Отстраняване на дискова херния - операция при дискова херния

Три отдела на гръбначния стълб могат да притиснат нерв с диск и всеки от тях означава различна операция с различен риск. Обобщен анализ на 52705 пациенти сравни двата стандартни начина това да се направи в областта на шията. Резултатите за болката съвпаднаха. Резултатите за функционалната неспособност съвпаднаха. Разликата се появи съвсем другаде. В средния дял на гърба, където хернията е най-рядка, обобщена серия от 258 оперирани пациенти отчете неврологично влошаване при 3,5 процента, а това е число, което никоя честна страница не бива да скрива. Долната част на гърба е честата локализация и обикновено най-малко драматичната. Така че отстраняването на дискова херния е един израз, който обхваща поне шест отделни операции, а въпросът, който има значение, рядко е дали да се оперира. Той е коя операция, на кое ниво и колко дълго можете безопасно да чакате.

Какво всъщност представлява дисковата херния

Междупрешленният диск е дебел влакнест пръстен с меко ядро и двете части имат имена, които си струва да знаете, тъй като вашето заключение ще ги използва. Пръстенът се нарича анулус. Мекото ядро се нарича нуклеус. Когато анулусът се разкъса или отслабне някъде по обиколката си, материал от нуклеуса се придвижва навън през отвора под натоварването, което гръбначният стълб носи цял ден. Ако спре дотам, не се случва почти нищо и повечето хора никога не разбират, че се е случило. Ако достигне нервен корен или гръбначния мозък, картината се променя в рамките на дни.

Тогава две отделни неща причиняват симптомите. Първото е механично, тъй като бучка изместен материал физически притиска нерв. Второто е химично, защото материалът от нуклеуса никога не е бил предназначен да е в контакт с нервна тъкан и предизвиква възпалителна реакция, когато е. Този втори механизъм обяснява защо някои хора с тревожно изглеждащи изследвания се подобряват постепенно с противовъзпалително лечение, докато други с малки хернии имат сериозни проблеми. Операцията се справя пряко с първия механизъм и косвено с втория.

Думите в вашето рентгенологично заключение, по възходящ ред

Заключенията използват четири термина, а пациентите често възприемат и четирите като една и съща спешност. Те не са.

• Издуване. Целият пръстен се избутва навън равномерно, по цялата обиколка. Това е често срещано с възрастта, обикновено не причинява нищо и не е херния в хирургичния смисъл.
• Протрузия. Фокално издуване, по-широко в основата си, отколкото на върха. Пръстенът е разтегнат, но цял.
• Екструзия. Материал е преминал през пръстена. Върхът вече е по-широк от шийката, през която е преминал. Това е, което повечето хора наричат изместен диск.
• Секвестрация. Фрагмент се е отделил напълно и стои свободно в канала. Той може да мигрира нагоре или надолу и може също да се свие сам по себе си, понякога значително.

Нито една от тези четири думи не казва на никого дали да се оперира. Изследването описва диска. Прегледът описва нерва. Голяма екструзия при пациент без оплаквания се оставя на мира, а умерена протрузия, разположена точно върху корен при човек с увиснало стъпало, не се оставя.

Защо нивото определя операцията

Попитайте какво трябва да преодолее хирургът, за да достигне диска, и цялата тема се подрежда сама. В долната част на гърба гръбначният мозък вече е завършил и каналът съдържа свободни нервни корени, които понасят внимателно отместване встрани. В шията мозъкът е точно там. В средния дял на гърба мозъкът е точно там и гръдният кош също пречи.

Този единствен анатомичен факт определя всичко останало, включително колко дълго трае операцията, дали е необходим имплант, какъв е процентът на усложненията и колко дълго оставате.

