Хепатектомия - резекция на черния дроб

Безплатна консултация

Изпратете файловете от образните изследвания и кръвните тестове за съсирване и чернодробна функция

Това, от което хирургът се нуждае, за да планира резекция, са самите образни изследвания, защото операцията се изгражда около това кои съдове засяга лезията. Изпратете КТ или МРТ като файлове, билирубина, албумина, INR и броя на тромбоцитите, резултатите за хепатит, ако ги имате, всяко биопсично заключение и списък на лекарствата си, включително всичко, което разрежда кръвта. Обратно получавате описание на операцията, която би била предложена, колко дълго би продължила, дали се планира интензивно отделение и колко нощи в болничното отделение да очаквате. Прегледът не струва нищо и не ви задължава с нищо.

Причините, поради които се прави

Ракът е причина за повечето хепатектомии и голяма част от литературата по темата приема, че това е единствената причина. Не е така. Значително малцинство от тези операции се правят при хора, които изобщо нямат рак, и разговорът с тези пациенти е различен, защото операцията трябва да се оправдае спрямо това проблемът просто да бъде оставен така.

Хепатоцелуларният аденом е най-ясният пример. Тези образувания се държат доброкачествено, срещат се предимно при жени, имат връзка с противозачатъчните таблетки и се отстраняват, когато нараснат над около 5 см или когато се появят при мъж, заради рисковете от кървене и от злокачествена промяна. Големият хемангиом е обратният случай и се оставя, тъй като е безвреден, а операция се запазва за такъв, който причинява истински оплаквания или расте бързо. Фокалната нодуларна хиперплазия почти никога не се отстранява, щом диагнозата е сигурна. След това идват причините, които нямат нищо общо с тумори. Ехинококова киста, при която медикаментозното лечение е било неуспешно. Камъни и стриктури в каналите в една част на черния дроб, които причиняват повтарящи се инфекции, които не отзвучават. Травма, при която разкъсан черен дроб трябва да бъде овладян. Болест на Каroli, засягаща един лоб. И донорство от жив донор, при което здрав човек дава част от черния си дроб на друг и преминава точно през тази операция без никаква полза за себе си.

Техническите стъпки по-долу остават същите при всички тези случаи. Това, което се променя, е обемът риск, който хирургът и пациентът ще приемат, когато алтернативата е проблемът просто да бъде оставен така.

Двете седмици преди

По-голямата част от това, което определя как ще протече тази операция, вече се е случило, докато стигнете до стаята за анестезия.

Кръворазреждащите лекарства се спират по схема, която зависи от конкретния медикамент, и това е единственото нещо, което пациентите най-често бъркат, когато се организират от друга държава. Клопидогрел и по-новите перорални антикоагуланти имат различни срокове, аспиринът често се продължава, а указанието трябва да дойде от екипа, който ще оперира, никога от общо правило. Лекарствата за диабет се коригират. Желязо се включва там, където хемоглобинът е нисък, тъй като да дойдете анемични за операция с реален риск от кръвопреливане е решим проблем, който твърде често не се решава. Спирането на тютюнопушенето има по-голямо значение тук, отколкото повечето пациенти очакват, защото най-честото усложнение през първата седмица изобщо не е в корема. Основата на десния бял дроб колабира под болезнен разрез в горната част на корема и пушачите получават това много по-често. Целете се в четири седмици и приемете всеки период вместо никакъв. Алкохолът се спира напълно, а когато черният дроб вече е увреден, това не е препоръка.

На храненето се обръща внимание, което изненадва хората. Загубата на тегло и ниският албумин преди операция предсказват лошо възстановяване след нея, а звената, които работят по съвременни протоколи, ще отделят две седмици за укрепване на човека, вместо да оперират по график. Оценката от физиотерапевт и дихателните упражнения се преподават преди операцията, докато още можете да се съсредоточите, защото пациент, който вече е упражнявал, може да го прави и когато го боли. Нищо драматично не се случва в нощта преди. Без подготовка на червата, която не е необходима при чернодробна хирургия. Бистри течности до няколко часа преди, а в повечето звена въглехидратна напитка вместо дълго гладуване. Кръв се кръстосва и се държи в готовност. Ще се срещнете с анестезиолога и си струва да го попитате направо за епидуралната или нервния блок, защото начинът, по който се овладява болката, определя колко рано ще ходите и колко добре ще работят белите ви дробове.

Операцията, стъпка по стъпка

Три до шест часа, според това колко черен дроб се отстранява и дали достъпът е отворен или лапароскопски. Следващото описва последователността при отворена резекция, тъй като това е вариантът, който повечето пациенти си представят, когато питат какво ще се случи с тях.

