Хирургия при рак на белия дроб

Безплатна консултация

Изпратете файловете от компютърната томография и PET скенера заедно с дихателните тестове

Нито един гръден хирург не може да отговори на който и да е от двата въпроса само по описание. Изпратете компютърната томография и PET-CT като файлове с изображения, функционалното изследване на дишането с показателите FEV1 и DLCO, патологията от биопсията и всички молекулярни резултати, както и бележка за другите ви заболявания и за това колко далеч можете да вървите, преди да спрете. Това, което получавате обратно, е мнение дали резекцията е реалистична, коя операция би била предложена, дали лечение преди операцията би подобрило шансовете и дали лъчелечението не би било по-подходящо за вас. Прегледът не струва нищо и не ви задължава с нищо.

Дали може да се спести белодробна тъкан

Два показателя доминират тази оценка и е добре да ги научите по име, защото ще ви ги цитират, без някой да спре да ви ги обясни. FEV1 е количеството въздух, което можете да издишате усилено през първата секунда, което измерва колко добре дихателните пътища придвижват въздуха, докато DLCO измерва колко ефективно кислородът преминава от алвеолите в кръвта и е показателят, при който хората с емфизем се провалят дори когато FEV1 изглежда напълно приемлив.

Нито една от двете стойности не се използва в суров вид. Хирургът изчислява каква ще бъде всяка от тях след планираната резекция, като пресмята каква част от функциониращата ви белодробна тъкан се отстранява, и именно тази предвидена следоперативна стойност решава случая.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Когато картината остава неясна, се добавя перфузионна сцинтиграфия, която показва кои части от белия дроб всъщност работят, защото дял, разрушен от тумора, не е допринасял с нищо и отстраняването му ви струва по-малко, отколкото подсказва аритметиката.

Поискайте предвидените си следоперативни FEV1 и DLCO в проценти. Тези две стойности обобщават риска ви по-честно от всяко прилагателно и всеки гръден хирург може да ви ги каже с едно изречение.

Операциите по име

Отдясно са разположени три дяла, а отляво два. Всеки дял се разделя на сегменти със собствен бронх и кръвоснабдяване, което изобщо прави възможно отстраняването на нещо по-малко от дял.

По-малко от дял

Клиновидната резекция изрязва тумора с ръб белодробна тъкан около него, без да следва анатомичните граници, и е най-бързият вариант и този, който спестява най-много тъкан. Сегментектомията отстранява цял анатомичен сегмент по собствените му съдове и бронх, като взема територията, към която туморът дренира, и е технически по-трудна операция, която изисква хирургът да разпознае правилната равнина, вместо просто да зашие напряко през белия дроб. Доскоро и двете се смятаха за компромис при пациенти, твърде крехки за лобектомия. Това се промени и следващият раздел обяснява защо.

Дял или повече

Лобектомията отстранява цял дял заедно с лимфните му възли и остава стандартната операция при повечето белодробни карциноми. Ръкавната лобектомия отива по-далеч, като взема дяла плюс маншет от главния бронх и след това съшива оставащия бронх, и съществува именно за да се избегне отстраняването на целия бял дроб, когато туморът е разположен в началото на лобарен бронх. Пневмонектомията отстранява целия бял дроб от едната страна. Хирурзите полагат най-много усилия да избегнат точно нея, защото загубата на цял бял дроб носи значително по-висок риск от усложнения и смърт и оставя трайно ограничение върху това, което можете да правите, затова ръкавна резекция се предпочита навсякъде, където анатомията я позволява, и когато ви кажат, че пневмонектомията е неизбежна, това е разумен момент да попитате дали е обсъждана ръкавна резекция и защо е била отхвърлена.

Стандартната операция се промени

В продължение на тридесет години лобектомията беше отговорът за всеки годен пациент с резектабилен белодробен карцином, въз основа на едно-единствено проучване от 1995 г. Две големи рандомизирани проучвания бяха публикувани през 2022 и 2023 г. и обърнаха това при малките периферни тумори. Повечето публикувани информационни материали за пациенти още не са го отразили.

