Остеосарком - отстраняване на костен рак

Безплатна консултация

Изпратете биопсичния резултат и скенера на гръдния кош заедно

Екип по саркоми разчита хистологията, ЯМР на цялата засегната кост и компютърната томография на гръдния кош в едно заседание, след което ви казва какво би включвало отстраняването на този тумор, дали нещо в белите дробове променя плана и къде би се провела химиотерапията преди и след операцията. Прегледът не струва нищо и не ви задължава с нищо.

Какво представлява остеосаркомът

Остеосаркомът е рак на костообразуващите клетки, затова туморът, който той произвежда, изгражда кост, но лошо и на грешното място. Този единствен факт обяснява почти всичко, което следва. Той обяснява вида на рентгеновата снимка, където нова кост се отлага на хаотични ивици, а периостът се повдига от диафизата. Обяснява твърдостта на образуванието, начина, по който то разрушава кортикалиса отвътре, и защо лъчелечението има толкова малко да предложи срещу него в сравнение с лекарствата и ножа. Три четвърти от тези тумори възникват около коляното, в долния край на бедрената кост или в горния край на големия пищял, защото там костта расте най-бързо и най-дълго. Засегнати са две възрастови групи. По-големият пик е в юношеството и в началото на двайсетте години и следва растежния скок толкова плътно, че високите тийнейджъри са свръхпредставени, а втори, по-малък пик се появява след шейсетгодишна възраст, често в кост, вече променена от болестта на Paget или от лъчелечение, проведено десетилетия по-рано по друг повод. Тези две групи понасят лечението много различно и план, написан за петнайсетгодишен, не важи за седемдесетгодишен.

Остеосаркомът се разпространява към белите дробове.

Той ги достига по кръвен път, а не през лимфните възли, затова компютърната томография на гръдния кош е част от първоначалната оценка, а не от проследяването. Това обяснява и защо един от всеки пет пациенти вече има видими отлагания в белите дробове в деня на диагнозата. Болестта се разсейва и в рамките на същата кост, като образува отделни възли над или под основния тумор, които се наричат скип метастази и имат собствена тежест в прогнозата. Скип метастаза при диагнозата повишава риска от смърт 2,52 пъти в описаната по-долу серия от National Cancer Database, което е близо до ефекта на самата белодробна болест.

Как се заявява

Болката идва първа и има характер, който си струва да се разпознае, защото е дълбока, нараства в продължение на седмици вместо да започне с травма, събужда пациента нощем и не следва натоварването така, както прави едно разтежение. Отокът идва по-късно. Понякога много по-късно, а дотогава подутината е твърда, прилепнала към костта отдолу и достатъчно голяма, че семейството си спомня да я е забелязало седмици преди някой да я е измерил. Накуцване, намален обем на движение в най-близката става или кост, която се чупи при незначителна сила, също могат да са първата проява. Температура и загуба на тегло се срещат достатъчно рядко, че отсъствието им не успокоява никого. Забавянето между първата болка и диагнозата е по-дълго, отколкото семействата очакват, и причината за това е основно биологична. Ретроспективна кохорта от 1227 пациенти с високостепенни костни саркоми установява среден диагностичен интервал от четири месеца, като характеристиките на тумора предсказват кой чака най-дълго, а социалните фактори почти нямат значение. Успокояващо е, че дължината на този интервал не променя честотата на ампутациите или преживяемостта. Тя променя едно нещо, защото добра некроза след предоперативна химиотерапия се наблюдава по-рядко при пациентите, които са чакали, при 25 процента срещу 34 процента.

Обикновените рентгенови снимки на болезнената област откриват повечето остеосаркоми и струват почти нищо. За родител, чието дете има болка от шест седмици, това изречение е по-важно от всичко останало тук.

Всичко след рентгеновата снимка е работа на звено по саркоми. ЯМР трябва да обхване цялата кост, а не само болезнения сегмент, защото изследване, ограничено до коляното, пропуска скип лезия при тазобедрената става и тогава операцията се планира въз основа на непълна информация. Хирургът, който ще извърши резекцията, планира биопсията, а каналът ѝ минава там, откъдето същият хирург може по-късно да го отстрани в един блок заедно с тумора.

