Хирургия на рак на черния дроб

Безплатна консултация

Изпратете КТ или ЯМР като файлове с изображения, както и кръвните изследвания на черния дроб

Резектабилността се вижда на изображенията, а не в заключението, защото хирургът трябва да види кои сегменти заема туморът и как той е разположен спрямо порталната вена, чернодробните вени и жлъчните пътища. Изпратете файловете от изследването, пълния панел за чернодробна функция, включително билирубин, албумин, INR и брой на тромбоцитите, резултатите за хепатит B или C, биопсията, ако е правена, и стойностите на туморните маркери. В отговор ще получите мнение дали резекция е възможна сега, дали остатъкът първо трябва да бъде увеличен и дали аблация или оценка за трансплантация не биха ви послужили повече. Прегледът е безплатен и не ви ангажира с нищо.

Осем сегмента и имената във вашия формуляр за информирано съгласие

Отвън черният дроб изглежда като една мека маса с бразда в средата. Вътре са разположени осем самостоятелни територии, всяка със свой клон на порталната вена, своя артерия, свой жлъчен проток и свой отток към чернодробна вена. Именно тези територии отстранява хирургът, защото един сегмент може да бъде изваден, без да се прекъсва кръвоснабдяването на съседните.

Всичко останало в тази област следва от това. Хирургът, който разчита вашето изследване, не измерва толкова тумора, колкото преценява кои сегменти заема той, кои съдове докосва и какво би останало, ако тези сегменти бъдат извадени.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Попитайте кои сегменти ще бъдат отстранени. Този въпрос ви казва повече, отколкото въпросът колко голяма е операцията, и всеки хепатобилиарен хирург ще отговори с едно изречение.

Колко черен дроб трябва да остане

Хирурзите го наричат бъдещ чернодробен остатък и той се изчислява по вашето КТ, преди изобщо да се насрочва операция. Софтуерът дава обем, след като рентгенолог очертае сегментите, които ще останат, и този обем се изразява като процент от целия черен дроб или от теглото, което черният дроб би трябвало да има според размерите на тялото ви.

Тази граница се променя според здравето на черния дроб и се променя много.

Само обемът също не решава нищо. Функцията се оценява отделно, чрез билирубина, албумина, показателите на съсирването и броя на тромбоцитите, чрез скоровете Child-Pugh и MELD, чрез наличието на портална хипертония, а в някои центрове и чрез нуклеарномедицинско изследване, което показва колко работи реално остатъкът, а не само колко голям изглежда. Остатък с достатъчен размер, който не функционира, е положението, което всички се опитват да избегнат. Това, което се избягва, има име. Чернодробната недостатъчност след хепатектомия е водещата причина за смърт след голяма чернодробна резекция, а публикуваната смъртност, след като тя се развие, достига до 50 процента. Почти всяко решение, описано на тази страница, съществува, за да не се стигне до това число, и затова хирург, който откаже да оперира черен дроб, който друг хирург е предложил да резецира, не е непременно прекалено предпазлив, а често е този, който е направил волуметрията както трябва.

Увеличаване на остатъка преди операцията

Твърде малкият остатък рядко слага край на разговора. Той се увеличава преди операцията и точно тази част от чернодробната хирургия изненадва пациентите най-много, защото означава допълнителна процедура и изчакване от седмици между нея и операцията, за която са дошли.

Нищо от това не действа винаги. При около една пета до една трета от пациентите с емболизация на порталната вена не се достига достатъчен обем, било защото черният дроб не отговаря, било защото туморът прогресира по време на изчакването, и план, който е предвиждал едно пътуване, се превръща в план, който изисква друго лечение. Тази възможност трябва да е заложена в плана от самото начало.

Три заболявания в един орган

Хирургията на рака на черния дроб обхваща три състояния, които споделят един орган и почти нищо друго. Смесването им е най-честата причина пациентите да прочетат в интернет нещо, което не се отнася за тях.

