Белодробна метастазектомия - операция за метастази в белите дробове
Рак, който се е разпространил в белите дробове, понякога може да бъде отстранен през малки разрези, клин по клин. Четири условия решават кой печели, а най-големият регистър отчита петгодишна преживяемост след пълно отстраняване от 36 процента. Единственото рандомизирано проучване, при рак на дебелото черво, установи, че внимателно подбрани пациенти, които вместо това са били наблюдавани, са живели почти толкова дълго, а страница, която скрива това, не си струва да бъде четена.
За това отделение
Гръдна хирургия
Рак, който е достигнал белите дробове, понякога все още може да бъде изрязан. Четири условия решават дали това трябва да се направи.
Белодробната метастазектомия отстранява тумори, които са се разпространили в белите дробове от рак с друго първично огнище. Най-често ги изпращат дебелото черво, саркомите, бъбрекът и герминативноклетъчните тумори на тестиса. Хирурзите я извършват през малки разрези, отстраняват клин от белия дроб и запазват лоба, а пациентите се прибират у дома в рамките на дни. В най-голямата събирана някога серия, 5206 пациенти от 18 центъра, 36 процента са били живи пет години след пълно отстраняване. Единственото рандомизирано проучване при рак на дебелото черво установи, че пациентите, които вместо това са били наблюдавани, са живели почти толкова дълго, и една сериозна страница трябва да го каже.
36 на 100
Живи на 5 години след пълно отстраняване, J Thorac Cardiovasc Surg 1997
45% спрямо 33%
На 5 години, когато на рака са били нужни над 3 години, за да се появи отново, спрямо под 1 година
3,5 спрямо 3,8 години
Медиана на преживяемостта със и без операция в проучването PulMiCC, Colorectal Dis 2020
Безплатно
Преглед на вашата компютърна томография от гръден хирург
Безплатна консултация
Изпратете образите от компютърната томография на гръдния кош, най-скорошното PET-CT, ако е било правено, хистологичния резултат от първичния рак с датата на отстраняването му, данните за химиотерапията, резултатите от туморните маркери и всяко изследване на белодробната функция. Гръден хирург отговаря дали всички лезии могат да бъдат отстранени, какво би донесла операцията и дали лъчелечението или наблюдението биха ви послужили също толкова добре. Няма такса за прегледа и няма ангажимент след него.
Хирурзите казват белодробна метастазектомия. Пациентите търсят операция за метастази в белите дробове. Заглавието на тази страница, Белодробна метастазектомия - операция за метастази в белите дробове, съдържа и двете. Малко операции в онкологичната хирургия са по-стари и малко остават по-малко изяснени. Следва какво тя може и какво не може да направи, кой има вероятност да спечели от нея и какво включва пътуването за пациент, който идва от чужбина.
Какво представлява белодробната метастазектомия
Метастазата е пропътувала разстояние. Ракови клетки от органа на произход попадат в кръвта, а белите дробове, които филтрират цялото кръвообращение, ги улавят по-често от всеки друг орган с изключение на черния дроб. Белодробната метастазектомия отстранява тези огнища едно по едно, всяко с ръб здрава белодробна тъкан около него. Хирургът опипва за възли, които образното изследване може да е пропуснало, изрязва всеки от тях със съшивател и оставя останалата част от белия дроб на място. Ракът запазва името на органа, от който произхожда. Пациент с рак на дебелото черво в белия дроб все още има рак на дебелото черво и лекарствата и проследяването принадлежат на това заболяване.
36% на 5 години, 26% на 10, 22% на 15
Преживяемост след пълно отстраняване на белодробни метастази сред 4572 пациенти в Международния регистър на белодробните метастази, в сравнение с 13 процента на пет години, когато отстраняването е било непълно. Pastorino и колеги, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997.
Кой е подходящ кандидат
Подборът решава всичко при тази операция.
Четири условия, всички задължителни
Гръдните хирурзи използват същите четири условия от петдесет години. Консенсусният документ на Society of Thoracic Surgeons от 2019 г. запазва всяко едно от тях.
