Хемороидектомия - операция за премахване на хемороиди

По-щадящите операции за хемороиди купуват комфорта си на кредит. Две по-леки седмици, след това три пъти по-голям шанс всичко да се върне.

Британско проучване рандомизира 777 души между степлерна операция и изрязване на хемороидите. Степлерната болеше по-малко през първите седмици, точно както беше обещано. През следващите двайсет и четири месеца качеството на живот се оказа по-добро в групата с老 старата болезнена операция и проучването заключи, че ексцизионната хирургия трябва да бъде лечение на избор.

Комфорт, купен на кредит

Хирургията на хемороидите прекара двайсет и пет години в опити да спре да боли. На всеки няколко години се появява ново устройство, което обещава едно и също, а именно резултата от старата операция без трите седмици страх от тоалетната, и на всеки няколко години дългосрочните данни се връщат и казват в отговор същото. Комфортът идва, както е обещан. Този комфорт обаче се взема назаем и заемът се изплаща с рецидив, с връщане на пролапса и с втора операция, която някой трябва да плати с по-лош анален канал от този, с който е започнал. Този модел вече беше показан от преглед на Cochrane, от най-голямото рандомизирано проучване, провеждано някога в тази област, и от проследяване на дванайсетата година, което е необичайна степен на съгласие за хирургията. Нищо от това не означава, че старата операция е правилният отговор за вас. Означава обратното на това, което подсказват повечето сайтове на клиники. Правилният отговор за мнозинството хора, които идват с кървене и подутина, е петминутна процедура в амбулаторен кабинет изобщо без упойка, повторена веднъж или два пъти при нужда, и никаква операция. Хирургията принадлежи на малцинство. Големи хемороиди, постоянен пролапс, вече опитани и неуспешни прости лечения или кожни гънки и фисури, преплетени с проблема. Изясняването в коя група попадате е по-голямата част от ползата, която една консултация може да даде, и изисква преглед, който никой не може да направи по интернет.

Тази страница излага доказателствата за всяка възможност с ясни числа, казва къде доказателствата са оскъдни и описва болката честно, вместо да я заобикаля.

Степените и накъде да продължите

Хемороидите започват като нормална анатомия и по-късно се превръщат в заболяване. Три възглавнички от кръвоносни съдове стоят в аналния канал при всеки човек и помагат да бъде затворен, а проблемът започва, когато тъканта, която ги държи на място, се разтегне и те се плъзнат надолу. Това обяснява защо цялата област е подредена около една четиристепенна скала и защо степента определя лечението далеч повече от оплакванията.

На тесни екрани тази таблица се превърта настрани. Плъзнете или дръпнете, за да стигнете до всяка колона.

Три неща стоят извън тази скала и променят плана изцяло.

Как са описани числата на тази страница

Всяко число по-долу назовава проучването, от което идва, и вида на проучването, защото прагматично рандомизирано проучване със 777 пациенти и ретроспективно телефонно проучване отговарят на различни въпроси. Там, където дадено лечение е било изпитано лошо, изречението го казва.

Една дума за езика

Британските и американските статии изписват това състояние различно и двата правописа се появяват в списъка с източници най-долу, което е начинът, по който авторите изписват собствените си заглавия, а не непоследователност на тази страница.

Какво да опитате преди операция

Непривлекателната част от тази област върши по-голямата част от работата и постоянно бива прескачана, защото никой не я рекламира, а хемороидите идват от механичен проблем, причинен от напъване, от седене на тоалетната с телефон и от изпражнения, които са твърде твърди, за да излязат без усилие. Поправянето на тези три неща оправя напълно голяма част от заболяването от първа и втора степен и прави нещо по-полезно за всички останали, а именно спира хирургичният резултат да се разпада в рамките на две години. Операция, направена на някой, който ще продължи да се напъва, е операция с прикачен обратен брояч.

Трите, които наистина имат значение

Прием на фибри, целенасочено повишен до около трийсет грама дневно, което при повечето диети означава добавка, а не просто повече зеленчуци, омекотява изпражненията достатъчно, за да спрат възглавничките да бъдат влачени надолу. Времето на тоалетната, намалено под три минути, което звучи дребно и е най-трудната за спазване инструкция, тъй като телефонът направи десетминутните посещения нормални, а десет минути седене с отпуснато тазово дъно е точно позицията, която изтласква хемороидите навън. И правилно лечение на запека с осмотично слабително там, където само диетата не стига, вместо със стимулант, който води до спешни позиви и повече напъване, и тези три заедно са причината много хора, насочени за операция, никога да не се нуждаят от нея, като им трябват шест до осем седмици, за да покажат ефекта си, и затова хирург, който насрочва операция на първия преглед, е прескочил една стъпка.

