Резекция на тумор на панкреаса

Безплатна консултация

Попитайте дали туморът е резектабилен и дали лекарственото лечение трябва да бъде първо

Изпратете самите образни изследвания в напречни срезове, а не само заключенията, защото резектабилността зависи от това как туморът е разположен спрямо артериите и вените зад панкреаса, а това може да се прецени само от изображенията. Изпратете също всеки резултат от биопсия или ендоскопски ултразвук, чернодробните и панкреасните кръвни изследвания, туморния маркер, ако е изследван, теглото ви сега и преди шест месеца, дали имате диабет и от колко време, списъка с лекарствата ви и подробности за всяка предишна коремна операция. Панкреасен хирург и медицински онколог преглеждат досието заедно и ви казват коя операция се обмисля, дали химиотерапията трябва да бъде първа и каква е реалистичната последователност. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Първо два въпроса

Може ли туморът да бъде отстранен напълно

Панкреасът е разположен върху големите артерии и вени, които хранят червата, и дали един тумор може да бъде отстранен с чиста резекционна линия зависи от това колко далеч е нараснал около тях. Това е преценка, която се прави от образните изследвания, а не от писменото заключение, затова панкреасният хирург ще поиска самите изображения, а когато туморът опира до вената, без да засяга артериите, тази вена може да бъде отстранена и реконструирана заедно с панкреаса. Обединен анализ на 32 проучвания, обхващащи 2216 пациенти с резекция на вена срещу 5380 без такава, установи сходна деветдесетдневна смъртност и сходна обща преживяемост, с малко повече непълни резекционни линии в групата с венозна резекция, 36,7 процента срещу 28,6 процента. Една подробност от този анализ си струва да бъде отнесена към консултацията, а именно че само 64,6 процента от отстранените вени наистина са съдържали тумор при микроскопско изследване, тоест при една трета от тези операции е била отстранена и възстановена вена, която се е оказала незасегната.

Трябва ли лечението да започне с лекарства

На този въпрос се отговаря различно в различните страни и той е този, върху който най-много си струва да настоявате. Нидерландско проучване рандомизира 246 пациенти с резектабилен или гранично резектабилен рак на панкреаса към химиолъчелечение преди операцията или към операция на първо място, като при медиана на проследяване от 59 месеца съотношението на риска за смърт беше 0,73 с доверителен интервал от 0,56 до 0,96. Преживяемостта на петата година беше 20,5 процента срещу 6,5 процента. Срещу това обединен анализ на шест рандомизирани проучвания, обхващащи 805 пациенти, намери обща преживяемост със съотношение на риска 0,76 и доверителен интервал от 0,52 до 1,11, което не достига статистическа значимост, докато пълното отстраняване се подобри със съотношение 1,2. Повечето от тези проучвания са използвали по-стари лекарствени схеми. Честната позиция е, че лечението преди операцията днес е разумен и често предпочитан избор, а не установено изискване, и че план, който отива направо към операция, без онколог да е видял досието, заслужава въпрос.

Операциите

Къде се намира туморът в панкреаса определя почти изцяло операцията, а четирите възможности се различават огромно по това какво отстраняват и какво оставят.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се скролира, вместо да се смалява.

Не всичко е рак

Хормонопродуциращите тумори и техните тихи роднини

Невроендокринните тумори произхождат от хормонопродуциращите клетки на панкреаса, държат се много по-бавно от обичайния рак на панкреаса и все по-често се откриват случайно при образно изследване, направено по друг повод. Дали един малък такъв тумор изобщо трябва да се отстранява е наистина нерешен въпрос. Италиански център проследи 101 пациенти със случайно открит тумор от два сантиметра или по-малък, като 72 процента бяха само наблюдавани. При медиана от четиридесет месеца всички 73 пациенти от тях бяха живи, никой не беше развил разсейки в друг орган, никой не беше преминал към операция и само при 5 туморът беше нараснал с повече от една пета. Срещу това обединен анализ на 11 проучвания, сравняващи отстраняване с липса на отстраняване, намери по-добра преживяемост при операция на петата година, включително при тумори от два сантиметра или по-малки, а популационно проучване с 5172 пациенти показа, че два сантиметра и половина предсказват агресивно поведение по-добре от два. Двата масива доказателства си противоречат, защото отговарят на леко различни въпроси, а практическият извод е, че това е решение за специализиран център, а не за общ хирург.