Първичният рак е отстранен или напълно контролиран, без признаци за връщане на неговото място
Всяко огнище в белите дробове може да бъде отстранено с белодробната функция, която остава на пациента, което се установява с компютърна томография и дихателни тестове преди операцията
Няма заболяване извън белите дробове или това, което съществува там, е лекувано или може да бъде лекувано със същото намерение
Пациентът е годен за обща анестезия и операция на гръдния кош, преценено по сърце, бели дробове и общо състояние
Кой трябва да изчака и кой не бива да се оперира
Операцията не добавя нищо, когато ракът расте бързо на няколко места едновременно. Възли, които са удвоили размера си между две изследвания с няколко седмици разлика, покачващ се туморен маркер с нови лезии другаде или рак, който се е върнал в рамките на месеци след отстраняването си, всички те говорят в полза на химиотерапия първо и нова преценка след това, защото операция по средата на това само би забавила лекарствата. Някои видове рак се повлияват от лекарства. Лимфомът, повечето карциноми на гърдата и дребноклетъчният рак на белия дроб се лекуват с медикаменти дори когато достигнат белия дроб, и същото важи за нарастващ списък от тумори с мутация, подходяща за прицелна терапия. Пациентите с възел, който може да е нов първичен рак на белия дроб, първо се нуждаят от биопсия, защото първичен тумор и метастаза се оперират по различен начин.
Какво казват доказателствата, рак по рак
Данните от регистъра идват от 5206 операции в Европа и Северна Америка. Те се различават рязко според рака на произход и според това колко време е отнело появата на метастазите отново.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Преживяемост след пълно отстраняване на белодробни метастази, Международен регистър
Рак на произход или характеристика
Живи на 5 години
Бележка
Герминативноклетъчни тумори на тестиса
68 процента
Най-добрият резултат от всички туморни типове, след химиотерапия
Епителни карциноми, предимно на дебелото черво и бъбрека
37 процента
Най-голямата група, 2260 пациенти
Саркоми
31 процента
Повторните операции са чести и приети
Меланом
21 процента
Оттогава променен от имунотерапията, която не е била достъпна за този регистър
Ракът се е появил отново повече от 3 години след първичната операция
45 процента
Спрямо 33 процента при под 1 година
Единична метастаза
43 процента
Спрямо 27 процента при четири или повече
3,5 години с операция, 3,8 години без
Медиана на преживяемостта в проучването PulMiCC, което рандомизира 93 пациенти с една до шест белодробни метастази от рак на дебелото черво към метастазектомия или към активно наблюдение. Съотношението на риска за смърт в рамките на пет години е 0,93, с диапазон, който включва липса на разлика. Milosevic и колеги, Colorectal Dis, 2020. По-ранен доклад за първите 65 пациенти оценява петгодишната преживяемост на 38 процента с операция и 29 процента без нея, далеч над 5 процента, които хирурзите дълго са приемали за нелекувани пациенти. Treasure и колеги, Trials, 2019.
Какво променя проучването при рак на дебелото черво
PulMiCC спря рано, защото твърде малко пациенти се съгласиха да бъдат рандомизирани, а 93 души не могат да решат въпрос с такъв мащаб. Все пак то показа нещо, нещо, което регистрите не можеха. Пациентите с малък брой бавно растящи белодробни метастази от рак на дебелото черво живеят години независимо дали метастазите са отстранени, защото заболяването им е бавно, а стойностите за преживяемост, приписвани на операцията в серии с едно рамо, отчасти отразяват подбора на тези пациенти. Метаанализ на 25 серии от Gonzalez и колеги откри същия подбор. Кратък интервал преди появата на метастазите, повече от една метастаза, засегнати лимфни възли в гръдния кош и повишен карциноембрионален антиген, всяко от тях горе-долу удвоява риска от смърт. Операцията запазва място при рака на дебелото черво. Това място принадлежи на пациенти, които отговарят на четирите условия, чието заболяване е било бавно и които разбират, че ползата идва като по-добър шанс и никога като гаранция.
