Циторедуктивна (debulking) операция - рак на яйчниците

Безплатна консултация

Изпратете КТ, CA-125 и биопсията и получете мнение дали е постижима пълна резекция

Гинекологичен онколог разчита КТ на гръдния кош, корема и таза заедно с хистологията и туморните маркери, след което Ви казва дали отстраняването на цялото видимо заболяване изглежда постижимо, дали последователността трябва да започне с операция или с химиотерапия и колко дълго би продължило цялото лечение. Прегледът не струва нищо и не Ви обвързва с нищо. Изпратете файловете по WhatsApp и координатор ще Ви отговори на Вашия език.

Ракът на яйчниците се разпространява, като отделя клетки, които се установяват по обвивката на коремната кухина, затова, когато започне да причинява оплаквания, рядко представлява едно образувание на едно място. Стотици отлагания са разпръснати из корема, някои с размер на грозде, а повечето с размер на оризово зърно, разпределени по оментума, повърхността на червата, тазовия перитонеум и долната страна на диафрагмата. Химиотерапията действа добре срещу този рак. Тя действа значително по-добре срещу малък брой клетки, отколкото срещу голям, и точно в това е цялата логика на операцията.

От това следват две неща. Първото е, че това е дълга операция, извършвана през срединен разрез, който върви от срамната кост до доста над пъпа, защото хирургът трябва да види и достигне всяка повърхност, където може да има заболяване, а при напреднало заболяване нито един лапароскопски подход не осигурява такъв достъп. Второто е, че мястото, където се извършва операцията, има по-голямо значение тук, отколкото при почти всеки друг рак, тъй като постигането на липса на видимо остатъчно заболяване зависи от екип, който е готов и оборудван да работи в горната част на корема, а не от екип, който спира в таза.

Попитайте при какъв дял от случаите дадено звено завършва операцията без видимо остатъчно заболяване. Това е единственият въпрос, който отличава центровете.

Две големи рандомизирани проучвания зададоха въпроса дали операцията трябва да бъде първа, и отговорът им промени практиката по целия свят, започвайки с проучването EORTC, публикувано в New England Journal of Medicine през 2010 г., което рандомизира 670 жени със стадий IIIC или IV заболяване и установи, че започването с три цикъла химиотерапия и оперирането след това не е по-лошо от първоначалната операция, със съотношение на риска за смърт 0,98. Британското проучване CHORUS, публикувано в Lancet през 2015 г., рандомизира 550 жени и достигна до същото заключение, с медианна обща преживяемост близо 23 месеца след първична операция и малко над 24 месеца след първична химиотерапия.

Прочетете тези числа внимателно, защото проучванията често се цитират така, сякаш първо химиотерапия е просто по-добре, а те не показаха това. Преживяемостта се оказа еднаква. Различаваше се колко често хирургът постига чист резултат и колко тежко се чувства пациентката след това, а химиотерапията, дадена първа, свива заболяването така, че операцията е по-малка, по-безопасна и по-често пълна. Когато хирургът погледне образното изследване и прецени, че цялото видимо заболяване може да бъде отстранено още в началото при жена, достатъчно добре, за да издържи дълга операция, първоначалното опериране все още е добър избор и избягва риска ракът да се окаже резистентен на химиотерапията.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или придърпайте, за да видите всички колони.

Второто мнение по това решение не Ви струва нищо и може да промени всичко, защото последователността е онази част от лечението на рака на яйчниците, по която разумни специалисти все още не са единодушни.

Седемте етапа, по ред

Между шест и десет часа, под обща анестезия, с двама опериращи хирурзи и колоректален хирург на разположение в операционната зала. Не всяка стъпка по-долу се случва при всеки случай, защото заболяването определя списъка.

HIPEC, когато се прилага, се дава след седмата стъпка и преди затварянето, а раздел шест разглежда за кого е подходящ.

Течността в корема циркулира нагоре и се събира под дясната диафрагма, затова там се натрупват отлаганията на рака на яйчниците, а това място се намира директно над черния дроб, в пространство, за влизането в което повечето гинекологични хирурзи никога не са били обучавани. Екип, който спира в таза, ще отчете оптимален резултат при заболяване, което все още покрива диафрагмата, и оперативният протокол ще бъде честен, докато изходът тихо е по-лош.

