Хирургия при лимфом

Безплатна консултация

Ако вече е направена биопсия, изпратете резултата преди всичко останало

Най-полезният документ е хистопатологичният резултат, в който е посочен точният подтип, тъй като под думата лимфом се крият повече от седемдесет подтипа и всеки от тях има собствено лечение. Изпратете го заедно с бележка какъв вид биопсия е направена, иглена или на цял възел, защото това ни показва колко доверие заслужава диагнозата. Добавете образните изследвания на диск, кръвните показатели, лактатдехидрогеназата и бета-2 микроглобулина, ако са измервани, както и всеки PET резултат, с който разполагате. Кажете ни от колко време възелът е увеличен, дали размерът му се променя и дали сте имали повишена температура, нощни изпотявания или необяснима загуба на тегло. Ако иглената биопсия е била неинформативна, кажете го направо, защото това е честа и поправима ситуация и променя какво ще препоръчаме най-напред.

Защо изрязването не работи

Солидните тумори започват на едно място и се разпространяват навън от него, затова хирургът може да ги излекува, като отстрани мястото на началото им заедно с ивица нормална тъкан. Лимфомът не се държи така. Клетките, от които той възниква, са лимфоцити, чиято цяла биологична задача е да циркулират, и те пътуват през кръвта и лимфата по рутинен начин дълго преди някой да забележи бучка. Възел на шията, нараснал до размера на грозде, е едно видимо проявление на процес, който вече присъства във възли, които никой не може да напипа, в костния мозък и често в далака. Отстраняването на този един възел премахва доказателството и оставя болестта. Това не е ограничение на хирургичната техника и няма да бъде решено с по-добра операция. То е причината лимфомът да стане още преди десетилетия един от първите видове рак, лекувани системно, и причината да е сред най-лечимите, тъй като много агресивни лимфоми, които без лечение биха довели до смърт за месеци, се излекуват напълно с шест цикъла лекарствено лечение, без скалпел изобщо да се доближи до тумора. Стадиращата лапаротомия, която някога беше рутинна при лимфом на Ходжкин и включваше отваряне на корема, отстраняване на далака и вземане на проби от възли и черен дроб, е напълно изоставена, защото днес PET скенерът отговаря на същия въпрос за един следобед. На никого не му липсва.

Разбирането на това ви предпазва от конкретен и реален риск. Някои клиники ще предложат да отстранят лимфомна маса и представено като отстраняване на рака, това звучи разумно на всеки, на когото не е казано написаното по-горе. То забавя лечението, което действа. Обвързва ви с възстановяване, от което не сте имали нужда, и не прави нищо измеримо с болестта. Ако някой хирург някъде предложи операция за отстраняване на лимфом, въпросът, който трябва да зададете, преди да се съгласите, е кой хематолог я е препоръчал и какъв е лекарственият план. Има три истински изключения от всичко това и те са описани по-надолу, но изключенията са тесни и всяко от тях е назовано. Прочетете ги, преди да решите.

Операцията, която наистина има значение

Всичко зависи от това да се вземе достатъчно от правилната тъкан. Диагностицирането на лимфом не е въпрос на намиране на злокачествени клетки, а точно дотам стига иглената проба. То изисква да се види как са подредени клетките, защото самата архитектура на възела е диагностична. Фоликуларният лимфом се разпознава по модела, който образуват неговите фоликули. Лимфомът на Ходжкин се разпознава по редки абнормни клетки, разпръснати сред много характерен фон от обикновени възпалителни клетки, и игла, която пропусне тези няколко клетки, връща резултат с реактивни промени. Степенуването на фоликуларен лимфом означава преброяване на едри клетки в непокътнати фоликули.

Нищо от това не може да се направи върху фрагмент. Архитектурата е диагнозата.

Казано просто, приблизително една от всеки пет иглени биопсии остава без отговор, срещу една от всеки тридесет и три ексцизии. Последицата от неуспешна биопсия рядко е вреда сама по себе си. Тя е забавяне, защото пациентът се връща в началото и чака втора процедура, докато болестта продължава, а при агресивен лимфом един месец не е незначително време. Това е сметката зад общото предпочитание да се вземе целият възел, когато даден възел е достъпен. Забавянето е истинската цена.

