Хирургия при рак на хранопровода

Безплатна консултация

Изпратете ендоскопското заключение с разстоянието на тумора от зъбите

Докъде надолу по хранопровода се намира туморът определя коя операция се предлага и къде ще се окаже съединението, а ендоскопистите записват това разстояние в сантиметри от предните зъби. Изпратете това заключение, биопсията включително HER2 и PD-L1, където са правени, стадиращите КТ и ПЕТ като файлове с изображения, ендоскопската ехография, ако е извършена, и теглото ви сега спрямо теглото преди шест месеца. Обратно получавате становище дали резекцията е реалистична, дали химиотерапията или химиолъчетерапията трябва да бъде първа и как би изглеждало храненето след една година. Прегледът не струва нищо и не води до никакви задължения.

Стомахът става хранопровод

Хранопроводът ви е мускулна тръба без излишна дължина и без заместител. Извадете част от него и двата края не могат да бъдат събрани, затова нещо друго трябва да покрие празнината, и в почти всеки случай това нещо е стомахът. Хирурзите го разделят по дължината му в тясна тръба широка около четири сантиметра, като запазват една артерия, която минава нагоре по дясната ѝ страна, и след това тази тръба се повдига през гръдния кош, за да достигне останалия хранопровод.

Четири последствия настъпват веднага и всяко едно от тях е постоянно.

Разположен в гръдния кош, стомахът вече не задържа цяло хранене. Обемът му след оформянето в тръба е малка част от предишния, затова храненията стават малки и чести и остават такива. Клапата в горната част на стомаха, която спираше покачването на киселина, вече я няма, отстранена е заедно с препарата, затова рефлуксът вече няма пречка и гравитацията е единственото, което го ограничава, така че спането в хоризонтално положение става невъзможно. Нервът, който казваше на стомаха да се изпразва, се прекъсва по време на дисекцията, затова се добавя дренажна процедура на изхода на стомаха като компенсация. А новата тръба се намира вътре в гръдния кош, така че дишането и храненето си пречат взаимно по начини, които никой не предвижда, тъй като пълният кондуит притиска бял дроб, който току-що е преминал през собствена операция. Това е операцията, която работи както е замислена, и предварителното ѝ разбиране е разликата между пациент, който се приспособява, и такъв, който прекарва една година в предположението, че нещо се е объркало.

Нищо от това не е усложнение.

Почти никой не оперира първо

Извън най-ранните тумори самостоятелната операция не е стандартно лечение от повече от десетилетие. Химиолъчетерапията е първа при повечето пациенти, а проучването, което я утвърди, вече отчете десет години проследяване.

Пет седмици лечение. След това шест до осем седмици възстановяване. След това операция. Този график нарушава плановете на човек, който организира лечение в чужбина, повече от всичко друго, и трябва да бъде уточнен, преди някой да резервира самолетен билет.

Когато препаратът все още съдържа жизнеспособен тумор въпреки химиолъчетерапията, една година имунотерапия подобрява шансовете. Проучване с 794 такива пациенти установи медиана на преживяемостта без заболяване 22,4 месеца с лекарството срещу 11,0 месеца с плацебо, съотношение на риска 0,69, с цената на сериозни странични ефекти при 13 процента срещу 6 процента. Това, което намира патологът, определя това лечение, което означава, че патологичното заключение от вашата операция определя една година от лечението ви и трябва да пътува с вас у дома във вид, по който онколог може да действа в рамките на седмици, а не месеци.

Къде минават разрезите

Езофагектомиите носят имената на телесните кухини, в които хирургът трябва да влезе, а височината на тумора определя това. Тумор ниско долу близо до връзката със стомаха може да бъде достигнат през корема и десния гръден кош. По-високо разположен тумор изисква отваряне и на шията.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Достъпът вече е изследван както трябва. Нидерландско проучване рандомизира 112 пациенти към роботизирана минимално инвазивна езофагектомия или отворена операция през гръдния кош и установи общи усложнения, свързани с операцията, при 59 процента в роботизираната група срещу 80 процента в отворената група. Белодробните усложнения намаляха с почти половина, сърдечните с повече от половина, кръвозагубата беше по-малка, оценките на болката бяха по-ниски, а както функционалното възстановяване, така и качеството на живот бяха по-добри. Онкологичните резултати бяха еднакви на четиридесетия месец.

