Операция за отстраняване на лимфни възли

Безплатна консултация

Попитайте колко възела реално са планирани и защо

Изпратете биопсичния си резултат с точния тип и степен на рака, всяко образно изследване заедно със самите изображения, всяко описание на лимфните възли от ехография или PET изследване, резултатите от всяка иглена проба, взета от възел, и бележка за всяко вече проведено лечение, включително химиотерапия и лъчетерапия. Хирург преглежда досието и ви казва кои възли биха били взети за проба, кои биха били оставени непокътнати и какво казват настоящите данни от проучванията за този избор при вашия конкретен вид рак. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Посоката на развитие

Защо изобщо са се отстранявали възли

Лимфните възли се намират по дренажните пътища, които извеждат течност от всяка тъкан в тялото, и раковите клетки, напуснали тумора, обикновено достигат до тях, преди да достигнат някъде другаде. През по-голямата част от двадесети век това наблюдение подкрепяше един прост план, а именно да се отстрани туморът и след това да се отстрани цялата група възли, в които той се дренира, с мотива, че всеки рак, вече разположен в тях, иначе би останал на място и би се разпространил. Цели операции бяха изградени върху тази логика. Почистването на подмишницата при рак на гърдата, почистването на шията при рак на устната кухина, почистването на таза при рак на маточната лигавица и почистването на слабините при рак на вулвата бяха стандарт и се правеха на почти всеки с съответната диагноза. Подборът почти не играеше роля. Планът беше логичен и всъщност никога не беше проверен, защото десетилетия наред никой не смяташе, че се нуждае от проверка.

Какво показа проверката

След това той беше проверен, рак по рак, в рандомизирани проучвания, които разпределяха хората или към пълното почистване, или към нещо по-малко. Резултатите са забележително последователни. Намирането и отстраняването на повече възли променя документацията, защото премества хората в по-високи стадии и дава информация, която никой не е имал преди, но в проучване след проучване не променя колко дълго живеят. Това, което надеждно променя, е дренажът на крайника под областта на операцията, поради което спорът се измести от контрола над рака към директна размяна на информация срещу траен оток.

Това не означава, че хирургията на лимфните възли е приключила. Означава, че въпросът вече е конкретен вместо автоматичен.

Едно проучване в тази съвкупност намери обратното и то е описано по-надолу, вместо да бъде премълчано, защото страница, която съобщава само резултатите, сочещи в една посока, не е от голяма полза за човек, който решава какво лечение да избере.

Меланомът беше първи

Меланомът е мястото, където съвременният подход беше създаден и където след това беше разглобен, а първото голямо проучване, което рандомизира 2 001 пациенти, сравни вземането на проба от първия дрениращ възел с наблюдение на областта и операция само ако се появи нещо. То не показа полза за общата преживяемост. В групата, чийто меланом беше с междинна дебелина, десетгодишната преживяемост без заболяване беше 71,3 процента с биопсията срещу 64,7 процента при наблюдение и проучването установи, че ранното познаване на състоянието на възела има някаква стойност. Второто проучване зададе по-трудния въпрос, а именно какво да се прави, щом този първи възел се окаже положителен.

Сред 1 934 пациенти с положителен сентинелен възел тригодишната специфична за меланома преживяемост беше 86 процента независимо дали останалите възли са били отстранени или не. Отстраняването им даде по-добър контрол върху заболяването в самите възли, 92 процента срещу 77 процента. Лимфедем засегна 24,1 процента от тези с почистване и 6,3 процента от тези без него.

Европейско проучване беше достигнало до същото заключение по различен път, като рандомизира 483 пациенти с положителен сентинелен възел и съобщи тригодишна преживяемост без далечно разпространение от 77,0 процента при наблюдение срещу 74,9 процента при почистване. Неговият окончателен анализ при медиана от шест години постави петгодишната преживяемост без далечно разпространение на 67,6 процента срещу 64,9 процента, с коефициент на риск 1,08 и тежки усложнения при 13 процента от хирургичното рамо, двадесет от които с лимфедем. Авторите бяха откровени, че тяхното проучване не е натрупало достатъчно събития, за да бъде само по себе си убедително, но прочетено заедно с по-голямото американско проучване, посланието не е двусмислено и допълващото почистване след положителен сентинелен възел при меланом до голяма степен е прекратено. Това, което го замени, е внимателно наблюдение на областта на възлите с ехография, което открива малкия брой хора, които наистина се нуждаят от операция там, без да обрича всички останали на операция, от която никога нямаше да имат полза.