Въпреки това иглата е правилният избор в няколко ситуации и изборът ѝ не е компромис. Когато абнормната тъкан е дълбоко в гръдния кош или корема и достигането ѝ би изисквало голяма операция, игла под образен контрол натоварва пациента далеч по-малко. Когато вече известен лимфом рецидивира и въпросът е просто дали това е същата болест, иглата обикновено дава отговор. Когато някой е твърде болен за анестезия, иглата е това, с което разполагаме.

Важното е изборът да бъде направен обмислено, с участието на патолога и хематолога в разговора, а не от този, който има най-ранен свободен час. Някой трябва да направи избора.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Какво прави лабораторията с тъканта

Пациентите често се изненадват, че диагнозата лимфом отнема седмица или две, докато диагнозата рак на гърдата или на червата може да бъде готова за дни. Причината е, че назоваването на лимфом е поредица от отделни лабораторни изследвания върху едно и също парче тъкан, всяко от които отговаря на различен въпрос, и тази поредица не може да бъде съкратена много. Да знаете какви са тези стъпки прави чакането по-поносимо и ви показва какво да проверите, че присъства в окончателния резултат. Четири стъпки, една проба.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

От това следват два практични извода. Поточната цитометрия изисква прясна тъкан, затова екипът в операционната трябва да знае преди операцията, че се подозира лимфом, а възел, който отива направо във формалин, тихо затваря една от четирите стъпки. И окончателният резултат трябва да назовава конкретна нозологична единица от класификацията на СЗО, с изброен имунохистохимичен панел. Резултат, който казва само злокачествен лимфом, е непълен резултат и лечението не бива да се започва въз основа на него. Поискайте диагнозата да бъде назована поименно.

Денят на биопсията, стъпка по стъпка

Ексцизионната биопсия на лимфен възел е малка операция и при повърхностен възел обикновено е еднодневна процедура, която трае доста под един час.

Повечето хора се изненадват колко малка намеса е това. Под един час и прибиране у дома същия ден.

Рисковете са малки и въпреки това си струва да бъдат изброени. Кървене и инфекция са обичайната двойка, нечести и овладяеми. Изтръпването около белега е нормално в продължение на няколко месеца и обикновено отшумява. Увреждането на нерв е рискът, който има значение, и зависи изцяло от това къде е бил възелът, тъй като възел в задния триъгълник на шията е разположен близо до нерва, който повдига рамото, а възел под мишницата е близо до нерви за гръдната стена. Под раната може да се събере и лимфа, която понякога се нуждае от дрениране. Яснотата за анатомията предварително е цялата профилактика.

Попитайте къде е разположен възелът.

Операцията, която беше заменена от лекарство

Лимфомът на маргиналната зона на далака е най-близкото до хирургична болест, което лимфомите имат. Той се намира основно в далака, развива се бавно и години наред отстраняването на далака беше стандартното лечение, което изглеждаше логично и работеше сравнително добре. После се появи ритуксимаб, антитяло, което се прилага чрез инфузия, и сравнението беше направено както трябва.

Лекарството се оказа равностойно.

Има и втора находка, която трябва да бъде част от всеки разговор за тази операция. Национален анализ на 30 619 пациенти с лимфом на маргиналната зона разгледа колко често болестта се трансформира в агресивен едроклетъчен В-клетъчен лимфом, което се случи при 2,08 процента от всички и което приблизително утроява риска от смърт от лимфома. Преживяната спленектомия заради лимфом на маргиналната зона на далака беше свързана с двойно по-висок риск от такава трансформация, при коефициент на риск 2,04 и доверителен интервал от 1,28 до 3,26. Дали операцията допринася за трансформацията или просто отличава пациенти, чиято болест е била по-агресивна от самото начало, не може да бъде изяснено с този тип проучване и честната позиция е, че никой не знае. Това е основание за предпазливост, а не забрана.

Повдигнете въпроса, преди да дадете съгласие.

Спленектомията не е изчезнала и все още има ясни показания. Тя се прави, когато далакът е толкова голям, че причинява физически дискомфорт или разрушава кръвни клетки, когато ритуксимаб не е подействал и понякога за поставяне на диагноза, когато далакът е единственото абнормно нещо и нищо друго не може да бъде биопсирано. Тя ви обвързва с доживотни последици, за които си струва да знаете, а именно ваксинация срещу капсулирани бактерии, постоянен риск от тежка инфекция и в много случаи ежедневни профилактични антибиотици. Това е приемливо, когато операцията е необходима. Това е лоша размяна, когато едно лекарство би свършило работа. Попитайте какво е било опитано първо.

