Хирургия при рак на гърдата

Безплатна консултация

Попитайте кое от четирите решения все още е отворено във вашия случай

Дали лекарственото лечение започва първо, дали гърдата може да бъде запазена, каква част от подмишницата се оперира и дали реконструкцията е част от плана. Четири отделни въпроса. Една-единствена препоръка често отговаря и на четирите наведнъж, без изобщо да го заяви, затова един план може да изглежда неоспорим дори когато една от четирите му части наистина е отворена. Изпратете биопсичния доклад с резултатите за рецепторите, степента на диференциация и HER2 статуса, заключенията от мамографията и ехографията, ядрено-магнитния резонанс на гърдата, ако сте правили такъв, ехографията на подмишницата и евентуална биопсия на лимфен възел, всеки резултат от генетично изследване и списъка на лекарствата, които приемате. Хирург на гърдата, медицински онколог и лъчетерапевт преглеждат досието заедно и описват какви могат да бъдат разумните варианти при всяко от четирите решения. Без такса, без ангажимент, а координатор отговаря на вашия език.

Четири решения по ред

Почти всяка консултация завършва с едно изречение, което описва една операция. Под това изречение стоят четири отделни въпроса, на които се отговаря в следната последователност, като всеки има собствени доказателства и собствено поле за несъгласие.

Кой всъщност решава

Препоръките идват от хирург, но обикновено се изготвят от екип, а да знаете кои части от тях са категорични струва повече от общо второ мнение.

С колко време разполагате

Почти всеки с диагноза рак на гърдата усеща, че всеки ден е от значение, и на почти всеки се казва, че има време за размисъл, без да се уточнява колко. Има числа. Сред 351 087 жени в една американска национална база данни, които отидоха директно на операция, всеки допълнителен месец изчакване преди операцията беше свързан с по-лоша обща преживяемост с отношение на риска 1,104. Този ефект не се различаваше между туморните типове, което е добре да се знае, защото тройно негативното заболяване често се лекува така, сякаш изисква повече бързина, отколкото показват данните.

Тук мерната единица е месеци, а не дни. Проучване при 116 050 по-възрастни американки разгледа специално компромиса между това да посетите повече лекари и да започнете лечение по-късно. Консултациите с двама, трима или четирима специалисти бяха свързани с по-добри резултати, когато забавянето оставаше малко, като ползата от три посещения беше с отношение на риска 0,71. Защитата се обърна, щом забавянето надхвърли около 33 дни за посещения при нов пациент и около 29 дни за консултация с медицински онколог, така че второто мнение се изплаща, когато се случи бързо, и престава да се изплаща, когато организирането му отнема шест седмици. Това си струва да се знае, когато решавате дали да търсите такова, защото честната версия на съвета не е, че вторите мнения са добри или лоши, а че бързото си струва, докато бавното струва повече, отколкото връща.

Нещо подобно се случва и след операцията. Сред 24 843 жени в Калифорния започването на химиотерапия между 31 и 90 дни след операцията не доведе до измерима разлика в сравнение със започване до 31 дни, докато след 91 дни общата преживяемост беше по-лоша с отношение на риска 1,34, а при тройно негативно заболяване още по-лоша, 1,53. Съберете трите находки заедно и практическата препоръка става достатъчно ясна. Имате няколко седмици, за да получите второ мнение, да прочетете внимателно и да решите, но нямате три месеца, и в мига, в който забавянето започне да се мери в месеци, то престава да бъде обмисляне и се превръща в отлагане.

Лекарства преди или след

Прилагането на химиотерапия преди операцията вместо след нея е същото лечение в различен ред и носи три неща.

