VATS лобектомия при рак на белия дроб

Премахването на по-малко белодробна тъкан оставя двойно повече рак в гръдния кош. Петгодишната преживяемост въпреки това е по-добра.

JCOG0802 рандомизира 1106 пациенти с клиничен стадий IA и тумори до два сантиметра между премахване на целия лоб и премахване на един негов сегмент. Локалният рецидив е 10,5 процента след сегментектомия и 5,4 процента след лобектомия. Петгодишната обща преживяемост е 94,3 процента срещу 91,1 процента в полза на по-малката операция и проучването достига прага си за превъзходство.

Един израз, две отделни решения

VATS лобектомия назовава два избора наведнъж. На пациентите рядко се обяснява, че те са отделни. Как хирургът влиза в гръдния кош е едното решение, а колко белодробна тъкан се премахва е другото.

Смесването на двете води пациентите към грешния спор. Прочетеното, че операцията през малки разрези е по-добра, не ви казва нищо за това дали се нуждаете от премахване на лоб или на сегмент от него, а това, че ви е казано, че ви трябва лобектомия, не ви казва нищо за начина, по който ще бъде извършена. Това са различни разговори с различни доказателства зад тях.

Защо разграничението има значение при консултацията

Всичко по-долу ги разделя и след това отново ги събира.

Въпросът за достъпа и защо е решен

Белодробната хирургия през малки разрези се разпространи по света в продължение на две десетилетия въз основа на наблюдателни данни, което е по-слаба основа, отколкото звучи. В крайна сметка две рандомизирани проучвания я изпитаха както трябва.

Плъзнете таблицата настрани при тесен екран.

Какво измериха двете проучвания и какво не

Онкологичният резултат не се промени, а всичко останало се промени. Това реши въпроса и това е също причината хирург, който предлага отворена операция днес, да се нуждае от конкретно основание за нея.

Такива основания съществуват. Тумор, който инвазира гръдната стена, централен тумор, разположен върху белодробната артерия, плътни сраствания от предишна инфекция или предишна операция, както и необходимостта от резекция със съединяване на бронха (sleeve резекция), всички те насочват към отваряне на гръдния кош. Нито едно от тези неща не е провал на техниката. Хирург, който никога не отваря гръден кош, подбира пациенти, вместо да ги лекува.

Колко белодробна тъкан се премахва и находката, която изненада специалистите

Лобектомията е стандартната операция при рак на белия дроб от едно проучване през 90-те години, което установи, че по-малките резекции рецидивират по-често. Това проучване беше малко, предхождаше съвременната образна диагностика и реши въпроса за трийсет години. Две проучвания го отвориха отново.

Две рандомизирани проучвания отвориха отново въпрос, който едно-единствено малко изследване беше затворило трийсет години по-рано, и го отвориха в посоката, която никой не очакваше.

Японското проучване, което установи превъзходство

JCOG0802 включи 1106 пациенти в 70 институции в Япония, всички с клиничен стадий IA, тумори до два сантиметра и съотношение на консолидацията към тумора над 0,5 на КТ с тънки срезове, което означава, че туморът е плътен, а не замъглен. Рандомизацията насочи половината към лобектомия и половината към сегментектомия. При медианно проследяване от 7,3 години петгодишната обща преживяемост е 94,3 процента след сегментектомия и 91,1 процента след лобектомия, със съотношение на риска 0,663, което достига прага за превъзходство, а не само за неинфериорност. Преживяемостта без рецидив е 88 процента и в двете рамена. А локалният рецидив е двойно по-чест след по-малката операция, 10,5 процента срещу 5,4 процента, и тази разлика сама по себе си достига статистическа значимост, вместо да се яви като случаен шум. Три находки от едно проучване, насочени в три различни посоки, и само едно обяснение обхваща и трите едновременно.

Тези три находки се съчетават само по един начин. Сегментектомията оставя повече заболяване в гръдния кош и пациентите въпреки това живеят по-дълго, защото повече от пациентите след лобектомия умират от нещо друго, а не от рак на белия дроб.

Това е съобщено директно, а не изведено по заключение. От смъртните случаи след лобектомия 63 процента се дължат на други заболявания. След сегментектомия 47 процента. Белодробната функция на една година се различава с 3,5 процента от предвидения FEV1 в полза на сегментектомията, което изследователите предварително бяха определили като под нивото, което биха нарекли клинично значимо, така че механизмът не е просто в това, че пациентите дишат по-добре след това. Това, което описват числата, е популация, в която по-малката операция оставя хората по-способни да преживеят следващите двайсет години от всичко останало, което убива хората на седемдесет. Никой не предвиди такъв резултат и това обяснява защо това проучване промени практиката, докато американският му аналог само потвърди безопасността. Конкурентната смъртност е непривлекателен израз за най-важната находка в хирургията на ранния рак на белия дроб през това десетилетие и тя означава нещо конкретно за пациента, седнал в кабинета. Белият дроб, който запазвате, върши работа през двайсетте години след като ракът е отстранен.