Какво трябва да включва отстраняването

Отстраняването на остеосарком означава отстраняване на всяко негово огнище, до което може да се стигне. Думата всяко е тази, която се пропуска. Три цели трябва да са обхванати, преди дата за операция да има смисъл.

1. Първичният тумор в костта, изваден в непрекъсната обвивка от здрава тъкан, която никога не се нарушава по време на дисекцията.
2. Всяка скип лезия в същата кост, затова ЯМР обхваща от става до става, а резекцията понякога трябва да е далеч по-дълга, отколкото подсказва видимото образувание.
3. Отлаганията в белите дробове, отстранени от гръден хирург в рамките на същия общ план, понякога на повече от един етап и понякога през години.

Стадиращите изследвания съществуват, за да определят тези три неща, и всяко от тях отговаря на конкретен въпрос, вместо да добавя успокоение.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Редът, по който протича

Лечението следва фиксиран ред и този ред върши реална работа. Химиотерапията първо свива тумора и уплътнява ръба му, така че да се налага да се отстрани по-малко кост, тя лекува микроскопичната болест, която вече циркулира в деня на диагнозата, и дава препарата, от който патологът разчита доколко добре действат лекарствата, а това е измерване, което никое образно изследване не може да даде и никой лекар не може да отгатне. Обърнете последователността и и трите се губят.

Забавянията вътре в тази последователност струват повече от забавянията преди нея. Рана, която не зараства, държи лекарствата далеч от пациента седмици наред, което е един от най-силните аргументи пластичната хирургия да е планирана в резекцията, вместо да се импровизира след това.

Числото, което предсказва останалото

Когато резецираният препарат стигне до лабораторията, патологът го картира и преброява каква част от туморните клетки е унищожила химиотерапията. Този дял е степента на некроза. Нищо друго в резултата не се мери с него.

И така, какво променя това число? Не лекарствата. Проучванията, които интензифицираха лечението при слабо отговорилите, не показаха печалба в преживяемостта, а същото изследване установи, че метастазите при диагнозата така или иначе са по-силен предиктор от степента на некроза, със съотношение на риска 2,85. Резултатът е информация за планирането и за определяне на интензивността на проследяването и едно семейство трябва да го чуе точно в тези рамки, а не като присъда над дете. Една находка в онази публикация заслужава да бъде казана на глас. Пациентите без здравна застраховка и пациентите от групите с най-ниски доходи значително по-рядко достигаха 90 процента некроза, което почти сигурно отразява забавено потърсена помощ и прекъсвано лечение, а не биология. Достъпът до непрекъсната химиотерапия е част от самото лечение и за семейство, което пътува за грижа, това е практичен въпрос за това къде ще се провеждат циклите.

Отстраняване на тумора в костта

Органосъхраняващата операция е стандартната намеса и Cancer Research UK я определя на около 85 от всеки 100 остеосаркома. Хирургът отстранява засегнатия сегмент от костта заедно с обвивката му от здрава тъкан и възстановява дефекта в същата операция, обикновено с модулна метална ендопротеза, която замества костта и ставата в нейния край. Ампутацията е запазена за тумори, които обхващат главния нерв или главните съдове, които са пробили кожата или които биха оставили твърде малко мускул, за да се движи и покрие реконструкцията.

Три четвърти от тази работа се извършва при коляното.

Ендопротезното заместване печели по бързина. Конструкцията поема тежест в деня, в който се поставя, пациентът започва да ходи в рамките на дни и химиотерапията се подновява по график, вместо да се чака костта да срасне под въздействието на лекарства, които потискат зарастването и оставят присадката без ресурс. Биологичните реконструкции имат значение, когато резекцията е интеркаларна, тоест отстранява се участък от диафизата, докато двете съседни стави остават непокътнати. Един подход отстранява засегнатия сегмент, облъчва го извън тялото със стерилизираща доза и завинтва собствената кост на пациента обратно като присадка. Серия от третично звено с 96 остеотомии при 48 пациенти, средна възраст 15,8 години, отчита липса на срастване при 11,4 процента, неуспех на присадката при 2,1 процента, инфекция при 12,5 процента и локален рецидив в меките тъкани при 14,5 процента и установява, че V-образна диафизарна остеотомия и допълнителна малка пластина на тази остеотомия съкращават времето до срастване. Това са детайлите, които отличават присадка, която срасва, от такава, която не срасва, и те се решават в операционната зала, а не в кабинета.

