Хирургия на тумор на гръбначния мозък

Мястото на тумора има по-голямо значение от името му. Вътре в гръбначния мозък решава мониторингът.

Зад една диагноза се крият три различни операции и адресът на тумора избира коя от тях ви предстои. Тази страница обяснява как хирурзите ги различават, какво следят електродите в операционната зала и защо понякога правилното решение е да се спре по-рано.

Какво представлява туморът на гръбначния мозък

Гръбначният ви мозък е кабел с дебелина приблизително колкото пръст, който минава надолу по костен тунел от основата на черепа до около долния край на ребрата. Той носи всяка команда, която мозъкът ви изпраща към краката, и всеки сигнал, който тялото ви връща обратно. Тумор където и да е близо до този кабел причинява проблеми, като го притиска, като расте през него или и двете.

Тук оскъдното нещо е пространството.

Около гръбначния мозък е разположена здрава обвивка, наречена дура, а цялата структура се намира в гръбначния канал почти без свободно място, така че образувание от два сантиметра в гръбнака нанася щети, каквито същото образувание не би нанесло в корема. Повечето от тези тумори са доброкачествени в смисъла, в който патолозите използват думата. Тази дума успокоява по-малко, отколкото пациентите очакват, защото доброкачествен тумор, който притиска гръбначния мозък, пак предизвиква слабост, изтръпване и проблеми с пикочния мехур, и защото гръбначният мозък се възстановява от натиск бавно и непълно, след като увредата вече е настъпила. Затова в много от тези случаи часовникът има по-голямо значение от патологията, а въпросите, които решават една операция, зависят от локализацията и времето, а не от това колко опасна изглежда една клетка под микроскоп.

Адресът определя операцията

Пациентите идват, след като са прочели патологичното си заключение, и искат да обсъждат вида на тумора. Хирурзите искат да обсъждат къде се намира той. Тези два разговора изглеждат като един и същ разговор, но не са, защото хирургичната трудност, рискът от парализа, шансът за пълно отстраняване и графикът на възстановяването се определят първо от адреса и едва след това от хистологията. Първо адресът.

Менингиом до гръбначния мозък и менингиом вътре в него са различни операции.

Вторият почти не съществува и точно в това е същността. Определени видове тумори обитават определени адреси, така че адресът и вероятната диагноза вървят заедно, а рентгенолог, който казва, че лезията е интрамедуларна, вече е стеснил списъка до три или четири възможности и е определил нивото на риск на операцията, преди някой да е видял хистологичен препарат. Това обяснява защо останалата част от тази страница е подредена по адрес и защо първото нещо, което разглеждаме при дистанционен преглед, е позицията на лезията спрямо дурата и гръбначния мозък, а не заключението, което я придружава.

Три адреса, три операции

Всеки гръбначен тумор попада в един от три отдела, а имената звучат технически, докато не си представите анатомията, след което стават очевидни.

Най-общо казано, колкото по-дълбок е адресът, толкова по-трудна е операцията и толкова повече резултатът зависи от неща, които никой не контролира, например дали съществува чиста граница между тумора и тъканта около него. Дълбочината определя трудността. Всичко останало произтича от този единствен факт.

Симптоми и защо биват пропускани

При повечето от тези пациенти първо се появява болка. Проучване на 203 души, оперирани за тумори до гръбначния мозък, установява болка като начален симптом при 63 процента, а болката в гърба е най-честото оплакване в медицината, което е точно проблемът. Това е капанът.

Белезите, които отличават тази болка от обикновената болка в гърба

Нощна болка, която буди човек от сън, или болка, която е по-силна в легнало положение, отколкото в изправено, противоречи на модела на механичната болка в гърба и заслужава образно изследване, а болка като пояс около гръдния кош или корема на едно ниво, често описвана като стегнат колан, насочва към гръбначния мозък, а не към диск. Изтръпване, което се изкачва от стъпалата нагоре в продължение на седмици, несръчни ръце, стъпало, което се закача по стълбите, промяна в усещането за топла вода от едната страна на тялото, затруднено започване или спиране на уринирането, всичко това принадлежи към списъка. Всеки един от тези белези при човек с месеци болка в гърба променя ситуацията от насочване към физиотерапия в заявка за образно изследване. Тези случаи рядко закъсняват, защото признаците са били незабележими. Болката в гърба просто е толкова честа, че признаците до нея биват четени като част от същата история.