Четирите проучвания при рак на гърдата

Ракът на гърдата има най-плътните доказателства и четири проучвания заедно са свалили стандарта с три отделни стъпки. Първото рандомизира 891 жени с малък тумор и един или два положителни сентинелни възела, всички от които са имали лумпектомия, последвана от лъчетерапия на цялата гърда, или към почистване на подмишницата, или към нищо допълнително. На десетата година общата преживяемост беше 86,3 процента в групата без почистване и 83,6 процента в групата с почистване, а между петата и десетата година имаше един-единствен рецидив във възлите в двете рамена, взети заедно.

Второто проучване подходи различно към същия проблем, като лекува подмишницата с лъчетерапия вместо с операция, и от 4 806 отговарящи на критериите жени 1 425 имаха положителен сентинелен възел и бяха разпределени към хирургично почистване или към облъчване. Рецидивът в подмишницата беше рядък и при двата подхода, четири събития сред 744 след операция и седем сред 681 след облъчване, а на десетата година кумулативните стойности бяха 0,93 процента срещу 1,82 процента. Общата преживяемост не се различаваше. Причината това проучване да е важно е какво съобщи за ръката, а не за рака, защото лимфедем при обновения петгодишен анализ засегна 24,5 процента от хирургичната група и 11,9 процента от облъчената група. Замяната на едно лечение с друго не е същото като пълната липса на лечение и честният прочит на това проучване е, че облъчването на подмишницата върши същата работа срещу рака, но иска различна цена от ръката.

Трето проучване след това попита дали почистването може да отпадне при жени с мастектомия и при тези с по-големи тумори, групи, които по-ранното проучване беше изключило. То включи 2 766 души в пет държави, почти деветдесет процента от които получиха лъчетерапия, насочена към възлите, и при медиана на проследяване малко под четири години петгодишната преживяемост без рецидив беше 89,7 процента без почистване и 88,7 процента с него. Авторите му внимателно отбелязват, че общата преживяемост е истинската крайна точка на проучването и все още не е съобщена и че резултатът се отнася за група, при която възлите в повечето случаи са били облъчени. Четвъртото проучване отиде още по-далеч и попита дали изобщо е нужна проба от сентинелния възел, когато туморът е малък и ехографията на подмишницата е чиста. Сред 1 405 жени с тумори до два сантиметра петгодишната преживяемост без далечно заболяване беше 97,7 процента с вземането на проба и 98,0 процента без него, а заключението беше формулирано предпазливо по начин, който заслужава повторение, а именно че пропускането му е разумно само там, където липсващият хистологичен резултат не би променил лечението, провеждано след това.

Четири проучвания, три отделни намаления и един и същ резултат всеки път. Това е най-ясната поредица от доказателства в цялата област.

Където повече операция помогна

Едно проучване в тази съвкупност сочи категорично в обратната посока и то засяга рака на устната кухина, така че пренебрегването му би създало фалшива представа за област, която навсякъде се движи в една посока, каквото не е така.

Какво представлява сентинелният възел

Идеята зад него

Течността, напускаща тумора, не се разпространява равномерно във всички посоки. Тя следва определени пътища към определени възли и първият възел по този път е този, който би приел първи всички избягали ракови клетки. Ако близо до тумора се инжектира маркер, той изминава същия път, което прави този първи възел откриваем по време на операцията, така че хирургът може да го отстрани, да го изследва обстойно и състоянието му да замести състоянието на цялата група. Точно тази идея направи възможно да се спре отстраняването на десетки възли от хора, за които се оказва, че нямат нужда от това, и тя е техническата основа под всяко проучване, описано на тази страница. Нищо от тези разсъждения не важи, ако маркерът изобщо не достигне до възел, затова честотата на откриване е също толкова важна, колкото и точността, и затова разделът по-долу ги дава маркер по маркер вместо като едно число.

