Операция за дълбока мозъчна стимулация - DBS операция

Дълбоката мозъчна стимулация не забавя Паркинсон. Това, което връща, са часове.

Часове през деня, в които лекарството действа, без неволните гърчещи се движения, които преди идваха с него. Да знаете колко часа можете да спечелите и какво давате в замяна, е цялото решение.

Какво прави всъщност дълбоката мозъчна стимулация

Два тънки електрода влизат в мишена с размер няколко милиметра, дълбоко под повърхността на мозъка. От всеки от тях тръгва проводник под скалпа и надолу по страната на шията до батерия, разположена под ключицата. Батерията изпраща непрекъснат импулс в тази мишена, двадесет и четири часа в денонощието, в продължение на години.

Нищо не се изважда. Нищо не се разрушава.

Верига, която е започнала да работи в погрешен ритъм, се залива със сигнал, който потиска този ритъм, и треморът, сковаността или гърчещите се движения утихват, докато токът е включен. Изключете устройството и всичко се връща в рамките на минути до часове. Тази обратимост обяснява защо стимулацията замени разрушаващите операции, които я предшестваха, и обяснява защо след това лечението изисква поддръжка до края на живота, каквато еднократна операция никога не налага.

Прочетете отново първото изречение на тази страница, защото точно с него хората не идват. Паркинсон продължава да прогресира под стимулацията, със собствено темпо, без да се интересува от апаратурата.

За кого е предназначена

Кандидатите попадат в тясна граница. Нито човекът, диагностициран миналия месец, нито човекът, чийто Паркинсон вече изобщо не отговаря на лекарства, ще получат предложение за тази операция, и в двата края на този диапазон хората получават отказ, а отказът при оценката е реален изход, който заслужава да бъде казан на глас, преди да резервирате полет където и да било.

Как изглежда подходящият кандидат

Екипите търсят пациент, при когото лекарството все още действа добре, а проблемът е, че спира да действа няколко пъти на ден. Периодите на изключване идват преди следващата доза, периодите на включване носят неволни гърчещи се движения, наречени дискинезия, и денят се е разпаднал на добри и лоши часове, които никаква промяна в таблетките не успява да изглади. Мисленето и паметта трябва да са запазени, защото стимулацията влошава когнитивния упадък, вместо да го подобрява. Депресията и всяко нелекувано психично заболяване се овладяват първо.

Затова подборът е по-широк, отколкото повечето хора очакват. Невролог, специалист по двигателни нарушения, първо потвърждава диагнозата, защото няколко състояния имитират Паркинсон в ранните години и нито едно от тях не отговаря на стимулация, а формално изследване на паметта, психиатрична оценка и анестезиологичен преглед стоят между първата ви консултация и датата на операцията.

Възрастта сама по себе си рядко решава. Крехкостта и когнитивното състояние решават.

Тестът с леводопа и какво предсказва той

Едно изследване върши повече работа от всички образни изследвания в досието ви. Идвате в клиниката, след като сте пропуснали лекарството си през нощта, преглеждат ви в това състояние, приемате голяма доза леводопа и ви преглеждат отново, след като тя е подействала. Двата резултата се сравняват.

Най-добрият ви час е таванът

Разликата между тези два прегледа е приблизително това, което стимулацията може да даде. Пациент, който се подобрява драматично с леводопа, има много да спечели, защото DBS цели да ви задържи близо до най-доброто ви състояние с лекарства през по-голямата част от деня, вместо за два часа след всяка таблетка. Пациент, който почти не се подобрява, има далеч по-малко да спечели, а слабият отговор към леводопа е една от най-честите причини екипът да откаже операция на човек, изминал дълъг път, за да попита. Треморът нарушава това правило, защото тремор, който не се повлиява от лекарства, често все пак отговаря на стимулация.

Никой не може да ви обещае повече от вашия собствен най-добър час и всеки център, който го прави, продава нещо, затова поискайте отговорът ви към леводопа да ви бъде даден като число и после накарайте някого да каже какво означава това число за резултата, който трябва да очаквате.