Хепатоцелуларен карцином

Хепатоцелуларният карцином започва от чернодробните клетки и почти винаги възниква в черен дроб, вече увреден от хепатит B, хепатит C, алкохол или чернодробна стеатоза. Този фон го отличава от всеки друг рак на тази страница. Лекуват се едновременно тумор и болен орган, болният орган ограничава колко тъкан може да се отстрани, а същото заболяване, породило този тумор, продължава да създава и други, затова рецидив другаде в черния дроб е чест дори когато операцията е била безупречна. Само трансплантацията решава и двата проблема заедно и именно така тя влиза в разговора дори при тумори, които хирургът технически би могъл да резецира.

Колоректални чернодробни метастази

Рак на дебелото черво, разпространен към черния дроб, и изненадата за повечето пациенти е, че това често е лечимо. Самият черен дроб обикновено е здрав, затова понася големи резекции. Стратегията е да се отстранят всички огнища, като се запази колкото се може повече чернодробна тъкан. Обикновено първо се провежда химиотерапия, за да се смалят огнищата, а тя уврежда черния дроб, докато действа, така че след дълъг курс изискваната граница за остатъка се повишава. Това е една от причините онколозите и чернодробните хирурзи да спорят колко цикъла да се дадат преди операция и защо този спор си заслужава да се води пред вас, а не зад гърба ви. Когато туморът на дебелото черво и чернодробните огнища са налице едновременно, те могат да бъдат отстранени на една операция или на етапи, и тази последователност е решение за общо обсъждане между колоректалния и чернодробния хирург, взето в една стая, а не от два екипа, които си пишат, защото грешният ред струва месеци, а понякога струва и самата възможност за операция. Това е най-силният довод лечението да се проведе там, където двете специалности са под един покрив.

Холангиокарцином

Рак на жлъчните пътища, който се държи по различен начин според това дали е вътре в черния дроб, на мястото, където протоците го напускат, или по-ниско. Формите при сливането на протоците са най-взискателните операции в тази област, защото резекцията трябва да обхване черен дроб, жлъчни пътища и понякога част от порталната вена, а жлъчният отток на оставащата страна трябва да бъде възстановен. Жълтеницата трябва да бъде овладяна със стент преди операцията, а възстановяването е по-дълго, отколкото при другите две заболявания.

Резекция, аблация или трансплантация

При малък чернодробен тумор изборът между изрязване и изгаряне на място е наистина отворен и проучванията го казват по-ясно, отколкото признават повечето болнични страници.

При малък и удобно разположен тумор аблацията заслужава сериозно обсъждане, особено когато черният дроб е цирозен и всеки милилитър от него има значение. Резекцията запазва предимството си, когато туморът е по-голям, когато е разположен до голям съд, който отнася топлината и оставя туморни клетки, когато е твърде дълбок или твърде близо до червата или диафрагмата за игла, и когато хистологията от отстранения препарат би променила последващото лечение.

Трансплантацията заслужава отделен и по-дълъг разговор. При хепатоцелуларен карцином в рамките на приетите граници за размер и брой, в черен дроб, твърде увреден, за да понесе резекция, смяната на органа лекува едновременно рака и цирозата и дава най-добрите дългосрочни резултати от всичко на тази страница. Тя обаче изисква орган, листа на чакащите и доживотна имуносупресия, а правилата за допустимост се различават в отделните държави. Ако черният ви дроб е цирозен, попитайте дали оценката за трансплантация не трябва да се направи преди планирането на резекция, а не след това.

Отворена или лапароскопска операция

Чернодробната хирургия стигна до лапароскопските техники късно, защото органът кърви и защото лапароскопски инструмент не може да притисне кървяща повърхност с ръка. През последното десетилетие доказателствата наваксаха и днес са добри.

