Операция Уипъл - панкреатодуоденектомия

Безплатна консултация

Попитайте коя от петте диагнози е вашата и какво променя това

Изпратете самите образни изследвания, а не само заключенията, както и всеки резултат от биопсия или ендоскопски ултразвук, който назовава тъканта на произход, вашия билирубин и чернодробните кръвни показатели, дали е поставен стент в жлъчния канал и кога, теглото ви сега и преди шест месеца, дали имате диабет и от колко време, списъка с лекарствата ви и подробности за всяка предишна коремна операция. Хирург на панкреаса и медицински онколог разчитат досието заедно и ви казват какъв е туморът, каква трябва да бъде последователността и какво е реалистичното очакване при вашата конкретна диагноза. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Какво се отстранява

Пациентите често са шокирани от това колко много се отстранява заради нещо, което е звучало като малък тумор. Четири факта обясняват това и те обясняват и по-голямата част от останалото на тази страница.

Пет различни заболявания

Това е най-важното нещо на страницата и нещото, което пациентите най-често разбират погрешно, защото операцията Уипъл отстранява блок тъкан, където се срещат четири органа, а туморът може да започне във всеки от тях. Ракът на главата на панкреаса е най-честият и с известна разлика най-сериозният, докато ракът на ампулата, малкият отвор, през който панкреасният и жлъчният канал се изливат в дванадесетопръстника, се държи доста различно. Същото важи и за рака на долната част на жлъчния канал, както и за рака на самия дванадесетопръстник. Операцията е идентична и при четирите, белегът е идентичен, възстановяването е идентично, а прогнозата не е.

Затова това, че ви казват, че ще ви направят операция Уипъл, не ви казва почти нищо за вашата прогноза, а голяма част от страха, с който хората идват, произлиза от четене за рак на панкреаса, когато всъщност имат нещо друго. Ако вашата биопсия или патологичен резултат назовава ампулата, дванадесетопръстника или жлъчния канал, а не панкреаса, числата в следващия раздел са тези, които се отнасят за вас. Попитайте коя от петте е вашият тумор, поискайте го писмено и попитайте отново след операцията, защото окончателната патология понякога прекласифицира това, което биопсията е предположила. Тази прекласификация действа и в двете посоки, а тумор, който е изглеждал като рак на панкреаса при иглена проба, но се оказва ампуларен при изследване на целия материал, е една от по-добрите новини, които някой получава при това заболяване.

Преживяемост по диагноза

Тези данни идват от четири отделни проучвания, а не от една таблица, затова ги четете като четири моментни снимки, които сочат в една и съща посока, а не като една класация.

• Ампуларен рак срещу рак на главата на панкреаса. Сред 501 пациенти с операция Уипъл в един център петгодишната преживяемост е 32,8 процента при ампуларен аденокарцином и 6,5 процента при аденокарцином на главата на панкреаса. От 109-те пациенти, преживели пет или повече години, 76,1 процента са имали ампуларни тумори.
• Ракът на дванадесетопръстника е по средата и зависи от точното място. При 52 последователни пациенти рак на дванадесетопръстника, възникнал в областта на ампулата, дава медианна преживяемост от 41,5 месеца и петгодишна преживяемост от 52 процента, докато рак на дванадесетопръстника, възникнал другаде, дава 21 месеца и 27,3 процента.
• Ракът на долната част на жлъчния канал е между двете. При преглед на 1017 материала от операции Уипъл патолозите откриват 52 случая, възникнали във вътрешнопанкреасната част на жлъчния канал, и установяват значително по-добра преживяемост от рака на панкреаса и значително по-лоша от ампуларния рак, като това проучване съобщава сравнението, без да посочва проценти, затова тук не се цитира петгодишна стойност.
• При рака на панкреаса лимфните възли определят всичко. Сред 134 пациенти общата петгодишна преживяемост е 18,6 процента и тя се разделя на 55,6 процента при тези без засегнати лимфни възли и 12,9 процента при тези със засегнати възли. Когато повече от 15 процента от отстранените възли съдържат рак, петгодишната преживяемост е 5,2 процента.
• Резекционните граници имат значение наред с възлите. В серията от хиляда пациенти 405-те оперирани заради рак на главата на панкреаса имат петгодишна преживяемост от 18 процента общо, 32 процента при чисти лимфни възли и 41 процента, когато и възлите, и границите са чисти.
• А при ампуларния рак клетъчният тип го разделя отново. При 214 пациенти тези, чийто тумор е с интестинален модел, имат медианна преживяемост от 156 месеца срещу 118 месеца при панкреатобилиарния или смесения модел, а отделно проучване на 114 пациенти установява, че панкреатобилиарната диференциация носи рисково съотношение 3,1 за смърт, с интервал от 1,8 до 5,1.