Лимфомът, който антибиотиците излекуват

Стомашният MALT лимфом е една от най-странните и най-удовлетворяващи истории в онкологията. Той расте в стомашната лигавица, в повечето случаи се дължи на хронична инфекция с Helicobacter pylori и премахването на бактерията с двуседмичен курс антибиотици и блокер на киселинността води до регрес на лимфома при голяма част от пациентите. Без операция. Без химиотерапия. Антибиотици.

Тук си струва числата да бъдат посочени точно, защото ефектът зависи изцяло от това дали бактерията наистина присъства. В преглед на 52 пациенти със стомашен MALT лимфом в стадий IE Helicobacter беше открита при 19 от тях. Всичките 19, както и осем от 33-мата без доказана инфекция, получиха ерадикационно лечение. Пълна ремисия беше постигната при 63 процента от инфектираната група, тоест при 12 пациенти от 19, срещу 13 процента от неинфектираната група, тоест един пациент от осем. При медиана на проследяване от близо седем години и половина само двама от 12-те, постигнали ремисия, получиха рецидив. Авторите разчитат това като силна подкрепа за антибиотиците като първа линия на лечение при инфектирани пациенти и като аргумент срещу прилагането им при пациенти, при които не може да се открие инфекция, които вместо това трябва да преминат към лъчетерапия. Първо изследвайте за бактерията.

Ендоскопската находка също носи информация. В отделна серия от 114 пациенти туморите с повърхностен, но рязко ограничен вид, наподобяващ ранен стомашен рак, влизаха в ремисия след ерадикация в 34,3 процента от случаите срещу 66,7 процента при по-дифузния, подобен на гастрит модел. В основата на тази разлика стоеше специфично генетично пренареждане, сливането API2 с MALT1, което присъстваше при около половината пациенти и което беше единственият независим предиктор дали антибиотиците ще подействат, при отношение на шансовете над дванадесет. Тоест, ако антибиотиците не подействат, този неуспех често е бил предвидим от генетиката, а следващата стъпка е лъчетерапия или лекарствено лечение, а не операция.

Гастректомията при това заболяване е изоставена. И то с основание.

Къде скалпелът е лечение

Първичният тестикуларен лимфом е изключението, което потвърждава правилото, и си струва да се разбере защо правилото тук се огъва. Химиотерапевтичните лекарства не проникват добре в тестиса по същата причина, поради която не проникват добре и в мозъка, затова тестис с лимфом е убежище, в което болестта може да преживее лечение, което я изчиства навсякъде другаде. Затова отстраняването на тестиса е едновременно начинът за поставяне на диагнозата и истинска част от лечението. Това е заболяване на по-възрастни мъже, обикновено дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом, и операцията се извършва през слабините, а не през скротума. Тази подробност има значение.

Другият тестис е втората половина от историята и е частта, за която на пациентите най-рядко се казва. Тъй като същата логика на убежище важи и за останалата страна, профилактичната лъчетерапия на незасегнатия тестис е стандарт. В проучване на 235 пациенти с тестикуларен дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом от финландски и датски регистри, с пълни данни за преживяемостта при 189, профилактичното лечение на контралатералния тестис беше независимо свързано с по-добра обща преживяемост, при коефициент на риск 0,514 с доверителен интервал от 0,338 до 0,782. Интравенозната химиотерапия, насочена към централната нервна система, беше също толкова полезна, при коефициент на риск 0,419. Интратекалната химиотерапия, инжектирана в гръбначномозъчната течност, нямаше никакъв ефект върху изхода въпреки широката си употреба, а кумулативният риск болестта да достигне нервната система беше 8,4 процента независимо от приложеното лечение. Авторите тълкуват ползата за преживяемостта като резултат от по-добър контрол на болестта в цялото тяло, а не от предотвратяване на разпространението в нервната система. Системният контрол е свършил работата.

За пациента това се превежда в кратък списък от неща, които трябва да бъдат потвърдени. Че орхидектомията се прави през ингвинален разрез. Че след това е планиран пълен курс имунохимиотерапия, тъй като само операцията не е лечение дори тук. Че лъчетерапията на другия тестис е включена в плана. И че лечението, насочено към централната нервна система, е обсъдено, с ясно предпочитание към интравенозния път пред интратекалния. Клиника, която предлага операцията без останалата част от този пакет, предлага фрагмент от лечението. Поискайте целия план.