Какво установиха рандомизираните проучвания

Норвежки изследователи проведоха първото истински рандомизирано сравнение, като разпределиха 280 пациенти с чернодробна резекция по повод разсейки от рак на дебелото черво към единия или другия подход. Усложнения до 30 дни се наблюдават при 19 процента от лапароскопската група и 31 процента от отворената група, болничният престой е 53 часа срещу 96, а кръвозагубата, оперативното време и честотата на чисти резекционни граници са еднакви. Европейско проучване с 332 пациенти с формална резекция на половин черен дроб, което е много по-голяма операция, установява функционално възстановяване на четвъртия ден срещу петия, без разлика в тежките усложнения и в чистите граници, по-добри оценки за качество на живот както по общо здраве, така и по телесен образ, и по-кратко изчакване преди започване на химиотерапия, 46,5 дни срещу 62,8, което за пациент с чернодробни разсейки от рак на дебелото черво е най-важният резултат в този списък.

Именно последната цифра си заслужава да се запомни. За човек, чиито чернодробни разсейки идват от рак на дебелото черво, връщането към системно лечение две седмици по-рано не е въпрос на комфорт. Отворената операция запазва мястото си при тумори, засягащи големите вени там, където черният дроб се свързва с долната куха вена, при повторни операции през плътни сраствания, при най-големите разширени резекции и в момента, когато хирургът прецени, че видимостта е недостатъчна и премине към отворен достъп. Хирурзите все по-често използват роботизирани платформи за същите операции, със същите аргументи както при останалата коремна хирургия. Това, което предсказва изхода при вас повече от достъпа, е броят на такива резекции, които отделението извършва всяка година, и този въпрос може спокойно да се зададе направо, защото чернодробната хирургия е една от най-ясните връзки между обем и резултат в хирургията, а отговорът отличава отделение, което прави това всяка седмица, от отделение, което го прави понякога, и никаква апаратура не запълва тази разлика.

Какво може да се обърка

Три усложнения принадлежат конкретно на тази операция, а останалите са познатите рискове на голяма коремна хирургия.

Кървенето определя планирането, защото черният дроб получава около една четвърт от сърдечния дебит през две отделни системи. Съвременната техника го контролира с внимателно прекъсване на съдовете преди срязване на паренхима, с ниско венозно налягане по време на трансекцията, когато анестезиологът може да го постигне безопасно, и с възможност за временно клампиране на притока. Малка част от случаите се нуждаят от кръвопреливане, като повечето от тях са големи резекции и цирозни черни дробове.

Изтичането на жлъчка е следващото по честота и най-често задържа пациента в болница или го връща обратно. Срязаната чернодробна повърхност изпуска жлъчка от малки протоци, а когато изтичането продължи, то се събира, предизвиква температура и болка и се дренира от рентгенолог през кожата. В повечето случаи се овладява за дни до седмици с поставен дрен. Изтичане от голям проток е различен и по-рядък проблем, който изисква ендоскопско стентиране или операция.

Чернодробната недостатъчност е най-важното от всичко и цялата предоперативна оценка съществува, за да я предотврати. Тя се проявява с жълтеница, която се задълбочава вместо да отшумява, със съсирване, което остава нарушено, с течност в корема и с обърканост. Остава рядка след правилно извършена оценка и точно затова никой не бива да съкращава оценката, за да спести седмица.

Освен тези три, списъкът включва раневи инфекции, белодробни инфекции и колапс на белодробната основа от оперираната страна, което е често и обяснява защо дихателните упражнения се изискват настоятелно, тромби в краката или белите дробове, течни колекции, нуждаещи се от дрен, и бавно връщане на апетита. Смърт до 90 дни е рядка в центровете с голям обем работа и не е нула, а всеки хирург, който ви цитира нула, цитира подбрана серия, а не реална практика.

Възстановяване и регенерация

Черният дроб се регенерира и го прави бързо. По-голямата част от обема се възстановява в рамките на три месеца, а публикувани измервания след голяма резекция с предхождаща емболизация показват остатък от около 82 процента от първоначалния общ чернодробен обем на третия месец, с измерена функция около 88 процента. Това, което израства отново, е маса, а не първоначалната форма, затова изследване година по-късно не прилича на направеното преди операцията и човек, който не познава вашата история, трябва да бъде предупреден, преди да го разчете.

