Хирургия на епилепсията

Безплатна консултация

Изпратете документацията си и разберете дали си струва да се направи оценка

Изпратете списък на всички антиепилептични лекарства, които сте опитвали, с достигнатата доза и причината за спирането на всяко от тях, описание как изглеждат пристъпите и колко често се случват, всички образни изследвания на мозъка с файловете на изображенията, както и заключенията, всички ЕЕГ заключения, включително видео мониториране, и всяка невропсихологична оценка. Епилептолог и неврохирург преглеждат досието заедно и ви казват дали вашата епилепсия отговаря на определението за лекарствено резистентна, дали е вероятно хирургичната оценка да открие нещо лечимо и какво би включвала тази оценка. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език, обикновено в рамките на същия работен ден.

Какво установиха проучванията

Операцията трудно се изследва в рандомизирано проучване, защото нито хирургът, нито пациентът могат да бъдат заслепени и защото семействата разбираемо се противопоставят на разпределяне в списък на чакащите, и три екипа все пак го направиха, а резултатите са сред най-големите ефекти от лечение, докладвани където и да е в неврологията.

Широка таблица. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Когато лекарствата спрат да действат

Насочването почива на второ тяло от доказателства, а именно че след като две правилно избрани лекарства са се провалили, шансът трето или четвърто да успее е малък. Една клиника в Глазгоу проследи новолекувани пациенти в продължение на трийсет години и публикува числата два пъти, през 2000 г. и отново през 2018 г., като между двете бяха лицензирани повече от дузина нови лекарства, и вторият доклад стигна до същото заключение като първия.

Още една широка. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

За кого е операцията

Определението и числото две

Международна работна група уреди този въпрос през 2010 г. и определението не е променяно оттогава. Лекарствено резистентна епилепсия е невъзможността адекватни курсове на две поносими, подходящо избрани и правилно приложени схеми с антиепилептични лекарства, давани самостоятелно или в комбинация, да постигнат трайна свобода от пристъпи. Всяка дума в това изречение има значение. Адекватни означава, че дозата е била увеличена до точката на полза или непоносимост, вместо да бъде изоставена рано. Подходящо избрани означава, че лекарството отговаря на вида пристъпи, тъй като провалът на грешното лекарство не доказва нищо. Поносими означава, че наистина сте успели да го приемате. Ако две лекарства са се провалили при тези условия, вие отговаряте на определението и следващата стъпка е оценка, а не трета рецепта. Отговарянето на определението не означава, че ще ви бъде предложена операция, но означава, че въпросът трябва вече да бъде зададен от някой, квалифициран да отговори на него, което на практика означава център, който провежда пълна предоперативна оценка и вижда достатъчно случаи, за да е добър в това.

Какво цели операцията

Повечето операции при епилепсия отстраняват или разединяват частта от мозъка, където започват пристъпите. Това работи само ако пристъпите надеждно започват на едно място, ако това място може да бъде идентифицирано и ако отстраняването му няма да струва повече от самите пристъпи. Най-честата операция отстранява предната част на единия темпорален дял, а най-честата причина за нея е ръбцова промяна (склероза) на хипокампа от тази страна. Други операции отстраняват малък тумор или участък от малформирана кора, разединяват цяло полукълбо при дете, чиито пристъпи идват от полукълбо, което вече е тежко увредено, или прерязват снопа, свързващ двете половини на мозъка, за да спрат разпространението на пристъпите с падане. Последните две не са опит за излекуване, а за конкретно подобрение и честният начин да бъдат описани е, че заменят един проблем с по-малък. Хирург, който не прави разлика между операция, целяща пълното спиране на пристъпите, и такава, целяща спирането на определен вид пристъпи, е пропуснал най-важната част от разговора.

