Хирургия на сакрален тумор

Безплатна консултация

Изпратете ЯМР на сакрума, преди някой да е поставил игла

Специалисти по гръбначна и ортопедична онкология разчитат ЯМР на целия сакрум заедно с таза, определят най-високото нервно коренче, до което туморът е достигнал, и ви казват какво ниво на сакректомия означава това, дали лъчетерапията трябва да предхожда операцията и какво бихте разменили. Моля, изпратете самите образни файлове, а не заключение. Прегледът е безплатен и без ангажимент.

Какво расте в сакрума

Хордомът представлява повече от половината от всички първични тумори на сакрума. Тази страница е предимно за него. Хордомът се държи злокачествено и бавно едновременно, като се разпространява чрез натиск навън, а не чрез пътуване по кръвен път, затова пациентите често се чувстват добре с години, докато образуванието тихо нараства зад тях. Химиотерапията не дава нищо. Обичайните дози лъчетерапия също правят много малко и тези два факта заедно прехвърлят цялата тежест на излекуването върху една-единствена операция, което е положение, в което нито един друг костен тумор не поставя хирурга толкова изцяло.

Гигантоклетъчният тумор е на второ място и се държи съвсем различно, тъй като е локално агресивен, без да е злокачествен в обичайния смисъл, и вече има лекарство, което действа.

Останалата част от списъка има значение, защото променя плана напълно. Метастатични огнища от рак на гърдата, белия дроб, бъбрека, щитовидната жлеза и простатата достигат сакрума често и те се лекуват, за да се контролира болката и да се запази функцията, а не с цел излекуване. Сарком на Юинг и остеосарком се срещат тук и носят със себе си химиотерапия. Хондросаркомът се държи като хордома в това, че хирургията трябва да свърши работата сама. Доброкачествени лезии също се появяват, включително аневризмални костни кисти и малкият остеоид остеом, който причинява болка, несъразмерна с размера си, и двете се овладяват далеч по-просто от всичко изброено по-горе. Биопсията, която ги различава, се планира от хирурга, който би извършил резекцията, и преминава през трасе, което резекцията по-късно може да отстрани в едно парче. Сгрешите ли, възможностите изчезват. Игла, прекарана през грешна равнина или през ректума, засява туморни клетки по цялата дължина на пътя си и всяка от тези клетки след това трябва да бъде отстранена заедно с препарата или да остане, за да расте, и така един лечим тумор тихо става нелечим още преди лечението да е започнало.

Защо откриването отнема години

Почти всеки симптом, който сакралният тумор причинява, принадлежи на нещо по-често срещано. Болката в седалището се приема за ишиас. Затрудненото изхождане се приема за запек. Кървенето от ануса се приема за хемороиди, а изтръпването в областта на седлото се отдава на притиснат нерв и всяко от тези обяснения е разумно в деня, в който е дадено. Междувременно туморът расте напред в таза, където няма какво да го спре и няма какво да се усети. Затова тези тумори са големи, когато някой най-сетне ги заснеме, а размерът не е козметичен детайл. В серия на Johns Hopkins от 101 пациенти, проследени над двадесет години, хордом от 100 кубични сантиметра или повече носи почти шест пъти по-висок риск от локален рецидив в сравнение с по-малък.

Четири симптома заслужават ЯМР вместо поредния курс на лечение. Болка в седалището или ниско в гърба, която ви буди през нощта и не се променя с позицията. Промяна в ритъма на изхождане, която никакво слабително не повлиява. Изтръпване в перинеума, седалището или задната страна на бедрата, в зоната, която седло би покрило, което е находката, която трябва да спре клинициста насред консултацията и да изпрати пациента на изследване още същата седмица. И всяко образувание, което лекарят може да напипа при ректално изследване, както се откриват в крайна сметка много от сакралните тумори.

Обикновените рентгенови снимки пропускат повечето от тях. Чревните газове го скриват. Чревните газове прикриват сакрума на стандартна снимка, затова изследването, което дава отговора, е ЯМР на целия сакрум и таз и то струва много малко.

En bloc и защо думата има значение

За сакралния хордом съществуват две операции и само едната го лекува. En bloc резекцията отстранява тумора вътре в ненарушена обвивка от нормална тъкан. Хирургът никога не влиза в образуванието, никога не вижда повърхността му и отстранява трасето на биопсията и всеки предишен белег в същия препарат. Интралезионалната хирургия влиза в тумора и го изгребва, което бързо облекчава болката и оставя клетки, разпръснати в раната.

