Операция за поставяне на стимулатор на блуждаещия нерв - VNS операция

Стимулаторът на блуждаещия нерв никога не навлиза в черепа. Той също така не обещава да прекрати припадъците ви.

Това, което предлага, е процентно намаление на броя на припадъците ви, което обикновено нараства през първите няколко години, плюс магнит, който човекът до вас може да използва, когато започне припадък.

Какво представлява стимулаторът на блуждаещия нерв

Цялата система се състои от три компонента. Плосък генератор на импулси с размер на голяма монета, поставен под кожата на горната лява част на гръдния кош. Двойка меки електродни спирали, навити около левия блуждаещ нерв във врата. И тънък проводник, който свързва двете части и минава под кожата, така че нищо не се вижда.

Нищо не се доближава до мозъка ви.

Левият блуждаещ нерв пренася сигнали нагоре към мозъчния ствол, а оттам към мрежи, участващи в започването и разпространението на припадъците. Подаването на слаб електрически импулс по този нерв, с включване и изключване денонощно, потиска склонността на тези мрежи да се разреждат едновременно. Как точно става това никога не е било изяснено и това е честното изречение, което пациентите заслужават от всеки, който ги моли да се съгласят на имплант. Стимулацията върви по ритъм, който спирате да забелязвате. Тридесет секунди ток, после няколко минути тишина, повтарящи се през деня и през нощта, със сила, която някой повишава бавно през първите месеци. Ще спрете да усещате по-голямата част от нея след първите седмици, а моментите, в които я усещате, обикновено са моментите, в които говорите, тъй като импулсът и гласът ви споделят един нерв. Това застъпване обяснява почти всеки страничен ефект, описан на тази страница.

Къде всъщност се поставя устройството

Семействата идват на тази консултация подготвени за краниотомия, защото думите епилепсия и хирургия стоят заедно в съзнанието им. Изясняването на това в началото променя целия разговор и променя какво е готов да обмисли един човек.

Два малки разреза, нито един от които на главата ви

Единият разрез е в кожна гънка от лявата страна на врата, ниско долу, където избледнява до линия, която малко хора продължават да забелязват след година. Другият е под лявата ключица, над джоба, в който стои генераторът. Не се отваря кост. Мозъчна тъкан не се докосва, не се отмества, не се отстранява и дори не се вижда.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Този последен ред има по-голямо значение, отколкото изглежда, защото когато батерията се изтощи след години, проводниците обикновено остават точно там, където са, и се сменя само генераторът, през стария белег, при кратка операция, която използва повторно всичко, което вече стои във врата ви.

Как се сравнява с другите възможности

Човек, чиято епилепсия е спряла да отговаря на медикаменти, има пред себе си три широки пътя и стимулацията стои в средата на трите. Да видите и трите един до друг е най-бързият начин да разберете за какво служи стимулацията, защото нейната цел става ясна едва когато знаете какво могат и какво не могат другите два.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Отстраняването на източника се разглежда първо

Всеки център по епилепсия, до който си струва да пътувате, ще попита дали припадъците ви започват на едно установимо място, което би могло да бъде отстранено, защото този път е единственият, който дава реален шанс за пълно спиране на припадъците. Отговорът на този въпрос изисква видео мониториране, подробни образни изследвания и често още изследвания. Стимулацията принадлежи на разговора, който се води, след като този въпрос е зададен и получил отговор, а център, който предлага импланта, без първо да го зададе, е пропуснал важната част. Разберете директно дали сте имали видео телеметрия, дали е бил установен източник и до какво заключение е стигнал екип по хирургия на епилепсията относно неговото отстраняване. Тези три отговора решават дали стимулацията изобщо е правилният разговор за вас, а пациент, който не си спомня да е имал такова обсъждане, вероятно никога не го е имал.

За кого е предназначен

Стимулацията е създадена за хора, чиито припадъци продължават въпреки правилно проведено медикаментозно лечение и чиито припадъци идват или от повече от едно място, или от място, твърде важно, за да бъде отстранено, или от място, което никой не е успял изобщо да локализира, и тя обхваща също толкова ясно човека, чиято резективна операция е била извършена и не е проработила.

Тази последна група е по-голяма, отколкото повечето пациенти осъзнават.

Възрастта рядко е пречка. Устройства се поставят на малки деца с тежки епилептични синдроми и на възрастни на около шестдесет години, а оценката зависи по-скоро от това колко добре са документирани припадъците, дали медикаментите наистина са получили честен шанс и дали някой у дома може да помогне с използването на магнит и да забележи проблем с раната.