Кисти, които произвеждат слуз

Кистозен тумор, растящ вътре в панкреасните канали, днес е една от най-честите причини някой да бъде насочен към панкреасен хирург и повечето такива тумори никога не създават проблем. Важното е дали кистата засяга главния канал или само странично разклонение, като в германска серия от 142 такива пациенти 26 засягаха главния канал и 8 бяха смесени, като три четвърти от тях бяха оперирани веднага. От 108-те кисти на странично разклонение само 27,8 процента бяха оперирани първоначално. Сред кистите на странично разклонение, по-малки от двадесет милиметра, рискът в крайна сметка да се наложи операция беше 8 процента, а рискът от малигнена трансформация по време на проследяването беше 2 процента. Тези две числа са причината наблюдението, а не операцията, да е обичайният отговор при малка киста на странично разклонение, и причината кистата на главния канал да се лекува съвсем различно. Ако ви е предложена операция на Whipple заради киста, попитайте в коя от тези две категории попада вашата и кои конкретни особености обосновават операцията.

Лекарственото лечение около операцията

След операцията, където доказателствата са най-силни

Три рандомизирани проучвания изградиха съвременния стандарт. Първото рандомизира 354 пациенти към химиотерапия след операция или към наблюдение и намери медиана на преживяемост без заболяване 13,4 месеца срещу 6,7, с преживяемост на петата година 20,7 процента срещу 10,4 и на десетата година 12,2 срещу 7,7. Второто рандомизира 730 пациенти между едно лекарство и две, като намери медиана на преживяемост 28,0 месеца срещу 25,5 със съотношение на риска 0,82. Третото рандомизира 493 пациенти към комбинация от четири лекарства срещу едно и намери медиана на преживяемост без заболяване 21,6 месеца срещу 12,8 и медиана на обща преживяемост 54,4 месеца срещу 35,0, със съотношение на риска 0,64. Този последен резултат е най-голямата единична крачка напред при това заболяване и дойде с цената на тежки странични ефекти при 75,9 процента срещу 52,9 процента, така че физическото състояние след операцията решава кой може да го получи. Попитайте коя от тези три схеми се планира за вас и защо, защото отговорът зависи от това колко добре сте се възстановили, а не от това какво болницата обикновено дава, а разликата между тях се измерва в години.

Нещото, което никой не споменава преди операцията

Всичко това предполага, че наистина ще получите лечението, а голяма част от хората не го получават. Сред 13 501 американски пациенти 33,7 процента от оперираните с дистална панкреатектомия и 32,0 процента от оперираните с операция на Whipple никога не получиха химиотерапия след това, разлика без статистическа значимост и число, което трябва да се обсъжда преди операцията, а не да се открива след нея. Огледалният образ важи за лечението преди операцията. Сред 17 495 пациенти с ранен стадий на заболяването 26,6 процента получиха химиотерапия преди каквато и да е операция, само 33,5 процента от тях стигнаха до отстраняване на тумора, а лечението във високообемен център направи последваща резекция четири пъти по-вероятна. Прочетени заедно, тези две находки водят до неудобен, но полезен извод, а именно че около една трета от хората никога не получават лечението, което следва операцията им, а две трети от лекуваните първо с лекарства изобщо не стигат до операционната маса.

Самата операция

Предвидете от пет до осем часа за операция на Whipple, която се дели на две части, едната отстранява, другата възстановява.