Какво измери първото рандомизирано проучване

През 2006 г. немска група публикува изследването, което реши спора при напредналата болест. Общо 156 пациенти под 75 години с тежки двигателни усложнения бяха рандомизирани по двойки към стимулация на субталамичното ядро плюс лекарства или към най-доброто медикаментозно лечение, което техните невролози можеха да осигурят, и бяха сравнени на шестия месец по качество на живот и по тежест на двигателните нарушения, измерена без лекарства.

• Качеството на живот по въпросника PDQ-39 се подобри средно с 9,5 точки повече при стимулация, а тежестта на двигателните нарушения без лекарства се подобри с 19,6 точки повече.
• Ползите бяха в подскалите, които интересуват пациентите, с подобрения от 24 до 38 процента в подвижността, ежедневните дейности, емоционалното благополучие, стигмата и телесния дискомфорт.
• Сериозните нежелани събития бяха повече при операцията, 13 процента срещу 4 процента, и един пациент почина от кръвоизлив в мозъка.

Прочетете последния ред заедно с останалите

Един смъртен случай принадлежи към същия абзац, както и 9,5-те точки, защото и двете идват от едни и същи 156 пациенти, а четенето на която и да е от тези цифри поотделно създава изкривена картина на това, което всъщност беше измерено. Общият брой нежелани събития беше по-висок в групата на лекарствата, 64 процента срещу 50 процента, което ви казва, че оставянето на напреднал Паркинсон само на таблетки си има своя собствена цена, която просто идва на по-малки вноски. Нито една от двете колони не е празна. Вие избирате кой набор от рискове предпочитате да носите.

Операция по-рано, отколкото специалистите очакваха

Години наред DBS беше пазена като последна възможност, предлагана на хора, изчерпали всичко останало, а дотогава мнозина вече бяха твърде крехки или твърде засегнати когнитивно, за да отговарят на условията. Проучване, публикувано през 2013 г., провери дали този усет е грешен. То включи 251 пациенти със средна възраст 52 години и средна продължителност на болестта 7,5 години, всички с двигателни усложнения, започнали едва наскоро, и ги проследи две години. Качеството на живот се подобри със 7,8 точки в групата със стимулация и се влоши с 0,2 точки в медикаментозната група, разлика между групите от 8,0 точки, а двигателната инвалидизация, ежедневните дейности, предизвиканите от лекарства усложнения и времето, прекарано в добро движение без дискинезия, също бяха в полза на операцията. Тези пациенти бяха приблизително с десетилетие по-млади от участниците в изследването от 2006 г. и бяха живели с диагнозата наполовина по-малко време, което е точно причината резултатът да бъде неудобен за специалисти, които години наред бяха казвали на хората да чакат.

Нищо не беше скрито в колоната с цената. Сериозни нежелани събития настъпиха при 54,8 процента от групата със стимулация срещу 44,1 процента при лекарства, а при 17,7 процента от пациентите сериозното събитие беше пряко свързано с импланта или със самата операция. По-младият пациент има повече години, в които да печели от тези добри часове, и повече години, в които апаратурата може да откаже. И двете са верни едновременно. И двете принадлежат на разговора ви за информирано съгласие.

STN или GPi и защо изборът има значение

При Паркинсон се използват две мишени. Субталамичното ядро, което всички съкращават като STN, и вътрешният globus pallidus, който всички съкращават като GPi. Клиниките често описват този избор като технически и спират дотам, което изобщо не помага на пациентите, защото двете мишени се разменят една срещу друга по начин, за който можете да имате информирано мнение.

По отношение на движението те са равни

Многоцентрово рандомизирано проучване проследи 89 пациенти с GPi и 70 пациенти с STN в продължение на три години. Двигателните резултати без лекарства се подобриха от 41,1 на 27,1 в групата с GPi и от 42,5 на 29,7 в групата с STN, а разликата между мишените не беше значима в нито един момент през тези 36 месеца. Качеството на живот се повиши и в двете групи на шестия месец и след това постепенно се върна назад, тъй като основната болест продължи своя ход. С други думи, по отношение на движението двете мишени са равни.

Разликата е другаде.

Затова въпросът е какво защитавате

Човек, чийто живот се разрушава от дискинезия, предизвикана от висока доза леводопа, но с ясно мислене, клони в едната посока. Човек, който вече е на границата при изследването на паметта, клони в другата. Донесете въпроса за мишената на консултацията си като въпрос, защото той заслужава обоснован отговор с вашите собствени резултати в него.