1. По-малка операция, понякога. Тумор, който се свие, може да стане отстраним със запазена гърда или подмишницата може да се изчисти достатъчно, за да се избегне пълна дисекция, и това е причината, която обикновено се обяснява на пациентките, макар да е най-малко интересната от трите.
2. Информация, която нищо друго не дава. Лечението на рака, докато той все още е в тялото, показва точно как той отговаря на тези лекарства. При обединяване на 12 международни проучвания и 11 955 жени пациентките, при които ракът изчезна напълно от гърдата и лимфните възли, имаха по-добра преживяемост без събития с отношение на риска 0,44 и по-добра обща преживяемост 0,36. При тройно негативно заболяване това отношение на риска за обща преживяемост беше 0,16, а при HER2 положително и хормон-рецептор отрицателно заболяване, лекувано с антитяло, беше 0,08.
3. Основа за последваща промяна на плана. Ако ракът не изчезне, въз основа на това след операцията може да се добави допълнително лечение, а нищо равностойно не съществува за пациентка, която е била оперирана първо, защото туморът го няма, преди някой да види какво биха направили лекарствата с него.
4. Една важна уговорка към това заглавие. Същият обединен анализ не успя да установи пълния отговор като валиден заместител на преживяемостта на ниво цели проучвания, с коефициент на детерминация 0,03. Пълното изчезване е отличен знак за конкретната жена пред вас. То не е доказателство, че лекарство, което го постига по-често, спасява повече животи.

Следват две практически бележки. Малък метален клипс трябва да се постави в тумора, преди лечението да започне, защото рак, който се стопява, не оставя нищо, което хирургът да намери. И в преглед на 33 162 американски пациенти, лекувани по този начин, при 7,9 процента стадият беше повишен, а не понижен, което означава, че заболяването се оказа по-разпространено, отколкото предполагаха образните изследвания. Редът на лечението не променя това, което е налице.

Въпросът за подмишницата

Подмишницата е мястото, където живеят трайните увреждания и където техниката се промени най-много, а една ситуация в нея е наистина трудна и заслужава да бъде описана, а именно жена с ангажирани лимфни възли към момента на диагнозата, която след това е получила химиотерапия преди операцията.

• Химиотерапията изчиства лимфните възли изненадващо често. В проучване при 663 жени с потвърдени ангажирани лимфни възли преди лечението при 41,0 процента след това не остана рак в подмишницата, което открива възможност за избягване на пълна дисекция при четири жени от всеки десет.
• Но самостоятелната биопсия на сентинелен възел е ненадеждна в тази ситуация. Същото проучване измери колко често вземането на сентинелните възли пропуска заболяване, което пълната дисекция след това открива, и отговорът беше 12,6 процента, над предварително приетите от проучването 10 процента. Отделно европейско проучване при 1737 жени установи 14,2 процента в същата ситуация, достигайки 24,3 процента, когато е бил взет само един възел.
• Маркирането на ангажирания възел преди лечението решава по-голямата част от проблема. Поставя се клипс в възела, за който е доказано, че съдържа рак, и точно този възел се отстранява при операцията заедно със сентинелните възли. При 208 пациентки проверката само на клипсирания възел пропусна заболяване в 4,2 процента от случаите, вземането само на сентинелни възли го пропусна в 10,1 процента от случаите, а двете заедно свалиха стойността до 1,4 процента.
• Клипсираният възел често не е сред сентинелните възли. В това проучване той беше пропуснат при вземането на сентинелни възли при 23 процента от пациентките, включително при шест жени, чиито сентинелни възли бяха чисти, докато клипсираният възел все още съдържаше рак. Това е целият аргумент за тази техника и е съвсем редно да я поискате поименно.

Ако лимфните ви възли са били положителни в началото и първо се прилага химиотерапия, попитайте дали при биопсията е поставен клипс в ангажирания възел. Попитайте рано, защото моментът за поставянето му отминава бързо и не може да бъде наваксан по-късно.

Изследванията, които определят химиотерапията

Туморната тъкан може да бъде изпратена за изследване, което отчита активността на панел от гени и преценява колко би спечелила дадена жена от химиотерапия. Тези изследвания променят дали ще получите химиотерапия. Те не променят каква операция ще имате и объркването между двете поражда много ненужна тревога.

