Хирургия на тазови тумори

Безплатна консултация

Нека образните изследвания бъдат разчетени, преди да се ангажирате с каквото и да било

Този преглед не струва нищо и не Ви обвързва с нищо. Изпратете ЯМР и КТ на таза със самите изображения, всички изследвания за стадиране и резултата от биопсията, ако е взета тъкан. Хирург ще Ви каже коя част от таза е засегната, дали ставната ямка на бедрото и нервните коренчета могат да бъдат запазени и какво би означавала реалистичната операция за ходенето след това.

Мястото на тумора променя всичко

Хирурзите разделят таза на четири зони и тази класификация не е академична подредба. Тя предсказва продължителността на операцията, дали тазобедрената става ще бъде запазена, как ще ходите след това и какво включва реконструкцията. Когато хирург каже, че случаят е тип II, това единствено число носи по-голямата част от информацията.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или придърпайте, за да видите всички колони.

Истинските тумори не спазват тези граници, затова обозначенията се комбинират. Резекция тип I и II отстранява крилото и ямката заедно, тип II и III отстранява ямката и предната част на пръстена, а тип I и IV навлиза в сакрума. Всяка комбинация струва повече от всяка от своите части, защото хирургът трябва да достигне по-надалеч, да разделя повече мускул и да преодолява по-голям дефект, и защото всяка допълнителна зона носи още един набор от структури, които трябва да бъдат разпознати и защитени, преди да бъде срязано каквото и да било. Попитайте кои зони заема Вашият тумор. Този единствен въпрос изважда повече полезна информация от първата консултация от който и да е друг, а отговорът оформя всичко, което следва.

Ставната ямка на бедрото е трудната част

Всичко трудно в тазовата хирургия се съсредоточава около ацетабулума. Ямката пренася телесното тегло от гръбначния стълб към крака, бедреният нерв и външните илиачни съдове минават непосредствено пред нея, седалищният нерв преминава отзад, а пикочният мехур се намира вътре в пръстена на кратко разстояние. Тумор на това място е в контакт с всичко това.

Затова чистото отстраняване на ямката означава туморът да бъде отделен от структури, които сами по себе си не могат да бъдат пожертвани, а наличната граница по някои повърхности се измерва в милиметри, защото просто няма нищо излишно за отнемане.

Когато кракът не може да бъде запазен

Повечето тазови тумори днес се отстраняват със запазване на крака, операция, наречена вътрешна хемипелвектомия, при която част от тазовия пръстен се отстранява, а крайникът остава прикрепен. При малка част от случаите това не е възможно. Когато туморът обхваща едновременно главните илиачни съдове и седалищния нерв или е проникнал широко в околния мускул, отстраняването му и оставянето на крак без кръвоснабдяване, без инервация и без полезна функция не служи на никого, а крайник, запазен на хартия, който не може да носи тежест, да усеща земята или да се движи по команда, е по-лош изход от алтернативата за повечето хора, които накрая живеят с него. Външната хемипелвектомия, наричана понякога ампутация на задната четвърт, отстранява крака заедно със засегнатата част от таза. Пациентите разбираемо се страхуват от нея. В тясната група случаи, в които тя наистина е приложима обаче, тя осигурява както локален контрол, така и предвидимо възстановяване, докато твърде амбициозният опит за запазване на крайника не би осигурил нито едното, нито другото, а хирургът, който обяснява ясно защо се препоръчва едната операция вместо другата, върши онази част от работата, която има най-голямо значение за пациент, опитващ се да вземе решение.

Възстановяване на ямката или оставянето ѝ без реконструкция

След като ацетабулумът е отстранен, хирургът трябва да реши какво ще запълни празнината, а честният обхват от възможности стига от сложен персонализиран имплант до умишлено нищо.

Оставянето на празнината без реконструкция е реален избор с дълга история. Бедрената кост остава без ямка, задържана от съединителна тъкан и мускул, което хирурзите наричат нестабилна тазобедрена става. Кракът остава по-къс, пациентът ходи с бастун или патерици и тазобедрената става остава нестабилна. В замяна там не стои имплант, който да чака да се инфектира или да се разхлаби, а в област с такава честота на инфекции това се брои за истинско предимство, а не за утешителна награда, предлагана на пациенти, които не са могли да получат нещо по-добро. Транспозицията на тазобедрената става придвижва бедрената кост нагоре към останалата кост на таза, така че съединителната тъкан да образува фалшива става в контролирана позиция, което разменя малко дължина и малко стабилност срещу конструкция без чуждо тяло в нея освен това, което временно задържа костта на място. Персонализираните импланти стоят в другия край на обхвата. Съвременната практика все по-често използва 3D принтирана хемипелвична ендопротеза, проектирана по собствената КТ на пациента, така че да съответства точно на дефекта и да носи порьозна повърхност, в която костта може да враства, и според PubMed тези импланти са възприети от много специализирани центрове с подобрени резултати, макар публикуваните данни все още да идват до голяма степен от единични центрове с малък брой пациенти, кратко проследяване и значително разнообразие в начина, по който се проектират имплантите (Hu et al, 2023).