1. Огледът предхожда решението. Черният дроб и обвивката на корема се изследват за огнища, които образните изследвания не са видели, и намирането на такова обикновено прекратява операцията на този етап. Някои звена правят това като отделна кратка процедура дни по-рано.
2. Отделяне на тумора от артерията зад него. Това е стъпката, която решава дали операцията може да бъде завършена и дали резекционната линия ще бъде чиста, и е най-взискателната дисекция в коремната хирургия, именно там специализираното звено изгражда репутацията си.
3. Всичко се отстранява в един блок. Главата на панкреаса, дванадесетопръстникът, жлъчният мехур и долната част на жлъчния канал, заедно с околните лимфни възли, както и част от стомаха, освен ако не се прави вариантът със запазване на стомаха.
4. Съединяване на панкреаса с червото или със стомаха. Точно това съединение причинява повечето от последващите проблеми. Германско проучване с 440 пациенти намери изтичане при 20 процента, когато панкреасът е съединен със стомаха, и при 22 процента, когато е съединен с червото, така че изборът има по-малко значение от самата тъкан.
5. След това се съединяват жлъчният канал и стомахът. Още две анастомози, и двете далеч по-щадящи от панкреасната. Изтичането от жлъчния канал е рядко и обикновено се овладява с дрен.
6. Поставят се дренове, а препаратът отива в патологията. Заключението дава резекционните линии, лимфните възли и, когато е проведено лечение преди операцията, каква част от тумора е унищожена. Отнема една до две седмици и определя какво следва.

Защо панкреасът изтича

Панкреасните ензими са създадени да смилат храна, а при изтичане те попадат в корема, където смилат всичко, до което се докоснат, включително кръвоносните съдове, минаващи зад новите съединения. Затова панкреасното изтичане е опасно по начин, по който изтичането от черво не е, и затова цялата архитектура на тази операция, дреновете, лекарствата, изборът къде да се зашие жлезата и решението къде изобщо да се оперира, е подредена около предотвратяването му и ранното му откриване.

Международна група от 33 панкреасни хирурзи прие обща дефиниция през 2016 година, за да могат числата от различни болници да се сравняват. За изтичане се приема, когато течността от дрена съдържа амилаза над три пъти горната граница на нормата за кръв, заедно с промяна в лечението ви. Това, което преди се наричаше изтичане степен A, беше преименувано на биохимично изтичане и вече изобщо не се брои за усложнение, защото не води до нищо, докато степен B означава, че лечението ви се променя, с дренове, оставени над три седмици, или репозиционирани. Степен C означава повторна операция, органна недостатъчност или смърт. Да четете публикувана честота на изтичане, без да знаете за коя от тези степени става дума, е почти безсмислено и това е първият въпрос, който да зададете за всяко число, което едно звено ви цитира. Болница, която посочва много ниска честота на изтичане, може просто да брои само изтичанията степен C, а болница, която посочва високо число, може да брои всяко биохимично изтичане, което никога не е създало проблем на никого, така че самото число не решава нищо.

Предсказване на изтичането

Необичайно за хирургията, вашият личен риск може да бъде изчислен, а скорът, който прави това, се използва в специализирани звена по целия свят.

• Четири неща предсказват изтичане. Мек, а не твърд и променен от фиброза панкреас, тесен панкреасен канал, основната диагноза и колко кръв се губи по време на операцията, и тези четири заедно образуват десетточков скор, разработен върху 233 пациенти и след това валидиран проспективно върху още 212.
• Работи и в двата края на скалата. В тази валидация нито един пациент с нула точки не разви клинично значимо изтичане, а всеки пациент с девет или десет точки разви такова. Общо 13 процента от пациентите имаха изтичане.
• Меката жлеза е това, което не можете да промените. В рандомизирано проучване с 440 пациенти меката консистенция на панкреаса беше единственият независим рисков фактор за изтичане, с отношение на шансовете 2,1, и парадоксално панкреас, вече увреден от тумор, запушващ канала му, е по-плътен и по-безопасен за зашиване.
• Една малка група носи по-голямата част от риска. От 5323 операции, извършени от 62 хирурзи в 17 институции, 522 пациенти, тоест 9,8 процента, попаднаха в групата с най-висок риск и 29,1 процента от тях развиха значимо изтичане.
• И в тази група техниката промени изхода. В същия анализ поставянето на външен стент през съединението носеше отношение на шансовете 0,45, а пропускането на профилактично лекарство носеше 0,49, като при съпоставени пациенти, водени с оптималната комбинация, изтичане имаше при 13,2 процента срещу 33,5 процента.
• Как да използвате това. Попитайте дали вашето звено използва скора за риск от фистула и какъв е вашият скор, тъй като той се изчислява от неща, известни преди или по време на операцията, и хирург, който го използва, ще може да ви каже, без да проверява.