Прехвърлянето на васкуларизирана фибула е другата биологична възможност. Собствената фибула на пациента се премества заедно с артерията и вената си, микрохирург я свързва в приемащото място и тя удебелява с годините, докато поема натоварване.

Отстраняване на болестта от белите дробове

Остеосаркомът се разделя с почти всеки друг рак, за който едно семейство е чело, точно в този момент и това е разделът, който повечето страници пропускат. При повечето солидни тумори болест в белите дробове означава, че намерението на лечението се променя и операцията престава да бъде лечебна. При остеосаркома не е така. Отлаганията в белите дробове се изрязват и изрязването им излекува напълно част от пациентите. Най-силните доказателства идват от последователна серия от 463 деца, юноши и млади възрастни, лекувани с белодробна метастазектомия в три италиански центъра между 1973 и 2014 г. и проследени средно 18,6 години. Общата преживяемост беше 34,0 процента на пет години и 29,7 процента на двайсет, а хоризонталният ход на тази крива между петата и двайсетата година е същината, защото означава, че пациентите, живи на петата година, в голямата си част са били излекувани, а не просто задържани. От 138-те все още живи пациенти 42 бяха получили рецидив и бяха излекувани с допълнителни метастазектомии, някои от тях многократно. Три фактора предсказваха кой има полза, а именно дължината на безрецидивния интервал преди засягането на белите дробове, броят на отлаганията и дали резекцията ги е отстранила всичките.

Пълното изчистване е цялата игра.

Частичното изчистване носи оперативния риск без ползата за преживяемостта и затова гръдният хирург оглежда и палпира всеки лоб, вместо да лекува само това, което е показал скенерът, и затова в много звена все още се избира отворен достъп пред ендоскопския именно по тази причина. Ръцете откриват това, което КТ пропуска. Малки отлагания под разделителната способност на скенера се откриват под пръстите по-често, отколкото едно семейство бива подготвено да очаква. Когато са засегнати и двете страни, двете операции се разделят с няколко седмици, за да възстанови единият бял дроб обема си, преди другият да бъде отворен, и за да не се иска от пациента да диша с два прясно оперирани бели дроба едновременно в средата на химиотерапевтичен цикъл. Затова рецидив в белите дробове след чист интервал не е краят на лечението. Той е причина да се направи скенер, да се преброят огнищата и да се оперира отново, ако отлаганията са преброими и пациентът е в състояние, и италианската серия е това, което позволява да се каже направо. Семействата, които разбират това предварително, се справят далеч по-добре с първия отклонен контролен скенер.

Две практични последици произтичат от това за всеки, който организира лечение в чужбина. Първата е, че гръдният хирург трябва да е част от екипа от самото начало, а не да бъде повикан, след като скенерът покаже отклонение, защото времето за белодробната операция се договаря спрямо химиотерапевтичния календар и спрямо костната операция, а служба, която приема гръдния кош за чужд проблем, ще изгуби седмици в организиране на нещо, което е трябвало вече да е планирано. Втората е, че контролните образни изследвания трябва да могат да бъдат разчетени от хората, които биха оперирали. Компютърна томография на гръдния кош, описана в друга държава и предадена по телефона, не е същото като самите изображения пред хирурга, който би отстранил отлаганията, и разликата между тези две неща е решавала дали операция изобщо се е случила.

Попитайте рано кой е гръдният хирург.