Две причини освен рака

Киста или образувание, което още не е станало злокачествено

Значителна част от операциите Уипъл се извършват заради лезии, които още не са рак, и именно тук балансът между полза и вреда е най-деликатен. При 748 такива операции, регистрирани в американска база данни за качество, 72,3 процента са заради кистозни тумори, растящи вътре в панкреасните канали, а останалите се разпределят между муцинозни кисти, серозни кисти и солидни псевдопапиларни тумори. Медианният болничен престой е 8 дни, тежки усложнения възникват при 18,0 процента и 20,5 процента са приети повторно, докато сред 37-те пациенти на 80 и повече години тежки усложнения възникват при 29,7 процента и 24,3 процента са изписани другаде, а не у дома. Тези автори го казват ясно, а именно че при най-възрастните пациенти вредата от операцията може да надвиши ползата от предотвратяването на рак, заради която тя се прави. Ако ви предлагат операция Уипъл заради нещо, което не е рак, този компромис е разговорът, който трябва да проведете, и той трябва да включва как би изглеждало наблюдението вместо това и колко бързо се е променила лезията на изследванията, които вече имате.

Хроничен панкреатит

Дългогодишното възпаление на панкреаса може да създаде възпалителна маса в главата, която причинява неподатлива на лечение болка и запушва жлъчния канал, и операция се предлага, когато всичко останало се е провалило. Европейско проучване в 18 болници рандомизира 250 такива пациенти към операция Уипъл или към операция, при която главата на панкреаса се изчиства отвътре, като дванадесетопръстникът се запазва, след което измерва физическото функциониране в продължение на две години. Резултатите са 75,3 срещу 73,0, средна разлика от 2,3 точки с доверителен интервал от минус 6,6 до 2,0, което изобщо не е разлика. Сериозни нежелани събития възникват при 52 процента от групата с операция Уипъл и 64 процента от групата със запазване на дванадесетопръстника, а по-малко рандомизирано проучване с 85 пациенти установява идентичен контрол на болката след повече от пет години, при 67 процента и в двете рамена, с идентична честота на диабет. Обобщавайки пет проучвания и 269 пациенти, преглед на Cochrane оценява доказателствата като нискокачествени или с много ниско качество и не открива значима разлика в смъртността, качеството на живот или диабета. Единствената находка, достигнала границата на значимост, е трудовата заетост при най-дългото проследяване, при 69,4 процента след операцията със запазване на дванадесетопръстника и 45,1 процента след операция Уипъл, с долна доверителна граница, разположена точно на единица.

Преди операцията

Пет неща се случват или трябва да бъдат обмислени между диагнозата и анестезията, а две от тях са по-спорни, отколкото изглеждат.

