Хирургия на сарком и костен рак

Безплатна консултация

Изпратете хистологията и образните изследвания, преди някой да оперира

Екип по ортопедична онкология ще разчете резултата от биопсията, ЯМР на цялата засегната кост и изследванията за стадиране, след което ще ви каже дали спасяването на крайника е реалистично във вашия случай, колко кост би отнела резекцията и какво възстановяване би последвало. Прегледът е безплатен и не ви обвързва с нищо.

Може ли крайникът да бъде спасен?

Операцията за спасяване на крайника отстранява тумора заедно с непрекъсната обвивка от здрава тъкан около него и след това възстановява получения дефект, така че ръката или кракът остава на мястото си и върши работа. Тя измести ампутацията като стандартна операция при костен сарком на крайниците и това се дължи на две неща. Химиотерапията, провеждана преди операцията, свива тумора и атакува микроскопичното заболяване, което преди засяваше белите дробове независимо колко от крайника е бил отстранен, което е и причината самата ампутация никога да не излекува остеосарком в епохата преди лекарствата. Магнитно-резонансната томография след това направи истинската граница на тумора видима, като показа докъде е стигнало заболяването вътре в костния мозък, дали е преминало растежната зона и как точно лежи спрямо артерията, вената и главния нерв. Хирург, който планира граница на резекция, се нуждае и от четирите отговора, преди да избере къде да реже, а нито един от тях не може да се получи от обикновена рентгенова снимка или от палпиране на бучката.

Данните за резултатите подкрепят запазването на крайника навсякъде, където анатомията го позволява. Мета-анализ от 2023 година в Oncology Letters, обединяващ проучвания при остеосарком в юношеска възраст, установява значително по-дълга обща преживяемост след спасяване на крайника, отколкото след ампутация, със съотношение на риска 0,71 и доверителен интервал от 0,63 до 0,80, както и по-дълга преживяемост без прогресия със съотношение на риска 0,60. Честотата на далечните метастази не се различава между двете операции. На белите дробове им е все едно коя операция е направена.

Локалният рецидив е компромисът.

В същия анализ туморът се връща на първоначалното място повече от два пъти по-често след спасяване на крайника, при отношение на шансовете 2,68. Четете тези числа за преживяемостта с една уговорка, защото сравнението не е рандомизирано и никога няма да бъде, а хирурзите предлагат спасяване на крайника на пациентите, чиито тумори са по-малки, по-добре разположени и по-далеч от невроваскуларния сноп, така че част от разликата в преживяемостта се дължи на самите тумори, а не на извършените операции. Това, което данните установяват, е че запазването на крайник при правилно подбран пациент не струва нищо откъм преживяемост, а това е въпросът, който пациентът задава.

Счупена кост на мястото на тумора променя сметката по-малко, отколкото повечето хора очакват. Системен преглед в The Bone and Joint Journal, обхващащ осем проучвания и 1713 пациенти с остеосарком на крайниците, открива патологична фрактура при 303 от тях и петгодишна преживяемост без събития от 49,3 процента в тази група срещу 66,8 процента без фрактура. Локалният рецидив се повишава от 11,4 на 14,4 процента, разлика, която анализът не може да отграничи от случайността. След това авторите сравняват ампутацията със спасяването на крайника вътре в групата с фрактура и не намират значима разлика в локалния рецидив между тях, заключавайки, че фрактура през костен сарком сама по себе си не е причина за ампутация. Много отделения все още я приемат за такава.

Защо първата биопсия решава толкова много

Биопсията на костен сарком е хирургичен акт с последствия и екипът, който ще извърши резекцията, трябва да я планира. Иглата или разрезът замърсяват с туморни клетки всяка тъканна равнина, през която минават. Какъвто и път да поеме биопсията, той трябва да бъде изрязан по-късно в един блок заедно с тумора, което означава, че биопсия, поставена напречно през компартмент, през мускулно коремче, което е щяло да бъде пощадено, или някъде близо до феморалните съдове, може да превърне операция, която би спасила крака, в такава, която не може.

Тази статия е публикувана през 1996 година и описаната в нея картина не е изчезнала.

