Радикална хистеректомия при рак на маточната шийка

Безплатна консултация

Две измервания определят тази операция, размерът на тумора и разпространението в параметриума

Изпратете резултата от биопсията на маточната шийка или от конизацията с посочен клетъчен тип, както и ЯМР на таза на диск, а не само писменото заключение, тъй като размерът на тумора и това дали е достигнал тъканта до маточната шийка се измерват именно от тези образи и двете заедно определят типа на операцията. Добавете резултатите от HPV и цитонамазката, всяко по-ранно изследване и бележка за предишна конизация или бримкова ексцизия с датата ѝ. Кажете ни на каква възраст сте, имате ли още менструация, надявате ли се да имате деца и имали ли сте цезарово сечение или друга операция в таза. Ако конизация вече е отстранила видимия тумор, посочете го, защото това променя какво още може да покаже ЯМР и как се планира операцията.

Радикална е скала, а не дума

През 2008 г. двама хирурзи, Querleu и Morrow, предложиха класификация, която специалността прие бързо, защото реши реален проблем. Дотогава хирурзите в различни държави описваха една и съща операция с различни думи и различни операции с една и съща дума, което правеше сравняването на резултати между болниците почти безсмислено. Класификацията определя четири типа по анатомични ориентири, тоест по това къде точно се прави срезът, а не по това колко радикална изглежда операцията, а обзор от 2024 г., който я преразглежда, предлага допълнително уточняване, включително селективен нервосъхраняващ вариант на най-обширния тип.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

От самото съществуване на скала следват две неща. Първото е, че обхватът трябва да съответства на тумора, като заглавието на една от най-цитираните скорошни статии по темата е построено около отказа от идеята, че една операция е подходяща за всяка пациентка. Второто е, че когато болница ви дава оферта за радикална хистеректомия, без да посочи тип, може да ви оферира C2, а да извърши B, или обратното, и нито вие, нито те бихте го разбрали. Поискайте буквата в писмен вид.

Какво правят нервите там

Тъканта от двете страни на маточната шийка не е опаковъчен материал.

През нея минават автономните нерви, които съобщават на пикочния мехур, че е пълен, и го карат да се свие, за да се изпразни, нервите за долната част на червата, както и нерви, участващи в гениталната сетивност и овлажняването. Конвенционалната радикална хистеректомия ги пресича, тъй като те се намират вътре в отстраняваната тъкан. Нервосъхраняващата операция ги идентифицира, отделя ги от тъканта и ги оставя непокътнати, което отнема повече време и изисква хирург, усвоил анатомията както трябва. Това е научено умение.

Последната точка за дължината на отстранената тъкан е тази, която трябва да запомните. Запазването на нервите не е по-малка онкологична операция с по-приятно име. Излиза същото количество тъкан до маточната шийка и същата дължина влагалище, а разликата е изцяло в това дали хирургът отделя допълнително време, за да отпрепарира нервите от нея първо.

Това, което се щади, е вашият пикочен мехур. Туморът се лекува по абсолютно същия начин. Запомнете тази разлика.

Изходът, който най-много искате да избегнете

Ракът на маточната шийка може да се лекува хирургично или с химиолъчелечение, а при ранно заболяване двата подхода дават сходна честота на излекуване.

Проблемът идва, когато жената получи и двете. Това се случва, когато хистологията след операцията разкрие рискови фактори, които никой не е предвидил предварително, при което към вече опериран таз се добавя лъчелечение, а съчетаната увреда е по-голяма от тази, която всяко лечение би причинило самостоятелно.

Напречно проучване при 427 жени, преживели рак на маточната шийка, на възраст до шестдесет години и всички поне шест месеца след лечението, сравнява три групи. Двеста четиридесет и една са имали нервосъхраняваща радикална хистеректомия, шестдесет конвенционална операция, а сто двадесет и шест химиолъчелечение. Уринни оплаквания са съобщени от 27,4 процента след нервосъхраняваща операция, 40,0 процента след конвенционална операция и 18,6 процента след химиолъчелечение, което е значима разлика. Резултатите за сексуална функция са най-високи след нервосъхраняваща операция, 23,8, след това конвенционална операция, 23,3, и след това химиолъчелечение, 21,6. Нервосъхраняващата операция има по-добър резултат и по отношение на запека, отока на краката и сексуалната активност. Прочетете отново стойността за уринните оплаквания, защото тя усложнява хирургичната картина по начин, който болница, продаваща операции, няма интерес да спомене. Химиолъчелечението е дало по-малко уринни оплаквания от която и да е от двете операции. Хирургията има по-добри резултати за сексуалната функция и за отока на краката, така че картината наистина е смесена, а не едностранна, и това е честното обобщение. Нито един от двата пътя не печели безусловно.