Къде аргументите за операция са най-силни
Първо при герминативноклетъчните тумори, където отстраняването на това, което остава след химиотерапията, едновременно лекува и стадира заболяването. След това при саркомите, където белите дробове са единственото място на разпространение при много пациенти, химиотерапията действа слабо и хирургът, който отстранява всеки възел, може да е единственият човек, предлагащ шанс за излекуване. Рак на бъбрека със самостоятелен късен възел. След това всеки пациент с единична, бавно растяща лезия години след рак, който иначе е останал в ремисия.
Алтернативите на операцията
Три лечения се конкурират с операцията и добрият хирург ги назовава още на първата консултация. Стереотактичната телесна лъчетерапия доставя висока доза в малък възел за три до пет сеанса без анестезия и контролира лекувания възел при голямото мнозинство пациенти, с цената на това, че не се знае дали възелът изобщо е бил метастаза, и че не се откриват тези, които образното изследване е пропуснало. Радиочестотната или микровълновата аблация изгаря възел през игла, поставена под контрола на компютърна томография. Лекарствата лекуват всички места едновременно. Химиотерапията, прицелните лекарства и имунотерапията промениха прогнозата особено при меланома и рака на бъбрека и при много пациенти те са на първо място, като операцията се запазва за това, което остава.
В Biruni Hospital гръдната хирургия, стереотактичната лъчетерапия на Elekta Versa HD, интервенционалната рентгенология и медицинската онкология се намират на едно място, така че изборът между тях се прави на едно заседание на туморния борд по едни и същи образни изследвания, а пациент, който пристига за операция и се оказва, че ще бъде по-добре обслужен от лъчетерапия, не пътува отново.
Операцията, от скенера до изписването
Преди деня на операцията
Тънкослойна компютърна томография на гръдния кош в рамките на четири седмици преди операцията. PET-CT за търсене на заболяване извън гръдния кош. Изследвания на белодробната функция, ЕКГ и кръвни изследвания. Кръворазредителите се спират по график, съгласуван с лекаря, който ги е предписал, а туморен маркер дава изходна стойност.
1
Анестезия и позициониране
Обща анестезия с тръба, която позволява на хирурга да обезвъздуши оперирания бял дроб, докато другият диша. Пациентът лежи на противоположната страна.
2
През малки разрези или отворено
Повечето метастазектомии се правят с видео-асистирана торакоскопска хирургия, VATS, през два или три разреза от един до четири сантиметра, или с роботизиран вариант на същото. Отворен разрез между ребрата се запазва за дълбоки възли, много на брой възли или бял дроб, който трябва да бъде опипан изцяло, и хирургът казва предварително кое е планирано и защо.
3
Отстраняване на възлите
Всеки възел се изрязва със съшивател в клин от белия дроб, с ръб здрава тъкан. Възел дълбоко в белия дроб понякога налага отстраняване на сегмент или, рядко, на лоб. Хирургът взема и проби от лимфните възли в гръдния кош, тъй като засегнатите възли променят прогнозата и проследяването. Двете страни могат да бъдат оперирани при една анестезия или с две операции с няколко седмици разлика.
4
Първите дни
Дренът излиза от гръдния кош след един до три дни, докато белият дроб се разгъне отново и всяко изтичане на въздух се запечата. Болката се контролира с нервен блок и таблетки, а ходенето започва същата вечер. Публикувани програми в Турция посочват три до пет нощи в болница след операция през малки разрези и пет до седем след отворена операция.
5
Хистология
Резултатът седмица по-късно посочва какво е бил всеки възел, дали резекционните линии са били чисти и дали лимфните възли са били засегнати. Всичко след операцията зависи от него и той влиза в папката за изписване на английски език.
Втора и трета операция
Веднъж рядко е краят.
Метастазите се връщат при част от пациентите. Втора метастазектомия е приета практика, когато четирите условия са изпълнени отново, най-вече при саркома, а всяка операция отнема белодробна тъкан, затова хирургът води текуща сметка за това, което остава, и казва кога сметката започва да намалява.