Вашето собствено усещане върви по по-бавен график от органа.

1. Ставане от леглото и ходене на първия ден, с дихателни упражнения от самото начало, защото най-честият ранен проблем е белодробната основа от оперираната страна.
2. Дреновете, когато се използват, се изваждат щом течността е без жлъчка и количеството е намаляло.
3. Кръвни изследвания всеки ден в началото, с проследяване на билирубина и съсирването, тъй като тези два показателя са начинът, по който остатъкът докладва за себе си.
4. Очаквайте силна умора в продължение на четири до шест седмици и очаквайте тя да е по-тежка от болката, защото регенериращият черен дроб извършва метаболитна работа.
5. Без алкохол и без парацетамол над дозата, която ви е дадена писмено, докато остатъкът е все още малък.

Шофирането се връща след четири до шест седмици при лапароскопска резекция и по-късно при отворена, като мярката е дали бихте могли да спрете аварийно без колебание. Работата в офис следва приблизително по същото време, физическият труд около третия месец, а вдигането на тежести изчаква, докато коремната стена зарасне напълно. Химиотерапията, когато е част от плана, започва отново около шестата седмица, а лапароскопският достъп съкращава това изчакване.

Уточнете датата, преди да си тръгнете.

Колко дълго остава пациентът

При неусложнена резекция планирайте три до четири седмици в страната. Когато остатъкът трябва първо да бъде увеличен, планирайте две пътувания или престой от два до три месеца и решете кое от двете, преди да резервирате каквото и да било.

Оценката отнема четири до шест дни и е по-обстойна, отколкото при повечето онкологични операции. Трифазно КТ или ЯМР на черния дроб със специфичен за черния дроб контраст, волуметрия на планирания остатък, пълна оценка на чернодробната функция, изследване за хепатит, ендоскопия за търсене на варици при съмнение за цироза и хепатобилиарен онкологичен съвет, преди да се определи дата. Ако е нужна биопсия, това добавя дни. Ако е нужна емболизация, това добавя шест до осем седмици.

Очаквайте четири до седем дни в отделението след лапароскопска резекция и седем до дванадесет след отворена или разширена резекция, по-дълго, ако дренът остава заради изтичане на жлъчка. Добавете още седмица до десет дни наблизо. Това покрива прегледа на раната, хистологията и кръвните изследвания, които потвърждават, че остатъкът се държи добре. Пътуване със самолет се разрешава около третата седмица след неусложнена резекция и по-късно след голяма резекция или когато дренът все още е на място. Пет неща трябва да са изпълнени преди това.

1. Зараснала рана без секреция.
2. Билирубин, който е нормален или ясно намалява в последователни изследвания през няколко дни.
3. Липса на температура и липса на недренирана колекция в корема.
4. Съгласуван план за профилактика на тромбози, който покрива и самия полет.
5. Конкретен човек тук, с когото да се свържете от дома, и лекар у дома, който разполага с вашата епикриза.

Не позволявайте на никого да ви убеди да си тръгнете с по-ранен полет само защото се чувствате добре, защото изтичането на жлъчка се проявява през втората седмица, а доброто самочувствие на десетия ден не предсказва почти нищо за четиринадесетия. Останете допълнителната седмица.

Какво определя цената

Клиновидната резекция и разширената дясна хепатектомия стоят в един и същи списък с процедури, а са напълно различни операции за изпълнение. Затова осем неща променят крайната сума.

