Резекция на костен тумор

Всичко при операцията на костен тумор се свежда до едно измерване. На какво разстояние от тумора хирургът действително е срязал.

Тринадесет проучвания, обхващащи 1559 пациенти с остеосарком, са единодушни по едно. Мястото, където хирургът реже, измерено след това под микроскоп, предсказва дали туморът ще се върне на същото място.

Какво премахва операцията

Резекцията на костен тумор премахва сегмент от костта, съдържащ тумора, заедно с онези меки тъкани около него, които хирургът преценява като застрашени. Думата резекция тук има точно определено значение. Тя описва изваждането на тумора в едно цяло, обграден от несрязана тъкан, което хирурзите наричат резекция ен блок, и се различава от кюретажа, при който лезията се изстъргва от вътрешността на костта, а кухината след това се запълва.

Това разграничение е онкологично и няма нищо общо с това как изглежда крайникът след операцията. Изстъргването на злокачествен тумор го отваря и разпръсква клетки в раната. Изваждането му в непокътната обвивка от здрава тъкан не прави това.

Кюретажът остава напълно правилен при много доброкачествени лезии, където отварянето на тумора не вреди, а запазването на кост има по-голямо значение. При сарком той е грешната операция, а разликата между двете решения се основава на тъканната диагноза, затова патологията трябва да е изяснена, преди да се определи дата. Тумор, изстърган с кюретаж, който след това се окаже злокачествен при патологичното изследване, почти винаги налага по-обширна втора операция.

Резекционните ръбове решават дали е успяла

Резекционният ръб описва слоя нормална тъкан между тумора и повърхността на препарата, който хирургът предава на патолога. Хирурзите го степенуват според това колко здрава тъкан разделя двете. Тези степени имат съвсем реални последствия.

На тесни екрани тази таблица се плъзга настрани. Плъзнете или издърпайте, за да стигнете до всички колони.

Според PubMed систематичен преглед и мета-анализ на тринадесет проучвания, обхващащи 1559 пациенти с остеосарком на крайниците и таза, установява, че туморите, премахнати с недостатъчни резекционни ръбове, рецидивират локално значително по-често от тези, премахнати с достатъчни ръбове, и че маргиналните ексцизии се представят значително по-зле от широките (He et al, 2016). От цялата група 175 пациенти развиват локален рецидив.

Милиметрите тук имат значение по начин, който пациентите рядко очакват.

Защо тазът се държи различно от бедрото

Тазовите остеосаркоми, премахнати с точно същия резекционен ръб като туморите на крайниците, все пак рецидивират локално значително по-често в същия този мета-анализ. Един и същ ръб. Различен изход. Костта в таза граничи с пикочния мехур, червата, големите съдове и нервните коренчета, затова маншетата от здрава тъкан, която хирургът би желал по всяка повърхност, просто не съществува в някои посоки, а анатомията налага компромиси, каквито бедрената кост в средата на бедрото никога не изисква. Пациент, на когото е казано, че туморът му е в таза или сакрума, трябва да очаква по-дълга операция, по-дълъг престой и по-предпазлив разговор за локалния контрол, отколкото подсказват цифрите, посочвани за туморите на крайниците.

Планиране на разреза преди деня на операцията

Точността се определя предимно преди пациентът да стигне до операционната маса.

Четири неща се случват в определен ред и този ред не подлежи на договаряне.

1. ЯМР, обхващащ цялата бедрена, тибиална или раменна кост, а не само видимата подутина, тъй като туморът се разпростира по-навътре в костномозъчната кухина, отколкото показва обикновената рентгенова снимка, а същото изследване улавя и скип лезии, тоест отделни огнища в същата кост на разстояние от основното. Пропускането на скип лезия превръща една добре изпълнена операция в недостатъчна.
2. Стадиращи изследвания на гръдния кош и в много случаи костна сцинтиграфия или ПЕТ скенер, които изясняват дали заболяването вече е стигнало другаде и съответно дали тази операция изобщо е правилната.
3. Решение, взето въз основа на тези образни изследвания, колко сантиметра кост да се отстранят отвъд видимия ръб на тумора.
4. Възпроизвеждане на това решение с трион, в мокро оперативно поле, през достъп, който скрива по-голямата част от анатомията. Това е стъпката, в която плановете се провалят.