Когато операцията се прави през лапароскопски или роботични портове, всяка една от тези стъпки пак се случва. Различават се инструментите и разрезът.

Как се контролира кървенето

Приблизително една четвърт от всичко, което сърцето изпомпва, отива към черния дроб през две отделни системи и се оттича в най-голямата вена в тялото. Кръвозагубата по време на разделянето е най-силният единичен предиктор за това как ще протече останалата част от възстановяването, затова голяма част от майсторството при тази операция е насочено към предотвратяването ѝ, а не към лекуването ѝ.

Две техники вършат по-голямата част от работата и двете са изследвани по-строго, отколкото пациентите биха предположили.

Втората техника поддържа ниско налягане във вените, докато черният дроб се срязва, така че срезната повърхност да кърви по-малко. Анестезиолозите постигат това от десетилетия чрез ограничаване на течностите и то работи. То също така създава безпокойство у анестезиолозите, защото пациент с ограничени течности може да стане нестабилен.

Това допускане вече е проверено при лапароскопска и роботична хирургия, където налягането на газа в корема и без това потиска кървенето. При рандомизиране на 112 пациенти към ниско венозно налягане или никаква намеса върху него изследователите установяват еднаква кръвозагуба и в двете групи, еднакви усложнения и по-малко хемодинамична нестабилност в групата без намеса. За минимално инвазивните резекции старото правило изглежда не важи и звената го изоставят.

Въпросът за дрена

Почти всяко описание на тази операция за пациенти споменава две тръбички, излизащи от корема, една под диафрагмата и една под черния дроб, поставени, за да отвеждат кръв и жлъчка. Разсъждението звучи очевидно. Свежата чернодробна повърхност просмуква, затова дайте на течността къде да отиде и ще откриете изтичане рано и ще предотвратите събиране.

Проверено както трябва, това разсъждение не издържа.

Дренът все още има своето място в определени ситуации и всички те са преценки, правени в операционната, а не решения, взети предварително.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Това, което никоя от тези ситуации не описва, е поставянето на дрен при всеки пациент, защото така е прието.

Затова е редно да попитате преди операцията си. Не за да спорите с отговора, а защото хирург, който може да каже защо дренира или не и може да посочи доказателствата, ви казва нещо за това как ще се вземат решенията за останалата част от грижите за вас.

Събуждането и какво е свързано с вас

Събуждате се в стаята за възстановяване и оттам отивате в интензивно отделение или звено за интензивно наблюдение за първата нощ, понякога за две след голяма резекция. Това отразява нуждата от наблюдение, а не някакъв признак, че нещо не е наред, и близките трябва да бъдат предупредени предварително, защото видът на човек в интензивно отделение след планова операция плаши хората, на които не е казано да го очакват.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Назогастрална сонда вече не се поставя рутинно и се маха в края на операцията там, където изобщо е използвана. Кислородната маска остава за първия ден или малко повече.

Ден по ден в отделението

Съвременните чернодробни звена работят по протоколи за ускорено възстановяване, а практическото значение на този израз е, че почти нищо не ви се отнема, тъй като пиете в деня на операцията, храните се на следващия ден и се очаква да станете от леглото и да ходите рано. Почивката в леглото не е част от лечението. Първия ден сядате и изминавате кратко разстояние, пиете на глътки и после повече и започвате дихателните упражнения, които сте упражнявали предварително. Втория ден се местите в отделението, ходите повече, а катетърът и венозният път на шията се махат. Третия ден епидуралната се заменя с таблетки и се храните нормално, а кръвните изследвания, вземани всяка сутрин, започват да разказват ясна история. Четвъртия и петия ден билирубинът и съсирването се нормализират, вие ходите по коридора по няколко пъти и разговорът се насочва към изписване. Между петия и осмия ден, според обема на резекцията и според това дали е била отворена или лапароскопска, си тръгвате за вкъщи.

Пациентите разбират най-малко тези ежедневни кръвни изследвания и трябва да питат за тях най-много. Билирубинът и времето на съсирване са начинът, по който останалият черен дроб докладва за себе си, тенденцията значи много повече от която и да е единична стойност и и двете се покачват през първия ден или два след голяма резекция, преди да спаднат. Билирубин, който продължава да се покачва на третия и четвъртия ден, заедно със съсирване, което остава нарушено, е картината, която екипът търси, и ранното ѝ откриване е причината кръв да се взема всяка сутрин, а не през ден.

Болката е силна през първите няколко дни и после отшумява по-бързо, отколкото повечето хора очакват. Усеща се при разреза и често във върха на дясното рамо, което е отразена болка от диафрагмата и плаши пациентите, които не са били предупредени за нея.