Какво показа рандомизираното проучване

През 1998 г. Neurology публикува проучването, което въведе това лечение в практиката. Всички включени получиха имплант, така че никой нямаше белег без работещо устройство под него, а сравнението беше между настройка на стимулация, за която се очакваше да помогне, и много по-слаба настройка, за която се очакваше да направи много малко. Последваха три месеца на отчитане.

Двадесет и осем процента срещу петнадесет е скромна разлика. Да се преструваме на друго не помага на никого, а това, което проучването установи, беше посока и профил на безопасност, измерени на третия месец, при популация, на която не беше останало нищо друго за опитване. Далеч по-интересният въпрос се оказа какво се случва след първата година.

Защо резултатът се подобрява с времето

Почти всяка операция в тази болница носи ползата си в деня, в който се извършва, и след това се задържа или отслабва. Стимулацията на блуждаещия нерв прави обратното и само този факт променя начина, по който трябва да я преценявате. Екип проучи 5 554 пациенти в регистъра за резултати на производителя и отделно прегледа още 2 869 в 78 публикувани проучвания, като и двата набора от данни показаха едно и също изкачване.

Изкачването, в числа от регистъра

През първите четири месеца след имплантирането 49 процента от пациентите бяха намалили наполовина броя на припадъците си, а 5,1 процента бяха спрели да имат припадъци изцяло. Между 24 и 48 месеца тези стойности се бяха покачили до 63 процента и 8,2 процента. Литературният преглед се съгласи, като премина от 40 процента отговор на четвъртия месец до 60 процента при последното проследяване, а свободата от припадъци нарасна от 2,6 процента до 8,0 процента, и независим преглед на указания намери същата закономерност от друг ъгъл, като отчете покачване от около 7 процентни пункта в дела на отговорилите между първата и петата година. Никой не е установил защо ефектът нараства. Предлагат се продължаващи промени в нерва, повишаващи се настройки по време на постепенното увеличаване и простата склонност на много лошите години да бъдат следвани от по-малко лоши, а един регистър не може да ги раздели. Това, което тези числа установяват, е, че лечението трябва да се преценява късно, а не рано.

Две характеристики, които предсказваха по-добър резултат

Свободата от припадъци в този регистър беше по-вероятна, когато епилепсията беше започнала след дванадесетгодишна възраст и когато припадъците бяха предимно генерализирани. Отговор, което означава каквото и да е намаление наполовина на броя, беше по-вероятен, когато образните изследвания не показваха структурна лезия. Нито един от тези фактори не решава нищо сам по себе си и трите принадлежат на разговора, преди да се съгласите да пътувате за имплант.

Прочетете отново стойностите за свобода от припадъци. Те остават едноцифрени.

Какво количествено определи прегледът на Cochrane

Пет проучвания, 439 души и един ясен резултат

Систематичен преглед на Cochrane обедини пет рандомизирани проучвания с 439 участници и сравни по-висока стимулация с по-ниска стимулация. При пациентите с по-високата настройка вероятността да намалят наполовина броя на припадъците си беше 1,73 пъти по-голяма, резултат, който авторите на прегледа оцениха като доказателство с умерено качество. Отказите от лечение бяха редки и в двете групи, което ви казва нещо реално за това как се понася устройството, след като веднъж е поставено.

Защо заслепяването на проучване със стимулация е трудно

Едно наблюдение на авторите на прегледа заслужава да бъде повторено, тъй като важи за всяко проучване на тази страница. Пациент, чийто глас се променя на всеки няколко минути, има доста добра представа в коя група е попаднал, а също и лекарят, който го слуша да говори. Този пропуск отслабва заслепяването на всяко проучване в тази област и означава, че измереният ефект може да е разкрасен от очакване. Знанието за това не прави лечението безполезно и прави скромните публикувани числа по-достоверни, а не по-малко, тъй като област, която трябва да отчита резултатите си през пропускливо заслепяване, обикновено публикува числа, които са по-ниски от истината, а не по-високи. Помнете това, когато някой ви цитира процент. Всяка цифра на тази страница идва от проучвания, в които пациентите можеха да чуят в кое рамо са попаднали, и честният отговор е тези цифри да се приемат като долна граница за това какво прави лечението и като горна граница за това колко уверено би трябвало да звучи някой за него.

