Херния на диска - операция при дискова херния

Безплатна консултация

Изпратете ЯМР и разберете дали този диск изобщо се нуждае от операция

Прегледът не струва нищо и не ви обвързва с нищо. Изпратете ЯМР на лумбалния отдел, по възможност образите и заключението на рентгенолога, бележка кога е започнала болката в крака и дали се подобрява или влошава, списък на обезболяващите и инжекциите, които вече сте опитали, и описание на всяка слабост, изтръпване или промяна в уринирането. Хирург по гръбначна хирургия го прочита и ви казва дали операцията е оправдана сега, дали изчакването е по-добрият план и коя техника би подхождала на хернията на вашия скенер.

Две от три се смаляват сами

Дисковата херния не е трайно увреждане. Мекото ядро на диска преминава през разкъсване във външния му пръстен, изместеният фрагмент притиска нервен корен и тялото започва да третира този фрагмент като чужда тъкан и да го разгражда. Имунните клетки навлизат. Фрагментът губи вода, смалява се и се резорбира. Мета-анализ в Pain Physician, обединяващ единадесет кохортни проучвания, определя общата честота на спонтанна резорбция на 66,7 процента, което означава, че две от всеки три хернии изчезват от скенера, без някой да ги оперира, и читателят, който разбира този факт, след това чете всяка хирургична препоръка по различен начин.

Болката следва същата крива. Ишиасът от свежа херния се подобрява без операция при голямото мнозинство хора в рамките на шест до дванадесет седмици. Нито един отговорен хирург не оперира крак, който е започнал да боли миналия вторник.

Две рандомизирани проучвания определят какво носи операцията. През 2007 г. The New England Journal of Medicine публикува нидерландско проучване с 283 пациенти, които са търпели тежък ишиас шест до дванадесет седмици, разпределени на случаен принцип към ранна микродискектомия или към продължително консервативно лечение с операция, оставена в резерв. Болката в крака отзвучава значително по-бързо в хирургичната група, а усещането за възстановяване идва също по-бързо, с коефициент на риск 1,97. На една година вероятността за възстановяване е 95 процента и в двете рамена. Тридесет и девет процента от консервативната група дотогава са преминали към операция, средно на деветнадесетата седмица. Прочетете тези числа внимателно и размяната става ясна. Ранната операция не променя къде ще стигнете на дванадесетия месец. Тя променя каква част от тази година прекарвате в болка, а за някой, който не може да работи, не може да спи и не може да изседи едно хранене, няколко месеца тежък ишиас не са дребно нещо, което да понесе отново.

SPORT, американското проучване, публикувано в JAMA през 2006 г., включва 501 пациенти и се сблъсква със същата честна трудност. Половината от хирургичното рамо и почти една трета от неоперативното рамо преминават от едната група в другата, така че сравнението по намерение за лечение не може да установи превъзходство в нито една посока. И двете групи се подобряват съществено в продължение на две години.

И двете проучвания се спират на шест седмици. Какво се предполага, че съдържат тези шест седмици, получава далеч по-малко внимание и много голяма част от пациентите пристигат в хирургичния кабинет, след като са ги прекарали, без да правят нищо. Правилното консервативно лечение на ишиас означава обезболяване, достатъчно силно, че пациентът да спи и да се движи, което често означава повече от парацетамол и предупреждение за пристрастяване. Означава физиотерапия от човек, който вече е лекувал радикулерна болка, работещ върху движението и натоварването вместо върху масажа. Означава да останете активни в рамките на болката, тъй като лежането в леглото влошава ишиаса и го е влошавало във всяко проучване, което го е проверявало. А при пациент със силна болка често означава инжекция със стероид около нервния корен, която успокоява възпалението около притиснатия корен и печели време на диска да се резорбира. Някой, който е преминал и през четирите и все още го боли на дванадесетата седмица, наистина е изчерпал консервативното лечение. Някой, на когото са предписали ибупрофен и са му казали да почива, не е. Операцията на втория човек лекува липсата на грижа вместо диска.