Лигиране с ластик

Лигирането с ластик заслужава да е най-честата процедура, а е описвано правилно най-рядко. Хирург или гастроентеролог въвежда къс ендоскоп в аналния канал, засмуква основата на вътрешен хемороид в малък цилиндър и освобождава стегнат гумен пръстен около нея, след което пръстенът спира кръвоснабдяването, тъканта умира през следващата седмица и цялото нещо пада в тоалетната, без някой да го забележи. Отнема пет минути. Не се нуждае от упойка, защото ластиците се поставят над линията, където аналният канал има болкова чувствителност, и се прави в кабинет, като пациентът се връща на работа след това.

Какво постига лигирането и какво не

Метаанализ на осем рандомизирани проучвания сравни директно лигирането с ластик с хирургията при хемороиди от втора и трета степен. Хирургията контролираше оплакванията по-добре. Лигирането даваше по-малко болка и по-малко усложнения, тоест по-малко кървене, по-малко задръжка на урина и по-малко проблеми със задържането, а удовлетвореността на пациентите излезе еднаква между двете групи, докато рецензентите бяха откровени за качеството на самите проучвания и описаха и осемте като в най-добрия случай умерени, с лошо дефинирани и непоследователни критерии за изход, и отказаха да посочат победител. Този отказ се брои за находка. Две лечения дават еднаква удовлетвореност, едното от тях отнема пет минути без упойка, а изборът между тях принадлежи на човека, който трябва да изживее възстановяването.

Операциите, една до друга

Четири неща се предлагат под заглавието хирургия на хемороидите и те се различават далеч повече, отколкото подсказва рекламата. Едното изрязва хемороидите. Едното зашива с телбод пръстен от лигавица над тях, за да издърпа всичко нагоре, а едно лигира артериите, които ги хранят, под ехографски контрол. И едно използва лазерно влакно, за да ги свие отвътре. Първото има най-добрите дългосрочни доказателства и най-тежките първи две седмици. Останалите обръщат тази размяна в различна степен.

Широка таблица по-долу. Плъзнете я настрани, за да стигнете до всяка колона.

Проучването, което реши въпроса

Между януари 2011 и август 2014 година седемстотин седемдесет и седем възрастни с хемороиди от втора до четвърта степен бяха рандомизирани в британски болници или към степлерна хемороидопексия, или към традиционна ексцизионна операция. Прагматично по замисъл, тоест с обикновени хирурзи в обикновени болници, а не с шепа ентусиасти, то прие за основна мярка не рецидива, а качеството на живот, проследено през цели двайсет и четири месеца, и този избор на дизайн има значение, защото проучване, което измерва болка на две седмици, и проучване, което измерва живота на две години, отговарят на противоположни въпроси, а рекламата винаги е цитирала първото.

1. Степлерната хемороидопексия беше по-малко болезнена в краткосрочен план, което потвърди това, което нейните поддръжници винаги са твърдели.
2. Честотата на усложненията беше сходна между групите, със сериозни нежелани събития при 7 процента след степлерната операция и 9 процента след ексцизионната.
3. Качеството на живот през първите шест седмици беше по-добро след степлерната операция, както се очакваше.
4. През целите двайсет и четири месеца ексцизионната група излезе напред и разликата достигна статистическа значимост.
5. Авторите заключиха, че традиционната ексцизионна хирургия трябва да се предпочита пред степлерната хемороидопексия като хирургично лечение на избор.

Прочетете тази последователност внимателно, защото тя е формата на цялата област. По-щадящата операция печели първите шест седмици и губи следващите двайсет и два месеца. Всеки, който ви продава процедура за хемороиди въз основа на това колко комфортни ще бъдат първите две седмици, цитира частта от графиката, която е в негова полза.