• Цервикално, тоест в шията. Приблизително една от всеки пет хирургично лекувани хернии. Симптомите се разпространяват по ръката. Мозъкът е разположен точно зад диска, затова повечето хирурзи подхождат отпред през шията, което означава диското да се отстрани изцяло и пространството да се запълни. По-малка част от случаите могат да бъдат достигнати отзад, без да се влиза в дисковото пространство.
• Торакално, тоест в средния дял на гърба. Доста под един опериран случай на сто. Мозъкът присъства, ребрата ограничават достъпа, а дискът често е калцифициран и по-скоро прилича на кост. Всеки подход включва заобикаляне и числата го отразяват.
• Лумбално, тоест в долната част на гърба. Огромното мнозинство. Симптомите се разпространяват по крака. Фрагментът обикновено може да бъде изваден през малък прозорец в костта, като останалата част от диска се оставя на място.

Ето защо разказът на приятел за неговата дискова операция може да няма нищо общо с вашата. Той може да е имал четиридесетминутна процедура през разрез от два сантиметра и да се е прибрал у дома на следващата сутрин. Пред вас може да стои имплант, пластина и мека яка. Същата диагноза. Различно ниво. Различен свят.

Кога отстраняването е правилният отговор

Повечето дискови хернии не се нуждаят от операция. Тялото резорбира изместения дисков материал, възпалението стихва и нерв, който е бил силно раздразнен през втората седмица, често е спокоен до осмата седмица, без никой да е направил нещо хирургично. Честната формулировка е, че операцията при дискова херния обикновено е решение за времето. По-рядко е решение за крайния резултат. Тя носи облекчение по-рано. При достатъчно дълъг хоризонт разликата между оперирани и неоперирани пациенти значително се стеснява при обичайните случаи.

Тази формулировка рухва в три ситуации и точно заради това съществува тази страница.

Находките, които отнемат решението от вашите ръце

Първата е загуба на контрол върху пикочния мехур или червата заедно с изтръпване в областта, която би докоснала седло, което насочва към притискане на целия сноп лумбални нервни корени. Това е спешност, измервана в часове. Правилната реакция е най-близката болница, а имейлът до клиника в чужбина може да изчака след това.

Втората е притискане на гръбначния мозък в шията или средния дял на гърба, което се проявява тихо. Почеркът се влошава. Закопчаването на копчета става трудно. Ходенето изглежда несигурно на тъмно или по неравен терен. Хората често приписват всичко това на възрастта в продължение на година, преди някой да ги изследва. Притискането на мозъка уврежда тъкан, която се възстановява трудно, затова тук операцията предпазва тъкан, а не само облекчава симптомите, и чакането струва нещо, което не може да бъде върнато.

Третата е прогресираща двигателна слабост. Не болка. Слабост. Стъпало, което се закача по стълбите, хватка, която изпуска чаша, прасец, който не може да отблъсне тялото. Болката е мъчителна и болката може да чака. Слабост, която се задълбочава седмица след седмица, не може.

Извън тези три, доводите за операция се изграждат върху това колко дълго продължава всичко, колко от живота ви е отнело и какво вече е било опитано както трябва. Шест седмици истинска физиотерапия се броят. Две седмици почивка и обезболяващи не се броят.

Два пътя към диска в шията

Цервикалната дискова херния обикновено се проявява с болка, която тръгва от шията към едното рамо, слиза по ръката и стига до два или три пръста, често с мравучкане точно в територията на един нервен корен. Моделът е достатъчно специфичен, за да може опитен лекар обикновено да назове нивото, преди да отвори изследването. След това мястото, където се намира фрагментът, определя коя от двете много различни операции е възможна.

Достъп отпред

Предният път достига до гръбначния стълб през малък хоризонтален разрез в кожна гънка в предната част на шията. Трахеята и хранопроводът се задържат внимателно встрани, дискът се вижда директно и хирургът го отстранява изцяло заедно с всичко, което е излязло зад него. Тъй като дискът го няма, пространството трябва да се запълни. Поставя се кейдж, пълен с костен присадък, понякога с малка пластина отпред, и през следващите месеци двата прешлена срастват в един. Това е предна цервикална дискектомия и фузия, която повечето хора срещат като съкращение.