Саркомите на меките тъкани страдат от същия проблем в друга форма, защото се проявяват като безболезнена бучка, която бива изваждана в обща болница с презумпцията, че е липом. Преглед на Mayo Clinic на 246 пациенти със синовиален сарком установява, че 87 от тях, повече от една трета, достигат до службата по саркоми едва след такова непланирано изрязване. Четиридесет и шест от тях все още имат остатъчен тумор в препарата, взет при втората, правилно извършена операция. Тези пациенти се справят съществено по-зле, със съотношение на риска 8,17 за преживяемост без метастази и 7,66 за специфична за заболяването преживяемост в сравнение с тези, при които повторното изрязване е чисто.

Затова практическото указание за всеки, който чете това преди началото на лечението, е кратко. Изпратете образните изследвания в отделение по саркоми и оставете това отделение да реши кой взема биопсията, къде минава каналът и какво се прави с препарата. Ако бучка, разположена по-дълбоко от фасцията, е по-голяма от пет сантиметра, или расте, или боли нощем, тя принадлежи на този път, докато не се докаже обратното. Нищо по-нататък в тази статия не възстановява това, което зле поставена биопсия струва.

Ако някой вече е оперирал, положението е поправимо и се нуждае от правилна оценка. Повторната ексцизия на туморното ложе, с лъчетерапия там, където хистологията и границите го налагат, остава стандартният отговор и приблизително половината от тези пациенти се оказват без останал жизнеспособен тумор в повторно изрязания препарат.

Какво премахва операцията

Широката резекция е операцията и думата широка носи основния смисъл. Хирургът отстранява тумора в ненарушена обвивка от нормална тъкан, без никога да навлиза в самата маса, без да вижда повърхността ѝ по време на дисекцията, и премахва канала от биопсията и всеки предишен оперативен белег в същия препарат. Фасцията, периостът и мускулът стават бариерите, които определят обвивката, защото саркомът се разпространява по пътя на най-малкото съпротивление. Здравата фасция оказва съпротивление. Костните граници се планират по ЯМР, като се оставя измерена дължина нормален костен мозък отвъд най-далечната промяна в сигнала, а патологът проверява среза по време на самата операция, така че когато проверката покаже засегната граница, хирургът отстранява още кост веднага, вместо да научи за това три седмици по-късно.

Всичко останало в операцията служи на тази обвивка.

Какво пази хирургът, докато прави това. Три структури решават дали един крайник може да бъде спасен, след като туморът е отстранен. Голямата артерия и вена трябва да бъдат запазени или възстановени, защото крайник без кръвоснабдяване не е крайник. Главният двигателен нерв определя дали възстановеният крак ще повдига стъпалото или възстановената ръка ще сгъва лакътя, а седалищен нерв, обхванат от тумор, е една от малкото действителни причини да се ампутира крак, който иначе би могъл да бъде възстановен. Достатъчно мускул трябва да оцелее, за да движи ставата и да покрие импланта с жива тъкан, затова пластични хирурзи участват в тези операции за покритие с ламбо много по-често, отколкото пациентите очакват. Първичните тумори на таза и гръбначния стълб са начинание от съвсем различен мащаб в сравнение с коляно или рамо, отнемат повече време, кървят повече и носят по-висока честота на усложнения на всеки етап, а тазът в частност няма компартментни граници, достойни за това име, така че границата трябва да се изгради от наличната анатомия.

Оперативното време за резекция на коляно или рамо с реконструкция с имплант достига няколко часа. Кръвозагубата е достатъчно значима, за да се подготвят кръстосано съвместени единици кръв по рутина. Препаратът отива цял в патология, а докладът, който се връща две до три седмици по-късно, съдържа две числа, които определят всичко след това, а именно статуса на границите и процента туморни клетки, унищожени от предоперативната химиотерапия.

Възстановяване на дефекта

Отстраняването на петнадесет сантиметра от бедрената кост оставя проблем, който трябва да се реши по време на същата анестезия. Костта не израства отново. Пет вида реконструкция покриват почти цялата тази работа и изборът зависи от това коя кост е отстранена, на каква възраст е пациентът, колко мускул е оцелял и дали предстои още химиотерапия.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Ендопротезната замяна доминира в практиката при възрастни, защото възстановява работещ крайник веднага и не зависи от биология, която химиотерапията скоро ще потисне. Последното има по-голямо значение, отколкото звучи. Цитотоксичните лекарства, възобновени три седмици след операцията, пречат на костното срастване и на заздравяването на раната, така че от реконструкция, която изисква графтът да срасне, се иска да го направи при възможно най-лошите условия, докато металният имплант понася натоварване още в деня на поставянето си.