Скорът от двадесет и един гена

Едно проучване включи 10 273 жени с хормон-положително, HER2 отрицателно заболяване без ангажирани лимфни възли. Шестдесет и девет процента попаднаха в средния диапазон на скора и тези 6711 жени бяха разпределени на случаен принцип към самостоятелно хормонално лечение или хормонално лечение плюс химиотерапия, като самостоятелното хормонално лечение се оказа не по-малко ефективно с отношение на риска 1,08 и доверителен интервал от 0,94 до 1,24. На деветата година общата преживяемост беше 93,9 процента без химиотерапия и 93,8 процента с нея. Полза от химиотерапията се появи при жени на 50 години или по-млади със скор между 16 и 25, което е единствената група в това проучване, при която отговорът беше различен, и причината възрастта да се пита, преди изследването изобщо да бъде назначено. Второ проучване при 5083 жени с един до три ангажирани лимфни възела установи същото разделение според менопаузата, без полза от химиотерапия след менопауза с отношение на риска 1,02 и ясна полза преди нея, 0,60.

Генният подпис от седемдесет гена

Европейско проучване при 6693 жени постави по-тесен въпрос, а именно какво се случва с жени, чиято клинична картина изглежда високорискова, но чийто генен подпис изглежда нискорисков. Тези жени пропуснаха химиотерапията, а тяхната петгодишна преживяемост без далечно разпространение имаше доверителен интервал от 92,5 до 96,2 процента, достатъчно близо до групата с химиотерапия, за да подкрепи проучването пропускането ѝ. Това, което и двете изследвания правят, казано просто, е да спестят на голям брой жени лечение, което не би им донесло полза. Нито едното, нито другото казва на хирурга ви нещо за операцията.

От диагнозата до операционната зала

Между резултата от биопсията и анестезията се случват шест неща и познаването на последователността ви показва къде се намирате в момента.

Самите операции

Пет операции покриват почти всичко, което се прави при рак на гърдата, и всяка е цяла тема сама по себе си, затова таблицата ви дава достатъчно, за да разберете коя се предлага и какъв е нейният основен компромис.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Която и да се появи във вашия формуляр за информирано съгласие, попитайте на кое от четирите решения отговаря тя и дали останалите са били обмислени поотделно, защото една препоръка често обединява и четирите, а пакетът е много по-труден за оспорване от отделните му части.

Когато операцията не е планът

Не всеки рак на гърдата се оперира и две ситуации обясняват повечето изключения.

Хормонални таблетки вместо операция

При по-възрастна жена с хормонално чувствителен рак само таблетките могат да контролират заболяването години наред. Преглед на Cochrane обедини седем рандомизирани проучвания, обхващащи около 1571 жени на 70 и повече години. Общата преживяемост не се различаваше значимо между операция и само таблетки, с отношение на риска 0,98 за операция самостоятелно и 0,86 за операция в комбинация с таблетки. Това, което се различаваше, беше контролът на рака на мястото му, като операцията беше ясно по-добра по преживяемост без прогресия с отношения на риска 0,55 и 0,65. Авторите на прегледа заключиха, че само таблетки трябва да се запазват за жени, които не са годни за операция или я отказват, което остава водещата позиция, а всички проучвания са използвали тамоксифен, а не съвременните лекарства. Това е реален вариант за крехка пациентка и лош вариант за пациентка в добро общо състояние на всяка възраст. Когато е избран, таблетките трябва да се приемат, а гърдата трябва да се преглежда и изследва по график, защото рак, контролиран с таблетки, се управлява, а не се отстранява, и може да започне да расте отново години по-късно.

Операция, отложена, докато лекарствата действат

Отлагането на операцията е временно по замисъл. Когато първо се прилага химиотерапия или хормонално лечение, операцията изчаква няколко месеца, което плаши пациентки, на които е казано, че скоростта има значение, а отговорът е, че изчакването е планирано, а не случайно, ракът е под лечение през цялото време и отговорът се проследява с образни изследвания. Важното е операцията да се случи в края. Някой трябва да има записана дата.