Така че операцията остава планова за голямото мнозинство. Вместо това работата я върши времето и то работи.

Какво не решава ЯМР

Пациентите пристигат убедени от своя скенер и речникът на заключението върши по-голямата част от това убеждаване. Екструзия, секвестрация, тежко стеснение на форамена. Всяка от тези фрази звучи като произнесена присъда, а не като описание на мека тъкан, която тялото вече е започнало да разглобява. Рентгенолозите пишат за хирурзи, в стил, създаден за точност, и никога за успокоение, и пациент, който чете този език в полунощ без клиницист до себе си, със сигурност ще заключи, че гръбначният му стълб се разпада. Не се разпада. Същото заключение за същия диск, прочетено на глас от хирург, който след това преглежда крака и обяснява коя от тези находки има нещо общо със симптомите, се превръща в далеч по-малък проблем за около четири минути, а разликата между писменото заключение и клиничната картина е мястото, където живеят много ненужна тревожност и известно количество ненужни операции.

Скенерите и симптомите съвпадат по-малко, отколкото пациентите очакват. Издувания на дискове се виждат на ЯМР на хора изобщо без болки в гърба, в дялове, които нарастват постоянно с възрастта, и хирург, който оперира образ, а не пациент, понякога ще отстрани фрагмент от диск, който никога не е бил проблемът. Това, което решава операцията, е кракът. Накъде върви болката, кои мускули са отслабнали, кой рефлекс е изчезнал и дали нивото на хернията на скенера съвпада с нерва, за който прегледът казва, че е в беда.

Помолете всеки хирург, който предлага операция, да назове нервния корен и да обясни как вашите симптоми се свързват с него.

Болката само в гърба е другият капан. Дискектомията е операция за болка в крака и лекува ишиаса далеч по-добре, отколкото болния гръб, което пациентите откриват след това, когато кракът е добре, а лумбалната болка, която също са споменали, почти не е помръднала. Всеки, чието основно оплакване е централна болка в кръста без ясен ирадииращ модел, заслужава разговор защо дискектомията може да го разочарова, преди някой да запази място в операционната.

Четири ситуации, в които операцията е правилният избор

Срещу двете трети, които отзвучават, четири групи пациенти се справят по-добре в операционната, отколкото извън нея, и при тези четири операцията е добра, с висока честота на облекчение.

Синдром на конската опашка. Една много голяма централна херния притиска целия сноп нерви в долната част на гръбначния канал. Дисковата хирургия има една истинска спешност и тя тече по часовник, измерван в часове.

Прогресираща слабост. Стъпало, което е започнало да увисва, прасец, който не може да повдигне тялото на пръсти, четириглав мускул, който поддава по стълбите. Слабост, която се влошава седмица след седмица, е нерв, който губи спора, и операцията тук се насрочва за дни, вместо да се обсъжда месеци, защото възстановяването на двигателната функция след дълга компресия е по-бавно и по-непълно от възстановяването след кратка.

Ишиас, който не е помръднал за шест до дванадесет седмици. Упоритият ишиас вкарва в операционния график повече хора от всички останали показания, взети заедно, и нидерландското проучване изследва точно тази ситуация. Шест седмици правилно консервативно лечение означава истинска физиотерапия, адекватно обезболяване и, в тежките случаи, инжекция около нервния корен. Шест седмици надежда не се броят. Когато това е направено и кракът все още боли достатъчно, за да управлява живота на пациента, микродискектомията съкращава съществено оставащото страдание. Уговорка, която си струва да се каже на глас, защото клиниките, които гонят хирургичен обем, рядко я споменават. Пациентите, които стигат до дванадесет месеца без операция, в крайна сметка се справят също толкова добре, така че всеки, който усеща как болката отслабва месец след месец, има пълно основание да продължи да изчаква.

Рецидивираща херния на същото ниво. Пациентите, при които един пристъп вече е отзвучал, а след това се появява нова херния на същия диск, обикновено получават предложение за операция по-рано втория път.