Този компромис е реален и е местен. В японското проучване карциномът се върна на първоначалното място при 10,5 процента след сегментектомия и при 5,4 процента след лобектомия, тоест по-малката операция наистина оставя по-често остатъчно заболяване. Преживяемостта не пострада, защото локален рецидив, уловен при проследяване, може да бъде лекуван, и защото пациентите, които запазиха повече белодробна тъкан, умираха по-рядко от всичко останало. В това проучване 63 процента от смъртните случаи след лобектомия бяха от причини, различни от рак на белия дроб, срещу 47 процента след сегментектомия.

Едно уточнение заслужава да бъде казано на глас. По-късен анализ на солидните по вид тумори в японското проучване, тоест тези без компонент тип матово стъкло и следователно с по-агресивна биология, потвърди предимството в преживяемостта за сегментектомията, но установи локорегионален рецидив при 16 процента срещу 8 процента. Предимството се запази. Разликата в локалния контрол се увеличи.

Затова разумната позиция е тясна. При периферен тумор с размер 2 cm или по-малко и чисти лимфни възли сегментектомията вече е операция на първи избор, а не компромис, и е по-добрият избор при по-възрастен пациент или при такъв, чиито бели дробове вече са на границата. Лобектомията остава стандарт при всичко по-голямо, при централните тумори, при засегнати лимфни възли и когато сегментектомията не може да осигури чист ръб.

Защо лимфните възли имат значение

Дали карциномът е достигнал лимфните възли в средата на гръдния кош променя лечението повече, отколкото размерът на тумора, а изясняването на това е работа, която се извършва преди операцията, а не по време на нея.

PET-CT показва кои възли са метаболитно активни и е добър в изключването на заболяване и ненадежден в потвърждаването му, защото възпалението светва по същия начин. Затова съмнителен възел се изследва с проба. Ендобронхиалната ехография прекарва бронхоскоп с ехографска сонда на върха по дихателните пътища и взема иглени проби от възли, разположени точно зад стената на бронха, под седация и като еднодневна процедура, докато медиастиноскопията, малък разрез в основата на шията, е запазена за станциите, до които ехографията не достига, или за резултат, който се връща неубедителен.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Прескачането на тази стъпка е съкращението, което струва най-скъпо.

Пациент, който отива директно на операция с неподозирано заболяване в медиастиналните лимфни възли, претърпява операция, която няма да го излекува, докато лечение, дадено първо, е можело да го направи. По време на самата резекция хирургът систематично взема проби или отстранява станциите с лимфни възли, което позволява на патолога да стадира заболяването правилно, а на онколога да реши какво следва. Резекция, описана без брой лимфни възли, е резекция, по която никой не може да действа.

Минимално инвазивна, роботизирана или отворена

Отворената белодробна хирургия означава торакотомия, разрез между ребрата с разтваряне на ребрата, и именно разтварянето на ребрата причинява болката, с която се помни белодробната хирургия. Минимално инвазивната хирургия използва от един до четири малки разреза с камера и изобщо без разтваряне на ребра. Тази единствена разлика обяснява по-голямата част от това, което следва.

Последната точка е тази, която има значение. Притеснението около минимално инвазивната белодробна хирургия винаги беше, че хирург, работещ през малки разрези, ще вземе по-малко лимфни възли и ще подцени стадия на заболяването, което би превърнало по-лекото възстановяване в по-лоша онкологична операция. Проучването провери това директно и не откри разлика между двете групи. Роботизираната хирургия извършва същата операция с артикулиращи инструменти и триизмерен образ и все по-често се използва именно за сегментектомия, където дисекцията е по-фина. Отворената хирургия запазва мястото си при големи централни тумори, при засягане на гръдната стена, при ръкавни резекции в някои ръце и за момента, в който хирургът прецени, че видимостта е недостатъчна, и премине към отворена операция.