Три процедури правят разликата и трите се извършват тук.

Диафрагмалната перитонектомия отделя обвивката от долната страна на диафрагмата, а когато заболяването е враснало в мускула, се отстранява и възстановява парче през цялата дебелина, което понякога означава отваряне на гръдната кухина и оставяне на дрен за ден или два. Спленектомията отстранява слезката, когато отлагания са разположени в хилуса или по повърхността ѝ, с цената на доживотна нужда от определени ваксинации и, при някои пациентки, нискодозов антибиотик, докато мобилизацията на черния дроб повдига органа от леглото му, така че отлаганията по купола и по капсулата да могат да бъдат резецирани, понякога с участието на хепатобилиарен хирург.

Въпросът в раздел едно има значение по същата причина. Всеки хирург може да даде оферта за циторедуктивна операция. Това, което купувате, е готовността да се прекарат три допълнителни часа в горната част на корема, когато заболяването е там.

Отстраняването на всички тазови и парааортални лимфни възли беше стандарт при тази операция, при допускането, че изчистването им помага. Проучването LION провери това допускане и установи, че то е погрешно. Публикувано в New England Journal of Medicine през 2019 г., то рандомизира 647 жени, които вече са постигнали пълно отстраняване на видимото заболяване и чиито възли изглеждат нормални преди и по време на операцията, и сравни отстраняването на възлите с оставянето им на мира. Медианната обща преживяемост беше малко над 69 месеца при жените, запазили възлите си, и малко под 66 месеца при тези, при които те са били отстранени, със съотношение на риска 1,06, а преживяемостта без прогресия беше еднаква в двете групи. В групата с лимфаденектомия бяха отстранени средно 57 възела. Сериозните следоперативни усложнения бяха по-чести в тази група, а всеки участващ център трябваше да докаже хирургичния си стандарт, преди да получи право да включва пациентки, така че резултатът не може да бъде обяснен с лоша хирургия.

Тоест един час допълнителна дисекция, повече кървене, повече лимфни изтичания и никаква полза.

Всеки възел, който изглежда абнормен на образното изследване или се опипва уголемен по време на операцията, все още се отстранява, защото тези възли са заболяване и премахването им е част от изчистването на корема. Това, което спря, е рутинното отстраняване на нормално изглеждащи възли, а звено, което все още прави това по подразбиране, не е прочело проучването.

HIPEC означава хипертермична интраперитонеална химиотерапия, а механиката е по-проста от името. След като хирургът е отстранил всичко видимо, затоплен цисплатин циркулира през отворения корем деветдесет минути при около 41 градуса и достига микроскопични клетки, останали по повърхности, които операцията не може да види, в концентрация, която кръвообращението никога не би понесло. След това се дренира, коремът се промива и затваря и пациентката отива в интензивно отделение. Проучването OVHIPEC в New England Journal of Medicine от 2018 г. рандомизира 245 жени с интервална циторедукция след три цикъла химиотерапия и съобщи медианна преживяемост без рецидив близо 11 месеца само с операция срещу малко над 14 месеца с добавен HIPEC, както и медианна обща преживяемост 34 месеца срещу почти 46 месеца. Нежеланите реакции от степен 3 или 4 бяха 25 процента в хирургичната група и 27 процента с HIPEC, и точно това изненадва хората и е причината техниката изобщо да се използва.

Почти година медианна преживяемост.

Срещу деветдесет минути в края на операция, която и бездруго Ви предстои.

На практика HIPEC добавя около два часа в операционната зала, още една нощ към престоя и период на по-внимателно проследяване на бъбреците след това, тъй като цисплатинът натоварва бъбреците и се прилага със защитни инфузии.

Операция, която оставя видимо заболяване, дава на пациентката всички разходи на голяма хирургия и почти никаква полза, затова решението да се оперира заслужава повече скептицизъм, отколкото обикновено получава решението да се продължи напред. Заболяване, обвито около корена на мезентериума на тънкото черво, обширно засягане на хилуса на черния дроб или на porta hepatis, множество отлагания вътре в черния дроб, а не по него, и заболяване в гръдния кош отвъд малък излив правят пълното изчистване малко вероятно, а правилният отговор е първо химиотерапия с повторна преоценка на въпроса след това. Лошото хранене, ниският албумин и значителната загуба на тегло повишават риска съединението в червото да се разпадне, а коригирането им преди операцията си струва няколко седмици забавяне. Тежко сърдечно или белодробно заболяване може напълно да изключи осемчасова анестезия, което е преценка на анестезиолога. А жена, която вече е отслабнала заради болестта си, ще се справи по-добре с химиотерапия, за да спечели позиции, преди някой да опита дълга операция.