При избрани пациенти вместо кейдж се използва изкуствен диск, което запазва движението на това ниво, вместо да го прекрати. Кръгът от подходящи пациенти е по-тесен, отколкото подсказва рекламата, тъй като ставите в задната част на нивото трябва да са сравнително здрави и нивото трябва все още да се движи. Дали отговаряте на условията е въпрос, на който отговаря изследването, и отговорът идва рано или изобщо не идва.

Предният път има едно решаващо предимство. Той вижда цялата задна стена на диска, включително частта, разположена централно срещу мозъка, и премахва натиска от посоката, от която той идва. Компромисът е, че самият диск е изчерпан.

Достъп отзад

Задният път минава през мускулите в задната част на шията и разширява костния тунел, през който преминава нервният корен, като изважда всеки фрагмент, попаднал в него. В дисковото пространство никога не се влиза. Нищо не се имплантира. Нищо не се фузира. Движението на това ниво продължава както преди.

Това работи, когато притискането е встрани, в тунела, и натиска само корена. Не работи, когато материалът е разположен централно срещу мозъка, защото достигането до централен фрагмент отзад би означавало мозъкът да бъде изместен, а това никой не прави. Така че подходът не е предпочитание. Той е описание на това къде се намира вашият фрагмент.

Какво показаха обобщените данни

За групата, при която и двете операции са технически възможни, тоест едно ниво, една страна, проблем с корен, а не с мозъка, двата подхода са сравнявани директно. Метаанализ обедини три рандомизирани проучвания и дванадесет ретроспективни изследвания, общо 52705 пациенти, и съпостави предния път със задния.

Прочетете таблицата отгоре надолу и задният път печели шест реда и губи един. Прочетете я отдолу нагоре и единственият ред, който губи, е този, с който ще живеете след пет години. Нито едно от двете четения не е нечестно. Те просто са различни въпроси.

Обобщеният анализ заключи, че задният подход е достатъчна алтернатива с по-кратка операция, по-кратък престой и по-ниска цена, като отбеляза, че по-високата му честота на повторни операции също трябва да се вземе предвид. Хирург, който ви предлага задния път и никога не споменава тази последна уговорка, ви е казал по-голямата част от истината.

Има и още един нюанс, който си струва да се разбере. Фузията на едно ниво прехвърля натоварване към нивата над и под него и през годините този пренос се проявява като нов проблем в съседство. Така че предният път разменя по-ниска ранна честота на повторни операции срещу по-късна, възникваща по друга причина. Всеки, който ви казва, че едната от тези операции е просто по-добра, е свел наистина открит въпрос до лозунг.

Средният дял на гърба, където числата стават по-трудни

Торакалната дискова херния е достатъчно рядка, за да оперират много гръбначни хирурзи само няколко случая за цялата си кариера. Тя и се държи различно от съседните отдели. Симптомите са неясни, често се бъркат със сърдечен или коремен проблем и често се описват като лента на стягане около гръдния кош или корема вместо като болка, стрелкаща по крайник. Докато се постави диагнозата, немалка част от пациентите вече имат дискретни признаци на засягане на гръбначния мозък в краката.

Техническият проблем е достъпът. Гръбначният мозък заема канала и не понася отместване. Пред прешлените са белите дробове, големите съдове и диафрагмата. Много торакални хернии калцифицират през годините и се сливат с обвивката на мозъка. Затова хирургът трябва да заобиколи мозъка, тъй като изместването му е изключено, и всеки признат подход е вариация на тази тема, независимо дали през гръдния кош, встрани от прешлена или през ставата отзад със запазване на педикулата.

Последният от тях, който минава през ставата отзад със запазване на педикулата, вече е проучен в обобщен вид в единадесет публикувани серии, обхващащи 328 пациенти, оперирани между 2009 и 2022 година. Болката се подобри със стандартизирана средна разлика 0,749. Резултатите за миелопатия се подобриха със стандартизирана средна разлика 0,775. И двете ясно са в полза на операцията.