Какво DBS не поправя

Симптоми, които са престанали да се повлияват от леводопа преди години, няма да започнат да се повлияват от стимулация. Това единствено правило обяснява по-голямата част от разочарованието след тази операция.

Списъкът, който никой не прочита на глас

Замръзване при ходене, което остава и в най-доброто ви състояние с лекарства, обикновено остава и след това. Нарушеното равновесие и паданията продължават. Говорът може да стане по-тих или по-неясен, вместо по-ясен, а дизартрията е сред най-честите нежелани ефекти, съобщавани във всяко едно от тези проучвания. Гълтането, спадането на кръвното налягане при изправяне, запекът, позивите за уриниране, нарушеният сън и потиснатото настроение принадлежат към онези части на Паркинсон, които стимулацията никога не е била предназначена да достигне. Паметта не се подобрява, а при мишената STN измерената тенденция върви в обратна посока. Сънят може да се подобри и често се подобрява, защото нощ, нарушена от скованост и от изчерпването на нощната доза, е нощ, която стимулацията наистина може да поправи. Нищо от това не означава, че операцията е неуспешна, а означава, че операцията е била насочена към различен набор от симптоми от тези, които ви притесняват сега, и това е разграничение, което си струва да се направи преди операцията, защото след нея става почти невъзможно.

Есенциален тремор

Паркинсон носи само част от опашката за тази операция. Есенциалният тремор е напълно отделно състояние, среща се далеч по-често в населението и отговаря на стимулация на таламична мишена по начин, който обикновено впечатлява всички в залата.

Защо програмирането при тремор е бързото

Треморът отговаря в рамките на секунди след промяна на тока, така че човекът, който програмира, вижда ефекта от всяка промяна, докато я прави. Сковаността при Паркинсон и дистонията се нуждаят от дни или седмици, за да се установят на нова настройка, затова тези две състояния изискват далеч повече посещения и далеч повече търпение. Пациент с тремор може да е близо до окончателните си настройки след няколко сесии, докато пациент с дистония може още да се изкачва към пълната полза няколко месеца по-късно.

Почерк, чаша чай, лъжица супа. Хората го измерват с тези неща и го измерват правилно.

Дистония и останалите състояния в списъка

Проучването, което наложи палидалната стимулация

На четиридесет пациенти с първична генерализирана или сегментна дистония бяха имплантирани устройства, след което те бяха рандомизирани така, че половината получаваха реална стимулация, а половината не получаваха никаква в продължение на три месеца, като оценителите гледаха видеозаписи, без да знаят кой кой е. Двигателните резултати спаднаха с 15,8 точки в стимулираната група и с 1,4 точки в групата с привидна стимулация. След като всички бяха включени, групата с привидна стимулация настигна останалите, а подобрението в първата група се задържа. Настъпиха двадесет и две нежелани събития при 19 пациенти, включително четири инфекции на мястото на стимулатора и един електрод, който се измести, а най-честият нежелан ефект беше неясен говор.

Къде доказателствата изтъняват

Стимулацията лекува и тежко обсесивно-компулсивно разстройство и някои форми на епилепсия, а при депресия, зависимости и синдром на Турет остава в процес на проучване, макар че всяко едно от тези приложения стъпва върху далеч по-малък обем доказателства от Паркинсон, тремора и дистонията, носи по-строги критерии за подбор и в няколко държави изисква одобрение от комисия, преди някой да оперира. Център, който ви предлага стимулация за психично състояние, все едно това е рутинно, ви е казал нещо полезно за този център.

Какво включва операцията

След това вторият етап

Генераторите се поставят под кожата под ключицата и се свързват с двата проводника чрез конектор, разположен зад ухото. Някои екипи правят това в същата операция, други изчакват от една до три седмици, а този втори етап отнема доста под час, протича под пълна упойка и изпраща много пациенти у дома същия ден. Публикуваните данни поставят етапа с електродите на четири до шест часа при буден пациент и значително по-малко под обща анестезия, с една или две нощи в болница след това.

