Хирургия при рак на вулвата

Вулварната част на операцията почти не повишава риска. Отстраняването на ингвиналните лимфни възли покачва усложненията от 22 на 54 процента.

В национална кохорта от 182 жени, лекувани за рак на вулвата, усложнения през първите 30 дни се появиха при 21,8 процента от оперираните само върху вулвата, при 39,6 процента от тези, при които бяха взети и сентинелни лимфни възли, и при 54,2 процента от тези, при които ингвиналните лимфни възли бяха отстранени изцяло. Вулварната част на операцията почти не промени тази стойност.

Операциите и какво отстранява всяка от тях

Хирургията при рак на вулвата престана да бъде една-единствена операция преди около четиридесет години. Старият подход отстраняваше цялата вулва заедно с двете ингвинални области през един разрез с форма на пеперуда и излекуваше жените на висока цена по отношение на заздравяване, оток и усещане. На негово място дойде степенуван набор от процедури, избирани така, че да отстранят рака с чист ръб нормална тъкан и нищо повече.

• Широка локална ексцизия. Отстраняват се лезията и ръб от околната кожа, като останалата част от вулвата се запазва. Подходяща е при малък, единичен тумор и е най-честата операция, извършвана днес.
• Частична радикална вулвектомия. По-голям блок тъкан, отстранен до дълбокия слой, който премахва едната страна или една област от вулвата, като запазва останалата част.
• Тотална радикална вулвектомия. Цялата вулва, която днес се запазва за обширно или мултифокално заболяване и е далеч по-рядка, отколкото преди.
• Операция на ингвиналните лимфни възли. Биопсия на сентинелен възел или пълна ингвинофеморална лимфаденектомия, извършвана през отделни разрези в ингвиналните гънки, далеч от раната на вулвата.

Повечето жени, които се лекуват днес, преминават през комбинация, обикновено широка локална ексцизия на вулвата с биопсия на сентинелен възел в едната или в двете слабини. Дали клиторът, отворът на уретрата или аналният ръб могат да бъдат запазени, зависи изцяло от разположението на тумора и този разговор е част от консултацията, когато хирургът сочи вашите собствени изображения.

Поискайте операцията да бъде назована. Точно.

Резекционните граници и правилото за осем милиметра

Почти всяко ръководство и почти всеки хирург ще спомене осем милиметра. Числото се отнася до ширината на здравата тъкан между ръба на рака и ръба на разреза на препарата, измерена под микроскоп след фиксация, и общоприетото схващане е, че всичко по-тясно повишава вероятността ракът да се върне на същото място. Затова хирурзите се стремят към един сантиметър чиста тъкан в операционната зала, знаейки, че тъканта се свива във фиксатора.

Правилото е по-несигурно, отколкото звучи.

От това следват две неща за жена, която взема решение. Заключение, описващо граница от пет или шест милиметра, не е бедствието, за което може да бъде представено, и не означава автоматично връщане в операционната, защото доказателствата за ре-ексцизия на чиста, но тясна граница са слаби. Граница с тумор в нея е нещо различно и тази находка води до обсъждане на допълнителна операция или лъчелечение. Установете кое от двете описва вашето заключение, преди да се съгласите на каквото и да било по-нататък.

Слабините решават изхода от тази операция

Ракът на вулвата се разпространява първо към лимфните възли в слабините и дали тези възли съдържат рак е най-силният единичен предиктор за преживяемостта при това заболяване. Да се установи това някога означаваше отстраняване на всеки възел от двете слабини, операция, която водеше до разпадане на раната, повтарящи се кожни инфекции и траен оток на крака при значителна част от оперираните жени. Цялото съвременно усилие е насочено към това да се разбере кой може безопасно да я избегне.

Биопсия на сентинелен лимфен възел

Радиоактивен маркер и синьо багрило се поставят в кожата около тумора преди операцията, преминават по лимфните пътища, които ракът би използвал, и маркират първия възел във всяка слабина. Хирургът отстранява само тези възли през малки разрези, а патологът ги изследва далеч по-подробно, отколкото би бил изследван рутинен възел.