Деца, които още растат

Резекцията на долния край на бедрената кост при осемгодишно дете отстранява растежната зона, която осигурява по-голямата част от оставащата дължина на крака, затова фиксиран имплант оставя това дете да завърши растежа си с крак, по-къс от другия с няколко сантиметра. Неинвазивните удължаващи се протези решават това, като се удължават под въздействието на външно магнитно поле, при амбулаторно посещение без разрез.

Растежът е целият проблем при малко дете.

Технологията се подобри рязко в рамките на едно поколение импланти и разликата е документирана. Парижка педиатрична серия проследи 40 деца със средна възраст 8,8 години при операцията, 36 от тях с остеосарком около коляното, като сравни по-стар удължаващ се модел с настоящ. Всеки оцелял имплант в по-старата група в крайна сметка беше изваден отново, като обичайната причина беше механичен неуспех. В настоящата група преживяемостта на импланта беше 100 процента при средно проследяване малко над шест години, средният функционален резултат беше 87,6 процента, средната флексия в коляното беше 112 градуса, а 84 процента от тези деца завършиха с крака с еднаква дължина. Инфекцията в цялата кохорта беше 7,5 процента. Ротационната пластика остава другата сериозна възможност за малко дете с тумор около коляното и тя е тази, която семействата най-трудно приемат, когато им я опишат. Областта на коляното се отстранява, подбедрицата се завърта на 180 градуса и се прикрепя наново, а глезенът после работи като коляно в протеза. Функцията и трайността са отлични, няма имплант, който да откаже, и децата, които са я преминали, тичат и спортуват. Външният вид е смущаващ. Семействата се нуждаят от време и от истинско консултиране и никой не бива да бъде припиран към това решение или отклоняван от него от хирург, който намира разговора за неудобен.

Запазването на фертилността е част от разговора преди първия цикъл, защото алкилиращите агенти и цисплатинът го застрашават, а прозорецът за съхранение на сперма или яйцеклетки се затваря в момента, в който лечението започне. Поискайте този разговор, ако никой не го е повдигнал.

Какво може да се обърка

Тук се наслагват три източника на вреда, а именно дълга операция, голям имплант и една година цитотоксични лекарства, при пациент, който е имуносупресиран през по-голямата част от това време. Правилното им назоваване е това, което позволява на едно семейство да разпознае проблема рано.

Дълбока инфекция на реконструкцията. Най-страшното хирургично усложнение, достигащо приблизително един на всеки десет в публикуваните серии с ендопротези и 12,5 процента в цитираната по-горе серия с облъчени автографти. Температура, рана, която се отваря наново или секретира, и нарастваща болка в крайник, който досега се е успокоявал, означават оценка в същия ден. Лечението е от промивка и антибиотици до етапна смяна на импланта.

Температурата е спешност, всеки път.

Локален рецидив. Връщане на тумора на оперираното място, предизвикано от близка резекционна граница или слаб отговор към химиотерапията и рядко от лош късмет. Нова подутина, нова болка или нов оток налагат ЯМР, а не период на изчакване.

Увреда на сърцето и бъбреците от лекарствата. Доксорубицинът е токсичен за сърдечния мускул по дозозависим начин, а цисплатинът уврежда бъбреците и слуха, затова сърдечната функция, бъбречната функция и аудиометрията се проверяват преди и по време на лечението, а общата доза антрациклин се проследява през цялата година.

Липса на срастване и механичен неуспех. Биологичните реконструкции може да не срастнат, при 11,4 процента в горната серия, а металните се разхлабват, чупят или износват през годините. Ревизията е планова операция и всяка реконструкция е проектирана да бъде ревизируема.

Неутропеничен сепсис. Единственото усложнение, което убива бързо, и единственото, за което всяко семейство трябва да бъде обучено. Температура над 38 градуса във всеки момент от химиотерапевтичната година означава венозни антибиотици в рамките на един час, в най-близката болница, без да се чака обратно обаждане от когото и да било.

Вторите злокачествени заболявания много години по-късно са реална, макар и рядка последица от антрациклините и алкилиращите агенти и те поддържат проследяването на преживелите дълго след като клиниката по саркоми е престанала да се тревожи за саркома.