Две технологии вече помагат при възпроизвеждането. Интраоперативната навигация проследява инструментите спрямо предоперативното изследване в реално време, почти както сателитната навигация проследява автомобил спрямо карта. Специфичният за пациента инструментариум подхожда обратно, като използва изследването, за да проектира и отпечата на 3D принтер водач, който приляга върху костта на пациента само в едно положение и има прорези, насочващи триона точно натам, накъдето планът е предвидил. Един систематичен преглед в PubMed сравнява двата подхода в 81 проучвания и съобщава за дял на позитивните резекционни ръбове между нула и 19 процента и точност на костния разрез в рамките на 0,3 до 4 mm от плана и при двата метода, като и двата превъзхождат рязането на ръка, а планиран костен ръб от поне 5 mm е определен като безопасен (Bruschi et al, 2023). Двата се различават главно логистично. Отпечатаният водач изисква две до четири седмици за проектиране и изработка, но добавя само една до пет минути в операционната, докато навигацията може да бъде подготвена в кратък срок без време за изчакване, но удължава операцията с петнадесет до шестдесет и пет минути.

Нито една от двете не отменя нуждата от преценка. Отделна серия от 29 резекции с 3D отпечатани водачи, също публикувана в PubMed, установява, че най-голямата грешка в количеството отстранена кост е 2 mm, като малко над половината случаи са точни до 1 mm, а най-голямата грешка в прилягането на водача е 3 mm, като отбелязва, че постигнатите дължини на резекционния ръб в някои случаи все пак се различават от планираните и че внимателният преглед на образните изследвания остава необходим дори когато се използва водач (Lee et al, 2023). Сложните резекции водят до по-големи грешки от простите.

В операционната зала

Операцията протича в постоянна последователност и всеки етап съществува, за да защити резекционния ръб, определен при планирането.

Тази последна подробност изненадва хората. Смяната на ръкавици, престилки и инструменти между резекцията и реконструкцията е стандартна практика, защото клетка, пренесена върху острие от туморното ложе в пространството, където предстои да се постави имплант, би обезсмислила цялата операция.

Какво намира патологът в препарата

Отстранената кост отива в лабораторията цяла, а това, което се връща през следващите дни, е по-важно за вашето бъдеще от всичко, записано в оперативния протокол.

Две находки доминират в заключението. На първо място е състоянието на резекционния ръб по всяка повърхност, което отговаря дали резекцията е постигнала това, което си е поставила за цел. Втората находка се отнася за всеки, който е получил химиотерапия преди операцията, и тя показва каква част от тумора е намерена мъртва при разрязването на препарата.

Чакането на това заключение изпитва хората. Отнема седмица или две, защото декалцинирането на костта, преди тя да може да бъде нарязана, е бавна химия, която не може да бъде ускорена, а от препарата трябва да се вземат проби на много места, преди някой да може да говори за него като цяло. Ако сте пътували за операцията, планирайте окончателната хистология да пристигне, след като вече сте се прибрали у дома, и се уверете, че тя стига директно до вашия онколог.

Запазване на ставата до тумора

Много костни тумори са разположени близо до края на дълга кост, в близост до коляното, рамото или глезена, и класическата операция отстранява съседната става заедно с тумора. При достатъчна дистанция на образните изследвания тази става понякога може да остане. Вместо това се отстранява сегмент от средата на диафизата, при което остава празнина за мостово възстановяване, а ставните повърхности в двата края остават непокътнати, което хирурзите наричат интеркаларна резекция.

Запазването на собствената става на пациента избягва всичко, което идва с нейната подмяна, а за млад пациент това означава да се избегне цял живот ревизии на импланта.

Данните подкрепят този подход там, където анатомията наистина го позволява. Според PubMed мултицентрична серия от 73 пациенти с тумори на дисталната тибия сравнява интеркаларна резекция със запазване на епифизата срещу ставно ендопротезиране и срещу артродеза на глезена и съобщава, че локален рецидив е настъпил при осем пациенти без никаква връзка с избраната реконструкция, докато функционалните резултати са най-високи в групата със запазена става (Sambri et al, 2020). Запазването на ставния край се оказва безопасно и ефективно, а авторите изрично отбелязват, че то зависи от прецизно предоперативно планиране, изградено върху точен анализ на образните изследвания.

Въпросът, който да зададете на своя хирург

Запазването на ставния край се оказва безопасно и ефективно и зависи от прецизно предоперативно планиране, изградено върху точен анализ на образните изследвания.

Заключението на серията за дисталната тибия и причината образното изследване да е по-важно от увереността на хирурга.

Задайте въпроса на своя хирург директно. Може ли ставата да бъде запазена в моя случай, а ако не може, какво точно на изследването прави това невъзможно?

Какво може да се обърка

Резекциите продължават дълго, оставят голяма открита повърхност, струват значителна кръвозагуба и често се извършват на пациенти, чийто костен мозък е потиснат от скорошна химиотерапия. Проблемите със зарастването на раната и дълбоката инфекция произтичат точно от тези условия и стоят начело на списъка. Увреждането на нерва или артерията, отделяни от тумора, е рядко, но реално, и това е рискът, който нараства, когато туморът е по-близо до тези структури. Кръвните съсиреци в крака заслужават внимание след всяка дълга операция на крайник при пациент с онкологично заболяване, тъй като самото заболяване повишава риска от съсирване.