След това идват числата за усложненията. При 258-те пациенти, при които са докладвани усложнения, обобщената обща честота беше 12,4 процента, а неврологично влошаване настъпи при 3,5 процента. Това второ число заслужава да бъде казано без смекчаване. Приблизително един опериран пациент от тридесет излиза от операция за торакална дискова херния неврологично по-зле, отколкото е влязъл, в обобщена серия, която самите автори описват като благоприятна в сравнение с други подходи. Никой не публикува такова число с ентусиазъм и точно то е числото, от което се нуждае пациент, преценяващ операция в средния дял на гърба, защото алтернативата не е удобно статукво. Нелекуваното притискане на мозъка на това ниво има собствен ход и сравнението, което има значение, е между два риска, а не между риск и безопасност.

На практика това означава, че торакалната херния заслужава второ мнение по начин, по който рутинната лумбална не го заслужава. Попитайте колко такива операции е извършил хирургът. Попитайте какъв подход възнамерява да използва и защо точно този. Попитайте какво неврологично мониториране се провежда по време на операцията.

Долната част на гърба, накратко

Лумбалната херния е вариантът, който повечето хора си представят, и той е разгледан подробно на нашата страница за операция на диск в долната част на гърба. Накратко, мозъкът е завършил над това ниво, така че хирургът работи сред подвижни нервни корени, а не до мозъка, и стандартната операция отстранява само излезлия фрагмент през прозорец от един или два сантиметра. Останалата част от диска се оставя на място. Без имплант, без фузия и обикновено една нощ в болница.

Къде се вписва ендоскопът

Ендоскопското отстраняване достига същия фрагмент през тръба с ширина около седем милиметра, или отстрани, или между ламините, като хирургът работи от екран. Увреждането на мускулите е по-малко и хората често са на крака същия следобед. Фрагменти, които са мигрирали далеч или се намират в неудобни ъгли, остават по-лесни за изваждане под микроскоп, така че ендоскопът има своя територия, а не монопол.

В операционната зала

Отстраняването на едно ниво в долната част на гърба отнема приблизително четиридесет и пет до деветдесет минути. Операция на шията на едно ниво отпред трае малко по-дълго, след като се постави имплантът. Торакален случай може да заеме по-голямата част от една сутрин. Следващото описва общата нишка и при трите.

Затварянето е без особености. Повечето хора се събуждат с вече изчезнала болка в крайника, което е най-често описваното преживяване след тази операция, и с болезнен разрез, който изначално никога не е бил проблемът.

Рисковете, казани ясно

Всяко число по-долу се променя според нивото, пациента и хирурга. Приемайте ги като порядъци на величината. Торакалната колона в частност се основава на малка обобщена литература и никой не бива да я чете като окончателно число.

Един риск стои извън тази таблица, защото изобщо не е усложнение. Операцията надеждно облекчава болката, която се разпространява по крайника. Тя е далеч по-малко надеждна срещу болката в самата шия или гръб. Пациентите, чието водещо оплакване е централна болка в гърба с малко излъчваща болка, са групата, която най-често остава разочарована от технически безупречна операция. Да бъдете честни със себе си коя болка е по-силна струва повече от всяко второ мнение.

Защо някои дискове херниират отново

В долната част на гърба операцията отстранява излезлия фрагмент и оставя останалата част от диска на място, което означава, че отворът в пръстена остава и след това. Дали през този отвор ще излезе още материал зависи до голяма степен от това колко голям е отворът.

Седем сравнителни проучвания, обхващащи 1653 пациенти, бяха обединени, за да проверят точно това. Тридесет процента от тях са имали голям дефект в пръстена и седемдесет процента малък. Симптомите се връщаха приблизително два и половина пъти по-често в групата с голям дефект, а повторна операция беше около два и една трета пъти по-вероятна, при медиана на проследяване близо до три години. Находката се запази при всеки анализ на чувствителността, проведен от авторите.