Децата са изключението и техните реконструкции се избират по друг начин, защото осемгодишно дете с имплант с фиксирана дължина в бедрената кост завършва растежа си с единия крак значително по-къс от другия.

Кога ампутацията е по-добрата операция

Хирурзите, които никога не препоръчват ампутация, не проявяват доброта. Спасяване на крайник, което оставя тумор, или което води до болезнен и безполезен крайник след четири операции и година усложнения, е по-лошо от добре направена ампутация с добре напасната протеза, а причините да се избере ампутация са конкретни.

Пет находки я правят правилното решение.

1. Тумор, обхващащ главния нерв, без равнина между тях.
2. Тумор, обвит около артерията и вената по начин, който никой байпас графт не може да спаси, което се случва в таза и в подколенната ямка повече, отколкото където и да било другаде.
3. Твърде малко останал мускул след широка граница, за да покрие имплант или да движи ставата.
4. Вече установена инфекция в туморното ложе.
5. Разязвен тумор, пробил кожата, който замърсява оперативното поле отвъд това, което която и да е равнина на дисекция може да ограничи.

Рецидивът на оперираното място е шестата причина и той води до най-трудния разговор от всички, защото дотогава пациентът е прекарал година в опит да запази крайника. Спасяването на вече спасен крайник е възможно в избрани случаи. Това е и ситуацията, в която настояването за запазване на крайника започва да струва преживяемост, а не функция.

Пациентите, които стигат до това решение добре информирани, се справят добре с него. Протезните крайници са се подобрили изключително много. Съвременните конструкции под и над коляното връщат ходенето, работата и спорта, самата операция е по-кратка и по-безопасна от сложна реконструкция, която може да се наложи да бъде ревизирана три пъти, и няма имплант, който да чака да се разхлаби след петнадесет години. Изборът трябва да дойде от екип, който извършва и двете операции и няма интерес от нито една от тях.

Химиотерапията преди и след операцията

Високостепенният остеосарком и саркомът на Юинг се лекуват като системни заболявания, които просто се проявяват в костта. Първо идва химиотерапията, за около десет седмици, след това операцията, след това още химиотерапия, след като раната е заздравяла. Метотрексат, доксорубицин и цисплатин съставляват стандартния режим при остеосарком и заедно са известни като MAP, докато саркомът на Юинг изисква различна и по-интензивна комбинация от лекарства, разпределена в по-голямата част от една година. Хондросаркомът е изключението. Той отговаря слабо на лекарства и на лъчетерапия, затова операцията трябва да свърши цялата работа от първия път, което поставя по-голяма тежест върху границата при тази хистология, отколкото при всяка друга. Предоперативният курс върши две задачи едновременно. Той атакува микрометастази, твърде малки, за да се видят на каквото и да е изследване, и дава на екипа измерване, което никое образно изследване не може да осигури, защото патологът преброява какъв дял от туморните клетки в резецирания препарат са унищожени. Под десет процента жизнеспособен тумор се счита за добър отговор и остава най-силният прогностичен маркер при това заболяване, което е и причината никой да не може да ви даде прогноза в деня на операцията.

EURAMOS-1, най-голямото рандомизирано проучване, провеждано някога при остеосарком, регистрира 2260 пациенти и установява добър хистологичен отговор при 1041 от тях. Сред 716-те пациенти с добър отговор, които се съгласиха на рандомизация, тригодишната преживяемост без събития беше 76 процента. Проучването провери дали добавянето на поддържащ интерферон алфа-2b към MAP подобрява този резултат и то не го направи, като показа съотношение на риска 0,83 с доверителен интервал, пресичащ единица, докато 133 от 268-те пациенти, които започнаха интерферон и съобщиха за токсичност, имаха странични ефекти от трета или по-висока степен. Този резултат остави MAP като основа и оттогава нищо не е добавено към него.

Нищо не е надминало тези три лекарства оттогава.

Лъчетерапията играе малка роля в хирургията на костните саркоми на крайниците. Саркомът на Юинг е изключението, при което облъчването лекува нерезектабилен първичен тумор или допълва близка граница, а саркомите на меките тъкани около костта често го получават преди или след резекцията.

На практика това означава, че операцията е един етап в лечение, което продължава по-голямата част от една година. Всеки план, който ви предлага операция, без да каже кой провежда химиотерапията, къде и по какъв график, не е план.