За кого не е

Генерализираните епилепсии, които обхващат целия мозък наведнъж, не подлежат на резекция, както и епилепсиите, чиито пристъпи възникват независимо от няколко места. На човек, чиито пристъпи започват в област, отговорна за говора или движението, може да бъде предложена по-малка операция, устройство или изобщо нищо хирургично. И немалък брой хора, които биха могли да бъдат оперирани, решават да откажат, което е законен избор, а не провал на информирането. В един голям германски център 44,9 процента от оценените възрастни, които не са били оперирани, сами са отказали операцията, а тази стойност се е покачила до 53,2 процента през последните четири години от серията. Това е един център и тенденцията може да не важи другаде, и е напомняне, че празнината в лечението не се дължи изцяло на пропуски в насочването. Част от нея са хора, на които е било казано всичко и които са решили, че животът с пристъпите им е за предпочитане пред операция на мозъка, което е заключение, което никой друг няма право да отменя.

Двайсетте години

Защо чакането ви струва

Ако чакането беше само изнервящо, то щеше да е довод за качеството на живот, но по-силното твърдение е, че самото чакане намалява шанса операцията да подейства, и три отделни анализа в три различни популации сочат в една и съща посока.

• В серията от 664 темпорални лобектомии. Рискът от връщане на пристъпите нараства постоянно с всяка група по продължителност на епилепсията, от пет до десет години, към десет до петнайсет години, към повече от петнайсет. Авторите съобщават стойности на риска без доверителни интервали, така че размерът на ефекта не може да бъде цитиран, а посоката беше последователна и това беше тяхната водеща находка. Заключението им беше, че загубените години се превръщат в лош изход по отношение на пристъпите и че всяка лекарствено резистентна темпорална епилепсия трябва да бъде насочвана при първа възможност.
• При деца, оперирани извън темпоралния дял. При обединяване на 36 проучвания и 1259 деца операцията при седем или по-малко години епилепсия вместо по-дълго носеше вероятност 1,52 за свобода от пристъпи, с доверителен интервал от 1,07 до 2,14. Общо 704 от 1259 деца, или 56 процента, останаха без пристъпи.
• При пациенти, чието изследване не показва нищо. Мета-анализ на най-трудната група от всички, темпорална епилепсия с нормален магнитнорезонансен образ, установи, че по-кратката продължителност на епилепсията предсказва свобода от пристъпи с вероятност 2,57 и доверителен интервал от 1,21 до 5,47. Продължителността имаше значение дори когато нямаше видима лезия за отстраняване.
• Три популации, една посока. Възрастни и деца, темпорални и екстратемпорални, с лезия и без. Нито едно от тези не е рандомизирано сравнение между ранна и късна операция, така че ефектът може отчасти да отразява това, че хората с по-лека епилепсия биват насочвани по-рано. Последователността в толкова различни групи е причината областта да приема това насериозно.
• Единственото проучване, което се опита да го провери пряко. Американското проучване за ранна операция беше създадено именно за да отговори на това и включи 38 пациенти при цел от 200. Беше спряно поради бавно набиране, което само по себе си е доказателство за проблема, тъй като изследователите не можаха да открият достатъчно хора, насочени в рамките на две години след провала на лекарствата им.

Колко дълго трае резултатът

Рандомизираните проучвания измерваха една и две години. Това, което повечето хора всъщност искат да знаят, е дали пристъпите остават далеч, а за това най-добрият източник е лондонска кохорта от 615 възрастни, проследявани ежегодно в продължение на медиана от осем години и до деветнайсет.

Без простите парциални пристъпи, тоест кратки аури без загуба на осъзнатост, 52 процента бяха без пристъпи на пет години с доверителен интервал от 48 до 56 процента и 47 процента на десет години с доверителен интервал от 42 до 51. Авторите описват собствените си числа като даващи реалистични очаквания, което е учтив начин да се отбележи, че те стоят под краткосрочните стойности, които обикновено се цитират. Резекциите извън темпоралния дял носеха двойно по-голям риск от рецидив в сравнение с предната темпорална резекция, с доверителен интервал от 1,1 до 3,6. Тези стойности са по-ниски от онези, които повечето хора отнасят от първата консултация, и именно с тях трябва да се планира, защото реалистично число, което се окаже надминато, е много по-добра отправна точка от оптимистично, което не се сбъдва. Половината от група хора, чиито пристъпи бяха надвили всяко достъпно за тях лекарство, бяха без пристъпи десетилетие по-късно и това е забележителен резултат, казан просто.

