HIPEC

Безплатна консултация

Разберете дали HIPEC изобщо е приложим при вашето раково заболяване

Прегледът не струва нищо и не ви ангажира с нищо. Изпратете хистопатологичния резултат с посочен тип на тумора и неговия произход, най-скорошното КТ на гръден кош, корем и таз със самите изображения, евентуални находки от PET или диагностична лапароскопия, както и обобщение на проведената досега химиотерапия. Хирург ще ви каже дали перитонеалното заболяване изглежда напълно отстранимо и дали доказателствата подкрепят добавянето на загрята промивка при вашия тип тумор.

Какво означават буквите

HIPEC е съкращение от хипертермична интраперитонеална химиотерапия. Всяка дума носи част от смисъла. Хипертермична означава загрята, до между 41 и 43 градуса. Интраперитонеална означава въведена в самата коремна кухина вместо във вена. Химиотерапия означава обикновено цитотоксично лекарство, най-често митомицин C, оксалиплатин или цисплатин. В края на онкологичната операция в корема се поставят катетри, които се свързват с помпа и топлообменник, циркулиращи лекарствения разтвор около органите в продължение на тридесет до деветдесет минути и поддържащи постоянна температура, докато сонди, поставени на няколко места, отчитат стойностите. След това течността се дренира, чревните анастомози се завършват и коремът се затваря. Анестезията продължава през цялото време, така че пациентът преживява една операция, а не две.

Три наименования, които не са HIPEC

Сродни наименования стоят достатъчно близо, за да създадат объркване. PIPAC, тоест интраперитонеална аерозолна химиотерапия под налягане, впръсква лекарство в корема през малък разрез и е палиативно лечение, което се прилага многократно, без свързана голяма операция. Нормотермичната интраперитонеална химиотерапия въвежда лекарство в корема през порт в продължение на дни или седмици, при телесна температура. Нито едното от тях не е HIPEC и клиника, която използва тези понятия като взаимозаменяеми, трябва да бъде разпитана подробно.

Защо топлина и защо коремът

Лошото кръвоснабдяване е определящата черта на перитонеума, тънката мембрана, покриваща коремната кухина. Лекарство, въведено във вена, достига до отлаганията по тази повърхност в ниска концентрация и това е причината обикновената химиотерапия да действа слабо срещу перитонеално разпространение, докато работи напълно добре срещу същото раково заболяване в черния дроб или белия дроб. Въвеждането на лекарството директно в кухината повишава концентрацията на повърхността изключително силно, защото перитонеалната мембрана ограничава и скоростта, с която лекарството се връща обратно в кръвообращението. Топлината допринася с три неща. Тя уврежда директно раковите клетки над около 41 градуса, увеличава поемането на няколко лекарства в клетките и изглежда действа синергично с митомицин и платинови съединения в лабораторни условия.

Едното измерване, от което следва всичко останало

Лекарството, приложено по този начин, прониква в тъканта на дълбочина от приблизително един до три милиметра и не повече, така че възел от пет милиметра се третира по външната си обвивка и остава жив в центъра си. Затова HIPEC е лечение за микроскопичен остатък, а не за заболяване, което някой може да види, и поради това следва пълното хирургично отстраняване и никога не го замества.

HIPEC никога не действа сам

Всеки надежден протокол съчетава промивката с циторедуктивна хирургия, операция с продължителност от шест до десет часа, при която хирургът отстранява перитонеалната обвивка от засегнатите повърхности и премахва всички органи или чревни сегменти, в които заболяването е проникнало. Деветдесет минути в края на това принадлежат на промивката. Пропорциите имат значение, защото в повечето рекламни материали са обърнати. Хирургичното отстраняване върши тежката работа. HIPEC добавя към нея, при някои заболявания съществено, а при други изобщо не.

Как да четете болнична страница за това

Жена или мъж, които проучват това лечение, ще открият страници, описващи HIPEC като напреднала терапия, заради която пациентите пътуват, като операцията се споменава в подчинено изречение. Обърнете този акцент, когато оценявате една болница. Въпросите, които предсказват добър изход, се отнасят до хирургията, тоест колко пълно може да бъде отстранено заболяването, колко такива операции извършва звеното всяка година и дали комисия по перитонеални повърхностни злокачествени заболявания преглежда случаите, преди на някого да бъде предложена дата.