Защо стадият се променя

На пациентките се дава стадий при диагнозата, казва им се план, изграден върху него, а след операцията получават различен стадий. Това не означава, че някой е сгрешил. Стадият преди операцията е оценка, съставена от образни изследвания, а стадият след операцията е измерване под микроскоп, и те не съвпадат далеч по-често, отколкото се казва на глас.

При 307 последователни пациентки, отишли директно на операция, стадият преди и след не съвпадна при 48,5 процента, нагоре при 22,1 процента и надолу при 26,4 процента. Лимфните възли бяха най-голямата част от това. Малко над половината жени, чиито подмишници изглеждаха чисти, се оказаха с ангажирани възли, докато малко над една четвърт от тези, за които се смяташе, че имат ангажирани възли, нямаха такива.

Това е един център и числата другаде ще се различават, но посоката е универсална, а поуката е практична, затова очаквайте планът да бъде преразгледан, щом дойде патологията, и не приемайте първата му версия като обещание. Това обяснява и защо патологичният доклад е най-важният документ, който ще получите, и защо си струва да настоявате да го отнесете вкъщи в ръка, а не като резюме.

Какво да направите предварително

Пет неща си струва да се направят в седмиците преди операцията, а едно от тях има срок, който не може да се премести.

Как да решите добре

Как хората вземат решения за лечение има собствена научна литература и тя е по-окуражаваща, отколкото повечето очакват. Структурираните помощни средства за вземане на решения са изпитвани многократно в рандомизирани проучвания, тоест брошура или инструмент, който излага вариантите с прикачените към тях числа и след това ви пита кое е най-важно за вас. Един жив преглед на Cochrane вече е събрал 209 такива проучвания, обхващащи 107 698 души, като ракът на гърдата е сред най-добре представените решения в него.

Хората, получили помощно средство за решение, бяха със 75 процента по-склонни да стигнат до избор, който наистина съответства на собствените им ценности, постигнаха почти 12 точки повече от 100 по знания и беше значително по-малко вероятно да оставят решението на лекаря. Съжалението след това не се различаваше.

Две от находките там заслужават отделно внимание. Точното разбиране на риска се подобри с относителен риск 1,94, тоест хората, които са използвали такова средство, са имали почти двойно по-голяма вероятност да имат реалистична представа за това, което ще се случи с тях. И използването на помощно средство преди консултацията не я удължи, докато използването му по време на консултацията добави около минута и половина. Така че възражението, че това отнема време, не се подкрепя. Попитайте дали вашето отделение разполага с такова средство за решението, пред което сте изправени, а ако няма, ефектът от записването на въпросите ви предварително и от това да доведете някого, който да си води бележки, сочи в същата посока.

Патологичният доклад

Всичко след операцията се изгражда от този документ, а на повечето пациентки се дава устно резюме и никога не виждат самия документ. Всеки ред променя нещо конкретно.

Тази таблица се придвижва настрани на тесен екран. Плъзнете или дръпнете, за да видите всички колони.

Възстановяване и полет към дома

Възстановяването зависи далеч повече от това коя операция сте имали, отколкото от самия рак, а диапазонът е широк.

• Болница. Лъмпектомията често е еднодневна. Мастектомията е една нощ, понякога нито една. Реконструкцията с имплант е една или две нощи, а реконструкцията със собствена тъкан е четири до шест, защото кръвоснабдяването се наблюдава внимателно.
• Дренажи. Използват се след мастектомия и след аксиларна дисекция, рядко след лъмпектомия. Остават от няколко дни до две седмици и ще бъдете обучени да ги изпразвате и да записвате количествата, преди да си тръгнете.
• Вашето рамо. Упражненията започват в рамките на ден или два, когато подмишницата е била оперирана, и те не са по избор. Рамо, пазено две седмици, се сковава и отнема месеци да се освободи.
• Летене. Приблизително пет до седем дни след лъмпектомия, седем до десет след мастектомия или реконструкция с имплант и две до три седмици след прехвърляне на тъкан. По-късно във всеки случай, ако дренажът все още е на място.
• Патологичният доклад. Около една седмица. Изчакването му обикновено е причината престоят да е по-дълъг, отколкото изисква самата операция, а да го отнесете вкъщи в ръка си струва изчакването.
• Щом се приберете у дома. Преглед на раната в рамките на две седмици, онкологичен преглед, запазен преди полета, и план за проследяване в писмен вид, защото периодът между операцията и останалото лечение е мястото, където трансграничната грижа най-често се проваля.