Нека образното изследване бъде разчетено, преди да резервирате каквото и да било.

Всяко звено, което преглежда Вашата КТ и препоръчва да се започне с химиотерапия или с лапароскопия, за да се реши първо въпросът, Ви е дало нещо, което една дата в календара не може.

Нищо друго в гинекологията не достига мащаба на тази операция, а рисковете съответстват на него, затова разговорът за информирано съгласие отнема един час. CHORUS отчете сериозни следоперативни усложнения при 24 процента от жените с първична операция срещу 14 процента от тези, които са получили първо химиотерапия, и тази разлика е една от причините последователността да се избира внимателно. Всяка точка по-долу има планиран отговор и повечето се овладяват в отделението без нищо драматично.

Хирургичният обем има по-голямо значение тук, отколкото при всяка друга гинекологична операция. Попитайте колко циторедуктивни процедури извършва звеното годишно, кой друг е в операционната зала и дали легло в интензивно отделение е резервирано предварително.

Събуждате се в интензивно отделение с система, уретрален катетър, един или два коремни дрена и епидурална помпа или помпа за болка, която управлявате сама, и тази първа нощ е планирана част от операцията, а не знак, че нещо се е объркало. Повечето жени преминават в отделението на следващия ден. Сядането извън леглото започва тогава, ходенето до вратата на втория ден и до коридора на третия ден, защото движението е това, което предотвратява белодробните проблеми и тромбите, истинските заплахи през първата седмица.

След това темпото се определя от работата на червата. Те са били манипулирани с часове и се цупят няколко дни, затова храненето започва отново с глътки и се надгражда бавно, а назогастрална сонда се използва за ден или два, ако стомахът остава пълен. Дреновете се свалят, щом течността намалее. Катетърът следва.

Пет до осем нощувки покриват неусложнен случай, а по-дълго е при съединение на червото или гръден дрен, които се нуждаят от наблюдение.

Първата и втората седмица след изписването са белязани от изтощение, каквото повечето жени не са изпитвали, и от рана, която боли винаги когато коремните мускули работят, тоест всеки път, когато станете, кашляте или се смеете. Апетитът се връща бавно и теглото често пада, преди да се обърне. Кратки разходки няколко пъти дневно са по-добри от една дълга. Към третата и четвъртата седмица повечето жени се справят със стълби, лека домакинска работа и пътуване с кола, а това е периодът, в който обикновено започва химиотерапията, така че възстановяването и лечението се припокриват. Пълното връщане на енергията отнема три до шест месеца и е още по-бавно, когато химиотерапията върви успоредно. Никой не предупреждава жените достатъчно за емоционалната тежест на тези първи две седмици, затова приемете това за предупреждение. Възстановявате се от много голяма операция, чакате хистологичен резултат и Ви предстоят месеци химиотерапия, всичко едновременно, и това да Ви е трудно е нормална реакция.

Три до четири седмици в Истанбул, което е значително по-дълго от другите операции, описани на този сайт, и няма честен начин този срок да бъде съкратен.

Той покрива три до пет дни оценка, преглед на образните изследвания, хранителна подготовка и анестезиологично одобрение, след това операцията, после пет до осем нощувки в болницата, след това десет до четиринадесет дни ходене, хранене и зарастване на раната под наблюдение, преди някой да подпише писмо за годност за полет, а пълният хистологичен резултат пристига в рамките на този период, седем до десет работни дни след операцията, като планът за химиотерапия се изготвя въз основа на него, преди да заминете.

Когато планът е интервална циторедукция, химиотерапията от двете страни на операцията добавя значително повече време, и повечето жени получават първите три цикъла у дома, пътуват за операцията и след това се прибират за последните три. Тази подредба работи добре, когато оперативният екип и Вашият онколог си пишат един на друг, което се организира като част от плана.