Микродискектомия от начало до край

Микродискектомията отстранява фрагмента, който притиска нерва, и оставя останалата част от диска на мястото ѝ. Нищо не се споява, нищо не се заменя и гръбначният стълб запазва цялата си подвижност. Разбирането на това едно изречение премахва по-голямата част от страха, който пациентите носят към тази операция, защото думата гръбначна хирургия извиква представа за пръти, винтове и година рехабилитация, а това е съвсем друг порядък намеса.

Ето какво се случва. Пациентът заспива под обща анестезия и се обръща по корем. Отваря се разрез от два до три сантиметра над засегнатото ниво, мускулът се отмества, вместо да се реже, и се отстранява малко прозорче кост в края на ламината, за да се открие нервният корен. От този момент нататък хирургът работи през операционен микроскоп, откъдето идва и микро в името. Нервният корен се повдига внимателно встрани, хернираният фрагмент под него се изважда, хирургът проверява дали коренът вече се движи свободно и раната се затваря на пластове над нерв, който за първи път от месеци е престанал да бъде притискан. От един до два часа от първия разрез до последния шев.

Пациентите ходят в същия ден.

Две неща от това описание си струва да се уточнят, защото пациентите чуват гръбначна хирургия и си представят нещо съвсем различно. Първото е, че не се отстранява нищо освен свободния фрагмент и малко дисков материал непосредствено зад него, така че дискът продължава да върши работата си на разделител, а ставата продължава да се движи. Второто е, че малкото прозорче кост, взето от края на ламината, не отслабва гръбначния стълб по никакъв начин, който пациентът някога ще забележи, и се отстранява, за да даде на хирурга място да работи около нерва, а не за да промени механиката на сегмента. Нищо не се закрепя за нищо. Не се поставя метал. Пациент, който е чел за спондилодеза, кейджове и винтове, докато е чакал прегледа си, може да остави всичко това настрана, тъй като нищо от него не принадлежи на тази операция.

Болката в крака често изчезва в момента, в който анестезията отшуми, което е най-впечатляващото в тази операция и причината удовлетворението след добре подбрана дискектомия да е толкова високо. Гърбът около разреза боли една или две седмици. Тази болезненост идва от мускула.

Публикуваните турски пакети определят престоя в отделението на една до две нощувки за микродискектомия, като някои посочват три или четири, когато случаят е по-сложен.

Ендоскопска срещу отворена

Ендоскопската дискектомия достига до същия фрагмент през тръба с диаметър около осем милиметра, водена от камера, често под местна упойка със седация. Маркетингът около нея е шумен. Доказателствата се четат по-тихо и по-интересно.

Четиринадесет проучвания, обединени в Spine през 2021 г., сравняват перкутанната трансфораминална ендоскопска дискектомия с отворената микродискектомия и намират доказателства с умерено качество за липса на разлика в болката в крака на три до шест месеца или на дванадесет, както и липса на разлика във функционалното състояние в същите моменти. И двете операции изваждат фрагмента и двете освобождават нерва.

Усложненията са мястото, където двете техники се разделят, и картината реже в двете посоки. Мета-анализ от 2022 г. в World Neurosurgery, обединяващ шест рандомизирани проучвания, съобщава обща честота на усложненията от 5,5 процента за напълно ендоскопската дискектомия срещу 10,4 процента за отворената дискектомия или микродискектомия, с отношение на риска 0,55. Нараняването на дурата, тоест разкъсване на обвивката около нервите, е значително по-рядко при ендоскопския подход. Кохортните данни в същата статия сочат в обратната посока по три показателя, като преходната дизестезия, неприятно парещо изтръпване в крака, е почти четири пъти по-честа след ендоскопска операция, остатъчните фрагменти са оставени повече от пет пъти по-често, а повторната операция е около един път и половина по-честа.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Как да прецените дали един хирург е в правилния край на тази крива на обучение? Попитайте направо и попитайте с числа. Колко ендоскопски дискектомии е извършил този хирург. Колко през последните дванадесет месеца, тъй като техника, научена през 2016 г. и използвана два пъти годишно оттогава, не е техника, която някой е запазил. Какъв дял от дисковите му случаи се правят ендоскопски, защото хирург, който преминава към отворена операция в половината от тях, ви казва нещо полезно. И какво става, ако фрагментът не може да бъде достигнат през тръбата, тъй като отговорът е преминаване към отворена микродискектомия под същата анестезия, а хирург, който казва това открито, е хирург, който го е предвидил. Нито един от тези въпроси не е неучтив. Всяко отделение, което върши много такава работа, отговаря на тях без колебание, а колебанието само по себе си е отговор.