Операции, от които все пак може да имате нужда

Отвъд биопсията и трите изключения хирургията влиза в грижата за лимфом по още два начина и за двата си струва да се знае, защото изненадват пациентите. Първият е, че лимфом, растящ в стената на стомаха или червата, е заместил нормалната тъкан с тумор и когато химиотерапията стопи този тумор, може да остане дупка. Перфорацията, кървенето и обструкцията са нечести, но реални, те обикновено настъпват през първите цикли на лечението и изискват бърза операция. Коремна болка, която е нова и силна през първите седмици химиотерапия за лимфом на стомашно-чревния тракт, не е нещо, с което да се изчаква до сутринта, и всяко отделение, което ви лекува, е трябвало да ви предупреди за това предварително. Вторият е операцията, която почти всеки пациент с лимфом наистина преживява, а именно поставянето на централен венозен катетър или имплантиран порт за провеждане на химиотерапия. Това е малка процедура под местна упойка и седация, трае под един час и спестява на вените на ръката месеци повтарящи се венепункции, което всеки, на когото е поставяна трудна канюла по време на дълго лечение, ще признае за ценно. Пациентите рядко я мислят за операция, а тя е единствената операция, която мнозина от тях ще имат. Има и диагностична процедура, която не е съвсем операция и често се бърка с такава, а именно биопсията на костен мозък, взета от задната част на таза под местна упойка, за да се установи дали костният мозък е засегнат. Нито една от двете не отнема дълго.

Възстановяване и какво следва

Възстановяването следва операцията и при операциите, които имат значение тук, то е кратко. Ексцизионната биопсия на възел е еднодневна процедура с болезненост за няколко дни, връщане към офисна работа след два или три и конци, които се разтварят. Поставянето на порт е еднодневна процедура с чувствителност в гръдния кош за около седмица. Лапароскопската спленектомия означава от два до четири дни в болница и от две до четири седмици до пълна активност. Орхидектомията означава една или две нощувки и около две седмици. Спешната операция при перфорирал лимфом на червата е друго нещо, от пет до десет дни в болница, и тя прекъсва химиотерапията, което е основната ѝ цена. Загубени седмици, а не загубена тъкан.

По-важно от всичко това е, че при лимфом операцията е началото, а не краят, и възстановяването, което има значение, е онова след лекарственото лечение. Шест цикъла имунохимиотерапия означават приблизително четири до пет месеца инфузии на всеки три седмици, с натрупваща се умора, косопад при повечето схеми, период след всеки цикъл, когато имунната система е отслабена, и значително количество обикновен живот, който продължава около всичко това. Планирането за този период, повече отколкото за биопсията, е мястото, където енергията на пациента е най-добре вложена.

Едно нещо преди всичко трябва да бъде уредено, преди лечението да започне, а именно разговорът за плодовитостта, тъй като някои схеми засягат фертилитета, а съхраняването на сперматозоиди или яйцеклетки трябва да стане предварително. Повдигнете въпроса рано.

Пристигане в Истанбул

Колко дълго трябва да останете в Истанбул зависи от това коя част от пътя ви води тук. За диагностична биопсия с готов патологичен резултат и съгласуван план на лечение предвидете десет дни до две седмици заедно с нощувките в хотел, тъй като описаната по-горе лабораторна работа отнема по-голямата част от това време, а заминаването преди резултатът да е готов обезсмисля престоя. За спленектомия или орхидектомия, от две до три седмици. Ако и химиотерапията ще се провежда тук, това е въпрос на месеци, а не на седмици, и е различен вид пътуване, обикновено най-добре разделено между тук и дома. Първите дни минават в преглед на документацията. Съществуващите стъкла се разчитат повторно от нашите хематопатолози, когато биопсията вече е направена другаде, образните изследвания се преглеждат или се организира PET скенер, проверяват се кръвните показатели и лактатдехидрогеназата и случаят се обсъжда на мултидисциплинарна хематологична среща с участието на хематолог, патолог, рентгенолог и, когато се предлага операция, хирург. При лимфом тази среща не е формалност, тъй като решението за лечението принадлежи на хематолога, а ролята на хирурга е да го обслужи. Този ред не подлежи на договаряне.