Тази разлика личи в числата и никога в това как се чувства пациентът през първия месец.

Рецидивът тук се връща локално и късно, затова поява на тумора на четвъртата година се смята за обичайна. Всеки следващ рецидив се оказва по-труден от предишния. Тъканните равнини ги няма, анатомията е преподредена, а границата трябва да се изгради от белезна тъкан, която не дава на хирурга нито един от ориентирите, които първата операция е имала, при пациент, който вече е прекарал година във възстановяване от онази първа операция и има по-малко резерв за втора. Затова хирурзите приемат по-голяма операция при първия опит в замяна на по-малък шанс да се наложи втора.

Попитайте дали планът е en bloc. Справедлив въпрос. Отговор от една дума.

Докъде нагоре стига резекцията

Хирурзите описват сакректомията според най-високото ниво, на което костта се пресича, и това единствено число носи по-голямата част от това, което пациентът иска да знае. Хирурзите пресичат костта на половин до един прешлен над горния ръб на тумора, така че заболяването определя нивото и никой не го избира.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Нищо в тази таблица не е предположение в деня на операцията. Нивото се определя от ЯМР седмици предварително, което означава, че разговорът за това какво разменяте може да се проведе както трябва, с време и с човек от екипа по задържане в стаята, а не след събитието.

Жертването на едната страна и запазването на другата, когато туморът го позволява, запазва много. Нервните коренчета работят по двойки и едностранната загуба се понася далеч по-добре от същата загуба от двете страни, затова тумор, разположен встрани от средната линия, понякога позволява операция, каквато централният не позволява.

Лъчетерапия, преди и след

Хордомът е устойчив на конвенционална лъчетерапия и години наред това се приемаше, че лъчетерапията не работи. Всъщност означаваше, че дозата, нужна да го унищожи, надхвърля онова, което обикновените рентгенови лъчи могат да доставят в сакрума, без да съсипят червата, пикочния мехур и нервните коренчета, разположени в същото поле. Частичните лъчения промениха тази сметка, защото протонът или въглеродният йон спира на дълбочина, избрана от физика, вместо да продължи през пациента, така че дозата може да се повиши значително, като изходната доза до голяма степен отпада. Мета-анализ на единадесет проучвания с въглеродни йони, в които 552 от лекуваните лезии са били в сакрума, съобщава локален контрол от 96 процента на една година, 83 процента на три, 76 процента на пет и 54 процента на десет години, при обща преживяемост 85 процента на пет години и 69 процента на десет. Острата токсичност е била предимно степен едно и две, а късната токсичност предимно степен от едно до три.

Последователността обединява хирургичния и лъчевия план и тук тя се обърква по-често от всичко друго.

Лъчетерапията, приложена преди операцията, лекува тъкан, която все още има нормалното си кръвоснабдяване, стерилизира повърхността на тумора, така че всяко разпиляване по време на операцията има далеч по-малко значение, и попада в поле, което още не е белязано от скалпел, което заедно обяснява защо същата доза върши повече работа преди операция, отколкото може да свърши някога след нея. Серията на Massachusetts General открива локален контрол от 85 процента при първични хордоми с предоперативна лъчетерапия срещу 56 процента при тези без нея. Кохортата на Johns Hopkins намира същата посока на ефекта, като неоадювантната лъчетерапия се свързва с около единадесеткратно намаляване на риска от локален рецидив. Записването на операцията първо и мисленето за лъчетерапия след това изгубва това предимство и то не може да се върне по-късно. Центровете за протонно и въглеродно-йонно лечение са малко и не са налични във всяка държава, което е практически проблем на планирането, а не медицински. Попитайте рано къде би била проведена лъчетерапията, в какъв ред и кой с кого разговаря за нея.