Какво показаха данните

PubMed индексира многоцентрово проучване, в което 403 жени с тумори под 4 cm преминаха процедурата в рамките на многоцентрово проучване, и когато сентинелният възел беше чист, пълната ингвинална дисекция беше пропусната. Сред 259 жени с едно туморно огнище и негативен възел, проследени медиана от 35 месеца, се появиха шест рецидива в слабините, което е честота 2,3 процента, а тригодишната преживяемост достигна 97 процента. Разпадането на раната в слабините спадна от 34,0 на 11,7 процента, целулитът от 21,3 на 4,5 процента, а отокът на крака от 25,2 на 1,9 процента в сравнение с жените, при които беше извършена пълна дисекция (Van der Zee et al, 2008).

Къде тя не е приложима

Биопсията на сентинелен възел е подходяща при единичен тумор под 4 cm с ингвинални възли, които изглеждат нормални при образно изследване и се опипват нормално при преглед. Мултифокалното заболяване връща решението към пълна дисекция, както и по-голям тумор, възел, който изглежда съмнителен при скенера, и слабина, която вече е оперирана или облъчвана, тъй като всяко от тези обстоятелства прави картографирането по-малко надеждно по различен начин. Клиника, която предлага биопсия на сентинелен възел извън тези критерии, разтяга доказателствата отвъд техните граници. Установете на кои критерии отговаряте.

На малък екран колоните излизат извън ръба. Плъзнете таблицата настрани, за да ги прочетете.

Тези стойности идват от шведска популационно базирана кохорта, така че описват обичайната практика, а не подбрани пациенти от клинично изпитване, и дехисценцията на раната в слабините беше 8,3 процента след пълна дисекция срещу нито един случай след биопсия на сентинелен възел (Rahm et al, 2022), също според PubMed. Която и болница да изберете, поискайте преди всичко едно число, а именно колко процедури със сентинелен възел при рак на вулвата извършва тя за една година.

Когато сентинелният възел съдържа рак

При около една на всеки пет жени, преминали процедурата, се оказва, че в сентинелен възел има рак, и тогава въпросът става дали останалата част от слабината все пак трябва да бъде отстранена, или лъчелечението може да свърши същата работа с по-малко увреждане. Голямо европейско проучване даде отговор и този отговор зависи от измерване от два милиметра.

Границата от два милиметра и каква цена плати едно изпитване, за да я намери

Според PubMed са били включени 1535 жени и сентинелният възел е съдържал рак при 322 от тях, или 21,0 процента. Сред 126 жени, при които огнището е измервало 2 mm или по-малко и които са получили лъчелечение на слабините вместо операция, изолираният рецидив в слабините на втората година е бил 1,6 процента. Сред жените, при които огнището е измервало повече от 2 mm, лъчелечението е дало двегодишна честота на изолиран рецидив в слабините 22 процента срещу 6,9 процента при тези, при които слабините са били оперативно почистени (Oonk et al, 2021). Изпитването е започнало с лъчелечение, предлагано на всяка жена с позитивен възел, независимо от неговия размер. Прочетете последните две числа два пъти. Лъчелечението, заместило операцията в грешната група, е утроило вероятността ракът да се върне в слабините и тази находка се е появила само защото изпитването е имало правило за спиране и го е приложило. По-малко хирургия е правилният инстинкт при това заболяване до праг, измерван в милиметри, а отвъд този праг тя струва животи.

Затова размерът на огнището трябва да фигурира във вашето патологично заключение като измерване в милиметри. Поискайте го.