1. Стент в жлъчния канал не е автоматично добра идея. Нидерландско проучване рандомизира 202 пациенти с жълтеница към операция в рамките на една седмица или към първо дрениране, последвано от операция, и сериозни усложнения в рамките на 120 дни възникват при 39 процента срещу 74 процента, относителен риск 0,54 с доверителен интервал от 0,41 до 0,71. Дренирането е успешно при 94 процента от опитите и причинява усложнение при 46 процента.
2. Ако все пак е необходим стент, видът му има значение. Обобщавайки пет проучвания с 704 пациенти, тези с метален стент се нуждаят от повторна ендоскопия преди операцията в 3,4 процента срещу 14,8 процента при пластмасов стент и имат изтичане от панкреаса след това в 5,1 процента срещу 11,8 процента. Само едно от тези пет проучвания е рандомизирано.
3. Хранителните добавки преди операция помагат умерено. Обобщавайки пет рандомизирани проучвания, перорална добавка, повлияваща имунитета, намалява усложненията като цяло с относителен риск 0,74 и инфекциите с относителен риск 0,60, без да променя нищо по отношение на изтичането от панкреаса, тежките усложнения или смъртта. Отделен анализ на четири проучвания с 299 пациенти установява инфекции с относителен риск 0,58.
4. Физическата активност преди операция е изследвана и проучването е отрицателно. Рандомизирано проучване с 151 пациенти сравнява структурирана програма за упражнения у дома по време на химиотерапия с подобрени стандартни грижи, като изминатото разстояние при ходене се подобрява и в двете групи, с 18,6 метра в едната и 27,3 в другата, без разлика между тях. Четете това в смисъл, че активността помага, а формалната програма не е добавила нищо измеримо.
5. Мускулната маса предсказва какво ще се случи след това. В едноцентрово проучване на 179 пациенти с операция Уипъл заради рак на панкреаса 46,4 процента имат ниска мускулна маса на изследванията си, което носи рисково съотношение 5,67 за смърт с интервал от 3,58 до 8,98. Това е много голям ефект от един център и полезният прочит е посоката, а не самото число.

Самият ден

Пет до осем часа в повечето съвременни серии, а денят има форма, която си струва да се знае предварително.

Трите съединения

Почти всичко, което ви се случва след това, през първата седмица и през следващите десетилетия, води началото си от едно от тези три съединения, а знанието кое кое е превръща неясния симптом в конкретен въпрос.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Отделението, ден по ден

Около 58 процента от хората с тази операция в национален одит достигат това, което хирурзите наричат учебников изход, тоест без изтичане, без сериозно усложнение, без повторен прием и без смърт. При останалите 42 процента нещо се обърква, като по-голямата част от това е овладяемо.

Дренажи и връщане към храненето

Два въпроса за първата седмица са изследвани както трябва и отговорите са в обратна посока на това, което повечето отделения са правели преди.

• Онази сонда през носа често е ненужна. Френски център сравнява 40 пациенти, водени без такава, със 99, водени с такава, и съобщава болничен престой от 10 дни срещу 14 и значимо забавено изпразване на стомаха при 7,5 процента срещу 45,5 процента. Това проучване е ретроспективно сравнение преди и след и собствените му автори призовават за рандомизирано проучване, затова приемайте посоката като обнадеждаваща, а размера на ефекта като недоказан.
• Ранното хранене през устата превъзхожда храненето през сонда. Едно проучване рандомизира 120 пациенти по три начина и установява клинично значимо забавено изпразване при 10,0 процента от хранените през устата, 17,5 процента от хранените през йеюнална сонда и 32,5 процента от получаващите само течности. Общите усложнения са най-много в групата, на която не е давано нищо за ядене.
• А рутинното хранене през сонда е активно по-лошо. Френско многоцентрово проучване рандомизира 204 пациенти към ранно хранене през назойеюнална сонда или към венозно хранене и усложнения възникват при 77,5 процента срещу 64,4 процента, с изтичане от панкреаса при 48,1 процента срещу 27,7 процента. Авторите му заключават ясно, че техниката не бива да се препоръчва.
• Дренажите често се прибират у дома с вас. Това е често, овладяемо и изисква поименно определен човек, отговорен за премахването му, както и план какво да се прави, ако течността промени цвета или обема си. Поискайте този план писмено, а не като устно уверение.
• Формалната програма за възстановяване съкращава престоя. При сравнение на 250 пациенти, водени по такава програма, със 125, водени традиционно в същия център, медианният престой е 10 дни срещу 13, а делът, достигнал учебников изход, е 56,4 процента срещу 44,0 процента, докато общата честота на усложненията е практически идентична, 62,0 и 61,6 процента.