Рискове и колко често се случват

Честотата на усложненията след туморна резекция и реконструкция е значително по-висока от тази при обикновената ортопедична хирургия и всяка страница, която внушава друго, не описва тази операция, защото тъканната обвивка е премахната, имплантът е голям, пациентът е имуносупресиран от химиотерапията и цялата процедура отнема часове. Всяко от изброените по-долу се овладява. Познаването на ранните признаци е това, което води до навременно овладяване.

Обемът на дейност влияе на всичко това. Костните саркоми са достатъчно редки, за да може общ ортопед да види два случая за цялата си кариера, а цитираната по-рано серия от биопсии измери точно какво се случва, когато рядкото заболяване се лекува там, където е рядко.

Възстановяване, седмица по седмица

Първите две седмици. Физиотерапията започва в деня след операцията. При циментирана ендопротеза в бедрената кост или в тибията натоварването на оперирания крак започва в рамките на първите няколко дни, защото конструкцията е стабилна от момента на поставянето си. Нециментирано стебло или реконструкция с графт вместо това се щадят шест до дванадесет седмици, а хирургът дава това указание според това, което действително е направено в операционната, така че общ протокол не го отменя. Дренажите се махат, когато спрат да дренират, престоят в отделението е пет до десет нощувки при резекция на крайник и значително по-дълъг след тазова резекция, а докато напуснете отделението, трябва да вървите по коридора с проходилка или патерици под наблюдение.

Втора до шеста седмица. Заздравяването на раната е приоритет в този период, защото химиотерапията не може да започне отново, докато раната не е затворена, а всяка седмица забавяне има цена. Конците или клипсите се махат на две до три седмици. Работата върху обема на движение продължава всеки ден, силата на квадрицепса след заместване на дисталния фемур се възстановява достатъчно бавно, за да бъде наистина изнервящо, а хистологичният резултат пристига през този период и се обсъжда с онколога.

Отокът продължава месеци след болката.

Три месеца до една година. Повечето пациенти вървят без помощни средства до третия месец след реконструкция на долен крайник, а реконструкцията на горен крайник достига полезна функция приблизително по същото време, макар че посягането над главата след заместване на проксималния хумерус остава трайно ограничено. Останалата част от годината принадлежи на химиотерапията толкова, колкото и на крайника, и силата се връща неравномерно около нея. Пълното доверие в реконструкцията отнема шест до дванадесет месеца.

Бягането, скачането и контактните спортове отпадат завинаги при ендопротеза, заместваща става. Плуването, колоезденето, ходенето и работата на уред във фитнес са напълно препоръчителни, а ротационната пластика или реконструкцията с фибула при млад пациент позволяват значително повече от имплант.

Колко дълго оставате и кога можете да летите

Лечението на сарком не се вписва в краткото хирургично пътуване, около което е изградена по-голямата част от медицинския туризъм, и всяка уговорка, която се преструва на друго, ще се провали някъде по средата, обикновено в момента, в който химиотерапията трябва да започне и никой не е уточнил кой я провежда. Планирайте около три фази.

Никой не прави това за десет дни.

Оценката и биопсията отнемат седмица до десет дни на място и включват ЯМР на цялата кост, КТ на гръдния кош и костна сцинтиграфия или PET, самата биопсия и мултидисциплинарната среща, на която се определя планът. Предоперативната химиотерапия след това продължава около десет седмици и може да бъде проведена у дома по споделен протокол, ако вашата местна онкологична служба го приеме, което е уговорката, която прави целия път поносим както по време, така и по пари.

Операцията и възстановяването около нея изискват четири до шест седмици в страната. Това покрива предоперативната подготовка, операцията, пет до десет нощувки в отделението, проверката на раната на две до три седмици, началото на физиотерапията и обсъждането на хистологията.

Летенето зависи от раната и от риска от тромби повече, отколкото от календара. Три до четири седмици след голяма реконструкция на крайник е обичайното разрешение, при условие че раната е заздравяла, няма температура и има съгласуван план за тромбопрофилактика за полета. Място до пътеката, ходене на всеки час, компресивен чорап и запас от инжекциите, които са ви предписани.

Вземете някого със себе си. Пациент на патерици след резекция на бедрената кост не може да се справи сам с багаж, трансфер от летището и хотелска стая, а в поканата за виза може да бъде вписан придружител, ако поискате това при записването на часа.