Деца, синдром на Lennox-Gastaut и настроение

Одобрението първоначално обхващаше парциални припадъци при пациенти над дванадесет години, което остави семействата на по-малки деца и на хора с тежки генерализирани синдроми да четат резултати от проучвания, които не ги описваха. Преглед на указания, публикуван през 2013 г., събра натрупаните оттогава доказателства.

1. Деца. Сред 470 деца с парциална или генерализирана епилепсия 55 процента намалиха наполовина броя на припадъците си, с доверителен интервал от 50 до 59 процента.
2. Синдром на Lennox-Gastaut. Сред 113 пациенти отново 55 процента постигнаха същото намаление наполовина, с доверителен интервал от 46 до 64 процента.
3. Настроение. Две проучвания с 31 възрастни с епилепсия откриха значимо подобрение по стандартни скали за настроение, отделно от каквато и да е промяна в припадъците.
4. Инфекция при деца. Рискът от инфекция на мястото на импланта беше по-висок при децата, отколкото при възрастните, с отношение на шансовете 3,4, което е причината раната при децата да се нуждае от по-внимателно наблюдение.

Тези препоръки бяха степенувани като ниво C, което означава, че доказателствата подкрепят обмислянето на лечението, вместо да го налагат. Родителите, които четат това, трябва да приемат находката за настроението леко, а находката за инфекцията сериозно.

Проучването, което измери живота вместо броенето

Броенето на припадъците пропуска по-голямата част от това, което епилепсията причинява на един живот. Европейско и канадско проучване в 28 центъра се опита да измери останалото, като рандомизира 112 възрастни с лекарствено резистентни фокални припадъци към стимулация, добавена към най-добрата медицинска практика, или към най-добрата медицинска практика сама по себе си, и след това проследи качеството на живот до една година.

Приемете този раздел като цяло, а не като заглавие. Едно лечение може да подобри начина, по който живее някой, като същевременно води до повече странични ефекти, отколкото бездействието, и двете половини на това изречение бяха измерени при едни и същи 112 души.

Какво включва операцията

Публикуваните данни определят имплантирането на 45 до 90 минути, обикновено под обща анестезия, понякога под местна анестезия със седация, когато пациентът не понася да бъде напълно заспал. Хирургът отваря кожната гънка на врата, намира блуждаещия нерв там, където минава до каротидната артерия и югуларната вена, и отделя къс участък от него от обвивката, която обгръща и трите, след което се поставят спиралите, оформя се джобът под ключицата, проводникът се прокарва между двете места и всяка връзка се проверява, преди каквото и да било да бъде затворено.

Защо лявата страна и какво пази хирургът

Левият блуждаещ нерв пренася далеч по-малко сигнали към сърцето от десния, което е причината имплантите да се поставят отляво и причината проучването да не открие промяна в сърдечните показатели. Заедно с този нерв върви клонът, който инервира гласните връзки, и неговото разтягане или нараняване е това, което води до дрезгавост след операцията, нямаща нищо общо със стимулацията. Внимателното боравене е по-важно тук от бързината, а дрезгав глас през първите седмици, който отшумява сам, е различен проблем от дрезгавостта, която идва по-късно с всеки импулс.

Много центрове изпращат пациентите у дома в същия ден, а други задържат за една нощ за наблюдение, което пациент, долетял от чужбина, трябва да очаква и да изясни предварително, тъй като отговорът променя колко нощувки в хотел се резервират и кой трябва да бъде в стаята през нощта.

Разберете кое от двете ще бъде.

Включването и постепенното повишаване

Хирурзите тестват устройството за кратко в операционната зала, на най-ниската настройка, за доста под две минути. Този тест потвърждава, че връзките работят. След това то се изключва отново и на раните се дават две до четири седмици за заздравяване, преди някой да го включи както трябва.

Защо токът се повишава бавно

Програмирането започва ниско и се повишава на малки стъпки през две до четири седмици, а цялото повишаване отнема няколко месеца. Две причини определят това темпо. Нерв, който никога не е бил стимулиран, понася нежното начало далеч по-добре от внезапното, а усещанията в гърлото, които идват с всеки импулс, отслабват, когато тялото свикне с тях, така че настройка, която е била непоносима през първия месец, става незабележима до четвъртия. Повишаването на тока по-бързо, отколкото гърлото може да се адаптира, е най-честият начин да се стигне до пациент, който иска устройството да бъде изключено. Кажете на този, който ви програмира, когато дадена настройка затруднява преглъщането или говоренето, защото решението е по-малка стъпка, а не по-ниска крайна граница, и пациент, който страда мълчаливо, остава с устройство, спряло на ниво, което никога не достига обхвата, в който то работи.