Тази уговорка заслужава тежест. Персонализираният имплант е обещаваща технология с по-тънка доказателствена база от тази на ендопротезирането на тазобедрената става и всеки, на когото се предлага такъв, трябва да разбира, че избира по-новата възможност, а не по-добре доказаната.

Сакрални тумори и нервните коренчета

Сакралните тумори, най-често хордоми, поставят въпрос, какъвто никоя друга част от скелета не поставя. Нервните коренчета, които управляват пикочния мехур, червата и сексуалната функция, преминават直 директно през костта, която трябва да бъде отстранена, затова нивото на срязването определя какво запазва пациентът, и този компромис се решава преди операцията, а не се открива след нея.

Публикуваните данни по този въпрос са необичайно конкретни, което прави възможен един честен разговор.

Според PubMed систематичен обзор, обединяващ 15 серии и 244 пациенти, установява, че нормално ходене е запазено при 56,2 процента от пациентите, когато са пощадени и двете S2 коренчета, и при 94,1 процента, когато са пощадени и двете S3 коренчета, докато нормална функция на пикочния мехур е налице при 39,9 процента, когато са пощадени и двете S2, като достига 72,7 процента при пощадено едно S3 и 83,3 процента при пощадени и двете, а функцията на червата е нормална при 94 процента от пациентите, когато и двете S3 коренчета са запазени (Zoccali et al, 2016). Когато е запазено дори едно S4 коренче, функцията на пикочния мехур и червата е нормална във всички съобщени случаи.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или придърпайте, за да видите всички колони.

По-стара серия на Mayo Clinic с 53 пациенти сочи в същата посока, като съобщава нормална функция на червата и пикочния мехур съответно при 87 и 89 процента от пациентите след едностранна резекция със запазени нерви от другата страна, спрямо повсеместно нарушена функция, когато са пожертвани всички коренчета от S2 до S5 (Todd et al, 2002), също според PubMed.

За пациента от това следват две неща. Попитайте кои коренчета жертва планът, поименно, и попитайте какво очаква хирургът това да означава конкретно за контрола над отделянето и сексуалната функция. Екипите, които водят този разговор както трябва преди операцията, са го водили многократно преди.

Мащабът на операцията

Пациентите, които идват след консултация за тумор на крайник, рядко очакват колко по-голяма е тази операция.

Кръвозагуба от такъв мащаб е причината кръвта да се подготвя предварително с кръстосана проба, анестезиологичната оценка да е задълбочена и интензивните грижи за една или две нощи след това да се планират предварително като част от операцията. Уролог или съдов хирург може да работи заедно с ортопедичния екип, а за затваряне на раната може да е необходим пластичен хирург. Няколко специалности в една операционна зала тук е нормално.

Как протича приемът

Знанието за това предварително променя начина, по който минава денят за чакащото семейство.

Инфекцията е определящото усложнение

Всяка операция носи риск от инфекция. В хирургията на тазови тумори тя престава да бъде една точка от информираното съгласие и се превръща в централния проблем, срещу който работи целият екип, защото раната е дълга, операцията е бавна, тъканните слоеве са дълбоки, областта е близо до слабините и перинеума и много пациенти са преминали преди това химиотерапия или лъчетерапия.

Занесете последната находка на консултацията. По-дългият курс антибиотици не е отговорът и звено, което предлага такъв за успокоение, е разчело погрешно доказателствата. Помагат три неща. По-кратка операция. Внимателно боравене с меките тъкани. Извеждане на пациента от интензивното отделение веднага щом това е безопасно.

Как се лекува инфекция в тази област

Инфекциите в тази област обикновено са полимикробни, тоест няколко микроорганизма растат заедно, и антибиотиците сами по себе си рядко ги овладяват. Лечението нормално означава връщане в операционната за промивка на раната, понякога повече от веднъж, с вземане на тъканни проби, които насочват медикаментите. Когато има имплант и инфекцията е достигнала до него, отстраняването на този имплант понякога става единственият път към чист резултат, което е един от доводите в полза на по-простите реконструкции още от самото начало. Нищо от това не е бързо. Дълбока инфекция около тазова реконструкция може да добави седмици към престой, който вече се е измервал в седмици, и тя е събитието, което е най-вероятно да превърне планираното пътуване в много по-дълго.

Останалата част от списъка

Кървене, нараняване на пикочния мехур или уретера, увреда на нерв, засягаща крака, херния през оперативния дефект и кръвни съсиреци в тазовите вени, всички те принадлежат към информираното съгласие. Нито едно от тях не доминира така, както инфекцията.

Повторно учене на ходенето

Рехабилитацията след тазова операция е по-бавна от тази след всяка операция на крайник и очакванията, изградени спрямо ендопротезиране на тазобедрена става, ще бъдат погрешни няколко пъти.