Затова там, където клиниката я предлага компетентно, минимално инвазивната хирургия е по-добрата версия на същата операция. Там, където не я предлага, добре извършена отворена езофагектомия от човек, който прави по четиридесет годишно, е по-добра от лапароскопска, извършена от човек, който тепърва се учи.

Шия или гръден кош, и защо има значение

Съединяването на стомашната тръба с останалия хранопровод е решението с най-дълги последици и то води до две наистина различни възстановявания.

Съединенията на шията са по-лесни за достигане, ако протекат. Раната може да бъде отворена до леглото, изтичането се дренира навън през кожата, и макар да е неприятно, рядко е животозастрашаващо. Съединение вътре в гръдния кош е по-трудно за достигане, а изтичане там се излива в гръдната кухина, което е далеч по-сериозно събитие. Това говори в полза на шията.

Срещу това стои фактът, че нервът, който инервира гласните връзки, минава покрай хранопровода на шията и е изложен на реален риск по време на тази дисекция.

Дрезгав глас и слаба кашлица не са дреболия след операция, при която способността да прочистите гръдния кош определя дали ще развиете пневмония. Това е компромисът. Когато туморът е разположен достатъчно ниско, за да позволи и двете, повечето клиники днес предпочитат гръдния кош.

Операцията, по ред

Четири до осем часа, в два или три отделни етапа с преместване на пациента между тях.

Между една пета и една трета от пациентите, насрочени за тази операция, се оказва, че се нуждаят от нещо различно, след като коремът или гръдният кош бъдат огледани, и тази възможност има място в разговора, преди някой да пътува.

Първите две седмици

Най-много изненадва хората това, че не се храните. Публикуваната практика държи пациентите без прием през устата първите пет до седем дни като минимум, а много клиники изчакват десет дни до две седмици и потвърждават с контрастно преглъщане, че съединението е водонепропускливо, преди да разрешат каквото и да е през устата.

Храненето продължава през цялото време, доставяно в тънкото черво през хранителната сонда, поставена по време на операцията, като започва на втория или третия ден. Тази сонда не е нещо второстепенно. Кохортно проучване, сравняващо пациенти със сонда и такива без сонда, установи загуба на тегло на две седмици от 3,2 процента срещу 7,2 процента и болничен престой от единадесет дни срещу петнадесет.

1. Първият и вторият ден в интензивно отделение, в седнало положение, с гръден дрен на аспирация и физиотерапия, която започва веднага.
2. От втория до четвъртия ден започва и се увеличава храненето в тънкото черво, епидуралната аналгезия се заменя с таблетки и всеки ден ходите все повече.
3. От четвъртия до седмия ден гръдният дрен се изважда, след като спре да дренира и белият дроб е разгънат, а назогастралната сонда обикновено го следва.
4. Около седмия до десетия ден контрастно преглъщане или скенер проверява съединението, преди да се разреши каквото и да е през устата.
5. От десетия до четиринадесетия ден глътките преминават в свободен прием на течности и след това в мека храна, като хранителната сонда все още доставя по-голямата част от калориите ви.

Много хора се прибират у дома с тази хранителна сонда все още на място и я използват през нощта седмици наред, което звучи по-лошо, отколкото е, и предотвратява загубата на тегло, за чието наваксване иначе са нужни месеци.

Какво се обърква

Езофагектомията е сред операциите с най-висока честота на усложнения в планираната хирургия, а проучването, сравняващо роботизираната с отворената операция, е показателно за мащаба. Дори в по-доброто рамо 59 процента от пациентите имаха усложнение от някакъв вид.

Белите дробове, първи и най-тежко

Проблемите в гръдния кош доминират. Пневмонията, колапсът на основата на белия дроб и събирането на течност около белия дроб заедно причиняват повече затруднения, отколкото всичко останало взето заедно, затова физиотерапевтът се появява в рамките на часове и затова обезболяването съществува, за да ви позволи да кашляте, а не за да ви държи спокойни в легнало положение.

Съединението и всичко след него

Несъстоятелността на анастомозата е следващата по ред и тя определя операцията. Появява се между петия и десетия ден. Изтичане на шията се дренира навън и се овладява чрез отваряне на раната. Изтичане в гръдния кош се дренира от рентгенолог или чрез стент, поставен ендоскопски през него, и понякога налага връщане в операционната. Повечето заздравяват, а цената са седмици, а не дни.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.