Рискове и усложнения
Отидете в местно спешно отделение при внезапен задух, болка в гърдите, която се засилва при вдишване, изкашляне на повече от следа кръв, температура 38 градуса или по-висока или рана, която тече или се зачервява, след като сте се прибрали у дома.
Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или влачете, за да видите всички колони.
Усложнения на белодробната метастазектомия
Усложнение
Колко често
Какво се прави
Продължително изтичане на въздух
Най-честото, повече след много клиновидни резекции или при емфизем
Дренът остава по-дълго, понякога малък клапан позволява на пациента да се прибере у дома с него
Пневмония или колапс на част от белия дроб
Нечесто след операция през малки разрези
Дихателни упражнения от първия ден, антибиотици при нужда
Кървене, налагащо връщане в операционната
Рядко
Повторна операция през същите разрези
Нарушен сърдечен ритъм
По-вероятно над 70 години и след отворена операция
Мониториране, медикаменти, обикновено се нормализира в рамките на дни
Трайна болка между ребрата
При малцинство след отворена операция, по-рядко след операция през малки разрези
Нервни блокове, таблетки и време
Смърт в рамките на 30 дни
Около 1 процент или по-малко в съвременните серии с клиновидни резекции
По-ниска при операция през малки разрези при годни пациенти
Загуба на дихателен резерв
Малка след клиновидни резекции, по-голяма след отстраняване на лоб
Измерва се преди и след и се съпоставя с ползата, преди някой да оперира
Проучването при рак на дебелото черво не отчита смъртни случаи, свързани с лечението, нито тежки нежелани събития, а съвременните серии с малки разрези съобщават смъртност около един процент. Друг риск изпъква по-силно. Една операция може да отстрани това, което се е виждало, докато заболяването вече е било другаде, и четирите условия съществуват, за да не се случва това.
Дни в Истанбул, цена и пътуването
Колко дълго и кога да летите
Метастазектомия през малки разрези означава престой от десет до четиринадесет дни в Истанбул. Два или три дни покриват консултацията, образните изследвания и тестовете. Три до пет нощи минават в болница. Хирургът ви преглежда отново седмица след изписването, проверява раните и потвърждава с рентгенография на гръдния кош, че белият дроб е останал разгънат. Отворената операция добавя няколко дни. Летенето след операция на гръдния кош изисква чиста рентгенография, тъй като въздушен джоб в гръдния кош се разширява на височина, а авиокомпаниите изискват медицински формуляр след скорошна операция. Ходете по пътеката, пийте вода и носете таблетките за болка в ръчния багаж.
Цена и пътуването
Цената зависи от шест неща. През малки разрези или отворено, една страна или двете, броят на възлите, образните изследвания, необходими преди нея, нощите в болница и вашето собствено здраве през плана за анестезия. Роботизираната хирургия струва повече от VATS в много центрове. Публикуваните пакети в Истанбул покриват консултацията, предоперативните изследвания, операцията, болничния престой, хистологията, преводач и трансфери и не включват хотела, полетите, PET-CT, химиотерапията и лечението на усложнение. Сумата следва прегледа на компютърната томография от хирурга. Този преглед не струва нищо. Един координатор от офиса за международни пациенти води случая на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, или чрез преводач, изпраща потвърждението за час и покана с името на болницата и лекуващия лекар десет дни преди пътуването и резервира хотела и трансферите. Болничните стаи имат легло за придружител. Храната се предлага в халал, вегетарианска и диабетична версия, на място има молитвена стая, а жена лекар може да бъде поискана още при първото ви писмо.
След като се приберете у дома
Една операция бележи момент в заболяване, което ще бъде проследявано години наред. Папката за изписване служи на онколога, който ще поеме нататък. Тя съдържа оперативния протокол, хистологията, образите от компютърната томография, туморния маркер преди и след и график. След като се върнете у дома, координаторът остава на разположение на същия номер в WhatsApp, а клиничните въпроси отиват при хирурга, който има образите и хистологията пред себе си.