Какво може да изясни МРТ изследването

МРТ с контраст отговаря на въпроса за адреса почти напълно, което е доста повече от това, което постигат повечето изследвания при повечето заболявания, тъй като показва кой отдел заема лезията, колко нива обхваща, дали над или под нея има киста и дали гръбначният мозък изглежда оточен около нея. Адресът е четим.

Това, което изследването не може, е да ви каже какво ще се случи в залата. Единственото нещо, което управлява една интрамедуларна операция, а именно дали хирургът може да намери и да следва граница между тумора и гръбначния мозък, не се появява надеждно на нито едно изследване, направено предварително, а хирурзите, които твърдят друго, представят вероятност като обещание. Епендимомът има такава граница в повечето случаи и пълното отстраняване следва от нея. Астроцитомът няма и пълното отстраняване не следва. И все пак двата могат да изглеждат достатъчно сходни на МРТ, че честната позиция преди операцията е подреден списък от възможности и план за всяка от тях, а истинският отговор идва двадесет минути след отварянето на гръбначния мозък.

Тумори до гръбначния мозък

Туморите до гръбначния мозък се представят добре като група и освен това образуват най-голямата група първични гръбначни тумори, като менингиомите растат от обвивката, шваномите от обвивката на нервен корен, и двата изместват гръбначния мозък настрани, вместо да растат в него.

Какво съобщава една голяма съвременна серия

При 203 последователни пациенти, проследени средно тридесет месеца, пълно отстраняване е постигнато при 84 процента, като шваномът е най-честата диагноза с 36 процента, а менингиомът следва с 30 процента. Размерът на тумора не предсказва крайния функционален резултат. Това, което го предсказва, се свежда до неврологичното състояние, в което пациентът е пристигнал, вида на тумора, колко пълно е било отстраняването и дали след това е настъпило усложнение като хематом, а първата от тези точки носи практическия урок за всеки, който чете това със снимка в ръка и час за преглед след три месеца. Размерът подлежи на договаряне. Нервна тъкан, притискана вече една година, не подлежи, а таванът, който един пациент може да достигне след операция, до голяма степен е определен още преди той да е стигнал до вратата на болницата. Пациент, който влиза в операционната зала на крака, излиза от нея на крака далеч по-често от пациент, който е внесен, и най-ефективното нещо, което можете да направите за собствения си резултат в тази група, е да бъдете опериран, преди гръбначният мозък да е бил притискан още една година.

Тумори вътре в гръбначния мозък и границата

Малка група, голяма репутация. Интрамедуларните тумори съставляват малък дял от общия брой и по-голямата част от трудността. Хирурзите отварят гръбначния мозък по средната му линия, в браздата между двете половини, където пресичат най-малко влакна, и достигат тумора отвътре.

Всичко зависи от това дали съществува граница

Хирурзите я наричат равнина. Епендимомът, който е най-честият от тези тумори при възрастни, обикновено расте като отделна маса, която измества тъканта на гръбначния мозък и оставя граница, която внимателен хирург може да проследи докрай наоколо, и в последователна серия от 100 такива тумора, оперирани с пълен мониторинг, пълно отстраняване е постигнато при 89. Астроцитомът инфилтрира, така че туморът и гръбначният мозък се сливат един с друг и равнината просто я няма, което превръща целта от излекуване в биопсия и намаляване на обема, докато хемангиобластомът е в собствена категория, добре отграничен, но захранван от съдове, с които трябва да се работи, преди да се докосне масата. Три тумора, три различни операции, един разрез, който отвън изглежда еднакво. Затова равнината е истинският предмет на тези операции, а преценката на хирурга дали все още има такава, минута по минута, е това, което мониторингът от следващия раздел съществува, за да подпомогне.

Какво се случва в деня на операцията

През цялото време спите, легнали по корем, с електроди, поставени на скалпа, по крайниците и, при тумори вътре в гръбначния мозък, върху тънка лента, вкарана в гръбначния канал под нивото, което се оперира. Анестезиологичният екип подбира медикаменти, които смущават записите възможно най-малко, което е истинско ограничение, а не подробност.

1. Изходни записи. Всеки сигнал се измерва преди разреза, защото всичко след това се разчита като промяна спрямо тази начална точка, а не като абсолютна стойност.
2. Достъп. Разрез по средната линия, след това отстраняване на костния покрив над засегнатите нива, който понякога се връща на място накрая като подвижно капаче при по-млади пациенти.
3. Ехография. Преди отварянето на дурата сонда върху повърхността потвърждава, че туморът е там, където е показало МРТ изследването, и че достъпът го покрива в двата края.
4. Отваряне. Дурата се отваря под микроскоп. При тумор до гръбначния мозък работата започва тук. При тумор вътре в него след това се отваря и самият гръбначен мозък по средната бразда.
5. Резекция. Туморът се отстранява отвътре навън, като се върви по границата, с непрекъснато работещ мониторинг и хирург, който спира винаги когато някой сигнал се промени.
6. Затваряне. Водоплътно затваряне на дурата, костта се връща или се оставя извън мястото според плана, а раната се затваря на пластове над дрен.