Заболяване по заболяване, какво показват доказателствата

Никое общо твърдение за HIPEC не оцелява при сблъсък с литературата, защото отговорът се променя изцяло според ракa на произход.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.

Къде подкрепата е най-силна

Според PubMed анализ на международен регистър с 1924 пациенти с pseudomyxoma peritonei, произхождаща от муцинозен тумор на апендикса, сравнява циторедукция с промивка срещу циторедукция самостоятелно. Претеглената петгодишна преживяемост достига 57,8 процента в групата, получила HIPEC, и 46,2 процента в групата без него, със съотношение на риска 0,65, като предимството се запазва при оптимална и субоптимална циторедукция, както и при нискостепенно и високостепенно заболяване (Kusamura et al, 2021).

Къде се основава само на регистри

Перитонеалният мезотелиом се основава на данни от регистър от друг вид. PubMed индексира мултиинституционална серия от 405 пациенти, лекувани с циторедукция и HIPEC, при която медианата на общата преживяемост достига 53 месеца, с тригодишна и петгодишна преживяемост съответно 60 и 47 процента, срещу естествен ход, който исторически се е измервал в месеци. Усложнения от степен 3 и 4 засягат 31 процента, 2 процента умират периоперативно, а получаването на HIPEC е един от четирите фактора, независимо свързани с по-дълга преживяемост (Yan et al, 2009).

Къде беше изпитан и се провали

Колоректалният рак е мястото, където увереността рухна, и тя рухна именно при заболяването, което беше породило по-голямата част от ентусиазма. Рандомизирани данни установиха, че добавянето на HIPEC с оксалиплатин към пълна циторедукция не носи полза за преживяемостта при колоректално перитонеално заболяване, докато увеличава сериозните усложнения, и ръководствата в цяла Европа бяха променени съответно.

Профилактиката, изпитана пряко

След това второ френско проучване изпита сродна идея. Вместо да лекува вече налично заболяване, то постави въпроса дали повторна операция при пациенти с висок риск от развитие на перитонеално разпространение и превантивна промивка биха задържали заболяването далеч.

Двама от всеки петима пациенти са претърпели сериозно усложнение в замяна на нищо измеримо. Този резултат заслужава да бъде казан направо, защото превантивният HIPEC все още се предлага на места, а проучването, създадено да докаже стойността му, установи обратното.

Кое лекарство и има ли значение изборът

Протоколите се различават между звената по използваното лекарство, дозата му, температурата и продължителността и тези разлики не са козметични. В регистъра за псевдомиксома предимството в преживяемостта е свързано с конкретни режими, като оксалиплатин в комбинация с флуороурацил и левковорин, както и цисплатин в комбинация с митомицин, показват полза, докато митомицин, използван самостоятелно, носи почти двойно по-висока вероятност за значима заболеваемост без същия сигнал за преживяемост.

Как се различават трите често използвани лекарства

Три средства обхващат огромното мнозинство от използваните протоколи и всяко от тях носи различен характерен недостатък.

Тази таблица се плъзга настрани на тесен екран. Плъзнете или издърпайте, за да видите всички колони.

Различните лекарства се провалят и по различен начин. Цисплатин е този, който уврежда бъбреците, затова бъбречната функция се проверява внимателно предварително, а течности се вливат обилно след това. Митомицин потиска костния мозък, което се проявява като спадащи кръвни показатели през втората седмица. Оксалиплатин носи собствени електролитни нарушения по време на самата перфузия.

Двойка въпроси отличава протокола от импровизацията. Кое лекарство ще бъде използвано при вашия тип тумор и на каква публикувана основа. Дали един и същ протокол се прилага при всеки пациент независимо от рака, което би било предупреждение, а не успокоение. Още два въпроса си заслужават. Дали звеното следва именуван консенсусен протокол или свой собствен и дали температурата и продължителността на перфузията, които използва, съответстват на това, което публикуваните серии за вашия тип тумор действително са изпитали. Звено, което провежда това лечение сериозно, отговаря и на четирите без колебание.

Какво се случва в тези деветдесет минути

Докато промивката започне, дългата част от операцията е завършена и в корема няма видимо заболяване. Следва затворена техническа последователност, която пациентът изцяло преспива.