Компютърна томография на гръдния кош на всеки три до четири месеца през първите две години, след това на всеки шест месеца, защото нови метастази са чести и се повлияват от нова операция или лъчетерапия, когато бъдат открити малки
Туморен маркер при всяко изследване, когато първичният рак произвежда такъв
Химиотерапия или прицелно лечение, ако хистологията или онкологът го налагат, предписано у дома
Дихателни упражнения през първия месец и ходене всеки ден
Лекар в същата седмица при задух, който се влошава, кръв в храчките или болка в раната, която се засилва, вместо да отслабва
Белодробна метастазектомия - операция за метастази в белите дробове, често задавани въпроси
Могат ли белодробните метастази да бъдат излекувани с операция?
При някои пациенти, да. В най-големия регистър 36 процента от пациентите са били живи пет години след пълно отстраняване и 22 процента на петнадесет години, с най-добри резултати при герминативноклетъчните тумори и при видовете рак, на които са били нужни повече от три години, за да се появят отново. Единственото рандомизирано проучване, при рак на дебелото черво, установи, че внимателно подбрани пациенти, които вместо това са били наблюдавани, са живели почти толкова дълго.
Трябва ли да се оперирам за белодробни метастази от рак на дебелото черво?
Зависи колко възли има, колко бързо растат, дали лимфните възли в гръдния кош са засегнати и дали карциноембрионалният антиген е повишен. Всяко от тези неща горе-долу удвоява риска от смърт в метаанализ на 25 серии. Пациент с един или два бавни възела години след операцията на дебелото черво печели най-много, а откровеният хирург ще обясни, че ползата е по-добър шанс, а не сигурност.
Операцията прави ли се през малки разрези?
Повечето да, през два или три малки разреза с камера или с робот. Отворен разрез се използва при дълбоки или многобройни възли и когато хирургът трябва да опипа целия бял дроб за възли, които образното изследване не може да покаже.
Колко дълго оставам в болница и в Истанбул?
Три до пет нощи в болница след операция през малки разрези и пет до седем след отворена операция, и общо десет до четиринадесет дни в Истанбул, включително изследванията преди и проверката на раните и рентгенографията на гръдния кош преди полета.
Каква е алтернативата, ако не съм годен за операция?
Стереотактичната телесна лъчетерапия за три до пет сеанса контролира голямото мнозинство от лекуваните възли без анестезия, а радиочестотната или микровълновата аблация през игла е възможност при единични възли. И двете са достъпни на същото място, а туморният борд избира между тях по едни и същи образни изследвания.
Могат ли метастазите да се върнат след операция и могат ли да бъдат отстранени отново?
Да и на двата въпроса. Новите възли са чести, затова след операцията следва компютърна томография на всеки три до четири месеца. Втора или трета метастазектомия е приета практика, когато същите четири условия са изпълнени, особено при саркома.
Източници
Pastorino U, Buyse M, Friedel G, et al. Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. The International Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113(1):37-49.
Treasure T, Farewell V, Macbeth F, et al. Pulmonary Metastasectomy versus Continued Active Monitoring in Colorectal Cancer (PulMiCC): a multicentre randomised clinical trial. Trials. 2019;20(1):718.
Milosevic M, Edwards J, Tsang D, et al. Pulmonary Metastasectomy in Colorectal Cancer, updated analysis of 93 randomized patients, in which control survival proved much better than previously assumed. Colorectal Dis. 2020;22(10):1314-1324.
Gonzalez M, Poncet A, Combescure C, Robert J, Ris HB, Gervaz P. Risk factors for survival after lung metastasectomy in colorectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2013;20(2):572-9.
Handy JR, Bremner RM, Crocenzi TS, et al. Expert Consensus Document on Pulmonary Metastasectomy. Ann Thorac Surg. 2019;107(2):631-649.
Бележка на редактора
Написано от медицинския редакционен екип на Biruni Hospital. Прегледано от Assistant Professor Erman AK, Пластична, реконструктивна и естетична хирургия.