Какво струва степлерната операция по-късно

Преглед на Cochrane обедини дванайсет рандомизирани проучвания с 955 пациенти и установи, че рецидивът е значително по-чест след степлерна операция, с шанс 3,22 спрямо конвенционалната ексцизия. Трийсет и седем рецидива сред 479 пациенти със степлерна операция срещу девет сред 476, при които хемороидите бяха премахнати. Пролапсът като съобщен симптом беше с шанс 2,65. Нуждата от нова операция беше с шанс 2,75. Когато всички симптоми бяха разгледани заедно, пациентите с конвенционална операция бяха значително по-склонни да са без тях, докато болката, сърбежът и спешните позиви клоняха в полза на степлерната операция и нито една от тези тенденции не достигна значимост, което е целият спор, събран в едно изречение.

Тези числа идват от степлерни устройства от първо поколение и от едно-единствено ретроспективно проучване с всички проблеми на спомена, които това предполага, а авторите твърдят, че по-строгият подбор на пациенти и по-големите устройства биха ги подобрили. И двете бележки са основателни. Нито една не променя посоката, очертана от три независими линии доказателства.

Лигиране на артериите и въпросът за цената

Лигирането на хемороидалните артерии звучи така, сякаш трябва да е елегантният отговор. Сонда с доплеров ехографски сензор намира артериите, които хранят всеки хемороид, хирургът ги зашива и нищо не се изрязва, затова британско многоцентрово проучване рандомизира 370 пациенти с хемороиди от втора и трета степен между лигиране на артериите и лигиране с ластик, след което ги проследи една година, и резултатите си заслужават да бъдат разгледани бавно, защото широко се цитират погрешно и в двете посоки.

Коя операция на кого подхожда

Събирането на четири раздела доказателства в едно решение е частта, с която една страница наистина може да помогне, при условие че не се преструва, че ви преглежда, а хемороидите от четвърта степен, тоест трайно пролабирала тъкан, която няма да се прибере, получават ексцизионна операция, защото нищо друго не се справя с тъкан, която вече е навън. Големите външни компоненти и кожните гънки получават ексцизия по същата причина, тъй като и степлерната операция, и лигирането на артериите работят над болковата линия и не могат да достигнат нищо под нея. Заболяването от втора и трета степен трябва да се срещне с ластик, преди да се срещне с операционна зала, и там, където лигирането е било опитано правилно и е било неуспешно, доказателствата подкрепят ексцизията пред по-щадящите алтернативи. Циркулярното заболяване от трета степен, тоест хемороиди по цялата обиколка, а не на три отделни места, е единствената ситуация, в която степлерната операция има рандомизирано проучване наистина на своя страна, с петгодишен рецидив 18 процента срещу 23 процента за ексцизията и далеч по-малко ранна болка.

Самата операция

Ексцизионната хемороидектомия отнема двайсет до четиридесет минути и се извършва под обща или спинална упойка, като пациентът е позициониран или по гръб с повдигнати крака, или по корем със залепени настрани седалищни части, според предпочитанието на хирурга. Всеки хемороид се повдига, основата му се лигира или запечатва и тъканта се отстранява, като се внимава между раните да останат мостчета от нормална кожа и лигавица, тъй като премахването на цялата обиколка води до стеснен анален канал, който причинява далеч повече неприятности, отколкото хемороидите някога са причинявали. След това раните или се оставят отворени, за да зарастнат отдолу нагоре в рамките на четири до шест седмици, или се затварят с разтворими конци, а спорът между тези два подхода върви от десетилетия, без да е дал решаващ отговор.

Какво се случва, преди да пристигнете

• Вече направена или насрочена колоноскопия за всеки над четиридесет и пет години или със семейна анамнеза, защото кървене, приписано на хемороиди, е най-честият начин, по който се пропуска ректален карцином.
• Спиране на кръворазреждащите лекарства по писмен график, договорен на консултацията, тъй като това е операция върху тъкан, която кърви обилно.
• Клизма или едно саше слабително сутринта, без пълна подготовка на червата, която тук не служи за нищо.
• Слабителни и обезболяващи, предписани и закупени преди деня на операцията, вместо да ви бъдат дадени за вкъщи след това, защото първото ходене по голяма нужда идва независимо дали някой е бил до аптека.

Редът на последните две има по-голямо значение, отколкото изглежда. Контролът на болката при тази операция започва в деня преди нея.

1. Местен анестетик, инжектиран около ануса в края на операцията, което доказателствата подкрепят при всяка техника и което осигурява първите дванайсет часа.
2. Омекотител на изпражненията, започнат същата вечер и продължен цели две седмици, така че първото ходене по голяма нужда да е меко.
3. Редовни обезболяващи, вземани по часовник през първата седмица, вместо да се чака болката да дойде, защото болката в тази област поражда спазъм, а спазъмът поражда още болка.
4. Топла вана два или три пъти на ден, която отпуска сфинктера и прави повече за комфорта от всичко, нанесено върху кожата.