1. Катетри и сонди. Входящи и изходящи катетри се поставят в корема заедно с няколко температурни сонди, за да може екипът да потвърди, че топлината достига диафрагмата и таза, а не само средата.
2. Отворена или затворена техника. При отворената техника коремът се държи разтворен, докато хирургът разбърква течността с ръка, за да я разпредели, а при затворената техника кожата се зашива временно и течността циркулира под леко налягане. И двете се използват рутинно и нито едно проучване не е решило коя е по-добра.
3. Перфузията. Течността циркулира от тридесет до деветдесет минути в зависимост от лекарството, поддържана при 41 до 43 градуса. Централната телесна температура се покачва, затова анестезиологът активно охлажда пациента на други места, докато коремът се поддържа горещ.
4. Дрениране и реконструкция. Течността се дренира и кухината се промива. Едва тогава се завършват чревните анастомози, тъй като прясна анастомоза, изложена на загрята химиотерапия, заздравява лошо, и коремът се затваря с оставени дренажи.

Персоналът в операционната носи допълнителна защита, а течността се третира като цитотоксичен отпадък, което понякога тревожи близките, които го виждат. Предпазните мерки защитават екипа от повтаряща се професионална експозиция в множество случаи и не казват нищо за дозата, която получава пациентът.

Токсичност и публикуваните честоти

Разграничаването на вредата, причинена от промивката, от вредата, причинена от десетчасова операция, е трудно и честните звена го признават. Това, което сериите отчитат, е обща стойност.

Усложненията, които се дължат на лекарството, са достатъчно разпознаваеми. Бъбречното увреждане следва цисплатин. Спадащият брой на белите кръвни клетки и тромбоцитите следва митомицин, обикновено през втората седмица, като понякога налага преливане или подкрепа с растежни фактори. Гаденето продължава по-дълго, отколкото би обяснила самата операция. Чревните анастомози изтичат по-лесно, когато са направени в поле, което е било перфузирано, и затова опитните звена ги завършват след промивката. Нищо от това не говори против лечението там, където доказателствата го подкрепят. То говори в полза на лечение на място, където усложненията се овладяват рутинно.

Избор на място за лечение

Циторедукцията с HIPEC има документирана крива на обучение и изразходва значителен институционален ресурс, затова идентичността на звеното има по-голямо значение тук, отколкото при повечето операции. PubMed индексира едноцентрова серия от 232 последователни процедури на циторедукция и HIPEC, извършени в третичен онкологичен център извън света с високи доходи, която съобщава оптимална циторедукция в 94,4 процента, заболеваемост от 28,0 процента и смъртност, свързана с лечението, от 3,5 процента, като яйчниковият рак е 56,5 процента от случаите, псевдомиксомата 18,5 процента, колоректалният рак 13,4 процента и мезотелиомът 5,6 процента (Deo et al, 2021). Прочетете внимателно този състав от случаи, защото той описва какво всъщност лекува една работеща перитонеална програма. За международния пациент следват два извода. Резултати, сравними с утвърдените западни центрове, са постижими и извън тях, там, където съществува мултидисциплинарна програма, водена от протокол. И натоварването на истинската програма е доминирано от яйчниково и апендикуларно заболяване, така че звено, което описва колоректалния HIPEC като основна своя дейност, описва показание, което рандомизираните доказателства не подкрепят.

Четири въпроса отличават истинската програма от едно оборудване.

• Годишен обем на циторедукция с HIPEC, броен като случаи, извършени през последните дванадесет месеца, а не като години, изминали от инсталирането на апарата.
• Дали специализирана комисия по перитонеални повърхностни злокачествени заболявания, с хирург, медицински онколог, рентгенолог и патолог в залата, преглежда всеки случай, преди да бъде направено предложение.
• Кои лекарствени протоколи се използват, за кои типове тумори и на каква публикувана основа.
• Собственият процент на пълна циторедукция на звеното, който е числото, предсказващо преживяемостта.

Седмиците след това

Следва интензивно отделение за един до три дни като част от планирането, тъй като преливанията на течности след дълга перитонеална операция са големи, а телесната температура е била целенасочено променяна, като последващият престой в отделение обикновено продължава от една до три седмици. Храненето се възобновява бавно, защото черво, манипулирано в продължение на много часове, се нуждае от дни, за да се събуди, и през този период храненето се осигурява венозно. Проследяването след промивката зависи от лекарството и не спира при изписването.