Буден или под упойка

Пациентите се страхуват от тази част повече от всяка друга. Да си буден тук означава да си буден и да говориш, без болка, защото мозъкът няма собствени болкови рецептори, а скалпът се обезболява обстойно, преди който и да е инструмент да се доближи до него, и точно затова страхът почти винаги е по-тежък от самото преживяване. Това, за което ви молят, е да движите ръка, да броите на глас или да кажете, когато нещо започне да ви се струва странно.

Залата е по-спокойна, отколкото си представяте

Чаршафи закриват работната зона, медицинска сестра седи там, където можете да я виждате и чувате, а частите, които звучат тревожно, се оказват частите, които изобщо не усещате. По-голямата част от часовете минават в тих разговор, прекъсван от кратки серии тестове.

Защо някой би избрал да остане буден

Защото хирургът може да види как вашата собствена скованост се стопява, докато токът се покачва, и може да спре, преди настройката да започне да дърпа лицето ви, а това е информация, която никое образно изследване не може да даде. Операцията под упойка разменя тази обратна връзка в реално време срещу точност на образната навигация и срещу много по-комфортни няколко часа, като и двата подхода са широко използвани и зад тях стоят добри публикувани резултати. Кой от тях предлага даден център зависи повече от начина, по който този център е устроен, отколкото от някаква преценка за вашия конкретен случай, затова попитайте рано, ако отговорът има значение за вас.

Включването и месеците след него

Никой не включва устройството в операционната зала. Отокът около електродите сам по себе си води до временно подобрение, понякога впечатляващо, което поражда надежди, невъзможни за задържане, а програмиране през него би дало фалшив отчет, затова повечето екипи изчакват от две до четири седмици преди първата сесия.

Програмирането прави добрия резултат или не успява да го направи, защото операцията само поставя електрода, а всичко, което се случва през месеците след нея, решава какво всъщност прави този електрод за вас.

Попитайте кой го прави и колко често.

Рискове, специфични за DBS

Кървене по трасето на електрода е рискът, за който всички се сещат първо, и той доведе до единствения смъртен случай в проучването от 2006 г., при честота, която всички публикувани серии описват като ниска. Ниска никога не означава нулева.

Инфекцията тук се държи различно от начина, по който се държи след други мозъчни операции, защото чуждо тяло се намира под кожата на три отделни места, а инфекция на апаратурата често завършва с изваждане на цялата система, курс антибиотици и повторно имплантиране месеци по-късно. Четири инфекции на мястото на стимулатора се появиха сред четиридесетте пациенти в проучването при дистония. Електродите могат да се изместят, проводниците могат да се счупят там, където пресичат шията, а кожата над генератора може да изтънее. Всяко от тези неща означава нова операция, което е причината стимулаторът да се описва като връзка с болница, а не като еднократна процедура. След това идват ефектите на самата стимулация, напълно отделна категория, защото неясен говор, изтръпване, дърпане в лицето или ръката, замъглено или двойно виждане, нестабилност и промени в настроението или в контрола над импулсите се появяват при определени настройки и всички изчезват отново, когато тези настройки се променят. Тази възможност за настройване е причината месеците на програмиране да тежат толкова много.

Съобщавайте за промяна в настроението, в харченето или в хазартното поведение така, както бихте съобщили за температура.

Животът с апаратурата

Батерията е ангажимент за цял живот

Всеки пациент със стимулатор рано или късно се нуждае от смяна на генератора, а да знаете какъв вид ви предлагат, принадлежи на разговора, докато все още можете да избирате. Презареждаемо устройство означава режим на зареждане до края на живота ви и далеч по-малко операции, докато непрезареждаемото означава нищо за помнене и малка операция на всеки няколко години. Нито единият избор не е грешен. Това са различни сделки и правилната зависи от това дали предпочитате да поддържате ежедневен навик или поредица малки операции, разпределени през следващите десетилетия.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Всекидневието изисква по-малко промени, отколкото хората се опасяват. Рамките за сигурност на летищата могат да се задействат, затова носите карта за импланта и молите за ръчна проверка, докато домакинската електроника, телефоните и индукционните плотове не създават проблем от разумно разстояние, а изследването с ядрено-магнитен резонанс остава възможно при условия, които производителят определя за вашия точен модел, което означава, че всяко бъдещо изследване се нуждае от този номер на модела предварително, а диатермията по време на друга операция трябва да се избягва напълно. Никога не позволявайте на зъболекар или хирург да започне, без да знае, че устройството е там. Кажете го, преди да вземат каквото и да било в ръце. Пазете тази карта в портфейла си, за да пътува с вас, защото моментът, в който ще ви потрябва, е моментът, който никой не е планирал, а рентгенов лаборант, който не може да идентифицира вашия модел, по-скоро ще отмени изследването, отколкото да гадае.