Моментът на поява също е картографиран. Обобщено от проучвания за ендоскопско отстраняване, рецидивът беше 3,6 процента като цяло, а 61,7 процента от тези рецидиви настъпиха през първите шест месеца. Възраст над петдесет години и индекс на телесна маса над двадесет и пет повишаваха честотата, като при теглото тя приблизително се удвояваше. Горните лумбални нива рецидивираха по-често от двете най-долни, където се намират повечето хернии.

Съществуват устройства за затваряне на дефекта. Обобщено от четири проучвания, 24 симптоматични рецидива са настъпили сред 811 пациенти, получили устройство за затваряне или възстановяване на анулуса, срещу 51 сред 645, които не са получили, с отношение на шансовете 0,34 без хетерогенност между проучванията. Авторите внимателно наричат това ранни резултати и настояват за по-дълго проследяване, преди въпросът да се смята за решен. Дали такова устройство е подходящо за вас зависи от размера на вашия дефект, който се измерва по време на операцията, а не се предвижда предварително.

Възстановяване, етап по етап

Нервите се възстановяват по свой собствен график и той е по-бавен от графика на раната. Болката, която стреляше по крайника, обикновено изчезва още на операционната маса. Изтръпването и слабостта следват много по-късно, понякога в рамките на цяла година, защото нервът възстановява изолацията си с около един милиметър на ден и никоя операция не ускорява това.

Пушенето заслужава собствено изречение. То нарушава зарастването на костта достатъчно сериозно, за да промени шансовете при всяка операция, включваща фузия, и е единственият фактор, който можете да промените и който има най-голямо влияние върху този резултат.

Планиране на пътуването до Истанбул

Два въпроса определят формата на пътуването, а именно нивото, което ще се оперира, и дали ще се поставя имплант. Отстраняването на едно ниво в долната част на гърба е в краткия край. Торакален случай или фузия на две нива в шията е в дългия край и трябва да бъде планиран като такъв от самото начало, тъй като удължаването на пътуването в средата му минава зле.

1. Преди да резервирате каквото и да било. Изпратете MRI изображенията като файлове, тъй като снимките на екран губят детайла, който има значение, и приложете всички по-ранни изследвания на същата област. Две изследвания с една година разлика казват на хирурга нещо, което едно изследване не може. Получавате писмено становище, което назовава нивото, предлаганата операция и очаквания престой.
2. Първи и втори ден. Пристигане, преглед на живо, кръвни изследвания, кардиологична или анестезиологична консултация, когато възрастта или приеманите лекарства го налагат, и нови образни изследвания, ако изпратените от вас са отпреди повече от няколко месеца.
3. Операция, след това една до три нощи. Обикновено лумбално отстраняване често означава една нощ. Фузия в шията обикновено означава две. Торакален случай означава по-дълго и екипът ще ви го каже преди пътуването.
4. Периодът преди полета. Преглед на раната, сваляне на конци или скоби, когато са използвани, рентгенова снимка, ако е поставен имплант, и оценка на ходенето. Тази част е непривлекателна и точно за нея са допълнителните дни.
5. Годност за полет, решава се последна. Изписването от болница и разрешението да седите в херметизирана кабина с часове са две отделни преценки, направени в два отделни дни. Резервирайте обратен билет с възможност за промяна и оставете втората преценка да падне там, където падне.

За несложно отстраняване на едно ниво десет до четиринадесет дни в страната покриват всичко това спокойно. Добавете седмица при фузия и планирайте индивидуално всичко торакално. Придружителите са добре дошли и наистина полезни през първата седмица, особено за всеки, който още не може да обърне глава, за да погледне през рамо.