Тези записи заслужават малко внимание, защото те са това, което едно семейство всъщност купува, когато избира център за тази операция. Едновременно вървят три сигнала и те не казват едно и също.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Рак, разпространил се в гръбнака

Повечето тумори в гръбнака изобщо не са първични тумори. Повечето от тях пристигат като отсявания от рак, започнал в гърдата, белия дроб, простатата или бъбрека, разполагат се в костта извън дурата и когато някой от тях притисне гръбначния мозък достатъчно силно, става спешно състояние, измервано в часове.

Проучването, което върна хирургията в лечебния път

Години наред стандартът беше само лъчетерапия. След това 101 пациенти с компресия на гръбначния мозък от метастатичен рак бяха рандомизирани към само лъчетерапия или към операция, последвана от същата лъчетерапия, и проучването беше спряно предсрочно, защото разликата беше достатъчно голяма, за да отговори на предварително определено правило. Разликата не беше малка.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

По-зле преди да стане по-добре

Една част от интрамедуларната хирургия трябва да бъде в разговора преди операцията, а не след нея.

Първият ден не е отговорът

Много голяма част от пациентите се събуждат след тези операции по-слаби, отколкото са влезли. Една серия отчита трайно намаляване на моторните записи по време на операцията при 71 процента от случаите, като голяма част от тези пациенти са имали нов дефицит в първите дни, а повечето от тях след това са се подобрили през следващите месеци. Мониторингът алармира лесно, защото гръбначният мозък понася зле манипулациите в краткосрочен план и се възстановява добре от тях в дългосрочен, което е точно причината сигналът, който предсказва първата седмица, да е различен от сигнала, който предсказва първата година. Проучвания, проследили същите пациенти във времето, установяват, че краткосрочната предсказваща стойност на моторните записи намалява, докато способността им да разпознават хората, които ще бъдат добре, продължава да расте. Казано просто, пациент, който е по-слаб на първия ден, може да ходи нормално на дванадесетия месец, а хирург, който не е обезпокоен от нов дефицит до леглото на първата сутрин, разчита записите, а не говори повърхностно.

Какво операцията не поправя

Отстраняването на тумора премахва причината. Тук вървят две сметки. Вече нанесената на гръбначния мозък увреда е втората и тя отшумява бавно и рядко напълно.

Четирите неща, които обикновено остават

Изтръпването и променените усещания надживяват слабостта, тъй като отварянето по средната линия при интрамедуларна операция минава точно между стълбовете, които носят усещането за положение, а функцията на пикочния мехур и червата, която вече е била нарушена преди операцията, се подобрява по-ненадеждно от силата в краката, което е най-трудният факт за чуване, когато се решава дали да се чака още шест месеца. Проблемът с пикочния мехур е предупредителният изстрел. Невропатичната болка, парещата или електрическата, която идва от самия гръбначен мозък, а не от гърба, може да persist или дори да започне след технически безупречно отстраняване, и тя се повлиява от медикаменти и време, никога от още операции. А оперираният гръбнак се нуждае от наблюдение, защото отстраняването на кост над няколко нива при млад пациент може да доведе до изкривяване години по-късно. Нищо от това не е аргумент срещу операцията. То е аргумент целта да бъде назована преди операцията, така че добрият резултат да бъде разпознат като добър резултат, когато настъпи.

Рискове и усложнения

Рискът при тази операция се определя преди всичко от адреса, така че едно общо число за всички тумори на гръбначния мозък би било безсмислено. Следващото ги разделя.

Усложненията, специфични за отварянето на гръбнака

Изтичане на гръбначномозъчна течност през раната, което се проявява като бистра течност или мека подутина под кожата и понякога изисква допълнителен шев или временен лумбален дрен за няколко дни. Събиране на кръв в оперативното легло, което е рядко и изисква операционна зала още същия час, тъй като натискът върху гръбначен мозък, който току-що е бил манипулиран, се понася зле. Раневи инфекции, които се лекуват с антибиотици и понякога с връщане в операционната. Нестабилност или развиващо се изкривяване на гръбнака след отстраняване на кост над няколко нива, поради което костният покрив се връща на място като подвижно капаче при деца и по-млади възрастни винаги когато това е практически възможно.