Още две находки от тази кохорта заслужават да бъдат по-широко известни, като първата е, че моделът не е обикновен спад, тъй като рецидивът ставаше по-малко вероятен, колкото по-дълго някой оставаше без пристъпи, а ремисията ставаше по-малко вероятна, колкото по-дълго пристъпите продължаваха. Втората е, че късна ремисия се случваше и при 18 от 93 такива случая тя беше свързана със започване на лекарство, което пациентът не беше опитвал преди. Операцията и лекарствата не са алтернативи по начина, по който пациентите често приемат, и добрият резултат често означава и двете.

Едно предупреждение за тази кохорта. Нейните 615 пациенти включват хемисферектомии и палиативни операции наред с 497 предни темпорални резекции, така че стойността от 52 процента описва смесена група, а не само темпорална лобектомия. Нейното определение за свобода от пристъпи също допуска продължаващи аури, което е по-позволяващо от най-строгия публикуван стандарт. Прякото ѝ сравнение със серия, използвала по-строго определение, ще даде разлика, която изцяло е артефакт на определенията.

Какво изследва предоперативната оценка

Оценката, стъпка по стъпка

Когато изследването изглежда нормално

Нормалното изследване намалява шансовете, но не затваря вратата

При обединяване на 40 проучвания, обхващащи 697 пациенти без видима лезия и 2860 с такава, вероятността да останат без пристъпи беше 2,5 пъти по-висока при наличие на лезия, с доверителен интервал от 2,1 до 3,0. Разликата беше сходна при темпорална операция, 2,7, и при операция другаде, 2,9. Това са съотношения, а не честоти, и анализът не съобщава какъв дял от пациентите с нормално изследване са останали без пристъпи, затова на тази страница не се посочва процент за тази група. Това, което той установява, е, че нормалното изследване прави операцията по-трудна, но не я прави безсмислена. Сравнението има и тънкост, която си струва да се знае, тъй като групата с лезия в този анализ беше определена по лезия или на образното изследване, или в изследваната след операцията тъкан, което означава, че част от тези пациенти също са имали нормално изследване предварително и се е оказало, че имат лезия едва след това. Вашият собствен въпрос е по-тесен от този, на който отговаря този анализ.

Какво въпреки това предсказва добър резултат

В групата, чието изследване не показва нищо, мета-анализ установи, че електрически запис, който локализира ясно в един темпорален дял, силно предсказва свобода от пристъпи, с вероятност 3,89 по време на пристъпи и 3,38 между тях, и че по-кратката продължителност на епилепсията също я предсказва. Същият анализ установи, че метаболитното изследване не е предсказващо в тази група, с вероятност 2,11 и доверителен интервал от 0,95 до 4,65, който включва липса на ефект. Това е неудобна находка за тест, който често се описва като отговора на нормалното изследване, и си струва да се знае, преди някой да ви каже, че положителното метаболитно изследване решава въпроса.

Запис отвътре

Два начина да се направи

Когато записът от скалпа не може да определи откъде започват пристъпите, електроди се поставят вътре в главата за седмица или две, докато отново чакате пристъпи, като единият метод отваря черепа и полага пластини с електроди върху мозъчната повърхност. Другият прекарва тънки електроди през малки отвори по планирани траектории, вземайки проби от дълбоки структури, които повърхностните пластини не могат да достигнат. След двата следва втора операция, или за отстраняване на идентифицираната тъкан, или просто за изваждане на електродите.

Какво установи международният регистър

Международен регистър сравни двата метода при 1468 пациенти в десет центъра в седем държави, съпоставени по характеристиките, които определят избора между тях. Усложнения, определени като инфекция, симптомен кръвоизлив или траен неврологичен дефицит, настъпиха при 9,6 процента след повърхностни пластини срещу 3,3 процента след дълбочинни електроди. Сред пациентите, които стигнаха до резекция, свобода от пристъпи имаше при 55 процента след оценка с дълбочинни електроди срещу 41 процента след повърхностни пластини, с вероятност 1,66 и доверителен интервал от 1,21 до 2,26. В обратната посока, повърхностните пластини по-често водеха изобщо до операция, с вероятност 1,4. Това беше регистър, а не рандомизирано проучване, двата метода се избират за различни пациенти и авторите го нарекоха най-високото постижимо ниво на доказателства за този въпрос, което е честен начин да се каже, че проучване няма да има. И двата метода са безопасни в абсолютни стойности, а разликата между тях е реална.