Възстановяване и годината около него

Физиотерапията започва в деня след резекцията. Натоварването през циментирана ендопротеза в бедрената кост или в големия пищял започва в първите няколко дни, защото конструкцията е стабилна от момента на поставянето си, докато нециментирано стъбло или реконструкция с присадка се предпазват шест до дванайсет седмици и хирургът определя този срок според това, което действително е направено в операционната. Болничният престой при резекция на крайник е пет до десет нощи. Белодробната метастазектомия добавя собствен, по-кратък престой, обикновено с гръден дрен през първите няколко дни.

Конците се свалят на две до три седмици, а химиотерапията се подновява, след като раната е затворена.

Отвъд това календарът принадлежи на лекарствата, а не на крайника, и за тази част семействата са най-малко подготвени. Силата се връща в паузите между циклите и после отстъпва по време на всеки от тях, мускулната сила на квадрицепса след заместване на дисталната бедрена кост се възстановява достатъчно бавно, че да е истински обезсърчаващо, а пациентът не е нито достатъчно болен, за да остане в болница, нито достатъчно добре, за да се върне на училище или на работа през по-голямата част от годината. Повечето хора ходят без помощни средства до третия месец, реконструкцията на горен крайник достига полезна функция приблизително по същото време, макар че достигането над главата след заместване на проксималния хумерус остава трайно ограничено, а реконструкцията престава да се усеща като чуждо тяло някъде между шестия и дванайсетия месец. Силата се връща на пристъпи. Планирайте годината около химиотерапевтичния календар и тя става поносима у дома. Планирането ѝ около операцията не работи.

Бягането, скачането и контактните спортове отпадат окончателно при ендопротеза, заместваща става. Плуването, колоезденето, ходенето и работата с фитнес уреди се насърчават, а ротационната пластика или реконструкцията с фибула при млад пациент позволява значително повече от това, което е една от причините семействата, които отделят време да разберат ротационната пластика както трябва, понякога да я предпочетат пред имплант за деветгодишно дете, което иска отново да играе футбол.

Престой, полет и придружител

Лечението тук заема около една година, което изобщо не прилича на хирургичното пътуване, около което е изграден повечето медицински туризъм, затова организацията трябва да е построена за една година от самото начало, иначе се разпада по средата.

Диагнозата и стадирането отнемат една до две седмици на място. Хирургичната фаза изисква четири до шест седмици в страната и този блок покрива предоперативната подготовка, самата резекция, пет до десет нощи в отделението, прегледа на раната на две до три седмици, първата физиотерапия и разговора за това какво е показал хистологичният резултат. Когато белодробната операция е част от плана, тя се планира в пауза от химиотерапията и добавя приблизително още една седмица.

Химиотерапията определя всичко останало в организацията. Проведена изцяло в чужбина, тя означава по-голямата част от година далеч от дома, което малко семейства могат да си позволят. Проведена у дома по споделен писмен протокол, като екипът по саркоми тук определя схемата и преглежда кръвните показатели и образните изследвания между циклите, тя става възможна и това е единствената договорка, която трябва да се уреди първа. Не резервирайте нищо, докато тя не е договорена писмено. Полет след костната резекция се разрешава около три до четири седмици, при зараснала рана, липса на температура и договорен план за профилактика на тромбозата. След торакотомия или торакоскопска метастазектомия ограничението е различно, защото белият дроб трябва да е напълно разгънат и всяко изпускане на въздух да е преустановено на рентгенова снимка на гръдния кош, преди кабина под налягане да е безопасна, и обичайното изчакване е две до три седмици. Резервирайте място до пътеката, ходете на всеки час, носете чорапа и вземете предписаните инжекции в ръчния багаж.

Доведете някого със себе си. За дете това означава родител за целия престой, а поканата за виза може да включва и двамата родители, ако го поискате при запазването на часа.

Какво определя цената

Публикуваните суми за остеосарком са почти безсмислени, защото лечението е едногодишна програма, чиято форма не е известна, когато се пише първата оферта. Шест неща движат общата сума и познаването им ви позволява да разчетете всяка оферта, която получите.