Още две заслужават да бъдат назовани. Предсърдното мъждене следва всяка операция в гръдния кош достатъчно често и обикновено се овладява с медикаменти. Некрозата на кондуита, при която новата стомашна тръба губи напълно кръвоснабдяването си, е рядка и е причината някои клиники да проверяват перфузията с флуоресцентно багрило, преди да заложат на реконструкцията.

Смъртността в рамките на 90 дни след тази операция е значимо по-висока, отколкото след повечето онкологични операции, и намалява рязко с обема на болницата, което прави годишния брой езофагектомии разумен въпрос, който да зададете направо.

Хранене, сън и рефлукс

След пет години това е разделът, който ще е имал значение, и той произтича пряко от първия раздел на тази страница.

Малко, често и бавно

Оформен в тръба, стомахът побира малка част от онова, което е побирал, затова шест до осем малки хранения заместват три и този модел е постоянен, а не етап от възстановяването. Хранете се бавно и дъвчете добре, тъй като кондуитът няма собствено мускулно свиване и храната слиза надолу основно по гравитация. Седнете изправени за хранене и останете изправени един час след това. Очаквайте някои храни да засядат в началото, особено хлябът, сухото месо и всичко влакнесто, и очаквайте това да се подобрява постепенно през първите шест месеца, докато кондуитът се установи и вие научите какво ще приема. Дъмпингът се среща и тук, когато богато на захар хранене достигне тънкото черво твърде бързо и предизвиква изпотяване, спазми, сърцебиене и диария в рамките на половин час след хранене. Ограничаването на простите захари и включването на белтъчини и мазнини във всяко хранене се справя с по-голямата част от това, а диетолог, който е водил такива случаи преди, струва тук повече от всякакво количество четене по темата.

Леглото и нощта

Клапата, която пазеше киселината извън хранопровода, беше отстранена заедно с тумора, затова сега нищо не спира съдържимото на стомаха да се покачва освен гравитацията. Легнете равно и то достига гърлото и дихателните пътища. Вдишването му през нощта причинява кашлица, дрезгавост и понякога пневмония. Повдигнете главата на леглото с петнадесет до двадесет сантиметра с подложки, вместо да трупате възглавници, което само ви прегъва в кръста и влошава нещата. Спрете да се храните три часа преди да легнете. Лекарство, потискащо киселината, се предписва при изписването и се продължава безсрочно, тъй като анатомията, която го наложи, е постоянна и никакво време няма да възстанови отстранената клапа. Четири навика вършат по-голямата част от работата тук и всички те са свързани с положението и времето, а не с това кои храни избирате, което е частта, за която пациентите очакват да им бъде казано, и частта, която има най-малко значение.

1. Повдигнете главата на леглото с подложки с петнадесет до двадесет сантиметра. Не с възглавници.
2. Завършвайте храненето три часа преди да легнете и нека последното хранене е малко.
3. Седнете изправени, за да се храните, и останете изправени един час след това, включително в самолет и в кола.
4. Приемайте лекарството, потискащо киселината, постоянно и очаквайте да останете на него.

Теглото пада и след това се стабилизира. Десет до петнадесет процента са обичайни през първите шест месеца, а спирането на спада има много по-голямо значение от връщането на теглото, тъй като лечението, което следва, се дава на хора, достатъчно силни да го получат. Претегляйте се седмично и записвайте числото, защото низходяща тенденция се вижда далеч по-лесно на хартия, отколкото в огледалото, и се обръща далеч по-лесно през втория месец, отколкото през шестия.

Колко дълго оставате

Пет до шест седмици в страната само за операцията, което е по-дълго, отколкото при която и да е друга операция, описана на този сайт, и не е излишно удължаване.

Оценката отнема пет до седем дни. Повторна ендоскопия със записано разстояние от зъбите, стадиращи КТ и ПЕТ, ендоскопска ехография, когато дълбочината е неясна, изследване на белодробната функция и ехокардиография, тъй като гръдният кош ще бъде отворен, оценка на храненето и онкологична комисия, преди да бъде определена дата. Когато първо се дава химиолъчетерапия, целият график се измества с около три месеца и изисква планиране като две пътувания или един дълъг престой.

Очаквайте десет до шестнадесет дни в отделението, когато нищо не се обърка, започвайки с една или две нощи в интензивно отделение. Добавете още две седмици наблизо след това, които покриват теста с преглъщане, ако още не е направен, прехода от хранене през сонда към прием през устата, обсъждането на патологията, което решава въпроса с имунотерапията, и срещите с диетолог, които правят разликата между справяне и несправяне.