Какво определя цената

Никоя цифра в който и да е уебсайт не важи за костен сарком, защото лечението не е едно нещо. То е диагностична подготовка, курс химиотерапия с несигурна продължителност, операция, чийто обхват не е определен, докато образните изследвания не бъдат разчетени, имплант, избран измежду много различни импланти, и рехабилитационна програма, съобразена с увреждането. Шест променливи движат общата сума и я движат много.

Коя кост и каква част от нея. Заместване на дисталния фемур, тотално заместване на бедрената кост и хемипелвектомия са три различни операции в три мащаба на разходи. Избраната реконструкция. Модулна ендопротеза, индивидуален имплант, изработен по вашия собствен КТ, алографт от тъканна банка и свободна васкуларизирана фибула носят различни разходи за изделие и операционна, а индивидуалният имплант добавя и време за изработка. Хистологията. Хондросаркомът се лекува само с операция, докато остеосаркомът и саркомът на Юинг добавят месеци болнични цикли химиотерапия. Броят цикли, който се определя от отговора и който никой не фиксира предварително. Дали лъчетерапията влиза в плана, което се случва при саркома на Юинг и в много случаи на меките тъкани, но не и при повечето костни. И дали е необходимо пластично ламбо за покритие, което добавя втори хирургичен екип и по-дълга операция. Тези шест не променят сумата с по десет процента всяка. Между обикновено заместване на дисталния фемур при хондросарком и индивидуална хемипелвична реконструкция при сарком на Юинг, изискваща осемнадесет цикъла и свободно ламбо, двете лечения нямат почти нищо общо освен думата операция.

Вашата собствена медицинска история също влияе. Възрастта, диабетът, сърдечните и белодробните заболявания, предишна операция на същото място, разреждащите кръвта лекарства и обемът болнична рехабилитация, от която ще се нуждае вашият случай, променят плана и следователно сумата.

Пакетите, публикувани на този пазар, обикновено покриват трансферите, предоперативните изследвания, хонорарите на хирурга и анестезията, импланта, предвидените нощувки в отделението, болничната физиотерапия, преводач, определен брой нощувки в хотел и контролните прегледи преди заминаване. Те обикновено не включват самолетните билети, застраховката за пътуване, допълнителни нощувки в болница, интензивни грижи над планираните и лечението на усложнение. Циклите химиотерапия често се оферират отделно от хирургичния пакет и това е най-честата причина две оферти за едно и също заболяване да изглеждат напълно различно. Пет въпроса превръщат обявената цена в нещо, което можете да сравните. Какъв обхват на резекция предполага тази цифра и какво се случва с нея, ако ЯМР покаже по-разпространено заболяване. Назован ли е имплантът и модулен ли е, или е изработен индивидуално по вашия КТ. Вътре в цифрата ли са циклите химиотерапия или извън нея. Колко нощувки в отделението включва цифрата, преди допълнителните нощувки да започнат да се таксуват отделно. И кой плаща, когато усложнение налага втора операция.

Всяка използваема цифра идва от хирург и онколог, които са прочели вашите собствени документи и образни изследвания. Този преглед е безплатен и контактите в началото на тази страница са мястото, откъдето започва.

След като се приберете у дома

Проследяването при сарком е интензивно и продължава години, защото рецидивът и белодробните метастази са лечими, когато бъдат хванати малки, а схемата по-долу, която следва практиката в центровете по саркоми, изисква две неща от вас, след като сте си у дома, а именно местен онколог или ортопед, готов да назначи изследванията, и работеща връзка обратно с опериращия екип, който ще ги разчете.

Проследяването тук продължава десетилетие.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Преди да заминете, поискайте оперативния протокол, хистологичния резултат, данните за импланта с каталожните и серийните номера, записа за химиотерапията и образните изследвания при изписване, на език, който вашите лекари четат. Картата на импланта има по-голямо значение, отколкото пациентите предполагат, защото хирург у дома не може да ревизира изделие, което не може да идентифицира.

Четири неща изискват лекар в същия ден и съобщение не е достатъчно. Температура с гореща, подута или секретираща рана. Нова бучка или нова болка на оперираното място. Внезапна невъзможност да се натоварва крак, който е бил добре предния ден. Задух или болка в гърдите.

Дистанционните проверки между изследванията се правят чрез съобщения и видеоразговор, като образните изследвания се изпращат като файлове. Така опериращият екип остава ангажиран, след като сте се прибрали у дома.

Често задавани въпроси за операцията при сарком