Прибиране у дома

Кога можете да пътувате

Три до четири седмици след операцията за човек, дошъл от чужбина, и по-дълго, ако нещо е било усложнено. Три отделни неща определят този срок, а не раната. Изтичането от панкреаса се проявява през първата седмица, а късното кървене следва изтичането след дни, затова предпазната мрежа трябва да остане на място през целия този период. Патологичното заключение отнема една до две седмици и то решава какво лечение следва, което означава, че тръгването преди то да съществува е тръгване без документа, който определя следващата ви година. И храненето трябва да стане надеждно, тъй като дълъг полет със стомах, който все още отказва да се изпразва, е наистина мъчително преживяване и понякога опасно. Повторният прием след тази операция е между 10 и 20 процента в зависимост от изследваната популация, а най-честата причина е събиране на инфектирана течност в корема, което е точно нещото, което не искате да развиете над океана.

Какво се прибира у дома с вас

Четири документа и три уговорки, а причината да ги изброим е, че всяко едно от тези неща се получава по-лесно, докато още сте в отделението, отколкото по имейл от друга държава три седмици по-късно. Оперативният протокол, в който е посочено коя версия на операцията е извършена, как е съединен панкреасът и дали е открито нещо неочаквано. Патологичното заключение, назоваващо тъканта на произход, резекционните граници и лимфните възли. Епикризата. И писмен план за проследяване с имена и дати в него. Трите уговорки са онкологичен преглед, записан преди да отлетите, запас от капсули с панкреасни ензими с указания как да се приемат и поименно определен човек, отговорен за всеки все още поставен дренаж. Ако се прибирате у дома със стент или дренаж, добавете данните за продукта, защото намирането на съвпадащи изделия в друга държава е задача, която никой не иска през втората седмица.

Възстановената анатомия

Смилане на храната

Главата на панкреаса е произвеждала голяма част от храносмилателните ви ензими, а дванадесетопръстникът е бил мястото, където те са се смесвали с храната, така че и двете половини на тази уредба са променени. Мазни плаващи изпражнения, газове, подуване и тегло, което продължава да спада, са признаците за недостатъчно производство и се лекуват с капсули, приемани с всяко хранене, а не се търпят. Сред 137 дългосрочно преживели 53 процента съобщават за панкреасна недостатъчност, а 45 процента за рефлукс. В проучване на 39 пациенти, оценени повече от година след операцията, 30,8 процента все още имат мазни изпражнения, а тези, които ги имат, са с по-широк останал панкреасен канал на изследванията си, което подсказва, че остатъкът тихо е спрял да работи. Поискайте ензимни капсули, ако симптомите са налице, вместо да чакате да ви бъдат предложени, поискайте дозата да бъде увеличена, ако те не действат, и поискайте диетолог, защото най-честата грешка след тази операция е приемането на продължаващата загуба на тегло като неизбежна.

Проводната система

Жлъчката сега се влива в тънкото черво, без да минава през клапа, а храната сега достига тънкото черво, без да минава през дванадесетопръстник. Следват три последствия и трите са лечими. Бактерии могат да се придвижат нагоре по жлъчното рамо и да причинят температура с разтрисане, което е холангит и се нуждае от антибиотици бързо, а не от преглед следващата седмица. Съединението между жлъчния канал и червото може да се стеснява бавно в продължение на години, причинявайки жълтеница или повтарящи се инфекции, и обикновено се лекува от рентгенолог през кожата, а не с нова операция. И на мястото на съединението между стомаха и червото може да се образува язва, която засяга 5,4 процента от 1338 пациенти в една серия, като една четвърт от тях се появяват в рамките на четири месеца и две трети в рамките на шестнадесет. Тази последна находка е причината таблетките, потискащи киселината, често да се продължават доста повече от година, а спирането им по-рано си струва да се обсъди, вместо да се направи тихомълком.