Какво може да се обърка

Панкреасната резекция има най-високата честота на усложнения сред всички планови коремни операции, а за всеки от трите специфични за нея проблема съществуват международни дефиниции.

На тесни екрани тази таблица се скролира настрани. Плъзнете я, за да стигнете до последната колона.

Дренове

Дали да се остави дрен до панкреасното съединение звучи като техническа подробност и породи най-впечатляващата находка за безопасност в съвременната панкреасна хирургия.

Намаляване на риска

Четири неща са изследвани както трябва, а резултатите са по-противоречиви, отколкото обикновено подсказва увереността на хирурга.

Тук на малък екран има скролиране настрани. Плъзнете таблицата, за да видите всички колони.

Проучване, спряно предсрочно

Две големи рандомизирани проучвания в тази област бяха прекратени от независимите им комитети по безопасност, защото пациенти в едното рамо умираха, което е рядкост в хирургията и модел, който си струва да бъде назован, защото казва нещо за самата операция.

Проучването с дреновете беше прекратено, когато смъртността в групата, оперирана без дрен, се повиши от 3 процента на 12 процента. Авторите му промениха заключението си от въпрос дали дреновете са необходими в твърдение, че тяхното премахване във всички случаи трябва да се избягва.

Този епизод илюстрира колко тясна е границата при тази операция, тъй като панкреасното изтичане е преживяемо, когато бъде открито в рамките на часове и дренирано, и убива, когато бъде открито късно. Всичко, което прави откриването по-бързо, тоест поставен дрен, медицинска сестра, която разпознава покачващ се пулс, рентгенолог, наличен в два часа през нощта, и интензивно отделение, познаващо точно този проблем, струва повече от всяко усъвършенстване на самата операция. Това е практическият смисъл на израза неуспех в спасяването и той е измерим. В едно американско щатско сътрудничество, обхващащо 1007 пациенти в 19 болници, смъртността в първия изследван период беше 6,2 процента в болниците с по-малък обем срещу 0,8 процента в тези с по-голям, докато тежките усложнения се различаваха далеч по-малко, 27,8 процента срещу 17,8. Усложненията се случваха почти навсякъде. Преживяването им не. Тази разлика си струва да се запомни, защото обяснява защо една болница не може да направи тази операция безопасна само с внимание, а може да я направи безопасна единствено като е готова за момента, в който вниманието не е било достатъчно.

Лапароскопска и роботизирана хирургия

Панкреасната хирургия е единствената коремна онкологична операция, при която минимално инвазивният подход не е наложил просто надмощие, а причината е, че двете половини на панкреаса се държат напълно различно. Лявостранната резекция не прави нови съединения и се поддава на лапароскопска хирургия, докато операцията на Whipple прави три, едно от които е най-трудната анастомоза в общата хирургия, и доказателствата там са противоречиви.