Лечение преди операцията

При тумор в първи стадий операцията е първа и нищо не я предхожда. При по-големи тумори и при засягане на лимфните възли прилагането на медикаменти преди операцията стана стандарт през последните няколко години и разбирането защо променя начина, по който планирате пътуването.

Какво означава това за графика

Три цикъла, приблизително девет седмици, след това операция няколко седмици по-късно.

За международен пациент тази аритметика решава всичко около пътуването. Тя означава или дълъг престой, или две пътувания, и означава, че медикаментите биха могли разумно да се дават у дома, докато операцията се извършва в чужбина, което изисква двата екипа да съгласуват план в писмен вид, преди някой да започне. Повдигнете този въпрос още на първата консултация, защото да откриете през четвъртата седмица, че датата на операцията се е изместила с три месеца, е най-разстройващото нещо, което се случва на хората в това положение.

Операцията и дренът

От два до четири часа за лобектомия. По-дълго при ръкавна резекция или когато стара инфекция е сраснала белия дроб.

Дренът е нещото, което определя датата на изписването ви, и това не се обяснява предварително достатъчно често. Той остава, докато белият дроб спре да изпуска въздух и отделената течност падне под определен обем. Повечето дренове се махат на втория или третия ден. Когато белият дроб продължава да изпуска, а белодробната тъкан наистина изпуска, дренът остава по-дълго, и продължително изтичане на въздух над пет дни е най-честата единична причина една иначе обикновена белодробна операция да се превърне в дълъг болничен престой.

Емфиземът го прави по-вероятно, защото тъканта е крехка и задържа лошо шевовете. Същото важи и за непълна фисура между дяловете. В повечето случаи това е по-скоро неудобство, отколкото опасност, и се управлява с изчакване, понякога с преносимо дренажно устройство, което ви позволява да се приберете у дома с него, когато такова се предлага.

Какво може да се обърка

Продължителното изтичане на въздух е най-честият проблем и е описано по-горе. Останалите попадат в кратък списък. Поотделно нечести, взети заедно не са редки.

Следват пневмонията и задръжката на секрети. Пациент, който не може да кашля правилно, защото кашлянето боли, изпълва останалия бял дроб със секрети, което е точно причината физиотерапевтът да се появи на първата сутрин и обезболяването да съществува, за да можете да дишате дълбоко и да кашляте силно, а никога само за да ви е удобно, докато лежите неподвижно. Предсърдното мъждене, неравномерен сърдечен ритъм, се появява при значително малцинство след белодробна резекция и е по-вероятно след по-големи операции, като обикновено се контролира с медикаменти и отзвучава. След това идват нечестите и сериозните. Кървене, налагащо връщане в операционната зала. Увреда на възвратния ларингеален нерв, който минава до възлите отляво и води до дрезгав глас и слаба кашлица, ако бъде контузен или прекъснат. Бронхоплеврална фистула, при която зашитият бронхиален чукан се разпада, което е рядко, по-вероятно след пневмонектомия и сериозно. Емпием, инфекция, изпълваща пространството, където е бил белият дроб, което изисква дренаж и дълъг курс антибиотици.

Хронична болка в разреза, понякога с изтръпване, персистира след третия месец при част от пациентите, а минимално инвазивната хирургия я намалява съществено, без да я премахва, което британското проучване измери директно. Смърт в рамките на 30 дни е нечеста след лобектомия при правилно оценен пациент. Смъртността е няколко пъти по-висока след пневмонектомия, което е най-ясната причина хирурзите да полагат толкова усилия да избегнат отстраняването на цял бял дроб.