Затваряне на дефекта и реконструкция

Малка ексцизия се затваря директно, като краищата се събират и зашиват, и резултатът се превръща в линия, която след година трудно се намира. По-обширните отстранявания оставят дефект, който няма да се затвори при собственото си напрежение, и насилственото му затваряне гарантира, че раната ще се отвори отново през втората седмица. Реконструкцията съществува точно за да предотврати това. Най-честата техника използва здрава кожа и мастна тъкан непосредствено до дефекта, все още свързани със собственото си кръвоснабдяване, и ги ротира или придвижва на мястото. Ламба, взети от вътрешната страна на бедрото, от долната част на корема или от глутеалната гънка, се срещат в оперативните протоколи при тази хирургия и се избират според нуждите на дефекта и според анатомията на самата жена. При по-големите случаи често оперира заедно с гинекологичния онколог и пластичен или реконструктивен хирург, а присъствието му се планира предварително въз основа на образните изследвания.

Реконструкцията удължава времето в операционната зала. Тя добавя и втора рана на донорското място. В замяна осигурява затваряне, което заздравява, а това има голямо значение при тази операция, и определя крайния външен вид далеч повече, отколкото самата ексцизия. Всяка жена пред по-обширно отстраняване трябва да проведе този разговор преди деня на операцията, с рисунки, защото алтернативата е да срещне резултата за първи път в огледалото.

Денят на операцията и първите нощи

Когато биопсията на сентинелен възел е част от плана, денят изобщо не започва в операционната зала. Той протича в следния ред.

1. Първо нуклеарна медицина. Малка доза радиоактивен маркер се поставя в кожата около тумора и се правят образни изследвания, за да се покаже накъде се придвижва.
2. Синьото багрило следва, след като вече сте заспали, и заедно маркерът и багрилото отбелязват възела, до който ракът би стигнал първо.
3. Обща анестезия, с поставени на опора крака.
4. Уринарен катетър за първия ден или два, защото уринирането върху прясна рана на вулвата е трудно в началото.

Широка локална ексцизия с биопсия на сентинелен възел отнема около два часа. Радикална вулвектомия с двустранна ингвинална дисекция и реконструкция с ламбо може да продължи пет или шест часа, а след това в слабините се оставят дренажи, които събират лимфната течност, иначе събираща се под кожата. Тези дренажи остават дни, понякога седмица или повече, и екипът следи техния дебит, преди да ги извади.

Една или две нощи стигат при малка ексцизия със сентинелни възли. Пет до десет нощи са обичайни след ингвинална дисекция и реконструкция и този престой се определя от раните, а не от анестезията.

Заздравяване на раната, казано направо

Жените казват, че никой не ги е предупредил за тази част, затова ето я без смекчаване. Раните на вулвата и в слабините се намират в топла, влажна и подвижна зона, през която минава урина и която търпи триене при ходене, и те се разпадат по-често от раните почти навсякъде другаде по тялото. В шведската кохорта по-горе дехисценция на раната в слабините последва 8,3 процента от пълните дисекции, а отделни серии съобщават значително по-високи стойности там, където ексцизията е била голяма или е използвано ламбо. Рана, която се отваря през втората седмица, е признато събитие с готов план за поведение и не е знак, че операцията е неуспешна или че някой е допуснал грешка.

Това, което следва, са превръзки, търпение и време. Отворена рана в слабините или на вулвата се тампонира и превързва ежедневно, заздравява от дъното нагоре в продължение на няколко седмици и почти винаги се затваря без допълнителна операция, което е изречението, за което да се хванете, ако това се случи на вас. По-голямата част от тази работа се извършва от патронажни или общопрактикуващи медицински сестри и точно затова международният пациент трябва да я организира у дома преди заминаване. Събиране на лимфна течност под кожата на слабините, наречено лимфоцеле, е другото често събитие. То се усеща като мек оток. Изтеглянето му с игла веднъж или два пъти обикновено решава въпроса и рядко се налага нещо повече. Инфекцията се лекува с антибиотици и е достатъчно честа, за да е разумно да имате рецепта за вкъщи.

Отокът на крака и как да го ограничим

Отстраняването на ингвиналните възли прекъсва дренажния път на целия крак от тази страна и в шведската кохорта траен оток последва 38,6 процента от пълните дисекции срещу 3,8 процента от биопсиите на сентинелен възел. Последващото лъчелечение на слабините отново повишава вероятността. Отокът може да започне месеци и дори години след операцията, което изненадва жени, които са смятали, че са го избегнали.