За лявостранните резекции отговорът е ясен. Нидерландско проучване със 108 анализирани пациенти намери време до функционално възстановяване 4 дни срещу 6, кръвозагуба 150 милилитра срещу 400 и забавено изпразване на стомаха при 6 процента срещу 20. Усложненията като цяло не се различаваха. При обединяване на това проучване с шведско на ниво отделни пациенти, при общо 166 души, болничният престой беше 6 дни срещу 8, а забавеното изпразване 4 процента срещу 16. А конкретно за рак международно проучване в 35 центъра в 12 страни рандомизира 258 пациенти и намери пълно отстраняване при 73 процента срещу 69 процента, достигайки прага си за неинфериорност, с идентичен брой отстранени лимфни възли и обща преживяемост със съотношение на риска 0,99. Това е толкова близо до окончателен отговор, колкото хирургичните въпроси изобщо стигат, и означава, че лявостранна панкреасна резекция, предложена като отворена операция, днес заслужава въпрос защо.

Сравнение на проучванията

За операцията на Whipple четири рандомизирани проучвания стигнаха до три различни заключения, което е необичайно и показателно.

Плъзнете тази таблица настрани на тесен екран, тъй като тя се скролира, вместо да се смалява.

Второто спряно проучване

Прекратеното проучване за лапароскопска операция на Whipple заслужава внимателно четене, а не да бъде използвано като аргумент, защото и двете страни в спора го употребяват неправилно.

Сред 99 оперирани пациенти смърт, свързана с усложнение, в рамките на деветдесет дни настъпи при 5 от 50 в лапароскопската група и при 1 от 49 в отворената група, относителен риск 4,90 с доверителен интервал от 0,59 до 40,44 и стойност на вероятността 0,20. Разликата не беше статистически значима. Комитетът по безопасност все пак спря проучването, а точно за това служи един комитет по безопасност.

Авторите му писаха, че опитът, кривата на учене и годишният обем може да са повлияли на резултатите, което е внимателен начин да се каже, че проучването може да е измерило хирурзите, а не техниката. Поставете това срещу испанското и индийското проучване, и двете положителни, и двете от единични центрове с много голям обем, и срещу роботизираното проучване, където участващите хирурзи трябваше да са завършили четиридесет роботизирани и шестдесет отворени операции, преди да могат да включат пациент. Моделът при всички тях е последователен, а именно че лапароскопска или роботизирана операция на Whipple, извършена от някой далеч отвъд кривата си на учене, води до по-кратък престой и не повече усложнения, а същата операция, извършена от някой, който все още е на тази крива, е опасна. Анализи на кривата на учене в три европейски центъра поставят платото при 61 случая за лапароскопския подход и 68 за роботизирания. Точно тези числа е правилно да бъдат попитани.

Къде се прави операцията

Ако вземете едно нещо от тази страница, вземете този раздел. Доказателствата тук са по-силни и по-последователни, отколкото за която и да е хирургична техника, описана по-горе.

• Обемът променя смъртността след операция на Whipple. При 8534 швейцарски панкреасни резекции за две десетилетия коригираната смъртност след операция на Whipple беше значимо по-висока в болниците с малък обем, с отношение на шансовете 1,45 и доверителен интервал от 1,15 до 1,84.
• Лявостранните резекции изглеждат различни. При 3314 френски дистални панкреатектомии общата смъртност беше 3,0 процента и обемът на болницата нямаше измерим ефект, с отношение на шансовете 0,954 и широк доверителен интервал, така че двете половини на панкреаса са различни операции и в това отношение, както и в други.
• Разликата е в спасяването на хората. В сътрудничеството в Мичиган тежките усложнения бяха 27,8 процента срещу 17,8 процента, докато смъртността беше 6,2 процента срещу 0,8 процента. В италианско проучване с 856 пациенти, където всички хирурзи са се обучавали при един и същ ментор, честотите на усложненията бяха статистически неразличими, а неуспехът в спасяването при тежко изтичане беше 6,2 процента срещу 15,0 процента.
• Пристигането след усложнението е твърде късно. При 19 938 френски панкреатектомии 5,8 процента от пациентите бяха прехвърлени в друга болница след операцията, смъртността сред тях беше 13,3 процента срещу 4,7 процента, а неуспехът в спасяването носеше отношение на шансовете 2,17 в тази прехвърлена група. Половината от тях вече бяха реоперирани преди прехвърлянето. Четете това като най-силния единичен аргумент на тази страница в полза на решаването къде да се оперирате, преди операцията да се случи, тъй като почти нищо от това решение не може да бъде поправено, след като усложнението вече е започнало.
• Обучението може да има същото значение като самите числа. Същото италианско проучване установи, че малообемни общински болници, ръководени от хирурзи, обучени във високообемен център, постигат като цяло сравними резултати, с по-дълъг болничен престой от 15 дни срещу 10. Това е единствената находка на тази страница, която смекчава аргумента за обема, и го прави, като посочва как е бил обучен хирургът.
• Какво да поискате. Годишния брой операции на Whipple за звеното, личния брой на хирурга, дали интервенционален рентгенолог е наличен на място извън работно време и дали интензивното отделение рутинно води пациенти с панкреасни изтичания. И четирите са факти, а звено с добри отговори ги дава веднага.