Дишането след това

Ще го усетите. Това е първият честен отговор. Отстраняването на дял отнема трайно част от резерва ви, а загубата се проявява по наклони и стълби, никога седнали на стол. Повечето хора намират задуха на третия месец значително по-малък, отколкото на третата седмица, и още по-малък на една година, докато останалият бял дроб се разгъва, за да запълни пространството, и гръдната стена се успокоява. Сегментектомията струва по-малко функция от лобектомията, макар че разликата, измерена в японското проучване на една година, беше 3,5 процента от FEV1, което е по-малко, отколкото пациентите очакват, и не достигна прага, който изследователите бяха определили като клинично значим, затова аргументът за по-малката операция почива на преживяемостта и на това, което се случва в продължение на десетилетия, а не на това колко по-леки ще са стълбите следващата пролет, и хирург, който продава сегментектомията единствено с дишането, надценява частта от нея, която беше измерена като най-малка.

1. Използвайте дихателния тренажор всеки буден час през първите седмици, защото повторното разгъване на основата на белия дроб е това, което предотвратява пневмония, и нищо друго не го прави толкова добре.
2. Вземайте обезболяващото, преди да ви потрябва, изпреварвайки болката, тъй като смисълът му е да ви позволи да кашляте и да ходите.
3. Ходете всеки ден и добавяйте разстояние на всеки няколко дни, и очаквайте наклоните да се върнат последни.
4. Не пушете отново, изобщо. Втори първичен белодробен карцином е реален риск в тази група и спирането е единственото нещо, което го намалява.
5. Съобщавайте за температура, засилващ се задух, оцветени храчки или нова гръдна болка в същия ден, без да чакате следващия преглед.

Шофирането се връща около четвъртата седмица след минимално инвазивна операция и шест или повече седмици след торакотомия, преценено по това дали бихте могли да завъртите волана силно и да спрете рязко без колебание. Офис работата следва по същото време. Тежката физическа работа изчаква три месеца.

Колко време остава пациентът

Три до четири седмици в страната само за операцията и значително по-дълго, когато първо се дават медикаменти.

Оценката отнема от четири до шест дни и е по-обхватна, отколкото при повечето видове рак, защото стадирането и изследването на годността текат паралелно. Компютърна томография и PET-CT, функционално изследване на дишането с газова дифузия, ехокардиография, ендобронхиална ехография, когато е необходима проба от лимфните възли, бронхоскопия, когато туморът е централен, и гръден онкологичен борд, преди да се определи дата. Вземането на проби от лимфните възли добавя дни и не е стъпка за прескачане. Очаквайте четири до шест дни в отделението след минимално инвазивна операция и шест до десет след торакотомия, като дренът определя точния ден. Добавете след това седмица до десет дни наблизо за проверката на раната, рентгенографията на гръдния кош, потвърждаваща, че белият дроб е останал разгънат, и обсъждането на патологията, което определя лечението за следващата година, а това е разговор, който се води седнали в стая, а не чрез четене на документ, препратен ви, след като сте кацнали.

Летенето заслужава особено внимание след белодробна операция, по физическа причина. Налягането в кабината на височина е еквивалентно на престой на около 2400 метра, затова всеки захванат въздух в гръдния кош се разширява. Никой не лети с поставен дрен или с остатъчен въздушен джоб на рентгенографията. Повечето хирурзи разрешават пътуване около третата седмица след неусложнена минимално инвазивна резекция, при рентгенография, показваща напълно разгънат бял дроб, без изтичане на въздух, без температура, с кислородна сатурация, която се задържа при ходене, и съгласуван план за профилактика на тромбоза. Направете и оставете да бъде разчетена тази рентгенография, преди да резервирате полета.

Какво определя цената

Клиновидната резекция и ръкавната лобектомия са и двете хирургия при рак на белия дроб и се остойностяват съвсем различно. Осем неща движат общата сума, а едно от тях е характерно именно за тази операция.