Гигантоклетъчен тумор и деносумаб

Сакралният гигантоклетъчен тумор беше окаяна диагноза. Гигантоклетъчният тумор рядко става злокачествен, но разрушава костта локално, разположен е точно там, където широката резекция струва най-много функция, и се връща след кюретаж достатъчно често, за да бъде истински проблем. После се появи лекарство, което блокира сигналния път, от който туморът зависи. Деносумаб се прилага като месечна подкожна инжекция. В подгрупата с гръбначни и сакрални тумори на международно проучване фаза две са оценени 132 пациенти, повечето от тях със заболяване, което изобщо не е можело да бъде отстранено хирургично. Изчислената вероятност за прогресия или рецидив в тази неоперабилна група е 3 процента на една година и 7.4 процента на три и пет години. Сред пациентите, при които планираната операция се е очаквало да причини тежка вреда, по-малко от половината изобщо са били оперирани. Изследователите отчитат клинична полза при 83 процента в цялото проучване.

Затова съвременната последователност при сакрален гигантоклетъчен тумор често започва с лекарството, а не с ножа, като свива и калцифицира лезията, докато или стане възможна по-малка операция, или не се наложи никаква. Нито деносумаб, нито емболизацията заместват биопсията, тъй като всичко по-нататък зависи от това да се знае какъв всъщност е туморът.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Затваряне на раната

Пациентите никога не мислят за раната, а хирурзите почти за нищо друго. Сакректомията оставя голяма кухина там, където е била костта, покрита с кожа, която трябва да оцелее над мъртво пространство, в област, която ляга върху леглото, близо е до перинеума и често е в тъкан, която вече е облъчвана. Проблемите с раната след тази операция са чести във всяка публикувана серия, която ги съобщава честно.

Проспективна серия от 53 сакропелвисни резекции с незабавна реконструкция с ламбо отчита ексудиращи рани при 50 процента и 31.5 процента в двете си групи, разтваряне на раната при 41.1 процента и 31.5 процента и сером при около 29 процента и 26 процента. Тези стойности са високи и същевременно се случва да са истината за тази операция. Същото проучване отговаря и на един полезен въпрос по пътя, а именно дали прилагането на лъчетерапия в операционната зала вреди на оцеляването на ламбото. Не вреди.

Какво не се връща

Нервната функция не се възстановява след сакректомия и страница, написана да успокоява, би спряла да казва истината точно на това място. Кохортата от 101 пациенти на Johns Hopkins проследява функцията средно шест години и установява, че болката намалява значително след операцията, докато загубата на сетивност, слабостта и нарушенията на пикочния мехур и червата остават точно каквито са били. Прерязаните нервни коренчета никога не израстват отново. Дефицитът, с който пациентът се събужда на първата сутрин, е дефицитът, който ще описва на лекар двадесет години по-късно, и затова разговорът преди операцията тежи тук далеч повече от всеки разговор след нея. Каквато функция се разменя в деня на операцията, се разменя завинаги и никаква физиотерапия не променя това.

Да се каже направо не означава обезкуражаване. Да знаете размяната предварително е онова, което прави решението истинско, защото пациент, който я разбира, се справя далеч по-добре от онзи, който прекарва първата година в чакане на възстановяване, което никога нямаше да дойде.

Онова, което може да се изгради около дефицита, е значително. Периодичната самокатетеризация, преподадена както трябва, пази бъбреците и позволява на хората да работят и да пътуват. Структурирана програма за червата, изградена от диета, часов режим, супозитории или иригация, превръща непредвидимите дни в предвидими, а това е разликата между това да планираш пътуване и да не излизаш от къщи. Добрите отделения обсъждат сексуалната функция открито и съществуват медицински и механични възможности както за мъже, така и за жени. Увисналото стъпало при увреда на L5 или S1 се овладява с ортеза за глезена и ходенето оцелява дори след високи резекции.

Срещнете се със специалист по задържане преди операцията, никога след нея.

Задържане на гръбнака към таза

Цялата ви горна част на тялото предава тежестта си през сакрума към двете тазови кости, затова отстраняването на достатъчно от него прекъсва тази верига. Под S1 пръстенът издържа и не е нужен метал. Ако резекцията мине през или над S1, сакроилиачните стави си отиват с нея и в този момент гръбнакът стои върху нищо и трябва да бъде закрепен към таза. Спинопелвисната реконструкция прави това с пръти, които вървят от лумбалния гръбнак надолу към винтове, поставени в илиачните кости, понякога с допълнителни пръти или присадка, която мостови дефекта там, където е бил сакрумът. Пръти и винтове в такъв мащаб се поставят в пациент, който току-що е преминал дълга операция и който ще бъде облъчван, затова проблемите с металните импланти са част от картината тук. Ревизия за корекция или смяна на част от металните елементи се случва.