Какво остава след това

Храносмилане

Панкреасът ви произвежда ензимите, които разграждат мазнините и белтъците, затова отстраняването на част от него означава, че много хора вече не могат да произвеждат достатъчно, а симптомите са мазни изпражнения, които плуват, газове, тегло, което продължава да пада, и общо отслабване, всичко това се лекува с капсули, приемани при всяко хранене. Колко често се случва това зависи от операцията. В проучване със 186 пациенти ензимен дефицит през първата година засегна 75,0 процента от тези, чийто панкреас е бил съединен със стомаха, и 45,7 процента от тези, съединени с червото, а три четвърти срещу две пети приемаха заместващи капсули в рамките на година. Сред 245 души, анкетирани при медиана от девет години след операция на Whipple, половината все още приемаха панкреасни ензими, а 54,6 процента приемаха антиациди. Нищо от това не е усложнение и всичко е лечимо, а грешката, която трябва да се избегне, е да приемете продължаващата загуба на тегло за неизбежна, вместо да поискате ензимозаместване и диетолог.

Кръвна захар

Инсулинът също идва от панкреаса, затова отстраняването на част от него може да ви остави с диабет. Числата се различават рязко според операцията. При обединяване на 18 проучвания, обхващащи 2356 пациенти, нов диабет след лявостранна резекция настъпи при 29 процента, с доверителен интервал от 25 до 33, като се повишава до 38 процента, когато основният проблем е хроничен панкреатит, и спада до 23 процента, когато е тумор. След операция на Whipple числото е по-ниско, а сред онези 245 дългосрочно преживели нов диабет засегна 10,6 процента, докато след тотална панкреатектомия диабетът е при всички и е от труден вид, защото хормонът, който повишава кръвната захар, се губи заедно с този, който я понижава. В 21 проучвания на тази операция 18,6 процента от пациентите бяха рехоспитализирани в някакъв момент заради проблеми, свързани с диабета им, макар че в проучванията от по-новите години не е имало смъртни случаи, свързани с диабета. Попитайте преди операцията кой ще управлява кръвната ви захар след това и дали на този човек е казано каква операция предстои. Човек, който вече има диабет, се нуждае от този разговор дори по-спешно, защото дози, които са били правилни преди, могат да станат опасни в рамките на дни след операция, която отстранява част от органа, произвеждащ хормона.

Въпроси, които да зададете

Шест въпроса преди операцията, всички с кратки отговори и нито един неучтив.

Възстановяване и полет към дома

Възстановяването след операция на Whipple е по-бавно от всичко друго на този сайт, а графикът се определя от изтичането, а не от раната.

Пристигане в Истанбул

Двадесет и два до двадесет и осем дни покриват оценката, операцията и безопасното отпътуване за човек, който пристига със завършено стадиране, и това е повече, отколкото при всяка друга операция на този сайт.

Как да четете оферта

На тази страница не се появява нито една сума. Седем неща трябва да бъдат записани, преди която и да е сума да означава нещо, а при тази операция клаузите за усложненията имат по-голямо значение от основната цена.

Чести въпроси за панкреасната резекция