• Кръвни показатели, проверявани многократно през втората седмица, когато е използван митомицин.
• Бъбречна функция, когато лекарството е било цисплатин.
• И двете отново, след като се приберете у дома, по график, договорен преди заминаването, а не импровизиран след това.

Умората е симптомът, който пациентите най-често подценяват. Тя продължава два до три месеца и по-дълго, когато системната химиотерапия се възобнови, дългата коремна рана се нуждае от три месеца, преди да придобие истинска здравина, а усещането, че отново сте себе си, идва някъде между третия и шестия месец при неусложнено възстановяване. Когато по време на операцията е създадена стома, грижата за нея се превръща в отделен процес и изисква специализирана медицинска сестра близо до мястото, където живеете.

Планиране на пътуването

Планирайте от четири до шест седмици в чужбина. Промивката добавя деветдесет минути към ден, който вече продължава осем или десет часа, а възстановяването принадлежи на операцията, а не на химиотерапията, и затова пътуването е устроено така.

Накъде отиват седмиците всъщност

Никой не бива да предприема това пътуване сам.

Почти във всеки случай нещо се забравя и то попада в две категории. Проследяването на кръвните показатели и бъбречната функция трябва да продължи, след като отлетите у дома, затова графикът и кой ще го извършва трябва да бъдат уредени преди заминаването. Самите изследвания могат да бъдат направени навсякъде. Важното е някой, който знае какво е било приложено, да ги разчете, и тук координаторът, който е водил вашия случай, остава достъпен на същия номер в WhatsApp, след като сте си у дома, като резултатите и образните изследвания се преглеждат безплатно. И ако е създадена стома, консумативите и обучена медицинска сестра трябва да бъдат организирани у дома предварително, защото връщането без нито едно от двете е наистина трудно положение.

Какво движи цената

Самата перфузия съставлява малък дял от общата сума. Часовете в операционната за операция с продължителност осем или десет часа, перфузионният апарат и неговият консумативен кръг, цитотоксичното лекарство, нощите в интензивно отделение и патологията на множество материали заедно съставляват по-голямата част от офертата, а броят нощи в интензивно отделение е едновременно най-голямата отделна променлива и тази, която никой не знае предварително. Колко много трябва да бъде отстранено определя изходната стойност, тъй като отстраняване, включващо резекция на три органа и двустранно почистване на диафрагмата, изразходва далеч повече от всичко в сравнение с отстраняване на ограничен участък. Изяснете четири неща, преди да приемете оферта. Дали HIPEC е включен в сумата или е извън нея, колко нощи в интензивно отделение предполага офертата и колко струва всяка допълнителна нощ над този брой, тъй като престой, който се проточи със седмица повече от планираното, е най-честият начин един пакет да се превърне в по-голяма сметка от обсъжданата. Какво се случва финансово, ако коремът бъде отворен, открие се повече заболяване, отколкото е показало образното изследване, и хирургът затвори, без да продължи. И дали консумативите за стома и първият контролен преглед са включени.

Само хирург, който е прегледал вашите собствени изследвания, може да отговори на което и да е от тези неща. Този преглед не струва нищо.

У дома и проследяването

Вземете със себе си оперативния протокол, оценката за пълнота на циторедукцията, пълната хистопатология, писмен запис кое лекарство е било използвано, в каква доза, при каква температура и колко дълго, както и копие от следоперативните образни изследвания. Този запис за лекарството има по-голямо значение, отколкото пациентите очакват. Онколог, който решава какво системно лечение да назначи след това, трябва да знае какво вече е приложено и по какъв път.

След като се приберете у дома, проследяването върви по две линии. Контролни образни изследвания на корема и гръдния кош продължават през интервали в продължение на години близо до мястото, където живеете, заедно с изследване на туморни маркери там, където те са били повишени при диагнозата, докато системната химиотерапия се възобновява, щом раната го позволи, по преценка, до която хирургичният и медико-онкологичният екип достигат заедно.

Дистанционното проследяване с опериралия екип се отплаща през първите месеци, защото изследване, разчетено близо до дома и показващо нещо неочаквано в оперираната област, е много по-лесно за тълкуване от хората, които са били в залата, отколкото от рентгенолог, който вижда вашата анатомия на екран за първи път.

Често задавани въпроси