Никой не достига окончателните си настройки за една седмица.

Магнитът

Всеки пациент се прибира у дома с малък магнит на гривна или на щипка за колан. Прекарването му над генератора подава допълнителен залп стимулация при нужда, отделно от автоматичния цикъл, който върви отдолу, така че човек, който получава предупреждение преди припадък, може да го използва сам, а човек, който не получава предупреждение, може да помоли член на семейството да го използва, когато припадъкът започне. Това е целият замисъл.

Какво дава той на човека, който седи до вас

Да гледаш припадък и да не можеш да направиш нищо е една от тихите жестокости на това заболяване, а хората, които живеят с пациента, я носят също толкова тежко, колкото и самият пациент. Прекарването на магнита променя това. Дали допълнителният залп ще съкрати конкретен припадък не е нещо, което някой може да обещае предварително, а семействата често съобщават, че припадъците свършват по-рано или че възстановяването след тях идва по-бързо. Магнитът е и начинът временно да изключите стимулацията, като го задържите над генератора, което има значение, ако дадена настройка създава проблем в неподходящ момент. Упражнявайте движението, преди да ви потрябва. Член на семейството, който се бори с гривната по време на първи припадък у дома, няма да се справи, а петте минути, прекарани в репетиране на това движение в спокоен следобед, са най-евтината подготовка в цялото това лечение. Дръжте втори магнит някъде, откъдето друг човек може да го вземе.

Хардуерът и какво може да се обърка

Батерията издържа около шест години при много пациенти, като реалната стойност варира значително в двете посоки в зависимост от настройките и модела. Смяната ѝ е кратка операция през стария белег на гръдния кош, с повторно използване на вече поставените във врата проводници, и обикновено е еднодневна процедура.

Инфекцията е проблемът, който завършва с експлантация

Чуждо тяло под кожата на две места носи риск, който никаква грижа не премахва напълно. Инфекция около генератора или по протежение на проводника често завършва с изваждане на цялата система, курс антибиотици и нов имплант месеци по-късно, след като всичко се успокои, а децата са изложени на по-висок риск от възрастните, с отношение на шансовете 3,4 в прегледа на указанията, така че родител, който наблюдава раната на детето си, прави нещо наистина полезно. Проводниците могат да се счупят там, където пресичат подвижните части на врата, връзките могат да се разхлабят, а кожата може да изтънее над генератора при много слаб пациент, и всяка от тези повреди завършва по един и същ начин, с връщане в операционната зала. Нито една от тях не е честа. Това, което те означават взети заедно, е причина да разбирате стимулатора като дълга връзка с болница, а не като един следобед.

Какво носите със себе си и кой трябва да знае

Излизате с карта за импланта, в която са посочени производителят и точният модел, и тази карта решава какво ще се случи с вас в отделение по образна диагностика. Изследване с MRI е възможно при повечето съвременни системи при условия, които производителят публикува за конкретното устройство, а рентгенов лаборант, който не може да идентифицира вашия модел, ще отмени изследването, вместо да предполага. Диатермията, топлинното лечение, използвано при някои операции и във физиотерапията, трябва да се избягва напълно. Кажете на всеки зъболекар, хирург или физиотерапевт, преди да започнат, и кажете на анестезиолога преди всяка бъдеща операция.

Депресия и какви са доказателствата при нея

Стимулацията на блуждаещия нерв има одобрение в няколко държави и за депресия, която не се е повлияла от поредица адекватни лечения. Тази индикация е реална, регулира се отделно от епилептичната и е далеч по-малко изяснена.

Как звучи едно честно описание

Ползата при депресия се натрупва в продължение на много месеци, а не на седмици, което прави кратките проучвания лош инструмент за измерването ѝ и затруднява разчитането на дългосрочните данни, докато подборът е съответно строг, оценката принадлежи на психиатър, а не на хирург, и в няколко здравни системи комисия решава там, където иначе би решавал отделен лекар. Център, който ви предлага този имплант за депресия, без психиатричен екип да води оценката, ви е казал нещо полезно за този център. Всеки, който го обмисля, трябва да бъде под грижите на психиатър, който познава историята му, и трябва да приема тази страница като обща информация, а не като съвет. Доказателствата за припадъците на тази страница не се пренасят към депресията, нито процентите на отговор, така че никой не бива да чете цифрата 63 процента от регистър за епилепсия и да я пренася. Попитайте какви доказателства конкретно обхващат депресията и попитайте кой в екипа е психиатър.