Защо отговорите се различават

Хирурзи, които гледат едно и също досие, често предлагат различни операции, а пациентките разбираемо приемат това като знак, че единият греши. Обикновено никой не греши. Нидерландски изследователи проследиха 202 934 жени чрез националния регистър, с ранен рак на гърдата в девет региона в продължение на 26 години, и в по-ранния период делът на запазилите гърдата варираше от 39,0 процента до 71,7 процента в зависимост от това в кой регион живее жената. Практиката се подобри навсякъде с времето и в по-късния период националната средна стойност се повиши до 67,4 процента, но разликата между регионите все още беше от 58,5 до 75,5 процента. Корекцията според това колко тежко болни са били пациентките не я премахна.

Това, което тези числа измерват, не е компетентност. То е натрупаният ефект от това с какво е оборудвано всяко отделение, за какво са обучени хирурзите му, как представя избора и какво са свикнали да очакват пациентките му. Болница без онкопластичен хирург честно ще опише по-малко варианти за запазване на гърдата, а болница без микрохирургичен екип честно ще опише по-малко варианти за реконструкция, и в нито един от двата случая някой няма да го каже на глас, защото отвътре препоръката изглежда като медицина, а не като меню, и това е обичайният начин, по който се случва, а не нечия нечестност към вас. Това е най-силният единичен аргумент за второ мнение и е също причината въпросът, който си струва да зададете, да не е дали препоръката е правилна, а какво друго е било обмислено и защо е било оставено настрана. На този въпрос може да се отговори, той не е нелюбезен, а качеството на отговора ви казва много за отделението, което го дава.

Въпроси, които да зададете

Започнете, като разделите четирите решения. Попитайте дали е било обмислено лекарствено лечение преди операцията и защо е избрано или не, след това попитайте дали гърдата може да бъде запазена и какво конкретно го изключва, ако отговорът е не, след това попитайте какво точно е планирано за подмишницата и едва тогава попитайте за реконструкцията. Препоръка, която отговаря на всичките четири наведнъж, е много по-трудна за разглеждане от четири отделно дадени отговора.

След това поискайте заключението от мултидисциплинарната среща в писмен вид, което ви казва и какво е договорено, и дали срещата се е състояла. Попитайте какво би се променило, ако отделите четири седмици за решение, тъй като доказателствата поставят риска при един месец на отношение на риска близо до 1,1, а риска при три месеца значително по-високо. Ако първо се прилага химиотерапия и лимфните ви възли са били ангажирани, попитайте дали в ангажирания възел е поставен клипс, а ако може да искате деца, поискайте насочване към специалист по фертилитет в същия разговор. И накрая, попитайте какво друго е било обмислено и оставено настрана, защото данните за регионалните различия показват, че именно в отговора на този въпрос се крие истинската информация. Запишете си ги преди прегледа и доведете някого със себе си, който да води бележки, тъй като почти никой не запомня сам такава консултация, а частите, които хората забравят, редовно са частите, които са имали значение.

Как да четете оферта

На тази страница не се посочва сума, а лечението на рака на гърдата е поредица от стъпки, а не едно събитие, така че число, посочено само за операцията, отговаря на по-малък въпрос от този, който вие задавате. Шест неща трябва да са в писмен вид. Коя операция покрива офертата, тъй като лъмпектомията и мастектомията с микрохирургична реконструкция стоят в противоположните краища на всеки ценоразпис, и дали процедурата на подмишницата е включена, или се добавя, като се има предвид, че липсата на операция на подмишницата, биопсията на сентинелен възел и пълната дисекция са три различни операции. Дали е включено патологичното изследване на всичко отстранено, което е документът, от който зависи останалото ви лечение. Дали втора операция заради резекционните граници се таксува отново и в какъв дял. Дали лъчетерапията и лекарственото лечение са вътре в офертата, редом с нея, или се очаква да се проведат у дома, и колко нощувки са предвидени, предвид разликата между еднодневен престой и шест нощи след прехвърляне на тъкан.