Колко добре работят маркерите

Използват се два маркера, понякога заедно. Единият е слабо радиоактивна течност, откривана с ръчна сонда, другият е багрило, което оцветява възела видимо, или в синьо, или във флуоресциращо зелено под специална камера. В най-голямото проучване при рак на гърдата сентинелни възли бяха успешно отстранени при 97,2 процента от 5 536 пациенти, достигайки 98,9 процента, когато преди разреза можеше да се открие гореща точка. Кокрейнов обзор на 33 проучвания при рак на маточната лигавица постави средната честота на откриване на 86,9 процента, с откриване от двете страни на таза при 65,4 процента, и не намери разлика в точността между комбинациите от маркери, след като проучванията бяха сравнени пряко. Самостоятелното синьо багрило се представи най-слабо по откриване, 77,8 процента, а рандомизирано проучване при рак на гърдата след химиотерапия сравни добавянето на флуоресциращо багрило към радиоактивния маркер срещу маркера самостоятелно и установи честоти на идентифициране 98,3 процента и 93,8 процента, разлика, която не достигна статистическа значимост при 122 пациенти.

Рак по рак

Таблицата събира рандомизираните сравнения на повече срещу по-малко хирургия на възлите, по един ред за всеки вид рак, за да намерите вашия и да видите какво всъщност е измерено.

Широка таблица. Плъзнете или дръпнете настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Как се прави картографирането

Когато по-широкото беше по-лошо

Ракът на пикочния мехур даде най-неудобния резултат в цялата съвкупност. Проучване в 27 центъра рандомизира 592 души с отстраняване на пикочния мехур или към стандартна дисекция на възлите, или към разширена, стигаща по-високо в корема, и разширената операция не донесе полза по нито един показател за рака, с петгодишна преживяемост без заболяване 56 процента срещу 60 процента и обща преживяемост 59 процента срещу 63 процента. Тежки нежелани събития настъпиха при 54 процента от разширената група и 44 процента от стандартната група, а смърт в рамките на деветдесет дни след операцията настъпи при деветнадесет пациенти след разширената операция срещу седем след стандартната.

Европейски изследователи вече бяха установили същата липса на полза в проучване с 401 пациенти, с медиана от деветнадесет отстранени възела в ограниченото рамо срещу тридесет и един в разширеното рамо и без значима разлика в рецидивите или преживяемостта. Събирането на течност, достатъчно тежко, за да изисква намеса, беше по-често при разширената операция, макар проучването да не публикува честота за него. Проучване, което не открива полза, лесно може да бъде оставено настрана като неубедително, а проучване, което не открива полза наред с по-висока честота на ранна смърт, е друг вид резултат, защото прехвърля тежестта на доказване върху по-широката операция.

Хирургията на простатата разказва по-тиха версия на същата история. Проучване с 1 440 мъже, рандомизирани по хирург, а не по пациент, сравни разширен и ограничен обхват и откри разлика в честотата на положителните възли под два процентни пункта, без разлика в биохимичния рецидив и усложнения от втора или трета степен при 7,3 процента срещу 6,4 процента. Авторите му направиха необичайно признание, а именно че двете операции са се оказали по-сходни от предвиденото и че от което областта наистина се нуждае, е проучване на дисекцията на възлите срещу никаква дисекция. Второ проучване с 300 мъже също не намери обща полза, макар че в подгрупата с най-агресивна степен от биопсията разширената операция изглеждаше по-добре, резултат, който авторите изрично определиха като хипотеза, а не като резултат. Взети заедно, данните за простатата казват по-малко за това колко широк трябва да бъде обхватът, отколкото за това колко малко изглежда, че който и да е от двата обхвата променя съдбата на мъжете в тях.