Рискът, който принадлежи на решението, а не на операцията

Твърде късното опериране е най-честият начин тези случаи да се развият зле и рядко се появява в таблица с усложнения, защото в залата нищо не се е объркало, тъй като пациент, наблюдаван осемнадесет месеца, докато менингиом тихо е сплескал гръбначния мозък, идва за технически отлична операция и след това се възстановява до по-нисък таван от този, който би достигнал една година по-рано. Прогностичните проучвания казват едно и също всеки път, със същите думи. Най-силният предиктор на крайния резултат е състоянието, в което пациентът е бил преди това.

Въпроси, които си струва да зададете на всеки хирург

Задайте и петте. Всеки има кратък фактически отговор, а всеки, който върши тази работа редовно, може да даде всички отговори, без да напуска стаята.

• В кой отдел е моят тумор и каква реалистична цел прави това, пълно отстраняване или намаляване на обема?
• Кои мониторингови сигнали ще работят по време на моята операция, ще бъде ли поставен електрод за D-вълна в канала и кой взема това решение за моя случай?
• Какво ще направите, ако сигналите се променят, и в кой момент бихте спрели, вместо да продължите?
• Кой разчита мониторинга, в залата ли е през целия случай и работил ли е с вас преди?
• Ще бъде ли върната костта накрая и какъв е планът за наблюдение на гръбнака ми през следващите години?

Третият въпрос е този, който разграничава отделенията. Отговор, който описва праг и план, е отговорът, който искате, а отговор, който обещава, че сигналите никога не се променят, изобщо не е отговор.

Възстановяване и рехабилитация

Оперативното време варира от няколко часа при малък тумор до гръбначния мозък до доста над десет при дълъг интрамедуларен тумор с трудна анатомия. Темпото варира. Посоката не. Следващото е сходно в общи линии за цялата група, като темпото се определя от това колко неврологичен терен трябва да бъде възстановен.

Обичайният ход след операция за тумор на гръбначния мозък

Първата нощ преминава под близко неврологично наблюдение, със проверка на силата в крайниците всеки час. Сядането и изправянето започват на първия или втория ден при повечето пациенти, с по-дълъг период на лежане по гръб там, където затварянето на дурата е създало затруднения и хирургът иска възстановката да не бъде обезпокоявана. Болничният престой е няколко дни при тумор до гръбначния мозък и по-дълъг там, където нов дефицит налага рехабилитацията да започне преди изписването. Физиотерапията започва в болницата и продължава седмици до месеци. Много хора се чувстват почти като себе си отново към шестата седмица, а тези, които се възстановяват от истински дефицит, измерват напредъка в месеци. Раната зараства много преди гръбначният мозък да завърши своята работа.

Рехабилитацията заслужава повече тежест, отколкото получава в един хирургичен консулт. Гръбначен мозък, който е бил декомпресиран или отворен, се възстановява чрез използване, а разликата между пациент, който работи с физиотерапевт пет пъти седмично в продължение на три месеца, и пациент, който е изписан с брошура, се вижда на една година и остава трайна след това. Когато пациент пътува за тази операция, планът за рехабилитация трябва да бъде уреден у дома преди излитането, защото седмиците непосредствено след изписването са тези, които имат най-голямо значение, и това са седмиците, които пациентът ще прекара в собствената си страна. Запишете физиотерапевта преди хирурга. Семейство, което се прибира у дома с епикриза и без записан час, ще загуби три или четири седмици в документи точно в момента от възстановяването, когато гръбначният мозък е най-отзивчив към това да бъде накаран да работи, и нищо по-късно през годината не връща тези седмици.

Проследяване и изследванията

Хирурзите правят първото изследване в рамките на ден или два след операцията, докато оперативното поле още изглежда така, както са го оставили, и този образ става референция за всичко след това, така че изчакването на един месец обезценява значението му, защото дотогава кръв и оток вече са започнали да променят това, което образите показват.

Колко често и за колко дълго

Напълно отстранен доброкачествен тумор се изследва на третия месец, на една година и след това през все по-дълги интервали, като наблюдението продължава години, а не месеци, защото рецидивите в тази група настъпват бавно. Десет години се смята за обичаен интервал за връщане на гръбначен менингиом, поради което пациент, изписан от проследяване на третата година с уверението, че въпросът е приключен, е получил малко по-закръглен отговор, отколкото данните подкрепят. Тумор, оставен умишлено на място, се наблюдава по-внимателно и се обсъжда с лъчетерапевт, тъй като част от тези тумори се лекуват с лъчетерапия, а част просто се проследяват. За пациент, който е пътувал, практичното решение е, че след като се приберете у дома, изследванията се правят там, а образите идват при нас за сравнение, което работи само ако оригиналното следоперативно изследване е пътувало с вас у дома в суров вид. Ние изпращаме диск, а не заключение, заедно с оперативния протокол, описващ точно кои нива са били отворени и какво е намерено на границата, защото тези два документа са това, което всеки бъдещ хирург наистина ще иска.