Летенето се разрешава около четвъртата до петата седмица, с извадени дренажи, без температура, без недренирана колекция, с напълно разгънат бял дроб на рентгеновата снимка, с прием през устата, който задържа теглото ви, и с писмен план за профилактика на тромбози. Дълъг полет в седнало положение е по-лесен, отколкото повечето хора се опасяват. Проблемът е облягането назад, затова резервирайте място, което можете да държите изправено.

Какво определя цената

Две или три телесни кухини, реконструкция с много ушиватели и планиран престой в интензивно отделение поставят тази операция сред най-скъпите във всеки болничен списък. Осем неща движат общата сума.

1. Коя операция се планира. Триетапната McKeown заема операционната значително по-дълго от двуетапната Ivor Lewis.
2. Достъпът, тъй като роботизираните и торакоскопските платформи носят разходи за инструменти на всеки случай, каквито отворената операция няма.
3. Пълнителите за ушиватели, които кондуитът и съединението изразходват, което тук е реално и значително перо.
4. Нощите в интензивно отделение, които след тази операция са планирани, а не изключение.
5. Дните в отделението, които гръдният кош и съединението определят помежду си и които никой не може да обещае предварително.
6. Ендоскопско или рентгенологично лечение на изтичане, включително стент, от което се оказва, че се нуждае значима част от пациентите.
7. Консумативите за хранителната сонда и работата на диетолога, които продължават след изписването и често не са остойностени.
8. Химиолъчетерапията преди и имунотерапията след, които заедно надхвърлят хирургичната цена и стоят извън почти всеки пакет.

Пристигането с поднормено тегло, с лоша белодробна функция, със сърдечно заболяване, при продължаващо пушене или след вече проведена лъчетерапия на гръдния кош, всяко от тях повишава вероятността за по-дълъг престой и за грижи, които никой не е планирал.

Пакетите, публикувани тук, обикновено покриват трансферите, изследванията преди приема, оперативните такси, договорен брой дни в операционната и в отделението, преводач, настаняване и прегледите преди заминаване. Извън тях почти винаги остават полетите, застраховката, нощите в отделението над договорения брой, непланираните интензивни грижи, лечението на изтичане и цялата лекарствена терапия.

Шест въпроса превръщат една обявена сума в оферта. Коя операция предполага сумата, назована по броя на етапите си. Колко нощи в интензивно отделение влизат в нея. Колко нощи в отделението и каква е цената на допълнителна нощ. Покрито ли е ендоскопското поставяне на стент при изтичане. Включени ли са консумативите за хранителната сонда след изписването. И дали патологията на препарата, която определя дали се нуждаете от една година имунотерапия, влиза в сумата.

Никоя оферта не значи нищо, докато хирург не прочете вашата ендоскопия и вашите образни изследвания. Този преглед не струва нищо.

След като се приберете у дома

Един документ определя следващата година от лечението ви. Ако патологът е открил жизнеспособен тумор, останал в препарата след химиолъчетерапията, вие сте кандидат за една година имунотерапия, която удължи медианата на преживяемостта без заболяване от 11,0 на 22,4 месеца в проучването, което я утвърди. Онколог у дома не може да вземе това решение без заключението пред себе си.

Вземете със себе си оперативния протокол, в който се назовава операцията и къде се намира съединението, пълната патология с отговора към лечението и броя на лимфните възли, образните изследвания на диск, теглото ви при изписване, указанията за хранителната сонда, ако тя още е на място, и името на човек тук, който отговаря на съобщения. Вземете всичко това на английски, преди да напуснете сградата.

Проследяването протича с клиничен преглед и КТ на всеки шест месеца през първите две до три години, с ендоскопия, когато симптомите го налагат. Затруднено преглъщане, което се връща, се изследва своевременно, тъй като доброкачественото стеснение на съединението е далеч по-често от рецидив и се решава с разширяване при ендоскопия.

Свържете се с нас тук при температура, болка в гърдите, задух, засядане на храна, повръщане, кашлица, която започва през нощта, или тегло, което все още пада на третия месец. Едно съобщение дава отговор на повечето въпроси в рамките на часове.

Често задавани въпроси за хирургията при рак на хранопровода