Годност за полет

Рискът от тромби след тази операция е по-висок, отколкото след всяка друга процедура, описана на този сайт, защото самият рак, продължителността на операцията и тазовата дисекция действат в една и съща посока, затова инжекционната антикоагулация продължава четири седмици след изписването. Общите указания след голяма коремна операция поставят най-ранния разумен полет около две седмици, а престоят от три до четири седмици, описан по-горе, Ви оставя доста след този момент. Когато е използван гръден дрен, белият дроб се проверява и получава разрешение преди отпътуване, защото летенето със задържан въздух в гръдния кош е наистина опасно, а не просто неудобно.

Операцията върши половината работа. Карбоплатин и паклитаксел на всеки три седмици за шест цикъла е гръбнакът, даван след операцията при първична циторедукция или разделен около нея при интервална, а при някои случаи с по-висок риск се добавя бевацизумаб.

Две изследвания, взети от тумора и от Вашата кръв, оформят това, което следва. BRCA изследването търси наследен или придобит в тумора дефект в гените BRCA1 или BRCA2, а HRD изследването задава по-широкия въпрос дали туморът е загубил способността си да възстановява правилно увредената ДНК. И двете се правят тук и двете имат значение по две отделни причини.

Първо идва поддържащото лечение. PARP инхибиторите са таблетки, приемани след края на химиотерапията, и те удължават значително времето до връщане на рака при жени, чиито тумори носят BRCA дефект или показват дефицит на хомоложна рекомбинация, с по-малък ефект при останалите. Поддържащото лечение се предписва и проследява тук при жени, които завършват лечението си при нас, а препоръката пътува в писмен вид при жени, които продължават у дома.

Втората причина засяга Вашето семейство. Наследен BRCA дефект има реални последици за Вашите сестри и дъщери, както и за собствения Ви риск от рак на гърдата, затова генетичното консултиране е вградено в пътя на лечението, а положителен резултат променя скрининга за хора, които изобщо не са боледували.

Както химиотерапията, така и лъчелечението се провеждат в Biruni Hospital, на същото място, където е и операцията, така че жена, която избере да завърши лечението си тук, го прави с участието на опериралите я хирурзи и с хистологията в същата сграда.

От всички операции на този сайт тази е онази, при която публикувана цифра има най-малко смисъл.

Докъде трябва да стигне операцията движи общата сума повече от всичко друго, защото тазово изчистване с оментектомия и пълна процедура с диафрагмално стриппиране, спленектомия, мобилизация на черния дроб и резекция на черво се различават с часове операционна зала, с броя на участващите хирурзи и с оборудването на масата. Интензивното лечение е следващото перо, тъй като една планирана нощ е стандарт, а всяка допълнителна нощ се добавя директно. След това престоят в отделението, който е пет до осем нощувки, когато всичко върви по план, и по-дълъг, когато не върви. HIPEC добавя време в операционната зала, самия цисплатин и по-внимателно проследяване след това. Стомата води до консумативи и стома сестра. Кръвните продукти, хистологията на материал, който може да изпълни няколко съда, BRCA и HRD изследванията и всяка химиотерапия, дадена около операцията, стоят на същата фактура или нарочно извън нея, и кое от двете е вярно е нещото, което трябва да установите, преди да пътувате.

Вашето собствено състояние също движи цифрата. Нисък албумин, анемия, диабет, сърдечно или белодробно заболяване и предишна коремна операция удължават или операцията, или престоя, а коригирането на храненето преди операцията е едновременно по-добра медицина и по-евтино от лекуването на рана, която не иска да зарасне.

Пакет, оферирен на този пазар, покрива предоперативната подготовка, хирурга и анестезиолога, операционната зала, планираните нощувки включително интензивното отделение, рутинната хистология, координатора и преводача, трансферите, договорен брой нощувки в хотел и прегледите преди отпътуване, и не включва полетите и застраховката, нощувките извън плана, продължителното интензивно лечение, лечението на усложнение и самите цикли химиотерапия.

Шест въпроса превръщат една рекламна цифра в реална. Колко обширна операция приема тази цифра и какво се случва с нея, ако хирургът трябва да влезе в горната част на корема. Колко нощи в интензивно отделение са включени. Дали HIPEC е вътре в цифрата или извън нея. Дали резекция на черво и възможна стома са остойностени. Дали BRCA и HRD изследванията са включени. И дали циклите химиотерапия са част от офертата или са отделна договорка.