Какво да попитате вашия хирург

Отокът на ръката в цифри

Лимфедемът е вредата, която движи целия аргумент за намаляване на обема на операциите, затова заслужава точни цифри, а не предупреждение. Той е оток, причинен от течност, която вече не може да се дренира отвъд мястото, където възлите са били отстранени, обикновено се появява през първите две години и веднъж установен, се управлява, а не се излекува.

Още една широка. Плъзнете или дръпнете настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Другите трайни проблеми

Отокът привлича вниманието и не е единственото нещо, което остава, защото събирането на течност, изтръпването, разтварянето на раната и слабостта в рамото също следват хирургията на възлите с честоти, които си струва да се знаят предварително, а няколко от тях могат да се избегнат чрез техника, а не чрез късмет.

Отново широка. Дръпнете таблицата настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Опити за предотвратяване на отока

Ако отокът вече е започнал

Стандартното лечение и коя част от него работи

Установеният лимфедем обикновено се лекува с пакет от компресивно бинтоване, изработено по мярка компресивно облекло, грижа за кожата, упражнения и специализирана масажна техника. Рандомизирано проучване със 103 жени провери дали компонентът с масаж и бинтоване добавя нещо към самостоятелното компресивно облекло и на шестата седмица намалението на излишния обем на ръката беше 29,0 процента с пълния пакет срещу 22,6 процента само с облеклото, разлика от 6,4 процентни пункта, чийто доверителен интервал вървеше от минус 6,8 до 20,5. Абсолютната загуба на обем беше в полза на пълния пакет, 250 милилитра срещу 143. Качеството на живот и функцията на ръката не се различаваха. Авторите на проучването отдават липсата на ефект по основния показател отчасти на неговия размер, а честото обобщение е, че компресията е частта, която носи тежестта, докато ръчната техника е недоказана, а не опровергана. Всеки, от когото се иска да отдели няколко часа седмично на лечебна програма, заслужава да знае коя част от нея има доказателства, а в този случай отговорът е компресивното облекло.

Операция за самия оток

Съществуват две операции за оток, който не се е повлиял от компресията. Едната свързва блокираните лимфни канали с малки вени, другата присажда малък пакет здрави възли със собствено кръвоснабдяване в засегнатия крайник. При обединяване на 52 проучвания клинично подобрение беше съобщено при 36,46 процента от горните крайници и 34,16 процента от долните крайници, като присаждането беше леко пред операцията на каналите при ръката, 41,66 процента срещу 29,44 процента. Почти нито едно от тези доказателства не идва от рандомизирани проучвания и авторите на обзора заявяват, че как най-добре да се комбинират двете процедури все още не е решено, така че всеки, на когото се предлага една от тях, трябва първо да чуе тези цифри, защото подобрение при една трета от пациентите е реален резултат и не е излекуване.

Проучванията при матката и вулвата

Гинекологичният рак даде два от най-ясните резултати. При рак на маточната лигавица британско проучване рандомизира 1 408 жени към стандартна операция или към стандартна операция плюс отстраняване на тазовите възли и допълнителната операция не помогна. Имаше 88 смъртни случая в стандартното рамо и 103 в рамото с лимфаденектомия, коефициент на риск 1,16 в полза на по-малката операция, а разликата в петгодишната преживяемост беше един процентен пункт. Италианско проучване с 514 жени откри същата липса на полза, като същевременно определи цената, тъй като бяха отстранени медиана от тридесет възела и усложнения настъпиха при 81 пациентки срещу 34.

При рак на вулвата бяха изследвани 623 слабини при 403 жени. При сравнение на самостоятелна хирургия на сентинелния възел срещу хирургия на сентинелния възел, последвана от пълно почистване на слабините, оток на крака настъпи при 1,9 процента срещу 25,2 процента, разтваряне на раната при 11,7 процента срещу 34,0 процента и кожна инфекция при 4,5 процента срещу 21,3 процента. Рецидивът в слабините сред тези с отрицателен сентинелен възел беше 2,3 процента.