Започнете с мястото и дължината на резекцията, тъй като заместването на дисталната бедрена кост, тоталното заместване на бедрената кост и тазовата резекция са три различни мащаба. Реконструкцията, защото модулна ендопротеза, индивидуален имплант, изработен по собствената КТ на пациента, екстракорпорално облъчен автографт и свободна васкуларизирана фибула носят много различни разходи за изделие, операционна зала и срок на доставка, а удължаващ се педиатричен имплант добавя отгоре години с посещения за удължаване. Броят химиотерапевтични цикли, който се определя от отговора и който никой не фиксира предварително. Дали изобщо е необходима белодробна операция и ако да, от едната страна или от двете, на един етап или на няколко, разделени със седмици лекарства. Дали е необходимо пластично ламбо за покритие на раната, което включва втори хирургичен екип. И колко болнична рехабилитация се окаже необходима за конкретния случай.

Възрастта, бъбречната и сърдечната функция, предишна операция на същото място и всяко съществуващо заболяване, което променя дозирането на лекарствата, местят сумата още.

Публикуваните пакети на този пазар обикновено включват трансферите от летището, образните и кръвните изследвания преди приема, хирурга и анестезиолога, самото изделие, договорен брой нощи в отделението, физиотерапията в отделението, превода, фиксиран брой нощи в хотел за придружителя и прегледите преди заминаването. Извън тях почти винаги остават полетите, всяка пътническа застраховка, нощите над договорения брой, непланираното интензивно лечение и това, което струва лечението на усложнение. Химиотерапията стои извън хирургичния пакет далеч по-често, отколкото вътре в него, и при остеосаркома именно тази граница обяснява по-голямата част от разликата между две оферти, които изглежда описват едно и също лечение. Шест въпроса превръщат една обявена сума в нещо сравнимо. Каква дължина на резекцията приема тя и какво се случва, ако ЯМР покаже повече. Посочен ли е имплантът поименно и модулен ли е, индивидуален или удължаващ се. Колко химиотерапевтични цикъла са вътре в сумата. Включена или изключена е белодробната операция. Колко нощи в отделението са разрешени, преди да се таксуват допълнителни нощи. И върху кого пада финансовата отговорност, ако усложнение върне пациента в операционната.

Никоя сума не означава нищо, докато хирург и онколог не са прочели собствените резултати и образни изследвания на този пациент. Това разчитане не струва нищо. Контактите в началото на тази страница са мястото, откъдето започва.

Проследяване на белите дробове след това

Проследяването след остеосарком е насочено основно към гръдния кош и е интензивно през първите две години, защото тогава се появяват повечето рецидиви. Образно изследване на гръдния кош и преглед на оперирания крайник се правят на всеки три месеца в продължение на две години, на всеки четири до шест месеца до петата година, след това ежегодно. Рентгенографиите на импланта вървят успоредно, при същите посещения.

Пропуснатите скенери са начинът, по който излечим рецидив става неизлечим.

Сърдечната функция се проверява периодично в продължение на години след това заради дозата антрациклин.

Този график съществува заради преброимостта. Рецидив, открит като три малки възела, е резектабилен проблем с документиран шанс за излекуване зад себе си, както показва италианската серия. Пребройте ги. Не се отчайвайте от тях. Същият рецидив, открит осемнайсет месеца по-късно, защото един скенер е бил пропуснат, може и да не е.

Вземете със себе си оперативния протокол, хистологичния резултат заедно с процента некроза, картата на импланта с каталожния и серийния номер, пълния запис на химиотерапията с кумулативната доза доксорубицин и образните изследвания при изписването, на език, който вашите лекари четат. Тази кумулативна доза има значение до края на живота на пациента и никой местен кардиолог не може да я отгатне.

След като се приберете у дома, екипът остава достъпен между скенерите чрез съобщения и видеоразговор, като образните изследвания се изпращат като файлове. Изпращайте самите изображения, а не описание на тях.

Често задавани въпроси за отстраняването на остеосарком