1. Обхватът на резекцията. Времето в операционната, осигуряването на кръв и планирането на интензивни грижи нарастват с количеството отстранена чернодробна тъкан.
2. Дали остатъкът трябва първо да бъде увеличен, което добавя интервенционална рентгенологична процедура, втори прием и седмици настаняване.
3. Дали трябва да се реконструира съд или жлъчен проток, което превръща резекцията в реконструкция и удължава всичко.
4. Хирургичният достъп, тъй като роботизираните и лапароскопските платформи носят разход за инструменти за всеки случай.
5. Дали аблацията се съчетава с резекция в една и съща операция, което е често при огнища от двете страни.
6. Изследването на основното чернодробно заболяване, включително тестване и лечение на хепатит, ендоскопия за варици и повторна образна диагностика.
7. Продължителността на престоя и интензивните грижи, планирани или не.
8. Химиотерапия или таргетна и имунна терапия преди или след операцията, която остава извън почти всяка хирургична оферта.

Вашето собствено състояние влияе върху сумата толкова, колкото и самата операция. Цироза, портална хипертония, диабет, сърдечни и белодробни заболявания, затлъстяване, приемане на лекарства за разреждане на кръвта, предишни коремни или чернодробни операции и лошо хранене повишават вероятността за по-дълъг престой и за усложнение, за което никой не е предвидил бюджет.

Пакетите, публикувани на този пазар, обикновено включват трансферите, изследванията преди приема, хирурга и анестезиолога, операционната и дните в отделението, преводача, определен брой нощувки в хотел и контролния преглед преди полета. Обикновено не включват самолетните билети, застраховката, допълнителните нощувки в болница, интензивните грижи над планираните, овладяването на усложнение и цялото медикаментозно лечение.

Шест въпроса превръщат обявената цена в реална оферта. Коя резекция предполага сумата, посочена по сегменти. Включва ли емболизация на порталната вена, ако остатъкът се окаже твърде малък, и включва ли втория прием. Интензивните грижи вътре в сумата ли са или се таксуват на нощувка. Какво се случва финансово, ако изтичане на жлъчка означава допълнителни две седмици и дрен. Волуметрията и специализираната образна диагностика на черния дроб включени ли са в таксата за оценка. И каква част от евентуалната химиотерапия влиза в офертата.

Никоя цифра не означава нищо, докато хирург не е измерил вашия остатък на вашето собствено изследване. Този преглед е безплатен и идва преди всяка цифра.

След като се приберете у дома

Проследяването след чернодробна резекция е по-честo и по-дълго, отколкото очакват повечето пациенти, и причината е различна при различните заболявания. След резекция по повод хепатоцелуларен карцином черният дроб, който е породил тумора, е все още там и все още е болен, затова образно изследване на всеки три до четири месеца заедно с туморни маркери през първите две години е стандарт, а проследяването продължава безсрочно на по-дълги интервали. След резекция на разсейки от рак на дебелото черво графикът следва протокола за рак на дебелото черво, с КТ и CEA на всеки три до шест месеца. След рак на жлъчните пътища интервалите са сходни, а образната диагностика е по-подробна.

Лечението на основното чернодробно заболяване е част от онкологичното лечение и това е частта, която най-често отпада, когато пациентът се прибере у дома. Антивирусната терапия при хепатит B или C измеримо намалява вероятността за втори тумор. Спирането на алкохола прави същото. Никой не бива да си тръгва без писмен план както за черния дроб, така и за тумора. Вземете със себе си оперативния протокол с посочените отстранени сегменти, хистологията с данните за резекционните граници, доклада от волуметрията, изображенията на диск и графика за проследяване с дати. Регенериралият черен дроб изглежда необичайно на образно изследване и рентгенолог, който не знае кои сегменти са отстранени, ще опише промяната като съмнителна, което отключва поредица от изследвания и тревоги, предотвратими за минута с оперативния протокол в ръката ви. Затова най-полезното нещо, което можете да сложите в багажа за полета към дома, е папка, а не спомен за това, което са ви казали. Носете я, на английски език.

Свържете се с екипа тук при пожълтяване на очите или кожата, температура, коремна болка, която се засилва вместо да отшумява, подут корем, обърканост или необичайна сънливост, или рана, която се отваря. Между прегледите едно съобщение и снимка отговарят на повечето тревоги в рамките на часове.

Често задавани въпроси за хирургията на рака на черния дроб