Подгруповият анализ на проучването носи практическата поука.

Жените, преминали само нервосъхраняваща операция, са имали по-малко усложнения от жените с нервосъхраняваща операция, последвана от лъчелечение. Така че най-лошият функционален изход при това заболяване не е нито операцията, нито лъчелечението. Той е и двете, едно след друго, в един и същ таз. Това означава, че най-полезният въпрос преди да дадете съгласие е каква е вероятността, предвид вашите образни изследвания и биопсия, лъчелечение да бъде препоръчано след операцията. Когато тази вероятност е висока, преминаването направо към химиолъчелечение и пълното избягване на операцията е законен и понякога по-добър план, а звено, което не желае да го обсъди, не ви дава целия набор от възможности. Поискайте и трите.

Как решават предварително

Всичко изброено по-горе зависи от това да се знае размерът на тумора и дали той е достигнал тъканта до маточната шийка, а и двете се измерват преди операцията с образна диагностика. Колко добре работи това беше проучено в post-hoc анализ на голямо международно проучване, SENTIX, проведено в 47 центъра в 18 държави и включило 690 жени с ранен рак на маточната шийка между 2016 и 2020 г.

Всяка жена е имала или магнитнорезонансна томография на таза, или експертен ултразвук преди операцията, а изследователите са сравнили казаното от изследването с намереното от патолога. Размерът на тумора се е разминавал със сантиметър или повече при 13,1 процента в ултразвуковата група и 16,5 процента в групата с ЯМР, без значима разлика между двата метода. За предсказване, че тъканта до маточната шийка е чиста, отрицателната предсказваща стойност е била 97,0 процента за ултразвука и 95,3 процента за ЯМР. За предсказване, че лимфните възли са чисти, тя е била 94,0 и 94,1 процента. Двата метода са били сравними по всеки изследван показател. Експертните ръце имат по-голямо значение от апарата. Оттук следват два извода и двата са полезни за пациентката. Първият е, че експертният ултразвук е също толкова добър, колкото ЯМР, за тази конкретна задача, което има значение, ако сте на място, където ЯМР се осигурява трудно, а авторите изрично застъпват, че ултразвукът заслужава място в рутинното предоперативно стадиране. Вторият е по-тих и по-важен. При приблизително една от седем жени туморът се оказва със сантиметър или повече различен размер от показания на изследването, а тъй като размерът на тумора е един от праговете, определящи какъв тип операция ще получите, планът, направен в кабинета, е добре информирана преценка, а не сигурност. Хирург, който ви казва, че планът може да се промени, щом пристигне окончателната хистология, е точен. Плановете са преценки, докато препаратът не бъде разчетен.

Операцията, стъпка по стъпка

Предвидете три или четири часа за нервосъхраняваща радикална хистеректомия тип C1.

Достъпът, тоест отворена или лапароскопска операция, е отделна тема, разгледана на нашата страница за хистеректомия при рак изобщо, и той не променя последователността по-долу.

Очаквайте катетър накрая.

При нервосъхраняваща операция той обикновено се изважда в рамките на няколко дни, а след конвенционална радикална хистеректомия често остава седмица или две, докато пикочният мехур си припомни задачата. Кръвозагубата е умерена и кръвопреливането е нечесто. Рисковете, които заслужават да бъдат назовани, са нараняване на уретера или на пикочния мехур, което е нечесто и обикновено се разпознава и поправя по време на операцията, фистула между пикочния мехур и влагалището, която е още по-рядка, тромби и инфекция. Всички те са нечести.

Преместване на яйчниците извън обсега

Ракът на маточната шийка рядко се разпространява към яйчниците, затова млада жена, на която се прави тази операция, обикновено може да запази своите.

Това, което ги застрашава, е лъчелечението, тъй като яйчници, разположени в таза, получават доза, която прекратява функцията им окончателно. Отговорът е малка допълнителна процедура, извършвана по време на хистеректомията и наречена транспозиция на яйчниците, при която яйчниците се отделят от обичайното си място, повдигат се извън таза и се фиксират високо в корема с маркиращ клипс, като кръвоснабдяването им остава запазено. Тя добавя минути, не часове.