Вашето собствено досие променя общата сума тук повече, отколкото в почти всяка друга специалност. Коя операция, дали подмишницата се дисецира, дали реконструкцията е част от плана и дали лекарственото лечение е първо са четирите променливи, които определят числото.

Пакетите, публикувани от турските болници и агенциите за медицински туризъм за хирургия при рак на гърдата, обикновено включват трансфера от летището, предоперативните изследвания, хонорарите за хирурга и анестезията, операционната зала, планираните нощувки, патологията, преводач и прегледа преди отпътуване. Те обикновено изключват полети, застраховка, лъчетерапия, лекарствено лечение, изследване на генна експресия, втора операция, лечение на усложнение и хотелски престой над договорения брой нощувки. Четете получената оферта и спрямо двата списъка.

Пристигане в Истанбул

Десет до четиринадесет дни покриват оценката, операцията и патологичния доклад за човек, който пристига с вече завършена диагностична работа, и около три седмици, когато реконструкцията използва тъкан, взета от собственото ви тяло. Когато лекарственото лечение се прилага преди операцията, формата на пътуването се променя напълно и си струва да бъде уточнена в първия разговор, тъй като много пациентки получават това лечение у дома и пътуват само за операцията. Изпратете биопсичния доклад преди всичко останало, с изписани рецепторен статус, резултат за HER2, степен на диференциация и дял на делящите се клетки. Доклад, който казва само че е открит рак, не може да бъде превърнат в план. Добавете заключенията от мамографията и ехографията с размерите, всеки ядрено-магнитен резонанс на гърдата, ехографията на подмишницата и всяка биопсия на лимфен възел, резултата от генетичното изследване, ако имате такъв, заключението от мултидисциплинарната среща у дома, ако е имало такава, и списъка с лекарствата ви.

Кажете в първото си съобщение за кое от четирите решения се чувствате най-малко сигурни, защото точно там прегледът трябва да отдели времето си, а човек, който е приел мастектомията, но иска да разбере реконструкцията, има нужда от различна консултация от човек, който изобщо не е приел мастектомията. Само един координатор държи вашето досие от първото съобщение до изписването, а екипът за международни пациенти работи на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски и испански, като други езици се осигуряват при поискване. Попитайте в първото си съобщение, ако предпочитате жена лекар. Някой може да остане с вас през нощта в отделението, където стаите разполагат с легло за придружител. Храната от болничната кухня покрива халал, вегетариански и диабетични диети, а молитвена стая е на разположение. Офисът за международни пациенти резервира настаняване и за двама ви, организира трансфера от летището и ежедневния транспорт и подготвя потвърждението за прегледа и поканното писмо с името на болницата и на лекуващия ви лекар за кандидатстване за медицинска виза, около десет дни преди пътуването.

Вземете със себе си самия патологичен доклад, а не резюме, с размера и типа на тумора, степента на диференциация, състоянието на резекционните граници в милиметри, броя на отстранените възли и броя на ангажираните, както и пълните резултати за рецепторите и HER2. Вземете оперативния протокол, в който трябва да е посочена извършената операция и какво е направено на подмишницата, и вземете заключението от мултидисциплинарната среща с нейната препоръка за лъчетерапия и лекарствено лечение. Адресирайте досието до онколог с насоченост към заболяванията на гърдата близо до вас и запазете този преглед преди да отлетите, защото интервалът между операцията и останалото лечение е частта от пътя, която се проваля, когато са включени две здравни системи. Щом се приберете у дома, вашият координатор остава достъпен на същия номер в WhatsApp, така че въпрос за рана или за ред от доклада стига до човек, който има вашата документация пред себе си.

Често задавани въпроси за хирургията при рак на гърдата