Възстановяване и кога можете да отлетите у дома

Възстановяването от самата операция е по-бързо, отколкото повечето хора очакват, защото отворите са малки и не е отстранена мозъчна тъкан, докато възстановяването на симптомите ви е бавната част, а объркването на двете е това, което кара първия месец след тази операция да изглежда като грешка.

Доведете някого, който може да държи този график в главата си, докато вие не можете.

1. Първи и втори ден. Една или две нощи в болница, контролно образно изследване, главоболие и болезнен скалп, както и устройство, което все още е изключено.
2. Първите две седмици. Обичайната дневна активност се връща почти веднага, без вдигане на тежко и без интензивни упражнения. Конците или скобите се свалят около десетия до четиринадесетия ден.
3. Втора до четвърта седмица. Генераторът се поставя, ако е бил отложен за втори етап, а първата сесия за програмиране се провежда, след като отокът е спаднал и раните са чисти.
4. Четвърта до шеста седмица. Пълна активност за повечето хора, като настройките все още се покачват, а лекарствата все още се намаляват. Умората в този период е нормална.
5. Трети до шести месец. Настройките се задържат, лекарствата достигат нова постоянна доза и това, което реално сте спечелили, става достатъчно ясно, за да бъде преценено. Преценете го тогава, а не по-рано.

Разрешението за полет обикновено идва при прегледа на раната около десетия до четиринадесетия ден, след като скалпът е сух и не се е появила инфекция, а вашият хирург изготвя датирано становище за годност за полет за авиокомпанията и застрахователя. Планирайте две до три седмици в страната за операцията и прегледа на раната. Да заминете в този момент означава да заминете, преди устройството ви да е програмирано.

Цена, координация и DBS в Истанбул

На тази страница никъде не фигурира цена, защото цифра, написана днес, би била невярна, докато я прочетете. Може да се опише къде отиват парите, а при тази операция разпределението изненадва хората, тъй като имплантираната апаратура е най-голямото отделно перо и изборът между презареждаем и непрезареждаем генератор променя общата сума повече, отколкото самата операция. Пациенти идват в Biruni Hospital за стимулация от Европа, Залива, Северна Африка и Централна Азия, а честната трудност при правенето на това в чужбина има много малко общо със самата операция.

Трудността е в годината след нея.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Трети ред решава как ще завърши всичко това. Устройство, което никой не настройва, остава на това, на което е оставено, а пациент, който отлита у дома с непрограмиран стимулатор, е купил апаратура, без да купи лечението, затова преди да пътувате, разберете дали невролог близо до вас програмира стимулатори и с кои марки работи. Там, където такава клиника не съществува, планът става повторно посещение около третия месец или дистанционни сесии, провеждани заедно с вашия местен невролог, като и двете уговорки трябва да бъдат в писмен вид преди операцията, а не да се импровизират след нея. Служителите в офиса за международни пациенти работят на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, а преводач за други езици се осигурява при поискване. Един координатор ви води от първото съобщение до изписването и остава на разположение по WhatsApp, след като се приберете у дома, което прави въпрос за настройките през четвъртия месец отговорим. Стаите включват легло за придружител, за да остава един човек всяка нощ, хотел и трансфери се организират преди и след приема, може да бъде поискан лекар жена, покана за виза се изпраща около десет дни преди пътуването, халал, вегетариански и диабетични менюта са обичайни, а на място има молитвена стая.

Изпратете вашите образни изследвания, списъка с лекарства с дозите и часовете, както и кратко видео на себе си в период на изключване и в период на включване, защото този комплект казва на функционалния неврохирург повече, отколкото което и да е направление, а събирането му отнема един следобед с телефон. Прегледът не струва нищо. Откровен отговор, че не сте подходящ кандидат, има същата стойност, както предложение за операция.

Често задавани въпроси за DBS операцията