Рисковете, в числа

Систематичен обзор на усложненията при хирургията на епилепсията събра числата, които следват, и си струва да се знае как авторите му определят термините, преди те да бъдат прочетени. Леките усложнения отзвучават напълно в рамките на три месеца след операцията. Тежките усложнения продължават след това. Без тези определения думите не значат нищо.

След резективна операция леки медицински усложнения настъпиха при 5,1 процента от пациентите, а тежки при 1,5 процента, като изтичането на гръбначномозъчна течност беше най-честото. Тежки неврологични усложнения настъпиха при 4,7 процента. Периоперативната смъртност беше 0,4 процента при операции на темпоралния дял и 1,2 процента при операции другаде в мозъка. Обобщението на авторите беше, че повечето усложнения са леки или временни, че тежките трайни неврологични усложнения остават редки и че смъртта от хирургия на епилепсията в съвременната епоха е рядкост.

Срещу това нелекуваното състояние също не е безопасно и в кохорта от хора с лекарствено резистентна епилепсия, проследявани в продължение на 938 устройство-години, общата смъртност беше 6,9 смъртни случая на хиляда човекогодини, а внезапната неочаквана смърт при епилепсия 2,0 на хиляда човекогодини. Никой не е показал, че операцията намалява тези стойности, защото нито едно проучване не е сравнявало смъртността между хора, останали без пристъпи след операция, и хора, при които това не е станало, затова тази страница не го твърди. Може да се каже, че неконтролираните пристъпи носят измерим риск от смърт и че операцията носи по-малък и по-добре охарактеризиран риск. Внезапна неочаквана смърт при епилепсия е терминът за смърт, която следва пристъп, без да бъде намерено друго обяснение след това, тя е най-честата причина за преждевременна смърт при хора, чиито пристъпи не са контролирани, и рискът намалява с подобряване на контрола над пристъпите, независимо от причината за това подобрение. Никой не е доказал, че именно операцията води до това намаление.

Какво може да се обърка

Конкретните рискове зависят почти изцяло от това коя част на мозъка се оперира, затова общият разговор за информирано съгласие е по-малко полезен от конкретния.

Отново широка. Плъзнете таблицата настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Дните около операцията

Памет и думи

Характерният риск при операция на доминантната страна

Отстраняването на част от темпоралния дял от страната, която отговаря за говора, може да засегне словесната памет и способността да се извличат имена. В проучване, сравняващо открита резекция с лазерна аблация, 21 от 22 пациенти, оперирани открито от доминантната за говора страна, се влошиха поне на една задача за назоваване след това, а 11 от 17, оперирани от другата страна, се влошиха при разпознаване на известни лица. Това проучване беше малко, не беше рандомизирано и идваше от група с интерес към лазерната техника, и дори като се има предвид всичко това, 21 от 22 е стойност, която си струва да бъде отнесена до консултацията. В американското проучване за ранна операция влошаване на паметта при тест със списък от думи настъпи при 4 от 11-те оценени оперирани пациенти, което авторите съобщиха наред с изрично предупреждение, че извадката им е твърде малка за заключения.

Защо тук не се посочва един процент

За тази страница не беше налична обобщена оценка на влошаването на словесната памет или назоваването след резекция на доминантния темпорален дял, а измислянето на такава от две малки проучвания би било по-лошо от това да се каже направо. Доказателствата подкрепят описание, а не число. Затрудненото намиране на думи и влошаването на словесната памет са характерната цена на операцията на доминантния за говора темпорален дял, те са достатъчно чести, за да ги покаже значителна част от пациентите при формално изследване, и са конкретната причина предоперативната невропсихология да съществува, което е и причината център, който предлага операция на доминантната за говора страна без предварително формално изследване, да е прескочил стъпката, която би ви казала какво рискувате. Попитайте собствения си екип за техните стойности и приемайте център, който не може да ви даде такива, за отговорил на въпроса.