Полет към дома след биопсия на възел е физически разумен след два или три дни, а аргументът да останете по-дълго е патологията, а не раната. След спленектомия или орхидектомия предвидете от десет до четиринадесет дни. Рискът от тромби е повишен след коремна операция и изобщо след диагноза рак, затова компресионните чорапи, определен период на антикоагулация, когато е предписана, и движението в самолета имат значение. Всеки, на когото е отстранен далакът, си тръгва с ваксинационен картон, писмен план при инфекция и в повечето случаи с антибиотици и указания кога да започне приема им. Преводач се осигурява предварително на английски, арабски, руски, френски и немски език, а у дома се прибирате с пълния патологичен резултат, образните изследвания на диск и писмен план за лечение за вашия хематолог. Проверете всичко това преди полета.

Какво променя цената

При лимфом хирургията обикновено е по-малката част от сметката, а лабораторията е по-голямата, което е обратното на повечето видове рак и изненадва хората. Биопсията на възел е кратка операция. Имунохистохимичният панел, поточната цитометрия и молекулярните изследвания, които я превръщат в диагноза, са мястото, където е работата, а оферта, която покрива операцията, но не и патологията, оферира най-незначителната половина. Лабораторията е скъпата част.

• Дали тъканта идва от игла под образен контрол или от ексцизия под анестезия и дали възелът е повърхностен или дълбоко в гръдния кош или корема.
• Колко голям трябва да бъде имунохистохимичният панел, което зависи от това какво показват първите стъкла и не може да се знае предварително.
• Дали са необходими поточна цитометрия и молекулярни или генетични изследвания и колко отделни теста се събират.
• Дали външни стъкла се разчитат повторно тук, което изцяло избягва втора биопсия и често е достатъчно.
• Дали PET скенер се прави тук или вече е направен на приемливо ниво другаде.
• Дали е необходима биопсия на костен мозък, което зависи от подтипа.
• Дали е планирана операция отвъд биопсията, тоест спленектомия, орхидектомия или поставяне на порт.
• Дали някаква част от лекарственото лечение ще се провежда тук, а не у дома.

Задайте на всяка писмена оферта пет въпроса. Включва ли тя пълното патологично изследване, а не само основните стъкла. Покрива ли повторна биопсия, ако първата се окаже недиагностична, което се случва при малка част от пациентите и не е ничия вина. Включва ли мултидисциплинарния преглед и писмения план за лечение. Покрива ли PET скенер и биопсия на костен мозък, ако се окаже, че са необходими. И какво се случва със сумата, ако диагнозата се окаже нещо различно от лимфом, което е реална възможност и една от причините биопсията изобщо да се прави.

Оферта, която отговаря на тези въпроси, е оферта. Оферта, която не отговаря, е заглавие. Задайте и петте въпроса.

Проследяване след завръщането у дома

Проследяването при лимфом принадлежи на хематолог и продължава години. Агресивните лимфоми се наблюдават внимателно през първите две до три години, когато настъпват повечето рецидиви, и след това рискът спада рязко. Индолентните лимфоми се наблюдават безсрочно, тъй като се държат като дългосрочни състояния, които се връщат и се лекуват отново, а не като болести, с които се приключва. Наблюдението е изградено около клиничен преглед и кръвни изследвания. Образни изследвания се използват, когато нещо при прегледа или в кръвните показатели повдигне въпрос. Рутинното PET скениране на хора в ремисия, които се чувстват добре, по принцип се избягва, защото открива повече фалшиви тревоги, отколкото рецидиви. Скенирането на здрави хора има своята цена.

Четири документа правят това проследяване практично и трябва да си тръгнете с всички тях.

• Пълният хистопатологичен резултат, назоваващ конкретната нозологична единица по класификацията на СЗО, с изложен имунохистохимичен панел и всички молекулярни резултати.
• Обобщението за стадия, включително PET резултата и резултата от костния мозък, когато е взет такъв.
• Писменият план за лечение с назована схема, броя на циклите и какво се случва при междинната оценка.
• Когато далакът е отстранен, ваксинационният картон с дати, планът за антибиотици и писмени указания какво да правите при повишена температура.

Нашият екип остава на разположение за въпросите на вашия хематолог и след това, а когато диагнозата е трудна, предпочитаме да прегледаме стъклата отново заедно с вас, вместо планът да бъде изграден върху несигурно определение.

Често задавани въпроси за хирургията при лимфом