Позиция по въпроса, тъй като някой трябва да я заеме. И двете операции работят. Техниката има далеч по-малко значение от това кой хирург я държи, ендоскопската хирургия има дълга крива на обучение и числата за остатъчните фрагменти показват какво се случва в грешния ѝ край, а пациент, който избира между много опитен хирург с отворена техника и случаен ендоскопист, трябва всеки път да избере опита.

Шестте седмици, които имат значение

Възстановяването тук е бързо по стандартите на гръбначната хирургия и рискът е обратен на този, който хората очакват. Пациентите се чувстват толкова по-добре толкова бързо, че правят твърде много през втората седмица и се връщат назад.

Дни от първи до седми

Ходенето започва в рамките на часове след събуждането. Физиотерапевтът показва ставането и лягането в леглото без усукване и показва стълбите. Обезболяващите се намаляват от силните в рамките на няколко дни. Седенето е движението, което трябва да се дозира през тази първа седмица, защото седналият лумбален гръбнак натоварва оперирания диск повече от стоенето прав или лежането, и двадесет минути наведнъж е работната граница.

Седмици от втора до шеста

Навеждането, вдигането и усукването остават извън списъка шест седмици, докато разкъсването във външния пръстен на диска се запечата, и точно това разкъсване е причината ранен рецидив да се случва на хора, които са вдигнали куфар през третата седмица. Разстоянието при ходене нараства от няколкостотин метра до няколко километра. Работата на бюро се подновява между втората и четвъртата седмица при много пациенти, първоначално на непълен работен ден, със стол, който поддържа лумбалната извивка, и правило за ставане на всеки половин час. Същинската физиотерапия започва около четвъртата седмица и работи върху дълбоките коремни и гръбначни мускули, които са се изключили по време на месеците болка. Шофирането се връща, след като аварийно спиране може да се изпълни без колебание и в организма няма приспиващо обезболяващо, което при повечето хора се случва между втората и четвъртата седмица за автоматична кола и по-късно за ръчна. Летенето, седенето в киносалон, дългите пътувания с кола и всичко останало, което приковава лумбалния гръбнак във флексия с часове, принадлежат към същата категория като седенето и се управляват по същия начин, като се разделят на части.

От шест седмици до три месеца

Ограниченията отпадат на етапи. Плуването, колоезденето и фитнесът се връщат под ръководството на физиотерапевт, тежкият физически труд изчаква до около третия месец, а контактният спорт изчаква по-дълго.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Изтръпване, което надживява всичко останало

Променената сетивност в стъпалото или външната страна на прасеца се задържа с месеци, след като болката е изчезнала, и е последното, което се възстановява, защото притиснатият нерв регенерира външните си влакна бавно. Слабостта следва същия бавен часовник. Увиснало стъпало, което е било слабо три месеца преди операцията, може да се нуждае от година, за да се върне, и може да не се върне напълно, което е най-силният аргумент в цялата тази статия да не се изчаква при прогресираща слабост в очакване на час за скенер.

Рискове, рецидив и втора операция

Обединените рандомизирани данни поставят общите усложнения на 10,4 процента за отворената микродискектомия и 5,5 процента за напълно ендоскопската техника, а голямото мнозинство от това, което стои в тези числа, е леко и временно.