Прибиране у дома

Повечето си тръгват същия ден или на следващата сутрин. Задръжката на урина е причина за повечето неочаквани престои за една нощ, особено при мъжете, и се случва на между един и десет пациенти на сто според серията и според това колко течности са били дадени по време на упойката.

Болката, описана честно

Всяка друга страница по темата или прескача това, или го погребва под думата дискомфорт, а прескачането му е онова, което създава пациенти, спиращи слабителните на третия ден и озоваващи се в спешно отделение на петия. Затова ето го ясно. Никой не се радва на първата седмица. Изрязването на хемороиди боли повече от повечето коремни операции, болката достига връх с първите две или три ходения по голяма нужда, а не веднага след като упойката премине, и остава значителна две до три седмици, преди да заглъхне през четвъртата. В германското проучване, което я измери по десетобална скала, пациентите имаха 6,2 на една седмица след ексцизия срещу 3,1 след степлерна операция и все още бяха на 3 от 10 през втората седмица срещу 0,5. Тези числа са как изглежда размяната отвътре. Болката също върви по предвидим график, което я прави управляема по начин, по който неочакваната болка никога не е, и идва от раните, разположени в частта на аналния канал с обикновена кожна чувствителност, и от сфинктера, който изпада в спазъм около тях. Всичко, което действа, действа, като атакува едно от тези две неща, а меките изпражнения означават, че раните никога не се разтягат. Топлите вани и предписаните отпускащи мазила спират спазъма. Обезболяващите, вземани по график, държат нивото под точката, в която започва спазъмът. Някой, който прави и четирите, има трудни две седмици. Някой, който не прави нито едно от тях, получава преживяването, за което съседът му го е предупредил, а разликата между тези двама души е почти изцяло подготовка, а не късмет или хирургично умение.

Възстановяване седмица по седмица

Да знаете формата на възстановяването предварително премахва по-голямата част от страха от него, защото почти всяко тревожно нещо, което се случва, е в очаквания списък.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете всички.

Работа и какво да кажете на работодателя си

Две седмици отпуск е реалистичната цифра за офисна работа и три до четири за всичко физическо, а най-честата грешка е да се запази една седмица и после да се преговаря с работодател, докато седите върху жива рана. Запазете двете седмици. Шофирането се връща, щом аварийно спиране не би ви накарало да трепнете, което идва около края на втората седмица. Летенето получава свой отговор по-надолу.

Една инструкция стои над всички останали и постоянно се пренебрегва. Не спирайте омекотителя на изпражненията, когато започнете да се чувствате по-добре. Твърдо изпражнение, минаващо през зарастващи рани през третата седмица, унищожава две седмици възстановяване за около четири секунди и това е най-честата причина някой да се обади на хирург със сълзи. Шест седмици слабително е стандартът, а две седмици не са.

Какво може да се обърка

Сериозните проблеми след тази операция са редки и си заслужава да бъдат разпознати рано, а трите, които имат значение, идват в разпознаваеми моменти.

Времето ви казва кой от тях е.

Задържането и защо мястото му е тук

Всяка процедура за хемороиди работи на сантиметър или два от мускулите, които държат ануса затворен, и всички те носят известен риск за контрола, докато леките и временни промени са чести след ексцизионна операция и отзвучават в рамките на шест месеца при огромното мнозинство. Числата, които би трябвало да накарат всекиго да се замисли, идват от дългосрочните данни за степлерната операция, където 39,1 процента от пациентите съобщиха за нарушено задържане на дванайсетата година и 38,2 процента съобщиха за тенезми. Дали тези числа принадлежат на операцията, или на хемороидалната болест, която я е предхождала, не може да бъде решено от ретроспективно проучване и самата тази несигурност е аргумент въпросът да бъде третиран сериозно предварително. Питайте, преди да изберете.

Тази таблица също се превърта настрани на тесен екран. Плъзнете я, за да стигнете до всяка колона.