Метаанализ събра 29 публикации с 1160 жени с рак на маточната шийка, при които това е направено, а числата се различават рязко според последвалото лечение. При жените само с операция 91 процента са запазили работещи яйчници. При операция плюс вътрешно лъчелечение стойността е 93 процента. Там, където е проведено външно лъчелечение, тя пада до 61 процента. Яйчникови кисти са се образували при част от жените във всяка група и са били най-честият страничен ефект. Метастази в транспонираните яйчници почти не са срещани, като 99 процента от жените в хирургичните групи са били без тях, а в групата с външно лъчелечение не е съобщена нито една. Оттук следват три практични извода. Транспозицията работи най-добре, когато лъчелечението бъде избегнато изцяло, което е същият довод, изложен по-горе на тази страница за това да не са нужни и двете лечения. Тя все пак запазва функцията при три от всеки пет жени дори когато е проведено външно лъчелечение. За жена на тридесет и няколко години това е далеч по-добре от нищо. И маркиращите клипсове имат значение, тъй като те показват на планиращия лъчелечението точно къде са яйчниците сега, за да бъдат лъчите насочени така, че да ги избягват. Клипсовете не са по избор.

Пикочният мехур и първите седмици

Функцията на пикочния мехур е определящият проблем при възстановяването след тази операция и е този, за който пациентките са най-малко подготвени.

Нервите, които са били засегнати или пресечени, нормално сигнализират напълване и задвижват мускула, който изпразва мехура. Без тях жената не усеща позив, докато мехурът не е много пълен, трудно започва струята и не се изпразва напълно, което води до повтарящи се инфекции. Никой не ви предупреждава достатъчно за това.

Справянето с него е незрелищно и работи.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Още три неща следват същите нерви и същата закономерност и трите подлежат на лечение. Кажете го на глас в кабинета.

• Запек, чест през първите месеци, който се повлиява от обичайните мерки с течности, фибри и омекотител на изпражненията, започнати преди да се превърне в проблем, а не след това.
• Сухота във влагалището и намалено овлажняване, които имат както нервен, така и хормонален компонент, поради което се появяват дори когато яйчниците са запазени, и които се повлияват от овлажняващи средства, лубриканти, дилататори и физиотерапия на тазовото дъно.
• Оток на краката, който е свързан с дисекцията на лимфните възли, а не със самата хистеректомия, и който се повлиява далеч по-добре, когато бъде съобщен през първите седмици, отколкото през първата година.

Възстановяване и живот след това

Престоят в болница е три до пет дни след лапароскопска радикална хистеректомия и пет до седем след отворена. Връщането към офис работа отнема четири до шест седмици, а към пълна активност шест до осем. Шест седмици нищо не влиза във влагалището. Вдигането на тежести е ограничено за същия период, а шофирането се подновява, когато аварийното спиране е възможно без колебание. Шест седмици е числото.

В по-дълъг план развитието заслужава повече внимание, отколкото получава.

Функцията на пикочния мехур се подобрява в рамките на месеци, а не седмици, и състоянието през първите две седмици е лош ориентир за това къде ще стигнете. Сексуалната активност се подновява след шест седмици и отнема повече от това да се усеща нормална, особено когато влагалището е скъсено, а ранното започване на дилататори води до измерима разлика. Ако и двата яйчника са отстранени или облъчени, хирургичната менопауза настъпва рязко и хормонозаместителната терапия е подходяща при този рак, което си струва да се знае, тъй като понякога на жените им се отказва от клиницисти, които правят извод по аналогия с рака на гърдата. Двете са различни заболявания.

С тази операция фертилността приключва.

Когато все още има надежда за деца и туморът е достатъчно малък, съществува алтернативна операция, която отстранява маточната шийка и запазва тялото на матката, и тя е разгледана на нашата страница за хистеректомия. Този разговор трябва да се проведе преди да бъде записана операция, тъй като след това той е невъзможен. Повдигнете го на първата консултация.

Идване в Истанбул

Необходимият престой в Истанбул е две седмици и половина до три седмици и половина, включително нощувките в хотел. Първите дни минават в измервания и обсъждане, а не в операция. Външната биопсия се преразчита от нашите патолози, ЯМР се преглежда или повтаря и успоредно с него се прави експертен ултразвук, а случаят отива на мултидисциплинарна среща по гинекологична онкология, където типът на операцията се решава и се записва като буква, преди да дадете съгласие за нея. В писмен вид, като буква.