1. Коя резекция е планирана, от клиновидна през сегментектомия и лобектомия до ръкавна резекция и пневмонектомия.
2. Броят на пълнителите за съшивателя, които операцията изразходва, което е реално и съществено перо в белодробната хирургия и варира според това колко пълни са фисурите ви.
3. Достъпът, тъй като роботизираните и минимално инвазивните платформи носят разходи за инструменти на случай, каквито отворената хирургия няма.
4. Стадиращите изследвания, включително PET-CT, ендобронхиална ехография и медиастиноскопия, част от които остава извън хирургичната оферта.
5. Колко дълго остава гръдният дрен, тъй като продължително изтичане на въздух превръща четиридневния престой в десетдневен.
6. Интензивни грижи, планирани или не, които са по-вероятни след пневмонектомия и при пациенти с гранична белодробна функция.
7. Патологията, включително броят на лимфните възли и молекулярното изследване и изследването за PD-L1, които определят медикаментозното лечение след това.
8. Химиотерапия или имунотерапия преди или след операцията, което е най-голямото перо от всички и остава извън почти всеки хирургичен пакет.

Вашето собствено състояние влияе на сумата не по-малко от операцията. Емфизем, лоша газова дифузия, сърдечно заболяване, диабет, ниско телесно тегло, продължаващо тютюнопушене и предишна гръдна операция или лъчелечение, всяко от тях повишава вероятността за по-дълъг престой и за грижи, които никой не е заложил в бюджета.

Обявен пакет тук обикновено включва трансферите, изследванията преди приема, хирурга и анестезиолога, определен брой дни в операционна зала и отделение, превод, нощувки в хотел и прегледите преди заминаването. Изключени са, почти винаги, самолетните билети, застраховката, всяка нощ над посочения брой, непланирани интензивни грижи, разходите при усложнение и цялото медикаментозно лечение.

Шест въпроса превръщат рекламната цифра в оферта. Коя резекция предполага сумата и какво се променя, ако хирургът трябва да вземе дял вместо сегмент. Съшивателите вътре в сумата ли са или се таксуват отделно. Включени ли са ендобронхиалната ехография и стадирането с PET. Колко нощувки в отделението са покрити и колко струва допълнителна нощ, при положение че дренът решава. Молекулярното изследване и изследването за PD-L1 влизат ли в таксата за патология. И каква част от евентуална химиотерапия или имунотерапия влиза в офертата.

Никоя цифра не означава нищо, докато хирург не е прегледал вашите образни изследвания и дихателни тестове. Този преглед не струва нищо.

След като се приберете у дома

Проследяването след операция за рак на белия дроб се прави с компютърна томография, а не с рентгенография, на интервали от шест месеца през първите две до три години и ежегодно след това, като продължава безсрочно. Търсят се две неща и те са различни проблеми. Рецидив на първоначалния карцином и втори първичен белодробен карцином в останалия бял дроб, който хората в тази група развиват с честота, достатъчно висока, за да не спира никога годишното изследване.

Вземете със себе си оперативния протокол, в който са посочени резекцията и изследваните станции с лимфни възли, пълната патология, включително броя на лимфните възли и молекулярните резултати и PD-L1, образните изследвания на диск, стойностите на дихателната функция преди и след операцията, както и графика за проследяване с дати. Вземете ги на английски. Онколог у дома не може да избере медикамент без молекулярните резултати, а искането им шест седмици по-късно през часови зони губи седмици, с които планът за лечение не разполага. Очаквайте оперираният бял дроб да изглежда необичайно на по-късни образни изследвания. Линиите от съшивателя, цикатриксът на ръба на резекцията и изместената анатомия изглеждат ненормални за рентгенолог, на когото не е казано какво е отстранено, затова оперативният протокол, който пътува с вас, предотвратява поредица от изследвания и тревоги, които нищо не е налагало, и двете минути, необходими да подадете този протокол на първия преглед, спестяват две седмици изследвания и чакане по-късно.

Свържете се с екипа тук при засилващ се задух, температура, оцветени или кървави храчки, нова или влошаваща се гръдна болка, отваряне на раната или подут и болезнен прасец. Съобщение със снимка изяснява повечето въпроси в рамките на часове.

Често задавани въпроси за хирургията при рак на белия дроб