Цена и операция в Истанбул

На тази страница не фигурира цена, защото сумата зависи от отдела, броя нива и дали гръбнакът трябва да бъде фиксиран след това, а число, написано днес, би ви подвело, докато го прочетете. Първо отделът. Това, което можем да опишем, е как работи дистанционната оценка, а при тумори на гръбначния мозък тази оценка трябва да свърши повече от обичайното, тъй като адресът на лезията определя всичко, което следва, а доброто изследване го показва ясно.

Изпратете самото МРТ изследване, с контраст, обхващащо целия гръбнак, а не един отдел, на диск или чрез линк за прехвърляне в оригиналния му вид. Добавете описание на това, което можете и не можете да правите сега, с дати, защото развитието през последните шест месеца казва на хирурга повече от всеки единичен преглед. В отговор получавате писмено становище, в което се посочва отделът, реалистичната цел, какъв мониторинг би се използвал, очакваната продължителност на престоя и дали смятаме, че операцията трябва да се случи по-рано от сегашния ви насрочен час.

Служителите в офиса за международни пациенти работят на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, а устен превод за други езици се организира преди пристигането. Един координатор води вашия случай от първото съобщение до изписването и остава достъпен в WhatsApp, след като се приберете у дома, което тук има значение, защото въпросите след тази операция касаят рехабилитацията и идват в продължение на месеци. Стаите разполагат с легло за придружител, хотел и трансфери се организират около датите на операцията, жена лекар е на разположение при поискване, а поканата за виза се изпраща десет дни преди пътуването. Халал, вегетарианско и диабетично меню са рутинна практика, а на място има молитвена стая. Неврологията, лъчелечението и физиотерапията се намират в същия кампус като операционните зали, което има значение особено за тази група, тъй като патологичният резултат след интрамедуларна резекция понякога променя плана, а пациент, който трябва да пътува до друго заведение за този разговор, често изобщо не го провежда.

Планирайте две до три седмици в страната при несложен случай и по-дълго там, където рехабилитацията трябва да започне, преди да можете да летите. Ще ви кажем в кой от двата случая попадате, преди да резервирате каквото и да е, и предпочитаме да дадем по-дългия срок рано, вместо да го откриваме заедно с вас след това.

Изпратете изследване на целия гръбнак. Един отдел рядко е достатъчен.

Често задавани въпроси за тумор на гръбначния мозък

Въпросите по-долу идват в повечето първи съобщения от чужбина.

Източници

1. Skrap B, Tramontano V, Faccioli F, Meglio M, Pinna G, Sala F. Surgery for intramedullary spinal cord ependymomas in the neuromonitoring era. Results from a consecutive series of 100 patients. Journal of Neurosurgery Spine. 2022;36(5):858-868.
2. Tropeano MP, Rossini Z, Franzini A, Capo G, Olei S, De Robertis M, et al. Multimodal intraoperative neurophysiological monitoring in intramedullary spinal cord tumors. A 10-year single center experience. Cancers. 2023;16(1):111.
3. Sala F, Skrap B, Kothbauer KF, Deletis V. Intraoperative neurophysiology in intramedullary spinal cord tumor surgery. Handbook of Clinical Neurology. 2022;186:229-244.
4. Kimchi G, Knoller N, Korn A, Eyal-Mazuz Y, Sapir Y, Peled A, et al. Delayed variations in the diagnostic accuracy of intraoperative neuromonitoring in the resection of intramedullary spinal cord tumors. Neurosurgical Focus. 2021;50(5):E21.
5. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer. A randomised trial. Lancet. 2005;366(9486):643-648.
6. Ruella M, Caffaratti G, Saenz A, Villamil F, Mormandi R, Cervio A. Intradural extramedullary tumors. Retrospective cohort study assessing prognostic factors for functional outcome in adult patients. Neurocirugia. 2023;34(5):256-267.
7. Raygor KP, Than KD, Chou D, Mummaneni PV. Comparison of minimally invasive transspinous and open approaches for thoracolumbar intradural-extramedullary spinal tumors. Neurosurgical Focus. 2015;39(2):E12.