Възстановяване и полет към дома

Възстановяването след тази операция е необичайно бързо по стандартите на останалата част от тази болница. Обичайната ежедневна активност се връща в рамките на няколко дни, конците обикновено са от разтварящия се вид, а основните ограничения са избягване на тежко вдигане и поддържане на раните сухи през първия период. Схванат врат и болезнен джоб на гърдите за седмица или две са нормални.

През цялото това време устройството остава изключено.

Хирургът ви разрешава да летите на прегледа на раната, с датирано становище за годност за полет, написано за авиокомпанията и застрахователя. По-трудният въпрос с планирането е другаде. Първото активиране е две до четири седмици след операцията, така че пациент, пътуващ от чужбина, трябва да избира между това да остане за него, да долети отново за него или да уреди невролог у дома да го направи, а изясняването на това, преди да резервирате каквото и да било, е разликата между спокойна първа година и устройство, което никой никога не е включил.

Цена, координация и VNS операция в Истанбул

На тази страница не е посочена цена, защото цифра, написана днес, би била невярна, докато я прочетете. Това, което може да бъде описано, е накъде отиват парите, и структурата изненадва хората, тъй като имплантираният хардуер представлява най-голямото единично перо, а самата операция е кратка. Пациенти идват в Biruni Hospital за този имплант от Европа, Персийския залив, Северна Африка и Централна Азия, а трудността при извършването му в чужбина почти няма нищо общо с деветдесетте минути в операционната зала. Тя има всичко общо с двете години след това, защото устройство, което никой не повишава над началната му настройка, носи страничните ефекти на стимулацията без ползата, и точно от този вид неуспех трябва най-много да се страхува пациент, който отлита у дома. Затова една писмена оферта трябва да посочва пет неща, а клиника, която не желае да напише и петте, е отговорила на въпрос, различен от този, който сте задали.

1. Хардуерът, поименно. Производител и модел на генератора и на проводниците, в писмен вид, защото моделът определя вашите условия за MRI и кой може да го програмира по-късно.
2. Операцията и престоят. Операционна зала, анестезия, хирург и евентуални нощувки, плюс цената за нощувка, ако престоят се удължи.
3. Първото активиране. Дали е включено в цената и дали се извършва тук или у дома.
4. Програмирането след това. Кой провежда сесии от втора до шеста, през кои месеци и на каква цена.
5. Пътуване. Хотел и трансфери за вас и един придружител, за разлика от полетите и визовите разходи, които обикновено остават извън офертата.

Езиковото покритие в офиса за международни пациенти включва английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, а устен превод за нещо извън този списък се заявява преди вашето пристигане. Един координатор остава с вас от първото съобщение до изписването и продължава да бъде достъпен в WhatsApp дълго след като сте се прибрали у дома, което превръща въпрос за настройка през петия месец в нещо, на което някой наистина отговаря. Вашата стая разполага с легло за придружител, така че никой не спи в коридор. Настаняване и трансфери от летището се резервират около постъпването и за двама ви, може да се поиска лекар жена, писмото покана за виза се изпраща около десет дни предварително, халал, вегетарианско и диабетично хранене е обичайна кухненска работа тук, а на същото място има и молитвена стая.

Координацията не е трудната част.

Проследяването след завръщането ви у дома върви по писмен план, а не по добри намерения. Дневникът ви на припадъците и местните ви заключения се изпращат обратно на екипа тук за преглед на договорени интервали, пълната история на настройките пътува с вас в епикризата, така че всеки програмиращ специалист навсякъде може да продължи точно оттам, докъдето е стигнал последният, а когато изобщо няма местна услуга, уговорката се превръща в повторно посещение или в дистанционни сесии, провеждани заедно с вашия невролог.

Нека това бъде записано, преди да отпътувате.

Изпратете дневник на припадъците, обхващащ поне три месеца, медикаментозната си история, включително какво не е помогнало и в каква доза, образните си изследвания и ЕЕГ заключенията си, защото този пакет казва на екип по епилепсия повече за един следобед, отколкото което и да е направление на една страница. Прегледът не струва нищо. Да ви бъде казано, че отстраняването на източника заслужава първо да бъде оценено, е по-ценен отговор от предложение за имплант.

Често задавани въпроси за VNS операцията