Два проблема принадлежат конкретно на самата резекция.

Позитивен резекционен ръб, установен след това, означава, че туморът е достигнал срязаната повърхност, и това обикновено налага решение дали да се върнете в операционната за още тъкан, да се добави лъчетерапия, или и двете. Локалният рецидив е по-късната форма на същия проблем, появяваща се месеци или години по-късно на оперираното място, и той е изходът, заради чието предотвратяване съществува целият разговор за резекционните ръбове. Кост, възстановена с донорска присадка, носи механичен проблем върху онкологичните, тъй като тази присадка може да не срасне със собствената кост на пациента в единия или другия край.

Поискайте от всяко отделение собствените му данни. Публикуваните средни стойности описват цяла област на хирургията, а човекът, който ще ви оперира, е един хирург в нея.

Седмиците след резекцията

Как изглеждат първите седмици зависи почти изцяло от това как е запълнена празнината в костта, а пациентите получават една обобщена схема, когато всъщност важат две много различни.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Металният имплант поема натоварване от деня на поставянето си, затова защитеното натоварване с патерици или проходилка започва в рамките на дни след операцията. Кост, възстановена с присадка, трябва да срасне с приемната кост в двата края, преди да поеме каквото и да било натоварване, а това биологично срастване върви по собствен график от месеци, през които крайникът остава защитен. Нито един от двата пътя не е пряк път. Те просто разпределят чакането различно, единият в началото, а другият през следващата година. Дренажите се отстраняват в първите дни, конците или скобите около две седмици, а раната се следи внимателно през цялото време, особено когато предстои възобновяване на химиотерапията, тъй като подновяването ѝ върху незараснала рана води до проблеми. Физиотерапията започва в болницата и продължава месеци. Ако резекцията е отстранила и мускул освен кост, част от силата никога не се възстановява напълно, а рехабилитацията цели крайник, който работи добре за живота, който искате да водите.

Продължителност на престоя и прибиране у дома

Болничният престой след резекция с реконструкция обикновено е една до две седмици, а кюретажът при доброкачествена лезия е далеч по-кратък. Пациентите, пътуващи от чужбина, трябва да добавят време в двата края. Пристигането включва кръвни изследвания, преглед на образните изследвания и предоперативната консултация. Заминаването зависи от раната, от безопасното придвижване с помощното средство, което реконструкцията изисква, и от оценката на годността за полет.

Пациентите подценяват полета към дома.

Дългите полети съчетават обездвижване с повишен риск от съсирване, който операцията и онкологичното заболяване вече са увеличили поотделно, затова разрешението зависи от това как изглежда раната, как се движите и дали приемате антикоагуланти, и се взема при преглед преди заминаване. Никой не може честно да ви обещае брой дни, когато пътуването се резервира. Поискайте писмо за годност за полет преди изписване, тъй като авиокомпаниите понякога изискват такова след голяма операция, и предупредете авиокомпанията предварително, ако ще пътувате с проходилка или патерици, защото съдействието и настаняването трябва да бъдат уредени преди полета.

Какво променя цената на една резекция

На двама души може да бъде казано, че се нуждаят от резекция на костен тумор, и да получат оферти, които изобщо не си приличат, защото изразът обхваща операции с крайно различен обем.

Колко кост се отстранява е първият фактор, тъй като дължината на резекцията определя какво трябва да запълни празнината, а по-дългият индивидуален имплант струва повече от късия. Запазването на съседната става променя изцяло реконструкцията. Мястото има значение, защото тазовата или сакралната резекция отнема далеч повече време, използва повече кръвни продукти и обикновено изисква втори хирургичен екип, докато резекцията в средата на бедрената кост не изисква това. Технологията за планиране носи собствена цена, тъй като индивидуалният 3D отпечатан водач за рязане включва проектиране и изработка, които резекцията на ръка избягва. Меките тъкани, отстранени заедно с костта, добавят още едно ниво, защото затварянето на този дефект може да изисква пластично ламбо и операционното време, което върви с него. А резекцията през предходно оперирана тъкан отнема повече време от първата операция през чисти слоеве. Фактори, свързани с пациента, също движат цифрата, сред тях възрастта, хранителното състояние, дали скорошна химиотерапия е оставила кръвните показатели твърде ниски, за да се оперира по график, и всяко сърдечно, белодробно или бъбречно заболяване, което променя анестезията и следоперативните грижи.