След като се приберете у дома, проследяването продължава дистанционно. Снимки на раната през първите две седмици, писмено заключение и образни изследвания за вашия лекар и връзка обратно с хирургичния екип по WhatsApp, ако нещо се промени. Уговорете предварително кой ще свали останалите конци на място и кой ще наблюдава физиотерапията, защото тези две неща се организират далеч по-лесно преди да заминете, отколкото след като кацнете.

Въпросите за цената, които си струва да зададете

Цените се оферират индивидуално, защото една и съща диагноза води до много различни операции, така че всичко публикувано като едно число описва един вариант на процедурата и тихо изключва останалите. Тук може да се опише кои променливи движат числото, което така или иначе е по-полезно.

Нивото и броят на нивата идват първи. Дали се използва имплант идва второ, а кейдж, пластина или изкуствен диск носят собствена цена. Следва оперативното време, тъй като залата и анестезията се таксуват по продължителност, а калцифициран торакален диск отнема няколко пъти повече време от мек лумбален фрагмент. После продължителността на престоя, после дали през цялата операция се провежда неврофизиологично мониториране, което трябва да се прави при всичко в близост до мозъка. Ревизионна операция на вече оперирано ниво струва повече от първа операция, защото цикатриксната тъкан забавя всичко.

Когато сравнявате оферти между болници, сравнявайте какво има в тях. Попитайте дали цената покрива импланта, образните изследвания в операционната зала, анестезиологичния екип, нощувките в отделението, физиотерапевтичните сесии и контролния преглед преди полета ви. Попитайте какво се случва финансово, ако ви трябват още две нощи. Оферта, която отговаря писмено на тези въпроси, е сравнима с друга оферта. Едно число в имейл не е.

Избор на това кой ще я извърши

Отстраняването на дискова херния се извършва както от неврохирурзи, така и от ортопеди гръбначни хирурзи, а пътят на обучение има по-малко значение от това какво прави хирургът седмица след седмица. В Biruni University Hospital тези операции се извършват в отделението по неврохирургия, в съвместна работа с неврология, физикална терапия и рехабилитация, образна диагностика и анестезиология.

Три въпроса отличават обмисления план от общия. Попитайте какъв конкретен подход се предлага за вашия фрагмент и какво прави този подход правилен за мястото, където той се намира. Попитайте какво би променило плана, след като хирургът види нивото директно. Попитайте какво е реалистичното очакване за изтръпването или слабостта, които имате сега, за разлика от болката, тъй като те се възстановяват различно, а хирург, готов да го каже ясно, ви казва нещо полезно за останалата част от съветите си.

Консултацията не струва нищо и не ви ангажира с нищо. Изпратете изображенията, опишете какво се е променило през последните месеци и попитайте всичко, на което искате отговор. Ако честният отговор е, че вашият диск вероятно ще се успокои без операция, това е отговорът, който ще получите.

Често задавани въпроси

Източници

1. Fang W, Huang L, Feng F, et al. Anterior cervical discectomy and fusion versus posterior cervical foraminotomy for the treatment of single-level unilateral cervical radiculopathy. A meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):202.
2. Hamid S, Moradi F, Bagheri SR, et al. Evaluation of clinical outcomes, complication rate, feasibility, and applicability of transfacet pedicle-sparing approach in thoracic disc herniation. A systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):516.
3. Miller LE, McGirt MJ, Garfin SR, Bono CM. Association of annular defect width after lumbar discectomy with risk of symptom recurrence and reoperation. Systematic review and meta-analysis of comparative studies. Spine (Phila Pa 1976). 2018;43(5):E308-E315.
4. Yin S, Du H, Yang W, Duan C, Feng C, Tao H. Prevalence of recurrent herniation following percutaneous endoscopic lumbar discectomy. A meta-analysis. Pain Physician. 2018;21(4):337-350.
5. Choy WJ, Phan K, Diwan AD, Ong CS, Mobbs RJ. Annular closure device for disc herniation. Meta-analysis of clinical outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):290.