Сядането започва в рамките на дни. Бавно. Изправянето и ходенето се връщат в рамките на седмици до месеци в зависимост от това каква част от натоварването носи фиксацията, а планът за физиотерапия се пише около тази конструкция и около костта, в която е закотвена, а не около някакъв стандартен график, окачен на стената в отделението.

Рискове, които си струва да знаете

Сакректомията отнема часове на трудно място и списъкът с рискове е съответно дълъг. Всяка точка тук се очаква и се планира, а не просто се приема, и познаването на ранните признаци е онова, което осигурява навременното лечение на всяка от тях.

Обемът на опита има значение тук. Сакралният хордом се среща достатъчно рядко, че повечето гръбначни хирурзи ще приключат кариерата си, без да са оперирали нито един.

Възстановяване и всекидневен живот

Престоят в отделението след сакректомия е по-дълъг, отколкото след повечето онкологични операции, обичайно две до четири седмици и повече след тотална резекция или комбиниран достъп, а продължителността се определя от раната и от преобучението на пикочния мехур и червата, а не от болката. Физиотерапията започва в рамките на дни, седенето е ограничено или с възглавница, за да се защити ламбото, а уринарният катетър остава, докато програмата за пикочния мехур не се установи.

После идва частта, която никой не планира. Усвояването на новия режим. Катетеризацията, часовият режим на червата и грижата за кожата над изтръпналите зони трябва да станат автоматични и отнемат седмици практика със специализирана сестра, преди да спрат да доминират деня. Пациентите, които напускат болницата с това обучение, се справят далеч по-добре от онези, изпратени у дома с брошура. Болката се подобрява значително. Това е надеждната печалба. Повечето хора ходят самостоятелно в рамките на седмици след ниска или средна резекция и в рамките на няколко месеца след висока или тотална, а поносимостта към седене се изгражда бавно с противодекубитална възглавница. Изтръпването по седалището и задната страна на бедрата е постоянно и изисква ежедневна проверка на кожата, защото зона, която не усеща натиск, ще развие рана без предупреждение, а първият признак, който пациентът забелязва, често е петно по дрехата, а не някакво усещане. Шофирането се връща, щом можете да седите удобно и да реагирате нормално, обикновено някъде между шест и дванадесет седмици.

Плуването, карането на изправен велосипед и работата на уреди във фитнес залата се насърчават, щом раната е стабилна. Вдигането на тежко и контактните спортове са ограничени за постоянно след спинопелвисна фиксация, защото конструкцията носи натоварване, което преди е носел сакрумът, и никога не е била проектирана да прави това при повтарящи се удари.

Престой и полет към дома

Лечението на сакрален тумор не се вмества в двуседмично хирургично пътуване и всеки план, изграден като че ли се вмества, ще се разпадне по средата.

Оценката и биопсията отнемат около седмица на място и включват ЯМР на сакрума и таза, стадиращо КТ, планираната биопсия и мултидисциплинарната среща, на която се решават нивото и последователността. Когато лъчетерапията е първа, този курс и възстановяването от него заемат следващите седмици и понякога могат да бъдат проведени по-близо до дома, ако там има подходящ център за частична терапия. Самият хирургичен блок изисква осем до десет седмици в страната, които покриват операцията, две до четири седмици в отделението, прехвърлянето в рехабилитация, прегледите на раната и обучението по задържане, което трябва да приключи, преди някой да лети някъде. Разрешение за летене се дава около шест до осем седмици след резекцията, по-късно отколкото при операции на крайник, и причините са раната и рискът от тромб. За разрешението са нужни зараснало и стабилно ламбо, липса на температура, съгласуван план за профилактика на тромбози и режим за пикочния мехур, който можете да изпълните в самолетна тоалетна, което е истински проблем на планирането, а не детайл, и такъв, който сестрата по задържане трябва да премине с вас, преди да резервирате мястото. Резервирайте място до пътеката близо до тоалетната, поискайте съдействие на летището, носете катетри и превръзки в ръчния багаж заедно с лекарско писмо и вземете противодекубитална възглавница за полета.

Пътувайте с придружител за целия престой. Нека този човек бъде вписан в поканата, когато се запазва часът.

Какво определя цената

Всяка публикувана цифра за хирургия на сакрален тумор описва нечия чужда операция. Само нивото на резекцията разделя кратка задна процедура от двуетапна тотална сакректомия със спинопелвисна реконструкция, а това не са варианти на едно лечение.