Зрение

Влакната, носещи зрението от горната част на зрителното поле, минават напред през темпоралния дял, преди да завият назад към зрителната кора, което ги поставя точно по пътя на темпоралната резекция. Резултатът е дефект в горния външен квадрант на зрението от противоположната страна. Колко често се случва това зависи изцяло от това колко усърдно го търсите.

Сред 54 пациенти, изследвани с формална периметрия две години след операция на медиалните темпорални структури, 49 имаха дефект в зрителното поле, което е 91 процента. Нито един от тях не съобщи за зрителна промяна и нито един нямаше отклонение при изследване до леглото. Тежестта на дефекта не беше свързана с това дали шофират три години по-късно.

Поставете това до стойността от 2,1 процента за тежки дефекти в зрителното поле от обзора на усложненията и двете числа изглеждат противоречиви, а те измерват различни неща. Едното брои всяко отклонение при чувствителен апаратен тест, другото брои дефицити, които остават и имат клинично значение. И двете са верни едновременно, а практическото обобщение е, че почти всеки, който се подложи на тази операция, придобива измерима сляпа зона, която почти никой не забелязва. Правилата за шофиране се различават по държави и са причината изобщо да се прави формално изследване, затова попитайте конкретно какво изисква вашият собствен лицензиращ орган и получете резултата от периметрията в писмен вид, преди да отпътувате у дома. Другото, което следва от това, се отнася до информираното съгласие, тъй като дефект, който деветдесет процента от пациентите придобиват и почти никой не забелязва, принадлежи в разговора като очаквана последица, а не като рядко усложнение, и описването му по втория начин прави процеса на съгласие по-малко честен, вместо по-успокояващ.

Въпроси, които да зададете

Първите четири решават дали изобщо трябва да водите този разговор. Останалите решават какво ви се предлага.

1. Опитани ли са две подходящо избрани лекарства в адекватни дози и ако да, защо операцията не е била поставяна на дневен ред досега?
2. Колко години са минали, откакто пристъпите ми станаха резистентни на лекарства?
3. Изглежда ли, че пристъпите ми започват на едно място и какви са доказателствата за това?
4. Повторено ли е образното ми изследване по протокол за епилепсия или заключението е само от рутинно изследване?
5. Кои структури биха били отстранени и какво прави всяка от тях?
6. Целта от доминантната за говора страна ли е и как е установено това?
7. Какви са собствените стойности на този център за свобода от пристъпи и за усложнения при операции като моята?
8. Ще се наложи ли първо да бъдат поставени електроди в главата ми и ако да, по кой метод и защо точно този?
9. Преглежда ли мултидисциплинарна среща моя случай и мога ли да получа заключението ѝ в писмен вид?
10. Ако наистина остана без пристъпи, кога ще се обсъди намаляване на медикаментите ми?

Спиране на таблетките

Когато резекцията е невъзможна

Устройствата намаляват пристъпите и рядко ги спират

Ако пристъпите започват на повече от едно място или на място, което не може да бъде отстранено, съществуват три имплантируеми устройства и трите действат в един и същ ограничен смисъл. Стимулацията на дълбоко таламусно ядро беше изпитана при 110 пациенти, където заслепената фаза показа медианно намаление на пристъпите с 40,4 процента срещу 14,5 процента в нестимулираната група, а на две години 14 от 110-те бяха без пристъпи поне шест месеца. Отговарящо устройство, което открива и прекъсва пристъпите в източника им, намали пристъпите с 37,9 процента срещу 17,3 процента при имитиращо устройство в продължение на дванайсет заслепени седмици при 191 възрастни, а в рамките на девет години с отворено наблюдение 47 от 256 пациенти, или 18,4 процента, постигнаха поне една година без пристъпи. Стимулацията на блуждаещия нерв, изпитана срещу стимулация с ниска интензивност, а не срещу нищо, доведе до намаление от 28 процента срещу 15 процента, а в регистър на производителя от 5554 пациенти и литературен обзор на още 2869 приблизително 8 процента останаха без пристъпи.