Какво обикновено покрива публикуваният пакет

Публикуваните пакети на този пазар за хирургия на мускулно-скелетни тумори покриват хонорарите на хирурга и анестезиолога, операционното време, болничния престой, предоперативните образни и кръвни изследвания, хистопатологията на препарата и летищните трансфери с преводач. Полетите, настаняването след посочените нощувки, лечението на усложнение, повторна операция и всяко системно лечение, проведено извън срока на пакета, по подразбиране остават извън него. Четенето на две оферти спрямо тези списъци е единственият начин да разберете дали описват една и съща операция. Преди да приемете каквато и да е цифра, изяснете колко кост предвижда да бъде отстранена планът и какво ще запълни празнината, дали имплантът или присадката са посочени поименно и включени, дали навигацията или отпечатаният водач са част от офертата, дали патологията на препарата е вътре в нея и какво се случва финансово, ако хирургът се наложи да отстрани повече от планираното, след като туморът бъде разкрит. Този последен въпрос отличава истинската оферта от пожелателната, а само хирург, който е прегледал вашите собствени образни изследвания, може да отговори на него. Този преглед не струва нищо.

Този преглед не струва нищо и не ви задължава с нищо. Изпратете ЯМР на цялата засегната кост, всички стадиращи изследвания и биопсичния резултат, ако е вземана тъкан. Хирург ще ви каже колко кост би трябвало да отстрани една безопасна резекция във вашия случай, дали съседната става може да остане и какво би трябвало да се изясни, преди да може да се обсъжда дата.

Прибирането у дома и какво следва след резекцията

Резекциите създават документи, които определят какво следва, а прибирането у дома без тях създава проблеми, които трудно се решават от разстояние.

Четири неща трябва да са в папката и всяко от тях отговаря на въпрос, който някой ще ви зададе по-късно.

• Оперативният протокол, описващ точно какво е отстранено и как е запълнена празнината.
• Пълното хистопатологично заключение, даващо състоянието на резекционния ръб по всяка повърхност и, когато химиотерапията е била първа, процента некроза, от който зависи следващият етап на лечението.
• Следоперативните образни изследвания, за да има бъдещото изследване с какво да бъде сравнено.
• Марката, моделът и референтните номера на всеки имплант, защото хирург, който го ревизира след петнадесет години, не може лесно да намери тази информация впоследствие.

Поискайте всичко това на език, който вашите лекари четат.

След като се приберете у дома, проследяването се разделя между двете места, които сега се грижат за вас.

Какво трябва да става близо до дома ви

Прегледите на раната и свалянето на конците са около две седмици, затова запишете този преглед близо до дома, преди да отлетите. Вашият онколог поема системното лечение веднага щом дойде хистологията, затова заключението трябва да отиде директно при него. Образните изследвания на оперираното място и на гръдния кош продължават по график, който започва често и се разрежда през годините, и те трябва да се правят близо до дома ви, тъй като никой не лети обратно на всеки три месеца за изследване.

На какво може да отговори само оперативният екип

Поддържайте връзка с опериращия хирург през цялото време, защото дистанционното проследяване доказва стойността си точно в неудобните моменти. Когато рана изглежда неправилно през третата седмица или изследване, направено у дома, показва нещо неясно на мястото на резекцията, човекът, който е срязал този ръб, може да каже дали това съответства на онова, което съзнателно е оставил, а никое писмено заключение не предава тази преценка само по себе си. Уговорете преди изписване на кого ще пишете. Тук координаторът, който води вашия случай от първото ви съобщение, остава на същия WhatsApp номер и след като се приберете, а образните изследвания или заключенията, изготвени от вашите лекари, се преглеждат безплатно, което изобщо прави възможно да получите отговор на въпрос през третата седмица.

Често задавани въпроси

Източници

1. He F, Zhang W, Shen Y, et al. Effects of resection margins on local recurrence of osteosarcoma in extremity and pelvis. Systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2016;36(Pt A):283-292.
2. Bruschi A, Donati DM, Di Bella C. What to choose in bone tumor resections? Patient specific instrumentation versus surgical navigation. A systematic review. J Bone Oncol. 2023;42:100503.
3. Lee SH, Kim W, Lee JS. What are the resection accuracy and guide-fitting errors associated with 3D-printed, patient-specific resection guides for bone tumor resections? Bone Joint J. 2023;105-B(2):190-197.
4. Sambri A, Dalla Rosa M, Scorianz M, et al. Different reconstructive techniques for tumors of the distal tibia. Bone Joint J. 2020;102-B(11):1567-1573.
5. Kang JM, Ju HY, Joo J, et al. Histologic Response and Toxicity following Interval-Compressed Four-Drug Therapy Given Preoperatively in Children and Young Adults with Osteosarcoma. A Retrospective Study. Oncology. 2019;98(2):81-90.