Американското проучване, което установи неинфериорност

CALGB 140503 рандомизира 697 пациенти с тумори до два сантиметра, след като по време на операцията беше потвърдено, че хилусните и медиастиналните възли са чисти. Сублобарната резекция се оказа неинфериорна на лобарната резекция по отношение на преживяемостта без заболяване със съотношение на риска 1,01, с петгодишна преживяемост без заболяване 63,6 процента срещу 64,1 процента и петгодишна обща преживяемост 80,3 процента срещу 78,9 процента. Предвиденият FEV1 на шестия месец е в полза на по-малката операция с два процентни пункта. Моделите на рецидив не се различават съществено. Няма сигнал в обратна посока.

Две проучвания, два дизайна, две различни популации и една и съща посока на движение. При малък плътен тумор с чисти лимфни възли лобът вече не е автоматичният отговор.

Коя операция подхожда на кой тумор

Какво насочва решението в едната или другата посока

Плъзнете таблицата настрани, ако екранът ви е тесен.

Погледнете отново последния ред, който е свързан с отделно решение. При малък периферен тумор у човек, който изобщо не може да бъде опериран, стереотактичната лъчетерапия е истинска алтернатива със собствени рандомизирани доказателства и тя трябва да бъде част от разговора, преди граничен пациент да бъде насочен към операция, която може да не понесе.

Лимфните възли, където операцията през малки разрези може незабелязано да е недостатъчна

Премахването на тумора е едната задача. Дисекцията на лимфните възли е това, което показва какъв е наистина стадият на заболяването, а стадият решава дали след това ви е нужна химиотерапия.

Теоретичният риск и какво установи проучването

Тук подходът през малки разрези носи реален теоретичен риск, защото достигането до лимфните станции през малки портове е по-трудно, отколкото през отворен гръден кош. Проучването VIOLET се зае директно с това и установи, че промяната на стадия от клинично негативни към патологично позитивни възли се случва с еднаква честота в двете рамена, а това е измерването, което има значение, защото операция през малки разрези, която пропуска позитивни възли, би показала по-малко от тях. Това успокоение се отнася конкретно до адекватна дисекция, извършена от хирург, който прави това редовно, и не е свойство на инструментите. Лимфните станции не стават по-лесни за достигане заради малките разрези, така че проучването показва, че опитните хирурзи ги почистват също толкова добре през портове, а това е различно твърдение от това, че подходът няма значение за всеки, който се заеме с него.

Поискайте броя на възлите. Той е най-информативното число в целия оперативен протокол и почти никой не го изисква.

Роботизирана или торакоскопска

Пациентите питат това постоянно. Това, което доказателствата подкрепят, е по-тясно от рекламата.

Едноцентрово рандомизирано проучване включи 320 пациенти между роботизирана и видеоасистирана лобектомия. Болничният престой е еднакъв. Честотата на усложненията също. В нито едно от раменете няма периоперативна смърт. Отделянето през гръдния дрен е по-голямо в роботизираната група. Разходите за хоспитализация са значително по-високи в роботизираната група, с повече от половината отгоре. Роботизираната група наистина взема повече лимфни възли, медианно 11 срещу 10, повече N1 възли и повече изследвани станции, като и трите разлики достигат статистическа значимост.

Как да разчетем това

Един допълнителен лимфен възел по медиана е реална разлика и е малка, а дали тя се превръща в по-добри дългосрочни резултати е точно това, на което проучването не може да отговори, тъй като съобщава само краткосрочни резултати. И двата подхода използват достъп през малки разрези и и двата избягват раздалечаване на ребрата, откъдето идва голямата полза спрямо отворената операция, така че изборът между тях въз основа на платформата означава избор въз основа на най-слабите налични доказателства в областта. Изберете вместо това според това коя операция вашият хирург извършва в повечето седмици от годината. Това е най-силното доказателство, достъпно за отделния пациент, лесно е да се попита за него и то има неудобното свойство да бъде въпрос, на който нито една брошура не отговаря. Обемът не е заместител на уменията и е най-добрият заместител, достъпен за пациент, което е неудобно за писане и полезно за знаене, преди да изберете къде да ви бъде премахнат лоб.

Един допълнителен лимфен възел по медиана, при значително по-висока цена, без измерена разлика в продължителността на престоя или в усложненията. Това са всички рандомизирани доказателства по този въпрос.

Разберете колко такива операции извършва хирургът за една година. Този отговор предсказва вашия резултат по-добре от оборудването.