Какво всъщност означава R1

Вашето патологично заключение ще посочи или че резекционните граници са били чисти, или че са били засегнати, обикновено записано като R0 или R1, и тази една буква ще оформи отношението ви към цялата операция. Тя заслужава обяснение, защото означава различни неща в различните болници.

Британска група въвежда стандартизиран начин за изследване на материала от операции Уипъл, като оцветява всяка граница в различен цвят, срязва материала в определена равнина и го изследва подробно, и отчита границата като засегната, когато туморът достига до един милиметър от нея. По този протокол 22 от 26 материала с рак на панкреаса имат засегната граница. По предишния, нестандартизиран подход в същото заведение повечето са били докладвани като чисти.

Туморите не са се променили. Изследването се е променило. И в стандартизираната серия състоянието на границите предсказва преживяемостта, докато в нестандартизираната серия не я предсказва, което ви показва, че по-ранните заключения са отчитали нещо близко до шум. За вас следват две последствия. Болница, която съобщава много ниска честота на засегнати граници, може просто да изследва материала по-малко подробно, така че ниската стойност не е автоматично добър знак. А засегната граница в съвременен, внимателно изследван материал е далеч по-честа и далеч по-малко катастрофална, отколкото буквата подсказва, защото обикновено означава, че туморните клетки са лежали в рамките на милиметър от дадена повърхност, а не че видим рак е бил оставен. Попитайте какъв протокол използва вашето патологично отделение и дали е приложено правилото за един милиметър.

Какво се обърква по-късно

По-голямата част от това, което тревожи хората след тази операция, се случва месеци или години по-късно, дълго след като хирургичният екип е спрял да наблюдава, и почти всичко е механично и лечимо.

Тесните екрани превъртат тази таблица настрани. Плъзнете я, за да стигнете до последната колона.

Кости и витамини

Мастноразтворимите витамини се нуждаят от едновременно пристигане на панкреасни ензими и жлъчка, за да бъдат усвоени, а след операция Уипъл тази уредба вече не работи правилно, така че последствието се появява години по-късно и вече е измерено в голям мащаб.

В проучване, сравняващо 8080 съпоставени двойки от голяма изследователска мрежа и проследени повече от три години, хората, претърпели голяма резекция на панкреаса, имат 2,4 пъти повече патологични фрактури и 1,4 до 1,5 пъти повече остеопороза и дефицит на витамин D. По-вероятно е да приемат добавки с витамин D, с шанс 1,4, и значително по-вероятно да приемат лекарства за остеопороза, с шанс 2,24 и интервал от 1,69 до 2,95. В едноцентровото рамо на същото проучване, обхващащо 224 пациенти, костната плътност спада по-бързо, отколкото при сравняваните пациенти, а именно преживяната операция Уипъл е един от факторите, свързани с тази по-бърза загуба. Нищо от това не е трудно за овладяване и почти нищо от него не се търси, затова впишете витамин D, калций и изследване на костната плътност в списъка, който давате на собствения си лекар, и приемайте фрактура при леко падане като сигнал, а не като злополука.

Какво казват преживелите

Две проучвания са попитали хора, живеещи години след операция Уипъл, какво всъщност представлява това, и отговорите им са по-обнадеждаващи, отколкото подсказват списъците с усложнения на тази страница.

Сред 137 души, анкетирани три или повече години след операция Уипъл заради рак на панкреаса, качеството на живот е по-високо от това на общото население, 75 срещу 64. Деветдесет и девет процента съобщават за поне един храносмилателен симптом, най-често ензимен дефицит при 53 процента и рефлукс при 45 процента, а 83 процента казват, че тези симптоми имат малко или никакво влияние върху качеството им на живот. Деветдесет и един процента казват, че биха се подложили на операцията отново.