Всяка цифра, на която можете да разчитате, започва с хирург, който разчита Вашата КТ и Вашата хистология. Това разчитане е безплатно.

Доведете някого със себе си и планирайте месец, а не две седмици. Жена, която се възстановява от осемчасова операция, не може да носи багаж, да сготви или да изкара сама болничен преглед на език, който не говори, а стаите тук имат легло за придружител, така че човекът, който пътува с Вас, спи до Вас през целия престой. Настаняването и за двама ви преди и след престоя се организира от офиса за международни пациенти, заедно с превоза между летището, хотела и болницата. Консултациите, информираното съгласие и визитациите се водят на английски, арабски, френски, руски, сръбски, румънски или испански, като превод на други езици се осигурява при заявка, а разговорът за информирано съгласие при тази операция е достатъчно дълъг, за да има по-голямо значение от обичайното той да се проведе на Вашия език. Един координатор приема първото Ви съобщение и остава човекът до Вас в деня на изписването, заявка за жена хирург се отправя към отделението и се удовлетворява, когато графикът позволява, а халал, вегетарианска и диабетична диета се осигуряват от болничната кухня, като на място има и молитвена стая.

След като планът и датата бъдат уговорени, офисът издава потвърждение за прием и покана, в която се посочват болницата и лекуващият лекар. Повечето консулства искат точно това, а по-дългият престой си струва да бъде споменат в заявлението за виза.

Какво да изпратите преди пътуването

Съберете КТ на гръден кош, корем и таз с действителните файлове с образите, а не само заключението на рентгенолога, тъй като хирургът трябва да разгледа образите, а не да чете за тях. Евентуално PET CT. Биопсичното или цитологичното заключение с хистологичния тип. CA-125 и други туморни маркери с датите им. Подробности и дати на вече проведена химиотерапия, включително брой цикли и отговор. Скорошни кръвни изследвания, включително албумин и хемоглобин, актуален списък с лекарства и бележка за всяка предишна коремна операция. Липсващите файлове с образи са най-честата причина една оценка да се забави, а при тази операция образите са самата оценка.

Ракът на яйчниците протича като дълго заболяване с план за лечение, измерван в години, затова предаването на случая на Вашия онколог е по-голяма работа тук, отколкото след всяка друга операция на този сайт, и се прави, преди да се качите на самолета.

Заминавате с пакет документи на английски език, по които онкологичен екип навсякъде може да действа. Оперативният протокол, в който ясно се посочва какво е отстранено и, което е решаващо, какво остатъчно заболяване е останало. Пълната хистопатология със стадия. Резултатите от BRCA и HRD или датата, на която се очакват. Анестезиологичните и реанимационните записи. Епикриза, изброяваща всяко лекарство с дози и дати на спиране, включително колко дълго продължава антикоагулацията. Картата за спленектомия и имунизационният запис, когато слезката е отстранена. И писмена препоръка за химиотерапевтичния режим, броя цикли и плана за поддържащо лечение.

Проверете дали в оперативния протокол е записано остатъчното заболяване, преди да заминете. Вашият онколог търси този ред първи.

Проследяването се води чрез преглед, CA-125 и симптоми, обикновено на всеки три месеца в продължение на две години и след това по-рядко. Рутинните образни изследвания нямат място в него. Покачващ се CA-125 при жена, която се чувства напълно добре, е една от наистина трудните ситуации при това заболяване, с повече от един разумен отговор и без съгласие кой е правилният, затова мястото му е в дълъг разговор с онколог, който познава цялата Ви история, а не в търсачка в два часа през нощта.

Вашият координатор остава на същия номер в WhatsApp, след като кацнете, а хирургичният екип отговаря на въпроси от жени, които вече са се прибрали у дома, като обичайна част от седмицата. Препращайте писмата на Вашия онколог, за да може оперативният екип да следи какво се случва по-нататък, и се свържете директно, ако през първите седмици се появи проблем с раната, проблем със стомата или засилваща се коремна болка.

Симптомите, които трябва да Ви изпратят при лекар без изчакване, включват температура, засилваща се коремна болка или подуване, повръщане или спиране на работата на червата, задух, болка или оток в едното подбедрие и всяка секреция от раната. Нито един от тях не се подобрява с изчакване.