Нищо не го излекува. Много неща го контролират.

Компресивни облекла, подбрани от специалист по лимфедем, мануален лимфен дренаж, щателна грижа за кожата, за да не влизат инфекции, и ранно лечение на всеки целулит заедно запазват повечето крака функционални и спокойни, а най-полезното нещо, което международният пациент може да направи по този въпрос, е да намери служба по лимфедем близо до дома си преди пътуването, защото в много здравни системи насочването отнема седмици, а резултатите са по-добри, когато лечението започне рано. Тук седмиците имат значение. Помолете хирургичния екип да напише насочващото писмо, преди да отлетите.

Усещане, сексуален живот и външен вид

Хирургията на вулвата променя как изглежда и как се усеща тази област, а консултациите твърде често подминават това бързо. Колко се променя зависи от това какво е отстранено и откъде. Ексцизията на малка лезия върху голямата срамна устна може да остави усещането почти непокътнато, докато операция близо до клитора го променя съществено, а тоталната вулвектомия променя трайно както външния вид, така и усещането. Изтръпване около белезите е обичайно в началото и се подобрява в продължение на месеци, без никога напълно да се върне към нормалното. Стесняване на входа на влагалището може да последва широка ексцизия в близост до него и когато това е риск, програма с вагинални дилататори, започната веднага щом заздравяването позволи, запазва входа използваем и е далеч по-лесна от коригирането на проблема по-късно. Половият акт изчаква раните да заздравеят, което за повечето жени означава шест до осем седмици и по-дълго, ако рана се е отворила. Лубрикантът помага. Поискайте го рано. Помага и това да кажете на хирургичния екип кои функции най-много искате да бъдат запазени, и да им го кажете преди операцията, тъй като обемът на ексцизията понякога подлежи на корекция в краищата, а хирургът може да преценява само това, което знае.

Специализирана психосексуална подкрепа съществува и работи. Поискайте насочване. Попитайте за вагиналните дилататори в същия разговор, преди изписването, а не след него, защото е далеч по-лесно да ги получите и да ви покажат как да ги използвате, докато сте още под грижата на екипа, който ви е оперирал.

Възстановяване, седмица по седмица

Възстановяването се дели на три периода и средният е този, който определя колко дълго ще останете.

Три периода и средният има най-голямо значение

За три неща трябва да се свържете с някого още същия ден. Рана, която става гореща, зачервена и все по-болезнена, независимо дали това започва на втория ден или през петата седмица. Крак, който се подува или боли от едната страна. И температура.

Пътуване заради операцията

Три до четири седмици в страната е реалистичният план, когато се оперират слабините, с два или три дни в началото за преглед на образните изследвания, кръвни изследвания, анестезиологична оценка и самата консултация, пет до десет нощи за престоя, когато има ингвинална дисекция или реконструкция, и остатъка за изваждане на дренажите, преглед на раната и проверка за годност за полет. Когато операцията е малка ексцизия само със сентинелни възли, десет до четиринадесет дни са достатъчни. Резервирайте обратния полет с резерва, защото това е операцията в цялата гинекологична онкология, при която отложеното заминаване е най-вероятно, а рана, която се отваря през втората седмица, е точно сценарият, който задържа някого още десет дни.

Плъзнете таблицата настрани, когато телефонът отрязва последната колона.

Организирайте три неща, преди да отлетите. Патронажна или общинска сестринска грижа у дома, която може да превързва отворена рана. Посочена служба по лимфедем, с вече написано насочващо писмо. И план за това кой ще прегледа патологичното заключение, което ще излезе, след като сте заминали.

Вземете придружител. Седенето, ходенето и обличането са по-трудни от очакваното през първите две седмици, а втори чифт ръце превръща изпитанието в неудобство.