Това изследване при рак на вулвата беше контролирано многоцентрово изследване, а не рандомизирано проучване, което си струва да се каже ясно, и авторите му ограничиха препоръката си до подбрани пациентки, лекувани от екип с контрол на качеството. Последващо изследване с 1 535 жени след това провери лъчетерапия вместо операция, когато сентинелният възел съдържаше само съвсем малко отлагане, и сред 160-те жени в тази категория двугодишният рецидив в слабините беше 1,6 процента. Когато отлагането беше по-голямо от два милиметра, същият подход се представи по-зле от операцията, 22 процента срещу 6,9 процента, а това сравнение не беше рандомизирано. Картографирането на сентинелния възел при рак на маточната лигавица беше валидирано отделно в изследване с 385 жени, където то идентифицира метастази при 35 от 36-те пациентки, които имаха едновременно картографиран възел и засягане на възлите. Прочитът на тези две изследвания в последователност показва как се движи една област, тъй като първото установи, че по-малка операция е безопасна, когато възелът е чист, а второто провери докъде може да се разшири това позволение, щом възелът не е чист.

Какво пропуска сентинелният възел

Нито един тест не е съвършен, а страница, която защитава по-малко хирургия, е длъжна да посочи какво бърка по-малката операция. Честните цифри са следните.

• Около един на десет при гърдата, според проучването, което го е измерило. Сред 766 пациенти в голямото проучване при рак на гърдата, при които бяха направени и вземането на проба, и почистването, пробата съобщи чист резултат, докато почистването откри заболяване при 9,8 процента, с доверителен интервал от 7,8 до 12,2 процента. Общата точност в тази група беше 97,1 процента. Проучването също установи какво влошава честотата на пропуските, а именно къде се намира туморът, дали е бил отстранен чрез ексцизия предварително и колко сентинелни възли са взети.
• Около един на тридесет при маточната лигавица, според по-доброто изследване. Изследването с 385 пациентки съобщи чувствителност 97,2 процента и отрицателна предсказваща стойност 99,6 процента, а авторите му изложиха практическото значение направо, а именно че техниката няма да идентифицира заболяване при 3 процента от пациентките, които го имат.
• По-зле във второ изследване при същия рак. Френско изследване със 125 жени откри три фалшиво отрицателни резултата, което дава чувствителност на пациент 84 процента с доверителен интервал от 62 до 95 и отрицателна предсказваща стойност 97 процента. И трите пропуска бяха при по-агресивния тип на заболяването. Цитирането само на по-ласкателното изследване би било подвеждащо, затова и двете са тук.
• Обединено в 33 проучвания, чувствителност 91,8 процента. Тази кокрейнова стойност обхваща 2 237 жени и 409 със засягане на възлите, а авторите на обзора оцениха методологичното докладване на повечето включени проучвания като лошо, което доведе до голям брой неясни преценки за риск от системна грешка, докато тяхната метарегресия не откри разлика в чувствителността между комбинациите от маркери.
• Понякога най-горещият възел е грешният възел. В серията при меланом с 1 184 пациенти 13,1 процента от положителните дренажни области биха били определени като чисти, ако беше отстранен само единственият най-радиоактивен възел. Това е довод за отстраняване на малък брой вместо точно един и е причината хирургът да отстрани три или четири възела и все пак да го опише като вземане на проба.

Какво да ни изпратите

Всяко полезно мнение за хирургията на възлите зависи почти изцяло от документи, а не от разговор, и списъкът по-долу е това, от което хирургът се нуждае, преди да каже нещо конкретно за вашия случай.