За какво следи екипът

Четири неща, в реда, в който обикновено се появяват.

През първите дни

Кървенето се проявява през първите часове чрез спадащо кръвно налягане, учестяващ се пулс, хемоглобин, който пада при последователни изследвания, или кръв в дрен, където е бил поставен. Случва се рядко и се лекува с връщане в операционната или понякога чрез запушване на съда от рентгенолог.

Белодробните проблеми идват след това, около втория или третия ден, когато основата на десния бял дроб колабира под болезнен разрез и после се инфектира. Белодробните проблеми са на първо място сред усложненията на тази операция и са също така най-силно повлияни от неща във ваш контрол, а именно спиране на тютюнопушенето, изпълняване на дихателните упражнения, приемане на обезболяващите, за да можете да дишате дълбоко, и ставане от леглото.

От края на първата седмица

Изтичането на жлъчка се появява от третия ден до края на втората седмица. Жлъчка, изтичаща от малки канали на срезната повърхност, се събира и причинява болка, температура и повишени възпалителни показатели, а се потвърждава с образно изследване и се лекува чрез поставяне на дрен в колекцията от рентгенолог. Повечето отзвучават за дни до седмици. Изтичане от голям канал изисква ендоскопски стент или операция и е рядко.

Чернодробната недостатъчност стои зад всичко останало в оценката и се проявява като жълтеница, която се задълбочава, вместо да отшумява, съсирване, което не се коригира, течност, събираща се в корема, и обърканост. След правилно оценена резекция тя е рядка. Смисълът от предварителното измерване на остатъчния обем е именно това да остане така.

Освен тези четири важат и обичайните рискове на голямата коремна хирургия, а именно инфекция на раната, тромби в краката или белите дробове и херния на разреза месеци по-късно.

Първите три месеца

Умората преобладава и изненадва хората, които са се подготвили за болка. Черен дроб, който се възстановява, върши метаболитна работа, а четири до шест седмици нужда от следобеден сън са нещо нормално, а не признак за проблем.

1. Ходете всеки ден и увеличавайте разстоянието, вместо да почивате, докато се почувствате по-добре, защото загубата на форма след голяма операция е реална и се обръща с движение.
2. Никакъв алкохол, докато не ви бъде казано друго, и никакъв парацетамол над написаната доза, която ви е дадена, тъй като останалият черен дроб метаболизира всичко през по-малко тъкан от преди.
3. Яжте малко и често. Апетитът се връща неравномерно и пълноценното хранене е трудно в продължение на няколко седмици.
4. Нищо тежко шест седмици и никакво натоварване на коремните мускули три месеца, което предпазва разреза от превръщане в херния.
5. Правете кръвните изследвания, които екипът ви иска, на интервалите, които е определил, и изпращайте резултатите обратно, вместо да ги подреждате в папка.

Шеста до дванадесета седмица

Правилото за връщането зад волана не е дата. Тестът е дали можете да натиснете спирачния педал силно, без да трепнете или да се поколебаете, а след отворен разрез това идва по-късно, отколкото след лапароскопски портове. Офис работата обикновено става възможна по същото време. Всичко физическо изчаква до третия месец.

Черният ви дроб изпреварва вас самите. По-голямата част от обема се възстановява в рамките на три месеца, а изследване година по-късно изглежда съвсем различно от направеното преди операцията, което е факт, за който вашият собствен рентгенолог трябва да бъде уведомен, преди да напише заключение.

Колко дълго оставате

Три до четири седмици в страната при неусложнена резекция, а сметката е по-лесна за приемане, щом я видите.

Ето къде отиват дните.

1. Четири до шест дни оценка, която включва специализираните образни изследвания на черния дроб и волуметрията, пълния панел за чернодробна функция, изследване за хепатит, анестезиологичен преглед и мултидисциплинарното обсъждане.
2. Един ден за операцията, с първата нощ в интензивно отделение или звено за интензивно наблюдение.
3. Още четири до седем нощи в отделението след лапароскопска резекция или седем до дванадесет след отворена или разширена.
4. Седмица до десет дни наблизо след изписването, които обхващат проверката на раната, обсъждането на хистологията и кръвните изследвания, които потвърждават, че останалият черен дроб работи.

Летенето се разрешава около третата седмица и по-късно след голяма резекция или когато дренът още е на място. Преди това трябва да е вярно следното, зараснала рана, билирубин, който е нормален или ясно спадащ при последователни изследвания, без температа, без недренирана колекция и писмен план за предпазване от тромби по време на полета.