Дали сте годни за нея

Ракът на белия дроб и лошата белодробна функция имат обща причина, така че голяма част от пациентите, които се нуждаят от тази операция, са именно тези, които най-трудно могат да си позволят загуба на белодробна тъкан.

1. Изследване на белодробната функция. Спирометрия за FEV1 и измерване на газовия пренос за DLCO, и двете изразени като процент от предвиденото и след това коригирани според това колко белодробна тъкан ще премахне планираната операция.
2. Тест с натоварване, когато числата са гранични. Изкачване по стълби, совалков тест с ходене или официално кардиопулмонално изследване с натоварване, защото измереното представяне е по-надеждно от изчислена стойност.
3. Кардиологична оценка, тъй като рисковите фактори за коронарна болест и за рак на белия дроб почти напълно се припокриват.
4. Спиране на тютюнопушенето, което намалява белодробните усложнения и има по-голямо значение, когато операцията се изтегли напред, отколкото когато се отложи.
5. Предоперативна подготовка, когато времето позволява. Две до четири седмици структурирани упражнения преди операцията подобряват измерената физическа форма и си струва да бъдат организирани, когато графикът позволява.

Какво всъщност означават граничните стойности

Направете изчислението за операцията, която реално ви се предлага

Граничните стойности отварят разговор за по-малка резекция или за лъчелечение и не са автоматично причина за отказ от операция. Предвиден следоперативен FEV1, който изглежда пределен за лобектомия, може да изглежда спокоен за сегментектомия, което е едно от практическите следствия от проучванията по-горе, и изчислението трябва да бъде направено за конкретната предлагана операция, а никога за лобектомия изобщо.

Самата операция и възможността за преминаване към отворена

Обща анестезия, дихателна тръба, която позволява на анестезиолога да изпусне въздуха от оперирания бял дроб, и катетър за пикочния мехур. Ще бъдете позиционирани настрани.

Петте стъпки вътре в гръдния кош

1. Два до четири малки разреза, обикновено между един и четири сантиметра, поставени между ребрата без те да се раздалечават. През единия минава камера, а през останалите инструментите.
2. Клонът на белодробната артерия, вената и бронхът, които кръвоснабдяват и вентилират лоба или сегмента, се разделят и затварят поотделно, най-често с хирургичен ушивател.
3. Препаратът се изважда през един от разрезите в торбичка.
4. Лимфните станции се пробват или почистват и се маркират поотделно.
5. Поставя се един гръден дрен през съществуващ разрез и белият дроб се раздува отново под директен контрол преди затварянето.

Два до четири часа покриват повечето случаи. По-дълго се случва често и не означава нищо лошо.

Преминаване към отворена операция

Между една двайсета и една десета от планираните лобектомии през малки разрези преминават в отворени операции, а причините са кървене, плътни сраствания, неочаквано централен тумор или анатомично разположение, с което не може да се работи безопасно през портовете. Съгласието за операция през малки разрези е съгласие и за тази възможност, а хирург, който преминава към отворена операция, когато ситуацията го налага, проявява преценка, а не се проваля. Погрешният стимул тук е реален, защото хирург, който съобщава много ниска честота на преминаване, или е необичайно умел, или е необичайно избирателен при приемането на пациенти, или продължава в ситуации, в които е трябвало да отвори гръдния кош, и само първото от трите е добра новина. Задайте им въпроса директно. Хирург, на когото му е спокойно с него, ще ви каже своята честота на преминаване и причините за последните няколко случая, а хирург, на когото не му е спокойно, пак ви е отговорил, само че не с думи, които е искал да чуете.

Гръдният дрен, изтичането на въздух и дните в болница

Повечето от това, което се случва след лобектомия, опира до една тръба.

Един дрен отвежда въздух и течност от пространството, където е бил лобът, и позволява на останалия бял дроб да се разшири и да го запълни. Той се премахва, щом изтичането на въздух спре и отделянето на течност намалее, и всичко във възстановяването следва от това, включително денят, в който си отивате вкъщи. Всичко.

Защо ходенето има по-голямо значение от почивката

Нищо от този списък не се подобрява от лежане неподвижно. Ранното раздвижване е единствената намеса с най-ясен ефект върху белодробните усложнения след белодробна операция, а дните, прекарани в стол вместо в легло, са дните, които скъсяват престоя.

Дишането след това и какво наистина се възстановява

Един лоб представлява между една пета и една трета от единия бял дроб в зависимост кой е той. Пациентите очакват да усещат тази загуба постоянно и повечето не я усещат, което изисква обяснение, а не твърдение.