Седем неща движат общата сума. Започнете с нивото на сакректомията, което тежи повече от всичко останало. Дали достъпът е само заден, или комбиниран преден и заден, което променя времето в операционната, екипите и интензивните грижи. Дали е нужна спинопелвисна инструментация, която носи цена на импланта и по-дълга операция. Дали лъчетерапията влиза в плана и в каква форма, тъй като протонното и въглеродно-йонното лечение има съвсем различно ценообразуване от конвенционалната фотонна терапия и може да се провежда в отделен център. Дали е нужна реконструкция с ламбо, която добавя екип по пластична хирургия. Колко хирургични специалности участват в операцията, като се броят колегите колоректални хирурзи, уролози и съдови хирурзи, когато туморът е достигнал ректума или илиачните съдове. И продължителността на болничната рехабилитация и обучението по задържане, което при тази операция се мери в седмици.

Собствената ви история я движи допълнително чрез възрастта, бъбречната и сърдечната функция, предишна операция или лъчетерапия в същото поле, лекарства за разреждане на кръвта и всичко, което повишава нуждата от кръвопреливане.

Пакетите, публикувани на този пазар, обикновено включват трансферите, изследванията преди приема, хирургичните и анестезиологичните хонорари, имплантите, посочен брой нощувки в отделение, болнична физиотерапия, превод, определен брой нощувки в хотел и прегледите преди заминаване. Извън тях обикновено остават полетите, застраховката, нощувките над посочения брой, непланираните интензивни грижи и лечението на всяко усложнение. При сакралната хирургия пера, които се движат най-много, са квотата за интензивни грижи, седмиците рехабилитация и дали лъчетерапията е вътре или извън офертата, затова прочетете тези три преди всичко друго. Шест въпроса правят една оферта сравнима. На какво ниво тази цифра приема, че сакрумът се пресича. Достъпът само заден ли е, или комбиниран. Включена ли е спинопелвисна инструментация. Влиза ли лъчетерапията в цифрата и ако да, коя модалност и къде се провежда. Колко седмици рехабилитация и обучение по задържане покрива. И кой плаща за връщане в операционната месеци по-късно, когато раната се отвори.

Никое число не значи нищо, докато хирург и лъчетерапевт не са прочели действителните образни изследвания един до друг и не са се договорили помежду си за нивото и последователността. Това разчитане е безплатно. Данните за контакт в началото на тази страница са мястото, откъдето започва.

Проследяване след връщането у дома

Късният рецидив е правило при хордома, затова графикът на проследяване е по-дълъг, отколкото пациентите очакват, и десет години са работният хоризонт. ЯМР на сакрума и таза е изследването, което има значение, тъй като обикновената снимка показва металните елементи и не казва абсолютно нищо за меките тъкани пред тях, където рецидивът всъщност би седял, а образното изследване на гръдния кош върви паралелно, защото хордомът в крайна сметка метастазира в белите дробове при малка част от пациентите. Преглед и образно изследване на всеки четири до шест месеца през първите две години, след това на всеки шест до дванадесет месеца, е разумна схема, която местният екип да следва.

За това е нужен местен лекар, готов да назначи изследванията, и работеща връзка обратно към оперативния екип, който ще ги разчете.

Вземете всичко със себе си у дома, на език, който вашите лекари четат.

1. Оперативния протокол, в който е посочено докъде нагоре е пресечена костта и точно кои нервни коренчета са прерязани.
2. Хистологичния резултат със статуса на резекционните граници.
3. Картата на импланта с каталожни и серийни номера, когато е използван метал.
4. Документа за лъчетерапията с дозите и облъчените полета.
5. Образните изследвания при изписване и писмения план за задържане.

Първите две неща са това, за което ще пита всеки бъдещ лекар, и нито едното не може да се изведе от белег.

Четири неща изискват лекар още същия ден. Температура с рана, която е гореща, подута или секретира. Бистра течност, изтичаща от раната. Нова слабост, ново изтръпване или внезапна промяна в контрола над пикочния мехур или червата. Задух или болка в гърдите.

Между изследванията екипът остава достъпен чрез съобщения и видеоразговор. Изпращайте самите образни файлове.

Често задавани въпроси за хирургията на сакрален тумор