Какво определя цената

Офертите за тази операция се различават главно по това колко работа в слабините е включена и дали дефектът се нуждае от реконструкция, тъй като тези две решения определят времето в операционната зала, броя на оперативните хирурзи, продължителността на престоя и вероятността от усложнение, което го удължава. Биопсията на сентинелен възел добавя радиофармацевтика за нуклеарна медицина, образното изследване и гама сондата, а подробната патология след сентинелен възел струва повече от рутинното изследване на възел, защото тъканта се реже и оцветява на множество нива. Реконструкцията добавя часове в операционната зала и често втори хирург. Публикуваните пакети на този пазар обикновено покриват хонорарите на хирурга и анестезиолога, времето в операционната зала, определен брой нощи, предоперативните образни и кръвни изследвания, хистопатологията и трансферите с преводач, докато полетите, настаняването извън посочените нощи, последващото лъчелечение и лечението на раневи усложнения остават извън тях.

Преди да приемете оферта, установете колко струва допълнителна болнична нощ и колко нощи предполага сумата, дали картографирането на сентинелния възел и неговата патология са включени в общата цена, какво се случва финансово, ако реконструкцията се окаже необходима след извършването на ексцизията, и дали превръзките и патронажните сестрински грижи при по-дълъг престой са покрити. Само хирург, видял вашето биопсично заключение и вашите образни изследвания, може да отговори на което и да е от тези неща, а този преглед не струва нищо.

Обратно у дома и проследяването

Носете със себе си оперативния протокол, пълната хистопатология с разстоянието до резекционната граница в милиметри и размера на всяко метастатично огнище в лимфен възел в милиметри, копие от образните изследвания и писмено становище какво препоръчва лекуващият екип по-нататък. Тези две измервания решават дали е нужно още нещо. Заключение, което ги дава с думи вместо с числа, трябва да бъде върнато за поправка. Щом се приберете у дома, проследяването при рак на вулвата се основава на преглед, защото рецидивите се появяват по кожата, където могат да бъдат видени и опипани. Преглед на всеки три до четири месеца през първите две години е обичайната практика и за него е нужен лекар, готов да прегледа вулвата както трябва при всяко посещение. Образни изследвания се назначават, когато се открие нещо, и не по-рано. Рецидивът на вулвата се лекува, често с нова операция, и се открива рано, когато някой го търси. Съобщавайте за всяка нова бучка, язва, сърбеж или промяна в цвета, без да чакате следващия преглед.

Какво все още може да направи оперативният екип от разстояние

Дистанционното проследяване с оперирания хирург се изплаща през първите месеци, особено при преценката дали бавно заздравяваща рана върви по план, а ясна снимка, изпратена до екипа, който е извършил операцията, решава за един ден това, което иначе би струвало седмица тревога.

Прегледът не струва нищо и не ви обвързва с нищо. Изпратете биопсичното заключение с вида на тумора и дълбочината на инвазията, всяко МРТ или КТ на малкия таз и слабините със самите изображения, снимка на лезията, ако вашият лекар е направил такава, и бележка за всяка предишна операция или лъчелечение на вулвата. Гинекологичен онколог ще ви каже коя операция изисква вашият случай и дали биопсията на сентинелен възел е възможна за вас.

Често задавани въпроси

Литература

1. Van der Zee AGJ, Oonk MH, De Hullu JA, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol. 2008;26(6):884-889.
2. Oonk MHM, Slomovitz B, Baldwin PJW, van Doorn HC, van der Velden J, et al. Radiotherapy versus inguinofemoral lymphadenectomy as treatment for vulvar cancer patients with micrometastases in the sentinel node. Results of GROINSS-V II. J Clin Oncol. 2021;39(32):3623-3632.
3. Nooij LS, van der Slot MA, Dekkers OM, et al. Tumor-free margins in vulvar squamous cell carcinoma. Does distance really matter? Eur J Cancer. 2016;65:139-149.
4. Rahm C, Adok C, Dahm-Kähler P, Stenström Bohlin K. Complications and risk factors in vulvar cancer surgery. A population-based study. Eur J Surg Oncol. 2022;48(6):1400-1406.