Да направите това в Истанбул

Болничните страници се превръщат в реклами точно в този момент, затова ето двете неща, които трябва да бъдат казани първи, от които по-важното е, че ексцизионната хемороидектомия и дългият полет се съчетават зле, защото най-тежките дни падат между третия и десетия и никой не иска да ги прекара в самолет или в хотелска баня. И значителен брой хора, които ни пишат, описвайки хемороиди, след преглед се оказва, че се нуждаят от петминутно лигиране с ластик или от лечение на фисура, което никоя клиника не може да установи от имейл.

Какво да изпратите и какво получавате в отговор

Изпратете описание на това какво прави подутината, дали се прибира сама, дали я прибирате вие, или остава навън, и изпратете какво вече е било опитано и колко дълго, включително фибри, слабителни, кремове и всяко предишно лигиране. Изпратете възрастта си, всеки резултат от колоноскопия, всеки проблем с контрола върху газовете или изпражненията и всяка акушерска анамнеза, където е уместно, и един от нашите хирурзи го прочита и отговаря писмено, без такса, като назовава степента, която предполагаме, и от какво се нуждае тази степен. Там, където разумният отговор е лигиране, което бихте могли да направите близо до дома си с далеч по-малко усилия, отговорът казва точно това и не предлага дата.

Никой не бива записван за операция въз основа на имейл. Прегледът при пристигане решава процедурата, а когато той покаже нещо различно от подсказаното в кореспонденцията, планът се променя същата сутрин и цената се променя с него. Клиника, която потвърждава и операцията, и цената, преди да ви е видяла, гадае поне за едното от двете.

Планът за планирана операция

Шест до седем нощувки е честната цифра за тази операция, което е по-дълго от посоченото на повечето болнични страници и отразява къде наистина пада болката, докато лигирането с ластик не изисква никакъв престой извън самия преглед. Планирайте цялата седмица в бюджета. Няколко неща, които иначе би трябвало да бъдат уреждани отделно, идват като част от пътя на пациента. Работим на седем езика, без да се налага да се ангажира преводач, а именно английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, и всичко извън този списък се урежда предварително. Един координатор приема първото ви съобщение, остава с вас до изписването и продължава да отговаря в WhatsApp, след като се приберете у дома, където снимка на раните се преглежда същия ден и писмено проследяване се изпраща на шестата седмица. Придружител спи в стаята на легло, осигурено от отделението. Хотелските нощувки и летищните трансфери се резервират, преди да кацнете. Писмо покана за кандидатстване за виза излиза от нашия офис около десет дни преди полета. Храната идва халал, вегетарианска или съобразена с диабет, а на етажа на отделението има молитвена стая. За цената не публикуваме числа, защото тя зависи от степента, от това колко хемороида се премахват, от това дали външен компонент и кожни гънки се третират едновременно и от това дали е необходима нощувка в отделението, а число, посочено преди някой да ви е прегледал, е число, което ще се промени.

Въпроси, които ни задават, често задавани въпроси за операцията на хемороиди

Източници

1. Watson AJM, Hudson J, Wood J, et al. Comparison of stapled haemorrhoidopexy with traditional excisional surgery for haemorrhoidal disease (eTHoS), a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10058):2375-2385.
2. Lumb KJ, Colquhoun PHD, Malthaner RA, Jayaraman S. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(4):CD005393.
3. Brown S, Tiernan J, Biggs K, et al. The HubBLe Trial, haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for symptomatic second and third degree haemorrhoids, a multicentre randomised controlled trial and health economic evaluation. Health Technol Assess. 2016;20(88):1-150.
4. Dekker L, Han-Geurts IJM, Rørvik HD, van Dieren S, Bemelman WA. Rubber band ligation versus haemorrhoidectomy for the treatment of grade II to III haemorrhoids, a systematic review and meta analysis of randomised controlled trials. Tech Coloproctol. 2021;25(6):663-674.
5. Sturiale A, Fabiani B, Menconi C, et al. Long term results after stapled hemorrhoidopexy, a survey study with mean follow up of 12 years. Tech Coloproctol. 2018;22(9):689-696.
6. Kim JS, Vashist YK, Thieltges S, et al. Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan Morgan hemorrhoidectomy in circumferential third degree hemorrhoids, long term results of a randomized controlled trial. J Gastrointest Surg. 2013;17(7):1292-1298.
7. Alshreef A, Wailoo AJ, Brown SR, et al. Cost effectiveness of haemorrhoidal artery ligation versus rubber band ligation for the treatment of grade II to III haemorrhoids. Pharmacoecon Open. 2017;1(3):175-184.