Устоявайте на изкушението да си тръгнете на десетия ден, защото се чувствате добре. Изтичането на жлъчка, усложнението, което най-вероятно връща международния пациент в болница, която никога не е виждала неговата операция, се появява най-често през втората седмица, а доброто самочувствие на десетия ден предсказва много малко за четиринадесетия.

Какво определя цената

Една дума, хепатектомия, обхваща както клиновидна резекция през лапароскопски портове за деветдесет минути, така и разширена резекция със съдова реконструкция, която заема операционна през по-голямата част от деня. Седем неща променят общата сума.

1. Колко черен дроб се отстранява, тъй като времето в операционната, персоналът и кръвта в готовност нарастват с него.
2. Достъпът, защото роботичните и лапароскопските платформи носят разходи за инструменти за всеки случай, а отворената хирургия не носи.
3. Кое устройство за разделяне се използва и колко ушиватели или запечатващи касети изразходва операцията.
4. Дали се планира интензивно отделение за една нощ или за няколко, което след времето в операционната обикновено е най-голямата единична променлива в офертата.
5. Кръвни продукти, държани в готовност за всеки случай и преливани при малцинство от пациентите.
6. Дали трябва да се реконструира съд или жлъчен канал, което удължава всичко след това.
7. Хистологията на препарата, включително всякакви молекулярни изследвания, които насочват последващото лечение.

Вашето собствено състояние влияе също толкова, колкото и операцията, чрез цироза, диабет, сърдечно и белодробно заболяване, затлъстяване, анемия, кръворазреждащи лекарства, предишни коремни операции и лошо хранене, всяко от които повишава вероятността за по-дълъг престой и за грижи, които никой не е предвидил в бюджета.

Публикуван пакет за тази операция обикновено включва посрещане от летището, изследванията преди приемане, хонорара за хирурга и анестезиолога, определен брой дни в операционната и отделението, превод, нощувки в хотел за вас и един придружител и прегледите преди заминаване. Извън него почти винаги остават самолетните билети, пътническата застраховка, всяка нощ над посочения брой, непланираните интензивни грижи, кръвните продукти над определено количество, каквото струва лечението на усложнение и всяка форма на лекарствена терапия. Прочетете изключенията преди включеното, защото точно там офертата или издържа, или се разпада. Пет въпроса превръщат рекламна цифра в оферта. Коя резекция предполага сумата, назована по сегменти. Колко нощи в интензивно отделение са включени и колко струва допълнителна нощ. Включени ли са кръвните продукти или се таксуват отделно. Какво се случва финансово, ако изтичане на жлъчка ви задържи тук две седмици повече и изисква рентгенолог да постави дрен. И дали хистологията на препарата, включително молекулярните изследвания, е вътре в сумата.

Никоя оферта не значи нищо, докато хирург не е прегледал образните ви изследвания и не е назовал операцията. Този преглед не струва нищо.

Проследяване след връщане у дома

Този, който ви е оперирал, трябва да ви предаде писмен план, а не само епикриза, и двете не са един и същ документ. Нужни са ви оперативният протокол, в който са назовани отстранените сегменти и е описано какво е реконструирано, пълното хистологично заключение, волуметрията, образните изследвания на диск, графикът на кръвните изследвания с реалните интервали, указанията за грижа за раната и името и данните за връзка с човек тук, който ще отговори на съобщение. Поискайте всичко това на английски, съберете го, преди да напуснете сградата, и проверете дали хистологията е приложена, а не само спомената, защото резюме, в което пише, че резултатите са обсъдени с пациента, не струва нищо за лекар в друга държава, който се опитва да планира какво следва.

Кръвните изследвания продължават и след като отлетите. Чернодробната функция и съсирването се проверяват на интервали, определени от вашия екип, по-често през първия месец, а резултатите трябва да стигат обратно до хирурга, който е оперирал, вместо да стоят в папка у дома. Билирубин, който пълзи нагоре шест седмици по-късно, значи нещо и значи нещо само за човек, който знае какво е отстранено. Наблюдавайте разреза месеци, а не седмици. Инцизионната херния след операция в горната част на корема обикновено се появява между шест месеца и две години като меко изпъкване, което става очевидно при кашлица или изправяне, и подлежи на оперативно поправяне, но поправянето е по-лесно, докато е малка. Съобщете за ново изпъкване, вместо да чакате да го споменете на годишен преглед.

Свържете се директно с екипа тук при пожълтяване на очите или кожата, температура, коремна болка, която се влошава, вместо да отшумява, подут корем, необичайна сънливост или обърканост или рана, която се отваря или секретира. Съобщение със снимка отговаря на повечето въпроси в рамките на часове, а тези, на които не може да отговори, ви насочват към лекар наблизо с ясно указание, а не с догадка.

Често задавани въпроси за хепатектомията