Четете тези числа внимателно

Почти всяка впечатляваща дългосрочна стойност за тези устройства идва от проследяване с отворен дизайн без контролна група, а заслепените фази са кратки. Независимо норвежко проучване имплантира 18 пациенти и не откри значима разлика между стимулираната и нестимулираната група в края на своя шестмесечен заслепен период, като авторите му написаха, че резултатите им не са толкова обнадеждаващи, колкото докладваните от много други, предимно незаслепени и отворени проучвания. Няколко от статиите за дългосрочните резултати от устройствата включват сред авторите си служители на производителя, което не ги прави погрешни, но означава, че читателят трябва да знае. Две от трите устройства идват и с практическа тежест, която рядко се появява в обобщенията, а именно че се нуждаят от посещения за програмиране, смяна на батерии през годините и специалист, готов да ги настройва, а устройство, с което никой във вашата страна не знае как да работи, струва значително по-малко, отколкото подсказват числата от проучванията.

Сравнението, което има значение

Когато резекцията е възможна, приблизително половината от добре подбраните пациенти спират да имат пристъпи напълно. Когато не е, устройствата често намаляват наполовина пристъпите при половината до три четвърти от пациентите, а свободата от пристъпи е рядка, варираща от около 8 процента при стимулация на блуждаещия нерв до около 18 процента при отговарящото устройство. Това не са стойности от пряко сравнение и никога няма да бъдат, тъй като пациентите с устройства по определение са тези, при които резекцията е била изключена, а определенията за свобода от пристъпи се различават между проучванията. Подредбата въпреки това е правилната и тя е причината хирургичната оценка да предхожда обсъждането на устройство. Устройство, предложено без предшестваща оценка, е решение да се спре търсенето на операцията, която би могла да подейства, а единственият начин да се разбере дали това решение е правилно, е първо да се направи търсенето.

Какво да ни изпратите

Дали изобщо сте кандидат, може да се отговори по документи, преди някой да пътува. Това е списъкът, който го прави възможно.

• Всяко лекарство, което сте опитвали, с дозата и причината за спирането му. Това е най-важният документ и е този, който почти никой няма, а дали едно лекарство се е провалило, защото не е подействало, защото не сте могли да го понасяте, или защото никога не е било увеличено до адекватна доза, променя всичко за това какво следва.
• Описание на пристъпите, за предпочитане с видео. Какво се случва първо, какво вижда свидетел, колко дълго трае, колко често. Видео от телефон на типичен пристъп струва повече от няколко абзаца описание, а семействата почти винаги имат такова.
• Всички образни изследвания на мозъка, като файлове с изображения. Изпратете самите изображения, а не само заключенията. Изследване, описано като нормално, се повтаря тук по протокол за епилепсия и това повторение често е мястото, където се намира отговорът.
• Всички ЕЕГ заключения, особено всяко видео мониториране. Ако сте имали прием за мониториране другаде, заключението има значение, а суровият запис има още по-голямо. Попитайте дали може да бъде предоставен на диск.
• Всяка невропсихологична оценка, колкото и стара да е. Оценка отпреди пет години не е остаряла. Тя е втора точка във времето, а наличието на две позволява на всеки да види посоката на движение.

Пътуване до Истанбул

Хирургията на епилепсията е необичайна сред операциите, описани на този сайт, защото оценката е по-дълга от самата операция и не може да бъде съкратена. Никой не може да ви каже от чужбина дали сте кандидат, а приемът за мониториране, който отговаря на този въпрос, отнема дни болничен престой. Планирайте около оценката, а не около операцията, и очаквайте две отделни пътувания.

Тази таблица също е широка. Плъзнете я настрани на тесен екран, защото тя се превърта, вместо да се смалява.

Често задавани въпроси за хирургията на епилепсията