Две неща за това проучване трябва да бъдат казани наред с него, защото водеща стойност от 91 процента предизвиква повече увереност, отколкото дизайнът му поддържа. Само 58 процента от поканените са отговорили, а всички анкетирани по определение са били все още живи три години след операция за заболяване, което повечето хора не преживяват толкова дълго, така че то описва преживяването на оцелелите, а не на всички, които са претърпели операцията. Второто проучване, което анкетира 927 души, набрани чрез онлайн група за подкрепа, и включва човек тридесет години след операцията си, установява, че емоционалното и физическото качество на живот се връщат над нивото отпреди операцията някъде между шест месеца и една година, докато всеки отделен храносмилателен симптом се влошава с времето. Прочетени заедно, тези две находки казват, че хората се приспособяват към тази анатомия значително по-добре, отколкото се приспособяват към самите симптоми, което е неочакван резултат и наистина полезен за вземането на решение. Това съвпада и с това, което хирурзите съобщават от опит, а именно че хората, които се затрудняват най-много след тази операция, обикновено са тези, чието ензимно заместване никога не е било коригирано правилно, а не тези с най-сложната операция.

Проследяване след това

Дайте това на собствения си лекар при първия преглед, защото по-голямата част е хранителна, а не хирургична, а хирургичният екип ще бъде в друга държава.

Тук има превъртане настрани на малък екран. Плъзнете таблицата, за да видите всяка колона.

Как се чете оферта

На тази страница не се посочва никаква сума. Шест неща трябва да бъдат писмено, преди която и да е сума да означава нещо, а при тази операция клаузите за усложненията имат по-голямо значение от водещата цифра.

Плъзнете тази таблица настрани на тесен екран, тъй като тя се превърта, вместо да се смалява.

Пътуване до Истанбул

Колко дълго и какво да изпратите

Двадесет и четири до тридесет дни покриват оценката, операцията и безопасното заминаване за човек, който пристига със завършено стадиране, и това е най-дългият престой сред всички операции на този сайт. Изпратете самите образни изследвания, а не само заключенията, както и всеки резултат от биопсия или ендоскопски ултразвук, назоваващ тъканта на произход, вашия билирубин и чернодробните кръвни показатели, туморния маркер, ако е изследван, теглото ви сега и преди шест месеца, дали имате диабет и от колко време, списъка с лекарствата ви и подробности за всяка предишна коремна операция. Кажете конкретно дали в жлъчния ви канал е поставен стент, какъв вид е и кога е поставен, защото вече наличен стент променя плана, а стент, който предстои да бъде поставен, е решение, което си струва да се обсъди предварително. Изпратете също всяка вече проведена химиотерапия с имената на лекарствата, броя цикли и датите, както и всяко мнение от друг център, което ви казва, че туморът е неоперабилен.

Какво се организира и след това

Един координатор води вашето досие от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при поискване. Кажете в първото си съобщение, ако предпочитате жена лекар. Някой може да остане да нощува при вас в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител, храната покрива халал, вегетариански и диабетни диети, а има и молитвена стая. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за прегледа и поканителното писмо, в което се посочват болницата и лекуващият ви лекар, за кандидатстване за медицинска виза, около десет дни преди пътуването. Проследяването след връщането у дома трябва да бъде уговорено, преди да напуснете отделението, тоест преглед на раната и теглото около две седмици по-късно, онкологичен преглед в рамките на шест седмици, записан преди да отлетите, диетолог на третия месец и годишните кръвни изследвания от таблицата по-горе, вписани в писмо до собствения ви лекар. Вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp и след това, така че въпрос за дренаж, за променили се изпражнения или за ред в патологичното заключение достига до човек, който има вашата документация пред себе си.

Въпроси, които да зададете

Шест въпроса, а първият е по-важен от останалите пет взети заедно.

Първата година

Възстановяването след тази операция се измерва в месеци, а не в седмици, а знанието за формата му предварително премахва по-голямата част от тревогата в бавните етапи.

Често задавани въпроси за операцията Уипъл