти разпознават, щом някой им го представи, а таблицата по-долу поставя всеки етап срещу това, което той ще изисква от вас.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Умората надживява всичко останало в тази таблица.

Пациенти, които се чувстват добре на третата седмица, биват повалени от един обикновен четвъртък следобед на четвъртата, и това е нормална черта на мозъчната хирургия, а не тревожен признак, затова планирайте връщането си на работа според този модел, а не според това колко силни се чувствате в сутринта на изписването.

Гърчове, шофиране и медикаменти

Около една трета от пациентите с АВМ идват с епилепсия като симптома, довел до диагнозата, а част от тези, които никога преди това не са имали гърч, ще получат такъв след операцията. Противогърчово лечение се провежда стандартно за период след това и след това се намалява постепенно, като намаляването е решение на вашия хирург, а не ваше решение у дома.

Шофирането е частта, за която хората забравят да попитат, докато не стане твърде късно да се планира около нея, и то се урежда от националното законодателство, а не от мнението на вашия хирург, като държавите налагат фиксиран период без гърчове, преди книжката да бъде върната, шест до дванадесет месеца в много от тях, като броенето започва от последния гърч, а не от операцията.

Застраховката и трудовата заетост вървят по същия часовник в няколко държави, така че работа, която включва шофиране, работа на височина или боравене с машини, може да бъде спряна за същия период, а работодател, уведомен през първата седмица, се справя с това далеч по-добре от такъв, който научава през седмия месец.

Поискайте писмено правилото на собствената си държава, преди да отпътувате.

Цена и какво покрива пакетът

В този раздел не се появява никаква сума и този пропуск е умишлен. Число, написано днес, ще бъде грешно, докато го прочетете, и подвеждащо междувременно, затова по-нататък следва структурата на една оферта и елементите, които определят къде ще се установи тя.

Степента определя цената повече от всичко друго. Едноетапна резекция на лезия степен II, операция с две сесии емболизация преди нея и случай, който трябва да бъде разделен на два отделни престоя, са три различни обема работа с три различни резервации на операционна зала и три различни продължителности на престой зад тях.

Сравнявайте офертите по тези пера, а не по общата сума в заглавието.

Операция при АВМ в Истанбул

Пациенти пътуват до Biruni Hospital за тази операция от Европа, Персийския залив, Северна Африка и Централна Азия, а практическите въпроси, които поставят, се оказват едни и същи всеки път. Кой обяснява ангиографията. Кой отговаря на съобщение в два часа през нощта, когато нещо не е наред, а в отделението е тихо. Дали съпругът или съпругата може да остане през нощта.

Служителите в офиса за международни пациенти работят на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като при заявка се осигурява превод и за други езици. Един координатор остава с вас от първото ви съобщение до изписването и остава на разположение в WhatsApp, след като сте се прибрали у дома, а това е частта, която си струва, когато четири месеца по-късно местно изследване се нуждае от второ мнение. Стаите за пациенти разполагат с легло за придружител, така че един човек спи до вас всяка нощ от престоя. Хотел и трансфери се организират за нощите преди и след престоя. Може да бъде поискана жена лекар. Писмо-покана за визата се изпраща около десет дни преди пътуването. Халал, вегетариански и диабетични менюта се приготвят рутинно, а на място има молитвена стая. Услугите по лъчелечение и химиотерапия се намират в същия кампус, което има значение за пациентите, чиито изображения се оказват показващи нещо различно от АВМ, когато бъдат прегледани внимателно.

Проследяването, след като се приберете у дома, върви по писмен график, а не по добри намерения. Местните изследвания и заключения се връщат към екипа, който е оперирал, за преглед, снимка на писмо от клиника или въпрос за намаляване на противогърчовото лекарство достига вашия координатор на номера, който сте използвали от самото начало, а интервалите за образни изследвания са записани в епикризата ви, така че вашият собствен невролог да работи по същия план като хирурга.

Изпращането на вашата ангиография, ЯМР и заключения за безплатен преглед не струва нищо и не ви обвързва с нищо. Особено при неразкъсана АВМ второто мнение по въпроса дали да се оперира струва значително повече от второ мнение по въпроса как.

Точно за това второ мнение призовава цялата тази страница.

Често задавани въпроси за операцията при мозъчна АВМ