Връщане на крака

Първо идва леглото, за дни, а не за часове, докато раната се успокои и дренажите бъдат извадени. След това натоварването зависи изцяло от това какво е отстранено и какво го е заместило. Резекция тип I със запазена тазобедрена става позволява ранен напредък. Реконструирана ямка обикновено означава период на защитено натоварване с патерици или проходилка, докато костта враства в импланта. Нереконструирана нестабилна тазобедрена става означава да се научите да ходите с крак, който вече няма фиксирана ямка, което е постижимо с упражнения и почти винаги изисква постоянно ползване на бастун.

Мускулът отнема повече време от костта

Мускулът е по-бавната половина от проблема. Тазовата резекция разделя абдукторите, които стабилизират тазобедрената става при всяка крачка, и възстановяването на този контрол отнема месеци физиотерапия под наблюдение. В малката серия, цитирана по-горе, мускулната сила от оперираната страна достига 68 процента от здравата страна на третия месец и 90 процента на дванадесетия, което дава реалистична форма на времевата рамка, макар числата да идват от шепа пациенти с благоприятна реконструкция.

Повечето пациенти ходят с помощно средство в рамките на първите няколко месеца. Окончателният отговор колко добре и с какво помощно средство отнема година или повече.

Защо тук има значение обемът работа на хирурга

Резекцията на тазов тумор е рядка дори в рамките на ортопедичната онкология и е една от операциите, при които това колко често един екип я прави си личи в резултата.

Причините за това са практични, а не мистични. Звената, които правят тези операции редовно, имат анестезиолог, който очаква кръвозагубата, операционен екип, който познава инструментариума, уролог на разположение да постави уретерални стентове преди разреза, пластичен хирург в готовност за затваряне, рентгенолог, който разчита тези изследвания достатъчно често, за да знае къде се крият туморите, и рехабилитационна служба, която вече е превела хора през това. Всяко от тези неща само по себе си е малко предимство. Събрани заедно, те обясняват по-голямата част от разликата между едно звено и друго и нито едно от тях не личи в брошура.

Затова питайте направо. Колко тазови резекции извършва звеното за година, кой друг участва в операцията и какво се случва, ако раната се разтвори на третата седмица.

Екип, на който тези въпроси са му удобни, ще отговори конкретно. Неяснотата сама по себе си е отговор. Тук мускулно-скелетният туморен борд разглежда тези случаи, преди да бъде предложена операция, а пациент, който пътува от чужбина, може да представи своите изследвания и биопсия пред него, преди да се ангажира с пътуването, което е моментът, в който второто мнение все още струва нещо.

Престой, летене и реалността на пътуването

От всички операции на този сайт тази се вписва най-трудно в кратко пътуване и да се твърди обратното не би било от полза за читателя.

Болничният престой при голяма тазова резекция достига седмици, а при интензивни грижи или усложнение на раната се удължава отвъд това, което някой е планирал. Добавете няколко дни в началото за преглед на образните изследвания, анестезиологична оценка, кръстосана проба и предоперативна консултация. Добавете и още един период след изписването, преди някой да разреши дълъг полет, защото рискът, който има значение тук, е съсирек в тазова вена при пациент, преминал едновременно през дълга операция, онкологична диагноза и период на ограничена подвижност. Седенето носи и собствен проблем отгоре. Човек с прясна тазова рана, особено след сакрална резекция, може изобщо да не понесе шест часа в обикновена седалка, а повдигането на този въпрос много преди да е резервиран полетът е далеч по-добре от откриването му на летището. Вземете някого със себе си. Това не е операция, за която да се пътува сам, защото придружител е нужен да присъства на разговора за информираното съгласие, да бъде на разположение през дългия ден в операционната и да може да помага през седмиците ограничена подвижност след това. Практическата страна на това се урежда тук, а не се оставя на Вас. В болничните стаи има легло за придружител, а настаняването преди и след приема се организира чрез офиса за международни пациенти, което има значение, когато престоят се измерва в седмици, а не в дни.

Проследяване, след като се приберете

След прибирането вкъщи вървят две успоредни линии и за тях са нужни различни специалисти.

Едната линия обхваща онкологичното заболяване, тоест планови образни изследвания на таза и гръдния кош, в началото чести и разредени през годините, организирани близо до мястото, където живеете. Другата обхваща реконструкцията, наблюдавана с рентгенови снимки за разхлабване или счупване, заедно с месеци рехабилитация. Когато са пожертвани нервни коренчета, грижата за пикочния мехур и червата е на специалист по инконтиненция у дома, а уреждането на това преди заминаването е далеч по-лесно от намирането му след това.

Пътувайте към дома с оперативния протокол, в който е описано точно кои зони и кои нервни коренчета са отстранени, с пълното хистопатологично изследване, включително състоянието на резекционните граници, с постоперативните образни изследвания като изходна точка и с марката и референтния номер на всеки имплант. Хирург, който ревизира този имплант след десет години, не може лесно да намери тези данни по-късно.

През цялото това време поддържайте връзка с опериращия екип. Рана, която изглежда нередна през четвъртата седмица, е ситуацията, за която това има най-голямо значение, а човекът, който я е затворил, може да прецени по една снимка дали е нужен местен преглед или полет обратно.

Често задавани въпроси