Останалата белодробна тъкан се разширява в пространството, докато диафрагмата и гръдната стена се приспособяват, затова измерената белодробна функция на шест до дванайсет месеца се възстановява над това, което едно просто аритметично изваждане би предсказало. Японското проучване определя разликата в предвидения FEV1 на една година между премахване на лоб и премахване на сегмент на 3,5 процентни пункта, което изследователите предварително бяха поставили под прага, който биха нарекли клинично значим. Американското проучване определя същата разлика на шест месеца на два процентни пункта, като и в двата случая в полза на по-малката операция и с разлика, която нито един от двата екипа не счете за достатъчно голяма, за да движи решението сама по себе си. Остава двойка проучвания, които са съгласни, че аргументът за дишането в полза на по-малката резекция е реален и умерен и че аргументът за преживяемостта, където го има, минава през нещо друго, а не само през белодробната функция. Струва си да се каже ясно, защото на пациентите обикновено се казва обратното.

Какво означава това във всекидневието

Белодробната рехабилитация след операция помага и се предлага далеч по-рядко, отколкото би трябвало. Поискайте насочване, преди да бъдете изписани, тъй като съществуващите програми се предлагат на пациенти след инфаркт много по-охотно, отколкото на някого, който току-що е загубил белодробен лоб.

Към какво да сте скептични

И едно, което върви в обратна посока

Още едно, което върви в обратна посока. Пазете се от всеки, който представя лобектомията като малка процедура, защото разрезите са малки, тъй като операцията вътре в гръдния кош е същата, а възстановяването се измерва в месеци.

Операция далеч от дома

Белодробната хирургия понася пътуване по-добре от повечето онкологично лечение, защото е един прием вместо курс, и понася пътуване зле по един конкретен начин.

Колко дълго трябва да останете тук

Разчитайте на два до три дни оценка преди операцията, четири до седем дни в болница след нея за повечето пациенти и още седмица до десет дни на място, преди да летите. Това прави реалистичен престой от около две седмици и половина до три седмици. Продължително изтичане на въздух е това, което го удължава, затова обратният полет трябва да може да бъде резервиран, а не да е резервиран, и настаняването трябва да бъде организирано за по-дълго от очаквания престой. Конкретният начин, по който това понася пътуване зле, е че патологичното заключение пристига, след като вече сте отлетели у дома, а патологията е тази, която решава дали ви е нужна химиотерапия, затова уговорката за този разговор трябва да съществува, преди да заминете. Решете кой разчита патологията заедно с вас и как ще се свърже с вас, и го запишете преди операцията, а не след нея, защото заключение, което пристига по електронна поща без никой, който да го обясни, е начинът, по който решението за адювантна химиотерапия се отлага с месец.

Проследяване след като се приберете у дома

След като се приберете у дома, предаването на информация е това, което ви носи напред. Оперативният протокол, в който е посочено кой лоб или сегмент е премахнат и кои лимфни станции са изследвани, пълното патологично заключение с броя на възлите и патологичния стадий, рентгенографията при изписване и писмено становище дали се препоръчва адювантно лечение и по какъв график. Всеки, който ви проследява у дома, се нуждае и от четирите, след като се приберете. Въпросът за адювантното лечение е този, който се обърква, когато пациент отлети у дома, преди патологията да е окончателна. След това проследяващите образни изследвания продължават години по график, който трябва да бъде записан, преди да заминете.

Как се изгражда офертата за тази операция

На тази страница няма цени. Никой не може да постави цифра на операция, преди да прочете образните изследвания и функционалните дихателни тестове, затова следващото излага устройството на една оферта ред по ред.

Плъзнете таблицата настрани при малък екран.

Шест реда и този, който да проверите преди всички тях

Какво пропуска една оферта

Изяснете какво се случва с цифрата, ако престоят се удължи или операцията премине в отворена, защото оферта, изградена върху неусложнения ход и мълчаща за алтернативата, не е отговорила на въпроса, който има значение. Продължителното изтичане на въздух е често. Попитайте.

Често задавани въпроси за VATS лобектомия

Източници

• Saji H, Okada M, Tsuboi M, Nakajima R, Suzuki K, Aokage K, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L). A multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-1617.
• Altorki N, Wang X, Kozono D, Watt C, Landrenau R, Wigle D, et al. Lobar or sublobar resection for peripheral stage IA non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine. 2023;388(6):489-498.
• Lim E, Harris RA, McKeon HE, Batchelor TJP, Dunning J, Shackcloth M, et al. Impact of video-assisted thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy for lung cancer on recovery assessed using self-reported physical function. VIOLET RCT. Health Technology Assessment. 2022;26(48):1-162.
• Bendixen M, Jørgensen OD, Kronborg C, Andersen C, Licht PB. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer. A randomised controlled trial. Lancet Oncology. 2016;17(6):836-844.
• Jin R, Zheng Y, Yuan Y, Han D, Cao Y, Zhang Y, et al. Robotic-assisted versus video-assisted thoracoscopic lobectomy. Short-term results of a randomized clinical trial (RVlob trial). Annals of Surgery. 2022;275(2):295-302.