Рецидивът има по-голямо значение за пациентите от всяко друго число тук. Част от диска остава на място след всяка дискектомия, разкъсването във външния му пръстен остава слабо място месеци наред и нов фрагмент излиза през същия отвор при малка част от хората, което е единствената механична причина зад всяко ограничение в шестте седмици след операцията. Той се заявява по същия начин, както първият, с болка в крака, която се връща по същия път, и се случва най-често през първата година. Втората микродискектомия е сравнително проста операция с добри резултати. Повтарящите се рецидиви на същото ниво са това, което тласка хирурга към спондилодеза, а това е много по-голямо решение от онова, с което започна тази статия.

Разкъсванията на дурата, водонепропускливата обвивка, която задържа гръбначномозъчната течност, се възстановяват по време на същата операция и добавят ден или два в легнало положение. Инфекцията на раната е рядка и се лекува с антибиотици. Дълбоката инфекция в дисковото пространство е рядка и сериозна и се проявява като нарастваща болка в гърба седмица или две след операция, която е минала добре.

Нараняването на нервен корен по време на операцията е рядко в опитни ръце.

Белезната тъкан около нервния корен заслужава собствен абзац, тъй като обяснява модел, който плаши хората на деветия месец. Всеки опериран нерв зараства с малко фиброзна тъкан около себе си, а при малък брой пациенти тази тъкан задържа корена достатъчно, за да възпроизведе притъпена версия на първоначалната болка в крака, месеци след възстановяване, което е минало отлично. На скенер изглежда съвсем различно от рецидивираща херния и се държи също съвсем различно, тъй като се появява постепенно, докато рецидивът идва за една нощ. Допълнителната операция влошава белезната тъкан, вместо да я подобри, затова лечението минава през физиотерапия, медикаменти за нервна болка и време. Знанието за това предварително превръща едно плашещо развитие в обяснимо и спира пациента да си запише втора операция, която би го оставила по-назад, отколкото е бил в началото.

Кръвните съсиреци заслужават отделно споменаване за всеки, който лети у дома. Комбинацията от скорошна операция, няколко дни намалено ходене и после дълъг полет в неподвижна седалка е точно наборът от условия, който поражда дълбока венозна тромбоза, и рискът е достатъчно малък, че едва се отбелязва в разговора за съгласие при местен пациент, но достатъчно голям, за да го приеме сериозно пациент, който пътува през граница. Компресивни чорапи за пътуването, каквато и профилактика на съсиреците да предпише хирургът, вода вместо алкохол в самолета и ставане на всеки половин час покриват това. Болка в прасеца с подуване от едната страна или задух с болка в гърдите означават спешно отделение на летището на пристигане, а не такси към дома и изчакване.

После има и изход, който никой не брои за усложнение, а именно операция, която минава отлично и оставя пациента без подобрение. Това се случва, когато болката никога не е идвала от този нервен корен, и се предотвратява в кабинета, а не в операционната, чрез съпоставяне на симптомите със скенера, преди да се приеме операция.

Престой, полет и връщане у дома

Планирайте седем до десет дни в страната. Един или два дни отиват за оценка, кръвни изследвания и преглед от анестезиолог, една до две нощувки в отделението следват операцията, а останалото минава в хотел наблизо, докато хирург не провери раната и не ви разреши да пътувате.

Полетът у дома е частта, която се нуждае от планиране, защото самолетната седалка е най-лошата възможна поза за прясно опериран лумбален диск. Място до пътеката ви позволява да ставате на всеки половин час, а ставането на всеки половин час е указание, а не предложение. Поискайте реда с допълнително място за краката още при резервацията. Компресивните чорапи и каквато профилактика на съсиреците е предписана имат същото значение на този полет, както след всяка операция, а полет над четири часа минава по-добре, разделен с междинно кацане, когато билетът го позволява. Запазете мястото, преди да запазите каквото и да било друго, защото разликата между място до пътеката, което можете да напускате на всеки половин час, и място до прозореца зад наклонен назад пътник при шестчасов полет е разликата между това да се приберете с болка и да се приберете, след като сте заличили седмица зарастване, а авиокомпаниите пускат добрите места рано. Вземете малка възглавница за лумбалната извивка. Дръжте обезболяващите в ръчния багаж с рецептата до тях, тъй като някои от тях предизвикват въпроси на митницата, а отпечатан списък на английски решава тези въпроси за тридесет секунди. Поискайте съдействие от авиокомпанията при качването още при резервацията. Не струва нищо, а влаченето на куфар през терминал през първата седмица заличава две седмици грижа.