• Пълният хистологичен резултат, включително всичко след обобщаващия ред. Типът на рака, неговата степен, размерът му в милиметри и при меланом дебелината. Това е, което определя кое проучване се отнася за вас, а едноредова диагноза не е достатъчна, за да ви постави в някое от тях.
• Всяко описание на вашите възли и самите изображения. Ехография на подмишницата или слабините, компютърна томография, магнитен резонанс и всяко позитронно изследване. Изпратете файловете с изображенията заедно с писмените описания, защото рентгенолог тук ще иска да погледне, а не да чете.
• Всяка вече взета иглена проба от възел. Положителната иглена проба променя плана повече от почти всичко друго в досието, защото ви извежда извън групата, която повечето проучвания за намаляване на обема на операциите са изследвали.
• Подробности за всяко вече проведено лечение. Химиотерапията преди операция променя как изглеждат възлите и колко надеждно могат да бъдат картографирани. Предходна лъчетерапия или предходна операция в същата област променя самия дренаж.
• Измервания на двата крайника, ако някой ги е правил. Рядко срещани и ценни. Ако никой не ги е правил, кажете го и те ще бъдат направени тук при първия ви преглед.

Седмицата около операцията

Как да разчетете хирургичния си план

Писмените планове използват малък набор от думи, който скрива големи разлики. Таблицата превежда термините, които е най-вероятно да видите, за да можете да разберете от документите коя операция всъщност се предлага.

Тази таблица също е широка. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Въпроси, които да вземете със себе си

Вземете този списък на всяка консултация за хирургия на възлите, където и да се провежда тя. Отговорите са по-информативни от всяка брошура.

1. Попитайте колко възела се очаква да бъдат отстранени и дали това се счита за вземане на проба или за почистване.
2. Разберете кое рандомизирано проучване обхваща пациент като вас и какво е установило то за преживяемостта.
3. Ако сентинелният възел е положителен, какъв е вашият план и беше ли този план проверен в проучване?
4. Лъчетерапията на възлите може да е алтернатива във вашия случай, затова разберете какво би променила тя за риска ви от оток.
5. Поискайте измерване на двата крайника преди операцията и установете кой преглежда тези измервания след това.
6. Проверете дали нервът, който осигурява усета на вътрешната страна на ръката, се запазва и дали собствените дренажни канали на ръката се картографират и щадят.
7. Незабавната лимфна реконструкция не се предлага навсякъде, затова я споменете по име и вижте дали се препоръчва за вас.
8. Изяснете въпроса с дренажа. Попитайте колко дълго остава и какъв е планът, ако течността продължи да се събира, след като бъде изваден.
9. Посочете контакт за у дома, преди да заминете, и потвърдете колко бързо може да бъде прегледан крайник, който започва да се усеща стегнат.
10. Ако откажа по-широката операция, какво конкретно се променя в лечението и в проследяването ми?

Пътуване до Истанбул

Как се организира престоят

Повечето хора, при които вземането на проба от сентинелен възел е част от онкологичната им операция, остават общо от пет до седем дни, което дава два дни преди операцията за оценка и картографиране и достатъчно време след това хистологичният резултат да се върне и да бъде обсъден лично, вместо изпратен по-късно по имейл. Пълното почистване обикновено означава от седем до десет дни, защото дренажът трябва да бъде управляван и изваден, преди дълъг полет да е разумен. Когато операцията засяга слабините, престоят отново е по-дълъг, тъй като проблемите с раната там са чести и са много по-лесни за лечение, докато все още сте тук, и нищо в това разпределение не е необичайно, тъй като то се определя от раната и дренажа, а не от рака. Резервирането на обратен полет преди да се получи хистологичният резултат обикновено създава напрежение точно в неподходящия момент, затова си струва да оставите датата отворена или да изберете билет с възможност за промяна дори когато се очаква всичко да е безпроблемно.

Проследяване след като се приберете у дома

Прибирате се у дома с вашия хистологичен резултат, измерванията на крайниците, писмено описание на това точно кои възли са били отстранени и име на лице за контакт. Оток, който се развие по-късно, изисква оценка там, където живеете, а специалистът там ще иска оперативния протокол и броя на възлите, затова тези документи се дават на вас, вместо да се съхраняват тук. Ако хистологията промени плана, този разговор се провежда преди да заминете. Поискайте всичко в писмен вид и на език, който вашите лекари четат.

Често задавани въпроси за операцията за отстраняване на лимфни възли