Тази среща решава и въпроса, към който тази страница постоянно се връща, а именно колко вероятно е след това да е необходимо лъчелечение. Когато образните изследвания и биопсията подсказват, че то е вероятно, ще го кажем и ще изложим възможността за химиолъчелечение без операция, тъй като избягването на комбинацията струва повече за вашата дългосрочна функция, отколкото която и да е хирургична техника може да добави. Хистологията след операцията отнема седем до десет дни и тя решава дали е нужно още нещо, затова изчакването ѝ е причината престоят да е по-дълъг, отколкото изисква физическото възстановяване. Полетът към дома е разумен около две седмици, след като катетърът е изваден или вие сте обучена да се справяте с него, раната е зараснала и хистологията е обсъдена с вас лице в лице. Рискът от тромби е повишен след онкологична операция в таза, затова инжекциите с антикоагулант продължават след изписването, а компресивните чорапи имат значение по време на полета. Преводач се осигурява предварително на английски, арабски, руски, френски и немски, а вие се прибирате у дома с оперативен протокол, в който е посочен извършеният тип по Querleu-Morrow, дали нервите са били съхранени и дали яйчниците са били транспонирани. Проверете и трите реда.

Какво променя цената

Тъй като радикална обхваща степенувана скала, сума, прикрепена към този израз без тип зад него, описва операция, която още никой не е уточнил. Това, което я променя, е клинично.

• Кой тип по Querleu-Morrow се планира, тъй като тип A и тип C1 се различават съществено по оперативно време.
• Дали се извършва съхраняване на нервите, за което доказателствата показват, че отнема значимо повече време.
• Достъпът, тъй като роботизираните инструменти носят разходи, каквито лапароскопската и отворената операция нямат.
• Дали се използва картиране на сентинелния възел, за което са нужни трасьор и често флуоресцентна камера, или се прави пълна тазова лимфна дисекция.
• Дали възлите се изследват, докато сте под упойка, което изисква патолог в готовност.
• Дали се добавя транспозиция на яйчниците заедно с маркиращите клипсове към нея.
• Дали тук се правят и експертен ултразвук, и ЯМР, или едното вече е направено с приемливо качество.
• Дали лъчелечение или химиолъчелечение е част от плана и къде ще бъде проведено.

Задайте на всяка писмена оферта пет въпроса. Посочва ли типа по Querleu-Morrow. Включва ли изрично съхраняване на нервите. Покрива ли нараняване на уретера или фистула, ако възникне. Включва ли пълната хистология и мултидисциплинарния преглед. И какво става със сумата, ако по време на операцията възлите се окажат положителни и хистеректомията бъде изоставена в полза на химиолъчелечение, което е реална възможност и правилното решение, когато се случи. Оферта, която отговаря на тези пет въпроса, е такава, около която можете да планирате. Задайте и петте.

Проследяване след прибиране у дома

Наблюдението включва клиничен преглед на всеки три до четири месеца в продължение на две години, след това на всеки шест месеца до петата година, с преглед на влагалищния купол всеки път и образно изследване, когато симптом или находка поставят въпрос. Повечето рецидиви се заявяват чрез кървене, секреция, болка в таза или в кръста, или едностранен оток на крака, затова навременното съобщаване за тях е по-полезно от всяко рутинно изследване.

Оплаквания от пикочния мехур, които се влошават вместо да се подобряват след първите няколко месеца, заслужават оценка, а не търпение. Влошаването не е нормално.

Четири документа правят предаването на случая работещо и трябва да си тръгнете с всички тях.

• Оперативният протокол с посочен тип по Querleu-Morrow, дали нервите са били съхранени, каква дължина влагалище е отстранена и дали яйчниците са били транспонирани и клипсирани.
• Хистологичният резултат с размера на тумора, дълбочината на инвазия, засягането на лимфо-съдовите пространства, статуса на резекционните линии и резултата от възлите.
• Писмено становище дали се препоръчва лъчелечение или химиолъчелечение, заедно с обосновката.
• План за пикочния мехур с указания какво да се прави, ако изпразването остава непълно, както и план за менопаузата и сексуалното здраве, когато яйчниците са отстранени или облъчени.

Нашият екип остава на разположение за въпросите на вашия лекар след това, а когато симптом зависи точно от това какво е направено в операционната, предпочитаме да отговорим, вместо това да се предполага. Изпратете ни го.

Често задавани въпроси за радикалната хистеректомия