Никой не бива да носи сам багажа си у дома след тази операция.

Как протича дистанционната оценка

Болниците в Турция, които работят с международни пациенти, започват по един и същи начин. Координатор получава ЯМР и заключенията, предава ги на отделението по гръбначна хирургия и хирург ги прочита. Обратно трябва да дойде писмено становище, което назовава нивото и нервния корен, препоръчана техника и остойностена оферта, разбита по пера, на език, който четете, преди да се запази каквото и да било. Повечето турски болници не таксуват този преглед.

След като се върнете у дома

Тръгнете си с епикризата, оперативния протокол, в който е посочено оперираното ниво, и следоперативните указания, всичко на английски, и вземете писмено контактния път извън работно време. Дистанционното проследяване след дискектомия не е натоварващо. Снимка на раната на две седмици, бележка за изминаваното разстояние и за това дали болката в крака не се е върнала, и доклад от местен физиотерапевт дават на хирургичния екип всичко необходимо. Уредете физиотерапията у дома, преди да отпътувате, а не след като се приберете, защото четвъртата седмица е моментът, в който трябва да започне, а намирането на физиотерапевт отнема повече време от това на много места.

Отидете на лекар на място още същия ден при връщаща се силна болка в крака, всяка нова слабост, рана, която се отваря или от която изтича течност, температура или описаните по-горе симптоми от пикочния мехур.

Защо две оферти никога не съвпадат

Пет неща движат числото в офертата за дискова операция. Планираната техника е на първо място, тъй като ендоскопските комплекти и консумативи струват различно от процедура, базирана на микроскоп. Броят нива има значение. Две хернии на две нива престават да бъдат една операция. Дали планът е проста дискектомия или дискектомия плюс спондилодеза, което променя числото в пъти. Броят нощувки в отделението. И дали случаят е първа операция или ревизия през белезна тъкан, която отнема повече време и носи по-голям риск.

Факторите от страна на пациента също го движат, по-специално теглото, диабетът, предишна гръбначна операция и всяко състояние, което изисква преглед от специалист преди анестезия.

Нещо друго променя общата сума и клиниките рядко го записват. Офертата допуска операцията, която хирургът очаква да извърши след прочитане на ЯМР, а гръбначните стълбове понякога не са съгласни със своите скенери. Оказва се, че фрагмент е мигрирал зад прешленното тяло отгоре. Белезна тъкан от стара операция отнема час, за да се премине през нея. Втора херния на нивото отдолу, малка на скенера и очевидно симптоматична, щом нервът е открит, трябва да се обработи, докато пациентът вече спи. Нищо от това не е често и всичко от него е достатъчно нормално, че сериозната болница има готов писмен отговор какво се случва с фактурата, когато то настъпи. Вземете този отговор в писмен вид, преди да пътувате. Да питате след това означава разговор, който никой не харесва.

Публикуваните турски пакети за дискова операция покриват самата операция, нощувките в отделението, предоперативните изследвания, медикаментите, корсет, когато се използва такъв, трансферите от и до летището, преводач и контролните прегледи преди отпътуване. Някои включват невромониторинг. Извън пакета остават полетите, застраховката за пътуване, допълнителните нощувки в болницата и лечението на всяко усложнение.

Четири въпроса превръщат рекламното число в истинска оферта. Коя техника допуска то. На колко нива. Включва ли спондилодеза или я изключва. Какво се случва финансово, ако хирургът открие втора херния, след като влезе.

Едно число означава нещо и то идва от хирург, който е прочел вашето ЯМР изследване.

Често задавани въпроси